抗菌藥物合理使用材料革蘭陰性桿菌

1、泉州第一醫(yī)院泉州第一醫(yī)院 微生物室微生物室臨床常見的革蘭陰性桿菌主要分為兩大群臨床常見的革蘭陰性桿菌主要分為兩大群腸桿菌科腸桿菌科非發(fā)酵菌群非發(fā)酵菌群共別離菌株共別離菌株10121012株，革蘭陰性菌株，革蘭陰性菌703703株，占株，占69.5%, 69.5%, 革蘭陽性菌革蘭陽性菌309309株，占株，占30.5%30.5%，銅綠幾乎對(duì)全部抗菌藥物敏感率低于80界限值；產(chǎn)ESBL的肺克和大腸高達(dá)3050；70大腸桿菌對(duì)氟喹諾酮耐藥；ICU經(jīng)常出現(xiàn)全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠；包括致病性較強(qiáng)、能引起人類傳染病致病性較強(qiáng)、能引起人類傳染病的菌屬-鼠疫耶爾森菌、傷寒沙門菌能引起人類腹瀉和腸道感染能引

2、起人類腹瀉和腸道感染的菌屬 埃希菌屬志賀菌屬沙門菌屬 耶爾森菌屬一、概述埃希菌屬克雷伯菌屬枸櫞酸桿菌屬腸桿菌屬泛菌屬 沙雷菌屬沙雷菌屬 變形桿菌屬變形桿菌屬 普羅威登菌屬普羅威登菌屬 摩根菌屬摩根菌屬1. 形態(tài)染色相似：革蘭陰性桿菌形態(tài)染色相似：革蘭陰性桿菌 2. 培養(yǎng)特性一樣：普通培養(yǎng)基上生長(zhǎng)良好培養(yǎng)特性一樣：普通培養(yǎng)基上生長(zhǎng)良好 3. 生化反響活潑：發(fā)酵葡萄糖，氧化酶陰性，觸酶陽生化反響活潑：發(fā)酵葡萄糖，氧化酶陰性，觸酶陽性，復(fù)原硝酸鹽為亞硝酸鹽，性，復(fù)原硝酸鹽為亞硝酸鹽，O/F試驗(yàn)為發(fā)酵型。試驗(yàn)為發(fā)酵型。4. 抗原構(gòu)造復(fù)雜抗原構(gòu)造復(fù)雜5. 抵抗力弱抵抗力弱 6. 易變異易變異首先根據(jù)苯丙

3、氨酸脫氨酶和VP試驗(yàn)，將腸桿菌科14個(gè)菌屬分為三個(gè)組： 1苯丙氨酸脫氨酶陰性和VP試驗(yàn)陰性：埃希菌屬、志賀菌屬、沙門菌屬、枸櫞酸菌屬和愛德華菌屬。2苯丙氨酸脫氨酶陰性和VP試驗(yàn)陽性：克雷伯菌屬、腸桿菌屬、哈夫尼亞菌屬、泛菌屬、沙雷菌屬、耶爾森菌屬。3苯丙氨酸脫氨酶陽性和VP試驗(yàn)陰性：變形桿菌屬、摩根菌屬、普羅威登斯菌屬。2. 腸桿菌科分組腸桿菌科分組 返回返回腸道外感染腸道外感染 泌尿道感染最常見泌尿道感染最常見 膽道感染、腹膜炎、肺炎膽道感染、腹膜炎、肺炎 、菌血癥、新、菌血癥、新生兒腦膜炎生兒腦膜炎腸道感染腸道感染 ETEC、EPEC、EIEC、 EHEC、EaggEC 返回返回肺炎克雷伯

4、菌革蘭染色該菌在正常人口咽部的帶菌率為1%6%，在住院病人中可高達(dá)20%，是酒精中毒者、糖尿病和慢性阻塞性肺部疾病患者并發(fā)肺部感染的潛在的危險(xiǎn)因素。肺炎克雷伯菌肺炎亞種還能引起各種肺外感染，包括腸炎和腦膜炎嬰兒，泌尿道感染兒童和成人及菌血癥。近年在一些亞洲地區(qū)特別是臺(tái)灣和韓國由肺炎克雷伯菌引起的肝膿腫等嚴(yán)重社區(qū)獲得性侵襲性感染有上升的趨勢(shì)。臨床意義所致疾?。悍窝?、腦膜炎、腹膜炎、泌尿系統(tǒng)感染、敗血癥產(chǎn)生超廣譜內(nèi)酰胺酶ESBL。一旦產(chǎn)生ESBL，即對(duì)所有的青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南耐藥，但對(duì)碳青霉稀類、內(nèi)酰胺/酶抑制劑復(fù)合類抗菌藥物和頭霉烯類敏感。ESBL確認(rèn)試驗(yàn)確認(rèn)試驗(yàn)挑選試驗(yàn)和表型確證試驗(yàn)

5、均可每日進(jìn)展或挑選試驗(yàn)和表型確證試驗(yàn)均可每日進(jìn)展或每周進(jìn)展，所選擇菌株為肺克每周進(jìn)展，所選擇菌株為肺克700603或大或大腸埃希菌腸埃希菌25922。 應(yīng)該注意的是：肺克應(yīng)該注意的是：肺克700603ESBL基因在基因在質(zhì)粒上，應(yīng)將其凍存于質(zhì)粒上，應(yīng)將其凍存于-60或以下?；蛞韵隆２贿m用不適用Ceftriaxone127Cefotaxime NANAAztreonam122Ceftazidime1*22*Cefpodoxime稀釋法 (g/ml)紙片擴(kuò)散法 (mm)Drug*P. mirabilis 不同于其他菌不同于其他菌 (比方比方 17 mm and 4 g/ml for E. coli

6、 and Klebsiella spp.); NA, 不適用不適用 CLSI M100-S16; Table 2A (M2, M7)水解青霉素，頭孢菌及單酰胺類氨曲南藥物，產(chǎn)生ESBL的細(xì)菌對(duì)上述抗菌藥物耐藥。對(duì)氨基糖苷類、喹諾酮類、磺胺類等多種抗菌藥物往往也同時(shí)具有耐藥性以下情況提示產(chǎn)以下情況提示產(chǎn)ESBLs菌感染菌感染 腸桿菌科細(xì)菌，尤其大腸、克雷伯菌腸桿菌科細(xì)菌，尤其大腸、克雷伯菌 對(duì)一個(gè)對(duì)一個(gè) 或多個(gè)三代頭孢敏感性下降或多個(gè)三代頭孢敏感性下降 常伴有氨基糖苷、喹諾酮多重耐藥常伴有氨基糖苷、喹諾酮多重耐藥 三代頭孢用藥史三代頭孢用藥史 對(duì)頭孢呋新耐藥對(duì)頭孢呋新耐藥 對(duì)碳青霉烯敏感對(duì)碳青霉

7、烯敏感 頭霉素、部分酶抑制劑有效頭霉素、部分酶抑制劑有效 三、四代頭孢臨床治療效果不好三、四代頭孢臨床治療效果不好ESBL敏感報(bào)告敏感報(bào)告 臨床別離到大腸埃希菌或克雷伯菌屬細(xì)菌，均應(yīng)檢測(cè)是否產(chǎn)臨床別離到大腸埃希菌或克雷伯菌屬細(xì)菌，均應(yīng)檢測(cè)是否產(chǎn)ESBL，如確，如確認(rèn)為產(chǎn)認(rèn)為產(chǎn)ESBL菌株，不管體外藥敏試驗(yàn)的結(jié)果如何，對(duì)所有頭孢菌素和氨曲南菌株，不管體外藥敏試驗(yàn)的結(jié)果如何，對(duì)所有頭孢菌素和氨曲南均應(yīng)報(bào)告耐藥。對(duì)頭霉素和碳青霉烯類按實(shí)際報(bào)告。均應(yīng)報(bào)告耐藥。對(duì)頭霉素和碳青霉烯類按實(shí)際報(bào)告。1、當(dāng)疑心產(chǎn)ESBL時(shí)，不管體外敏感與否，應(yīng) 防止使用頭孢菌素。2、第四代頭孢菌素仍未能解決ESBL的 問題，

8、原那么上，用它們治療產(chǎn)ESBL菌株是不平安的。3、可以用頭霉菌素、碳青霉烯類、-內(nèi) 酰胺酶 抑制劑復(fù)方制劑。是腸桿菌科中最常見的環(huán)境菌群，醫(yī)院感染的重要病原菌。在臨床微生物室檢出率最高的是陰溝腸桿菌和產(chǎn)氣腸桿菌，可引起泌尿道感染、呼吸道感染、傷口感染以及敗血癥。 產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌的治療，首選4代頭孢頭孢吡肟和碳青霉烯類抗菌藥物。 近年發(fā)現(xiàn)已有質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC酶出現(xiàn)，主要影響大腸和肺炎克雷伯菌。非發(fā)酵菌革蘭陰性桿菌概念：一大群不發(fā)酵葡萄糖或僅以氧化形式利用葡萄糖的需氧或兼性厭氧、無芽胞的革蘭陰性桿菌。主要的菌屬：假單胞菌屬Pseudomonas)產(chǎn)堿桿菌屬Alcaligenes)無色桿菌屬Ac

9、hromobacter)不動(dòng)桿菌屬Acinetobacter)莫拉菌屬M(fèi)oraxella)金氏桿菌屬Kingella)黃桿菌屬Flavobacterium窄食單胞菌屬Xanthomonas)叢毛單胞菌屬Comamonas)1、缺少糖發(fā)酵的證據(jù)，通常是在KIA培養(yǎng)基中無酸產(chǎn)生，斜面和底部均呈紅色。2、氧化酶陽性不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、唐菖蒲伯克菌、淺黃華美單胞菌、棲稻黃素單胞菌陰性。3、麥康凱上生長(zhǎng)很差或不生長(zhǎng)1、葡萄糖利用OF試驗(yàn)2、動(dòng)力半固體培養(yǎng)基 更準(zhǔn)確的方法是濕片法和鞭毛染色。3、色素形成非發(fā)酵菌可形成多種色素，有助于菌種的鑒定。氧化型發(fā)酵型產(chǎn)堿型分布廣泛，也是醫(yī)院內(nèi)感染最多見的細(xì)菌

10、，感染多發(fā)生于燒傷、急性白血病、器官移植病人及靜脈藥癮者，感染多位于潮濕部位，如氣管造口、留置的導(dǎo)管、創(chuàng)面、外耳道、角膜和滲出性皮膚傷口處囊性纖維化病人呼吸道別離的銅綠假單胞菌具有生物膜其產(chǎn)生的大量藻酸鹽包圍了菌體所致，導(dǎo)致本病的治療困難和高死亡率。其淡藍(lán)綠色膿性滲出物及聞到綠膿素的生姜樣氣味具有特征性。細(xì)長(zhǎng)革蘭陰性桿菌， 極單鞭毛，嚴(yán)格需氧，氧化利用葡萄糖、 MAC生長(zhǎng)在普通瓊脂平板上產(chǎn)生特征性的藍(lán)綠色水溶性綠膿素和黃綠色青膿素?zé)晒饧賳伟蛺撼艏賳伟部僧a(chǎn)生血平板上形成大而扁平，潮濕，邊緣不齊，有金屬光澤，有生姜?dú)馕兜幕揖G色菌落，并形成透明溶血環(huán) 最適生長(zhǎng)溫度35，4不生長(zhǎng)，42可生長(zhǎng)耐

11、藥機(jī)制耐藥機(jī)制外膜通透性降低產(chǎn)生滅活酶或鈍化酶主動(dòng)外排系統(tǒng)將抗菌藥物泵出胞外本菌對(duì)氨芐西林、安美汀、四環(huán)素、優(yōu)力新、一、二代頭孢菌素、頭霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、磺胺等天然耐藥各種抗菌藥物治療銅綠假單胞菌所致感染過程中都可能發(fā)生耐藥。1診斷一定要與臨床表現(xiàn)相結(jié)合診斷一定要與臨床表現(xiàn)相結(jié)合2 治療過程中，治療過程中，34天后重復(fù)藥敏測(cè)試天后重復(fù)藥敏測(cè)試避開細(xì)菌的耐藥機(jī)制的藥物選擇：避開細(xì)菌的耐藥機(jī)制的藥物選擇： 氨曲南能逃離金屬酶氨曲南能逃離金屬酶 米喏環(huán)素、替加環(huán)素能逃離泵出機(jī)制米喏環(huán)素、替加環(huán)素能逃離泵出機(jī)制 亞胺培南亞胺培南R，美羅培南能逃離，美羅培南能逃離oprD缺失，可能有活性缺失，可能有活性

12、 美羅培南美羅培南R， 亞胺培南能逃離泵出機(jī)制，可能有活性亞胺培南能逃離泵出機(jī)制，可能有活性 老藥新用：粘菌素、多粘菌素對(duì)老藥新用：粘菌素、多粘菌素對(duì)PDR-PA有效有效廣泛分布于自然和醫(yī)院環(huán)境中，通常不動(dòng)桿菌對(duì)安康人體不致病，但對(duì)體弱者可引起感染。本菌能引起的醫(yī)院獲得性感染有增加的趨勢(shì)，醫(yī)院獲得性感染最常見的是呼吸道或手術(shù)部位、應(yīng)用器械或ICU的住院患者。以下特征可對(duì)其做預(yù)先鑒定： 1麥康凱平板上生長(zhǎng)良好菌落可呈細(xì)微粉紅色2氧化酶陰性3氧化分解葡萄糖，產(chǎn)酸4氧化分解乳糖，產(chǎn)酸5無動(dòng)力6對(duì)青霉素耐藥不動(dòng)桿菌所致疾病包括肺炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、皮膚和傷口感染、腹膜炎和尿道感染等。不動(dòng)桿菌對(duì)青霉素

13、、氨芐青霉素耐藥，大多數(shù)菌株對(duì)氯霉素耐藥，對(duì)氨基糖苷類抗菌藥物耐藥的菌株也逐漸增多，不同菌株對(duì)二代和三代頭孢菌素耐藥性不同，所以每個(gè)別離菌株都應(yīng)進(jìn)展藥敏試驗(yàn)。多重耐藥菌株最常多見于鮑曼不動(dòng)桿菌和溶血不動(dòng)桿菌。Kirby-Bauer法做藥敏試驗(yàn)，藥物的選擇與假單胞菌抗生素的分組一樣鮑曼氏不動(dòng)桿菌，對(duì)全部氨基青霉素、一代二代頭孢菌素和一代喹諾酮類抗生素天然耐藥 經(jīng)歷用藥經(jīng)歷用藥 粘菌素或多粘菌素粘菌素或多粘菌素B 舒巴坦舒巴坦 替加環(huán)素、米諾環(huán)素、多西環(huán)素替加環(huán)素、米諾環(huán)素、多西環(huán)素屬于假單胞菌科的rRNA同源群嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌分類分類為條件致病菌呼吸道、泌尿道、傷口等部位感染，菌血癥及心內(nèi)膜炎。

14、在不發(fā)酵菌引起的感染中，僅次于銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌，居臨床別離陽性率的第三位。 治療首選磺胺類：TMP/SMZ；喹锘酮類. 泰能(Imipenem)天然耐藥藥敏試驗(yàn)紙片法僅有三種抗生素：左氧氟沙星、米諾環(huán)素、復(fù)方磺胺有折點(diǎn)。其他藥敏試驗(yàn)應(yīng)選用肉湯、瓊脂稀釋法作MIC，或采用E-TEST的方法。是條件致病菌醫(yī)院感染的常見菌之一引起敗血癥、新生兒及嬰幼兒的化膿性腦膜炎 臨床經(jīng)歷用藥可選磺胺及大環(huán)內(nèi)脂類的紅臨床經(jīng)歷用藥可選磺胺及大環(huán)內(nèi)脂類的紅 霉素。霉素。 臨床上常見的腦膜炎敗血黃桿菌及芳香黃臨床上常見的腦膜炎敗血黃桿菌及芳香黃 桿菌等對(duì)廣譜抗菌藥有耐藥性，所以最桿菌等對(duì)廣譜抗菌藥有耐藥性，所

15、以最好好,根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇用藥。根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇用藥。細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室應(yīng)對(duì)不同的細(xì)菌檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間和內(nèi)容應(yīng)有相應(yīng)的規(guī)定，并告訴臨床各科，依此可防止不明原因的報(bào)告延遲應(yīng)分應(yīng)分兩種報(bào)告形式兩種報(bào)告形式： 1.危重感染報(bào)告:2.常規(guī)報(bào)告:臨床細(xì)菌室報(bào)告制度的標(biāo)準(zhǔn)臨床細(xì)菌室報(bào)告制度的標(biāo)準(zhǔn)1.革蘭染色：危重報(bào)告30分鐘報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括染色反響、是細(xì)菌或真菌、細(xì)菌形態(tài)。有無細(xì)胞內(nèi)吞嗜現(xiàn)象，有無菌絲。 2.抗酸染色：報(bào)告抗酸染色陽性或陰性；菌量以加號(hào)表示。常規(guī)報(bào)告24h,危重報(bào)告1h2。 實(shí)行三級(jí)報(bào)告制度：實(shí)行三級(jí)報(bào)告制度：第一級(jí)：培養(yǎng)液直接涂片結(jié)果；第一級(jí)：培養(yǎng)液直接涂片結(jié)果；第二級(jí)：初步藥敏結(jié)果和平皿菌落涂

16、片結(jié)第二級(jí)：初步藥敏結(jié)果和平皿菌落涂片結(jié)果；果；第三級(jí)：正式細(xì)菌鑒定和藥敏報(bào)告。第三級(jí)：正式細(xì)菌鑒定和藥敏報(bào)告。24小時(shí)可發(fā)出初始報(bào)告;72小時(shí)應(yīng)報(bào)告藥敏試驗(yàn)結(jié)果；根據(jù)檢測(cè)范圍報(bào)告檢測(cè)結(jié)果，如未檢測(cè)出沙門菌、志賀菌。 錯(cuò)誤報(bào)告: 未見到致病菌可在24小時(shí)報(bào)告初始結(jié)果，包括菌落計(jì)數(shù)和可能細(xì)菌種類，如氧化酶陰性的革蘭陰性桿菌；金黃色葡萄球菌等。 24小時(shí)初始報(bào)告，報(bào)告內(nèi)容包括痰標(biāo)本是否合格，優(yōu)勢(shì)細(xì)菌，金葡菌、銅綠假單孢菌等特征明顯細(xì)菌的鑒定結(jié)果。24h初始報(bào)告：有無細(xì)菌生長(zhǎng)；革蘭陽性或陰性細(xì)菌或特征明顯的細(xì)菌名稱；根據(jù)涂片結(jié)果推測(cè)致病菌。由于微生物結(jié)果的滯后性加上臨床標(biāo)本別離微生物是否是致病菌在判斷上存在一點(diǎn)的困難，因此臨床醫(yī)生不是很重視微生物的檢查結(jié)果，這就需要臨床微生物工作人員及時(shí)和臨床醫(yī)生溝通，讓他們認(rèn)識(shí)到臨床微生物實(shí)驗(yàn)室的重要性。 1?；ハ嘧鹬?，互相理解雙方工作的重要性。臨床一些疑似病例確實(shí)診，應(yīng)用抗菌藥物的指導(dǎo)，都離不開臨床微生物實(shí)驗(yàn)室的結(jié)論和報(bào)告，臨床微生物實(shí)驗(yàn)室的病原