小兒急性呼吸道感染趙德育

1、小兒急性呼吸道感小兒急性呼吸道感染趙德育染趙德育概 述l上呼吸道：鼻、咽、喉、會(huì)厭以及鄰近的鼻竇、上呼吸道：鼻、咽、喉、會(huì)厭以及鄰近的鼻竇、 中耳等組織中耳等組織l下呼吸道：氣管、支氣管（葉、段、亞段、小支氣管、細(xì)支氣管）、肺泡管和肺泡下呼吸道：氣管、支氣管（葉、段、亞段、小支氣管、細(xì)支氣管）、肺泡管和肺泡l上呼吸道感染：包括普通感冒、急性鼻竇炎、中耳炎、扁桃體咽炎、喉炎、會(huì)厭炎等，不上呼吸道感染：包括普通感冒、急性鼻竇炎、中耳炎、扁桃體咽炎、喉炎、會(huì)厭炎等，不同病變部位病原學(xué)差別很大同病變部位病原學(xué)差別很大l要倡導(dǎo)作病變部位的定位診斷，而不宜籠統(tǒng)診斷上呼吸道感染要倡導(dǎo)作病變部位的定位診斷，而

2、不宜籠統(tǒng)診斷上呼吸道感染 普通感冒 l病原病原 原發(fā)病原的原發(fā)病原的90%以上是病毒，鼻病毒、冠狀病毒占以上是病毒，鼻病毒、冠狀病毒占60%。尚有肺炎支原體、衣原體、。尚有肺炎支原體、衣原體、A組鏈球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及葡萄球菌等組鏈球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及葡萄球菌等l臨床診斷臨床診斷 病情輕重程度相差大病情輕重程度相差大,一般為自限性一般為自限性,通常通常3d7d10d l治療治療 （1）重視一般護(hù)理、支持療法和對(duì)癥治療）重視一般護(hù)理、支持療法和對(duì)癥治療 （2）無(wú)常規(guī)使用抗生素指征）無(wú)常規(guī)使用抗生素指征 急性扁桃體咽炎 l病原病原 病毒病原類同普通感冒，細(xì)菌病原主要是病毒病

3、原類同普通感冒，細(xì)菌病原主要是GAS，較少見(jiàn)的有，較少見(jiàn)的有GCS、GGS、卡他莫拉、卡他莫拉菌和白喉棒狀桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體菌和白喉棒狀桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體l臨床診斷臨床診斷 扁桃體腫大、滲出，軟腭和咽后壁見(jiàn)小潰瘍，多伴有發(fā)熱、咽痛扁桃體腫大、滲出，軟腭和咽后壁見(jiàn)小潰瘍，多伴有發(fā)熱、咽痛 l 病毒性病毒性 扁桃體咽炎咽外癥狀明顯扁桃體咽炎咽外癥狀明顯 l GAS性性 23歲，全身癥狀明顯，高熱、咽痛、扁桃體膿性滲出物歲，全身癥狀明顯，高熱、咽痛、扁桃體膿性滲出物l MP/CP性性 常常合并氣管支氣管炎常常合并氣管支氣管炎 急性扁桃體咽炎l治療治療 l 病毒性扁桃體咽炎病毒性扁

4、桃體咽炎 無(wú)使用抗生素指征無(wú)使用抗生素指征 l 細(xì)菌性扁桃體咽炎細(xì)菌性扁桃體咽炎 首選青霉素，也可選擇阿莫西林或第一代頭孢類抗生素。青霉素首選青霉素，也可選擇阿莫西林或第一代頭孢類抗生素。青霉素過(guò)敏者、病原明確為支原體或衣原體者選用大環(huán)內(nèi)酯類，常用的有紅霉素、阿奇霉素、過(guò)敏者、病原明確為支原體或衣原體者選用大環(huán)內(nèi)酯類，常用的有紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素。無(wú)并發(fā)癥的細(xì)菌性扁桃體咽炎抗生素療程克拉霉素、羅紅霉素。無(wú)并發(fā)癥的細(xì)菌性扁桃體咽炎抗生素療程5d7d 中耳炎 l病原病原 常見(jiàn)細(xì)菌病原有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌常見(jiàn)細(xì)菌病原有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌(通常為不定型通常為不定型) 、卡他

5、莫拉菌，較少見(jiàn)、卡他莫拉菌，較少見(jiàn)的細(xì)菌有葡萄球菌、大腸桿菌、厭氧菌等。病毒和支原體也可能是中耳炎的病原的細(xì)菌有葡萄球菌、大腸桿菌、厭氧菌等。病毒和支原體也可能是中耳炎的病原l臨床診斷臨床診斷 l OME 中耳有滲液、持續(xù)中耳有滲液、持續(xù)6周以上，但無(wú)急性感染的癥狀和體征周以上，但無(wú)急性感染的癥狀和體征l AOM 中耳滲出伴有急性全身或局部癥狀中耳滲出伴有急性全身或局部癥狀 l RAOM 指指6個(gè)月內(nèi)有個(gè)月內(nèi)有3次或次或1年中有年中有4 次的典型次的典型AOM 發(fā)作發(fā)作 中耳炎治療 l OME 65 %以上以上 可以自行緩解，初始治療不使用抗生素可以自行緩解，初始治療不使用抗生素 l AOM

6、給予足量有效抗生素，首選青霉素或阿莫西林或給予足量有效抗生素，首選青霉素或阿莫西林或 SMZCO，備選的有阿莫西林，備選的有阿莫西林+克拉維酸或頭孢羥氨芐或頭孢克洛、頭孢丙烯。病原明確為支原體或衣原體者者選用大克拉維酸或頭孢羥氨芐或頭孢克洛、頭孢丙烯。病原明確為支原體或衣原體者者選用大環(huán)內(nèi)酯類，常用的有紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素環(huán)內(nèi)酯類，常用的有紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素l RAOM 有預(yù)防使用抗生素的指征，可以選用有預(yù)防使用抗生素的指征，可以選用SMZco 或阿莫西林或阿莫西林 鼻竇炎 l感染或非感染因素感染或非感染因素(變態(tài)反應(yīng)性變態(tài)反應(yīng)性) l病原病原 細(xì)菌、病毒細(xì)菌

7、、病毒 l臨床診斷臨床診斷 急性細(xì)菌性鼻竇炎急性細(xì)菌性鼻竇炎l癥狀和體征癥狀和體征 持續(xù)持續(xù)10d14d而無(wú)改善者而無(wú)改善者l發(fā)熱發(fā)熱39 、鼻分泌物持續(xù)呈粘液膿性、面部腫脹、鼻竇部壓痛、頭痛和上頜磨牙區(qū)叩、鼻分泌物持續(xù)呈粘液膿性、面部腫脹、鼻竇部壓痛、頭痛和上頜磨牙區(qū)叩痛等，篩竇炎可引起眶周水腫和蜂窩織炎痛等，篩竇炎可引起眶周水腫和蜂窩織炎鼻竇炎治療l 保證鼻竇分泌物引流通暢保證鼻竇分泌物引流通暢 l 單純病毒性鼻竇炎無(wú)使用抗生素的指征，細(xì)菌性鼻竇炎首選青霉素、阿莫西林、阿奇霉單純病毒性鼻竇炎無(wú)使用抗生素的指征，細(xì)菌性鼻竇炎首選青霉素、阿莫西林、阿奇霉素等素等l 療程療程 癥狀、體征改善后癥

8、狀、體征改善后7 d 一般為一般為10d14d 喉炎 l病原病原 l大部分由病毒所致大部分由病毒所致l病毒可以同時(shí)侵犯上、下呼吸道病毒可以同時(shí)侵犯上、下呼吸道 l原發(fā)性細(xì)菌感染性喉炎不多見(jiàn)，常見(jiàn)的病原菌有金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎原發(fā)性細(xì)菌感染性喉炎不多見(jiàn)，常見(jiàn)的病原菌有金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌、白喉棒狀桿菌、大腸桿菌鏈球菌、溶血性鏈球菌、白喉棒狀桿菌、大腸桿菌 l臨床診斷臨床診斷 起病快，有聲嘶、喉鳴、犬吠樣咳嗽、吸氣性呼吸困難起病快，有聲嘶、喉鳴、犬吠樣咳嗽、吸氣性呼吸困難 喉炎治療l可以使用糖皮質(zhì)素可以使用糖皮質(zhì)素3d5d l度喉梗阻保守治療無(wú)效者或

9、度喉梗阻保守治療無(wú)效者或度喉梗阻者均應(yīng)立即作氣管切開(kāi)術(shù)度喉梗阻者均應(yīng)立即作氣管切開(kāi)術(shù)l單純病毒性喉炎無(wú)應(yīng)用抗生素的指征。細(xì)菌性喉炎應(yīng)及早選用足量有效抗生素，首選青霉素單純病毒性喉炎無(wú)應(yīng)用抗生素的指征。細(xì)菌性喉炎應(yīng)及早選用足量有效抗生素，首選青霉素G、苯唑青霉素、阿莫西林、第、苯唑青霉素、阿莫西林、第1代頭孢菌素代頭孢菌素l考慮為耐藥菌，可以選用阿莫西林考慮為耐藥菌，可以選用阿莫西林+克拉維酸或第克拉維酸或第2代、第代、第3代頭孢菌素代頭孢菌素l抗生素療程一般抗生素療程一般 5d7d 急性會(huì)厭炎 l聲門上喉炎聲門上喉炎 ，進(jìn)展迅速，進(jìn)展迅速l細(xì)菌是主要病原，尤其是細(xì)菌是主要病原，尤其是 Hib，

10、其次有肺炎鏈球菌、，其次有肺炎鏈球菌、GAS和金黃色葡萄球菌和金黃色葡萄球菌l臨床診斷臨床診斷 急性起病，高熱氣急、吞咽困難。數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)即出現(xiàn)嚴(yán)重喉梗阻、極度急性起病，高熱氣急、吞咽困難。數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)即出現(xiàn)嚴(yán)重喉梗阻、極度呼吸困難、吸氣性喘鳴、鼻翼扇動(dòng)、三凹征、拒食、煩躁、甚可致窒息和休克等，但多無(wú)聲呼吸困難、吸氣性喘鳴、鼻翼扇動(dòng)、三凹征、拒食、煩躁、甚可致窒息和休克等，但多無(wú)聲音嘶啞、少有咳嗽，患兒常取前傾坐位或頭后仰。咽部檢查見(jiàn)有唾液潴留或流涎是病危征兆，音嘶啞、少有咳嗽，患兒常取前傾坐位或頭后仰。咽部檢查見(jiàn)有唾液潴留或流涎是病危征兆，會(huì)厭紅腫會(huì)厭紅腫急性會(huì)厭炎治療l有條件者收住

11、有條件者收住ICU?？伸o點(diǎn)糖皮質(zhì)激素，不用鎮(zhèn)靜藥物，及時(shí)吸氧，嚴(yán)密觀察，喉梗阻嚴(yán)重。可靜點(diǎn)糖皮質(zhì)激素，不用鎮(zhèn)靜藥物，及時(shí)吸氧，嚴(yán)密觀察，喉梗阻嚴(yán)重者宜及早氣管插管或氣管切開(kāi)者宜及早氣管插管或氣管切開(kāi)l抗病原微生物治療抗病原微生物治療 Hib 對(duì)氨芐青霉素的耐藥性逐年上升，因本病兇險(xiǎn)、進(jìn)展較快，故可首對(duì)氨芐青霉素的耐藥性逐年上升，因本病兇險(xiǎn)、進(jìn)展較快，故可首選頭孢曲松或頭孢噻肟，療程通常為選頭孢曲松或頭孢噻肟，療程通常為5d7d 下呼吸道感染 l 急性氣管支氣管炎急性氣管支氣管炎l 毛細(xì)支氣管炎毛細(xì)支氣管炎l 肺炎肺炎 急性氣管支氣管炎 l感染性和非感染性感染性和非感染性 被動(dòng)吸煙、空氣污染、特

12、應(yīng)性體質(zhì)致氣道高反應(yīng)性被動(dòng)吸煙、空氣污染、特應(yīng)性體質(zhì)致氣道高反應(yīng)性 l多種急性傳染病的一種臨床表現(xiàn)多種急性傳染病的一種臨床表現(xiàn)l感染性氣管支氣管炎的初始病原以病毒為主，細(xì)菌不是主要致病原感染性氣管支氣管炎的初始病原以病毒為主，細(xì)菌不是主要致病原 l肺炎支原體、肺炎衣原體也是重要的病原肺炎支原體、肺炎衣原體也是重要的病原l有基礎(chǔ)疾病患兒、小嬰兒和病程有基礎(chǔ)疾病患兒、小嬰兒和病程7 d 的患兒，細(xì)菌病原可能性增加的患兒，細(xì)菌病原可能性增加l百日咳桿菌仍是重要病原之一百日咳桿菌仍是重要病原之一 急性氣管支氣管炎l臨床診斷臨床診斷 主癥是咳嗽，表現(xiàn)為干咳或痰咳，而咳嗽排痰后肺部羅音的多變性是本病的特主

13、癥是咳嗽，表現(xiàn)為干咳或痰咳，而咳嗽排痰后肺部羅音的多變性是本病的特征征l抗病原微生物治療抗病原微生物治療 容易濫用抗生素容易濫用抗生素l病程病程70次次/分與低氧血癥的相關(guān)敏感性分與低氧血癥的相關(guān)敏感性63%、特異性、特異性89%肺炎臨床診斷l(xiāng)肺部濕啰音和管狀呼吸音肺部濕啰音和管狀呼吸音 對(duì)于對(duì)于3歲以上的小兒有較高敏感性（歲以上的小兒有較高敏感性（75%）l呼吸困難呼吸困難 對(duì)肺炎的提示性比呼吸增快更強(qiáng)對(duì)肺炎的提示性比呼吸增快更強(qiáng)l中心性紫紺中心性紫紺 多提示重癥肺炎、有低氧血癥多提示重癥肺炎、有低氧血癥l喘鳴喘鳴 對(duì)判定嬰幼兒肺炎的嚴(yán)重度沒(méi)有幫助對(duì)判定嬰幼兒肺炎的嚴(yán)重度沒(méi)有幫助l 約約30

14、%支原體肺炎可出現(xiàn)喘鳴癥狀支原體肺炎可出現(xiàn)喘鳴癥狀l 學(xué)齡前兒童存在喘鳴，原發(fā)性細(xì)菌性肺炎的可學(xué)齡前兒童存在喘鳴，原發(fā)性細(xì)菌性肺炎的可 能性不大能性不大肺炎胸部X線片 l對(duì)輕度無(wú)合并癥的急性下呼吸道感染患兒不必常規(guī)拍攝胸對(duì)輕度無(wú)合并癥的急性下呼吸道感染患兒不必常規(guī)拍攝胸X線片線片 l根據(jù)臨床征象考慮根據(jù)臨床征象考慮CAP的患兒應(yīng)予以攝胸的患兒應(yīng)予以攝胸X線片線片l存在呼吸困難的發(fā)熱嬰兒必須拍攝胸存在呼吸困難的發(fā)熱嬰兒必須拍攝胸X線片線片l胸部胸部X線片征象對(duì)肺炎病原學(xué)的提示性差線片征象對(duì)肺炎病原學(xué)的提示性差l有肺葉不張或有肺部圓形病灶或療效欠佳、癥狀持續(xù)者應(yīng)隨訪胸有肺葉不張或有肺部圓形病灶或療

15、效欠佳、癥狀持續(xù)者應(yīng)隨訪胸X線片線片肺炎實(shí)驗(yàn)室診斷- 病原學(xué) l住院患兒應(yīng)嘗試作多病原聯(lián)合檢測(cè)住院患兒應(yīng)嘗試作多病原聯(lián)合檢測(cè)l對(duì)所有疑為細(xì)菌性肺炎的患兒應(yīng)送檢血培養(yǎng)對(duì)所有疑為細(xì)菌性肺炎的患兒應(yīng)送檢血培養(yǎng)l鼻咽分泌物培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)并不能確立就是肺炎致病菌，應(yīng)盡可能采集合格痰標(biāo)本鼻咽分泌物培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)并不能確立就是肺炎致病菌，應(yīng)盡可能采集合格痰標(biāo)本l對(duì)所有對(duì)所有18月齡以下嬰兒均應(yīng)取鼻咽抽吸物進(jìn)行病毒抗原快速檢測(cè)或月齡以下嬰兒均應(yīng)取鼻咽抽吸物進(jìn)行病毒抗原快速檢測(cè)或/和病毒分離和病毒分離l胸腔滲液時(shí)，應(yīng)抽取送檢涂片和培養(yǎng)胸腔滲液時(shí)，應(yīng)抽取送檢涂片和培養(yǎng)l部分診斷不明者尤部分診斷不明者尤HAP和難治

16、性肺炎患兒可行和難治性肺炎患兒可行BAL或肺穿刺術(shù)送細(xì)菌培養(yǎng)或肺穿刺術(shù)送細(xì)菌培養(yǎng)l用直接涂片法可能檢出胞內(nèi)菌，而定量細(xì)菌培養(yǎng)有助于選擇和更換抗生素用直接涂片法可能檢出胞內(nèi)菌，而定量細(xì)菌培養(yǎng)有助于選擇和更換抗生素肺炎實(shí)驗(yàn)室診斷l(xiāng)可常規(guī)檢測(cè)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和相對(duì)百分?jǐn)?shù)以及可常規(guī)檢測(cè)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和相對(duì)百分?jǐn)?shù)以及CRP，也可檢測(cè)，也可檢測(cè) ESR、PCT等，但使用這些指標(biāo)明確區(qū)分細(xì)菌與非細(xì)菌病原的敏感性和特異性均低，關(guān)鍵是難以得等，但使用這些指標(biāo)明確區(qū)分細(xì)菌與非細(xì)菌病原的敏感性和特異性均低，關(guān)鍵是難以得出一個(gè)判斷的折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)出一個(gè)判斷的折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)l對(duì)重癥和有脫水征的患兒

17、應(yīng)檢測(cè)血清電解質(zhì)，以評(píng)估水電解質(zhì)失衡狀態(tài)。肺炎患兒可能存在對(duì)重癥和有脫水征的患兒應(yīng)檢測(cè)血清電解質(zhì)，以評(píng)估水電解質(zhì)失衡狀態(tài)。肺炎患兒可能存在抗利尿激素異常分泌致稀釋性低鈉血癥抗利尿激素異常分泌致稀釋性低鈉血癥肺炎治療l輕度輕度CAP 可以在門診可以在門診/家中治療，由社區(qū)家中治療，由社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療中心管理，要注意定期隨訪，治療鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療中心管理，要注意定期隨訪，治療48h無(wú)效者無(wú)效者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診治療應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診治療l一般治療一般治療 l對(duì)癥治療對(duì)癥治療l退熱、化痰止咳退熱、化痰止咳l呼吸空氣條件下，呼吸空氣條件下，SaO292%，或有中心性青紫者應(yīng)予吸氧，可以選擇鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩，或有中心性青紫者應(yīng)

18、予吸氧，可以選擇鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩等方法等方法l定期更換體位有益，但無(wú)證據(jù)支持胸部物理治療的有效性定期更換體位有益，但無(wú)證據(jù)支持胸部物理治療的有效性l不推薦常規(guī)呼吸道濕化療法不推薦常規(guī)呼吸道濕化療法肺炎抗病原微生物經(jīng)驗(yàn)治療- CAP l輕度輕度CAP 可在門診治療，可以口服抗生素治療，不強(qiáng)調(diào)抗生素聯(lián)合使用，過(guò)多考慮病原菌可在門診治療，可以口服抗生素治療，不強(qiáng)調(diào)抗生素聯(lián)合使用，過(guò)多考慮病原菌耐藥是不必要的耐藥是不必要的l 13月齡月齡 要警惕沙眼衣原體、病毒、百日咳桿菌和肺炎鏈球菌，可以首選大環(huán)內(nèi)酯類，要警惕沙眼衣原體、病毒、百日咳桿菌和肺炎鏈球菌，可以首選大環(huán)內(nèi)酯類，如紅霉素、克拉霉素、阿奇霉

19、素等如紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素等l 5歲歲18歲歲 主要病原除主要病原除SP、MC外，非典型微生物病原學(xué)地位突出，可以首選大環(huán)外，非典型微生物病原學(xué)地位突出，可以首選大環(huán)內(nèi)酯類口服，內(nèi)酯類口服，8歲以上兒童也可以口服多西環(huán)素。若起病急、伴膿痰，應(yīng)疑及歲以上兒童也可以口服多西環(huán)素。若起病急、伴膿痰，應(yīng)疑及SP感染所感染所致，可聯(lián)合阿莫西林口服，劑量致，可聯(lián)合阿莫西林口服，劑量8090mg/(kgd) 肺炎抗病原微生物經(jīng)驗(yàn)治療- CAPl4月齡月齡5歲歲 除除RSV病毒外，主要病原是病毒外，主要病原是SP、HI和和MC，首選口服阿莫西林，劑量加大至，首選口服阿莫西林，劑量加大至8090mg/(k

20、gd)，也可選擇阿莫西林，也可選擇阿莫西林/克拉維酸（克拉維酸（7:1劑型）、頭孢羥氨芐、頭孢克洛、頭劑型）、頭孢羥氨芐、頭孢克洛、頭孢丙烯等。如懷疑早期孢丙烯等。如懷疑早期SA肺炎，應(yīng)優(yōu)先考慮口服頭孢地尼。我國(guó)肺炎，應(yīng)優(yōu)先考慮口服頭孢地尼。我國(guó)SP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素高對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素高度耐藥，克拉霉素、阿奇霉素作為替代選擇度耐藥，克拉霉素、阿奇霉素作為替代選擇肺炎抗病原微生物經(jīng)驗(yàn)治療- CAPl重度重度CAP 住院治療，初始經(jīng)驗(yàn)治療選擇胃腸道住院治療，初始經(jīng)驗(yàn)治療選擇胃腸道 外抗生素療法，多選擇靜脈途徑給藥外抗生素療法，多選擇靜脈途徑給藥 l 方案方案1 阿莫西林阿莫西林/克拉維酸（克拉維

21、酸（5:1）或）或 氨芐西林氨芐西林/舒巴坦（舒巴坦（2:1）l 方案方案2 頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；l 方案方案3 懷疑懷疑SA肺炎，選擇苯唑西林或氯唑西肺炎，選擇苯唑西林或氯唑西 林，萬(wàn)古霉素不作首選林，萬(wàn)古霉素不作首選l 方案方案4 考慮合并有考慮合并有MP或或CP肺炎，可以聯(lián)合使用頭孢曲松肺炎，可以聯(lián)合使用頭孢曲松/頭孢噻肟大環(huán)內(nèi)酯類頭孢噻肟大環(huán)內(nèi)酯類肺炎抗病原微生物經(jīng)驗(yàn)治療- HAPl 輕度輕度HAP 重度重度CAP方案方案1/方案方案2/方案方案3/方案方案4之一之一l 輕度輕度HAP伴有特殊危險(xiǎn)因素之一者伴有特殊危險(xiǎn)因素之一者 l 方案方案5

22、方案方案1/2/3/4+ 克林霉素或甲硝唑克林霉素或甲硝唑 適用考慮合并厭氧菌感染適用考慮合并厭氧菌感染l 方案方案6 替卡西林替卡西林+克拉維酸或克拉維酸或 哌拉西林哌拉西林+ 三唑巴坦，適用考慮假單胞菌三唑巴坦，適用考慮假單胞菌l 輕度輕度HAP并存多種危險(xiǎn)因素者并存多種危險(xiǎn)因素者 可參照重度可參照重度HAP方案方案肺炎抗病原微生物經(jīng)驗(yàn)治療- HAPl重度重度HAPl 產(chǎn)產(chǎn)ESBLs菌株菌株 碳青霉烯類，包括亞胺培南、美洛培南、帕尼培南碳青霉烯類，包括亞胺培南、美洛培南、帕尼培南l 產(chǎn)產(chǎn)Amp C酶細(xì)菌酶細(xì)菌 選擇頭孢吡肟或碳青霉烯類選擇頭孢吡肟或碳青霉烯類l 不動(dòng)桿菌不動(dòng)桿菌 選擇碳青霉

23、烯類、頭孢哌酮選擇碳青霉烯類、頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦l 嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌 選擇替卡西林選擇替卡西林/克拉維酸克拉維酸l 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 碳青霉烯類或頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢他啶）或哌拉西林碳青霉烯類或頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢他啶）或哌拉西林/三唑巴坦，聯(lián)三唑巴坦，聯(lián)合抗假單胞菌的氟喹諾酮（以左氧氟沙星為好）或氨基糖苷類（丁胺卡那、慶大霉素）合抗假單胞菌的氟喹諾酮（以左氧氟沙星為好）或氨基糖苷類（丁胺卡那、慶大霉素） 肺炎抗生素療程、療效評(píng)估l抗生素一般用至熱退且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改善、呼吸道癥狀部分改善后抗生素一般用至熱退且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改善、呼吸道癥狀部分改善后

24、3d5d l充分考慮機(jī)體的免疫功能，完整評(píng)估組織修復(fù)能力充分考慮機(jī)體的免疫功能，完整評(píng)估組織修復(fù)能力l初始治療初始治療48h后應(yīng)作病情和療效評(píng)估，重點(diǎn)觀察體溫的下降，全身癥狀包括煩躁、氣急等癥狀后應(yīng)作病情和療效評(píng)估，重點(diǎn)觀察體溫的下降，全身癥狀包括煩躁、氣急等癥狀的改善，而升高的外周血白細(xì)胞和的改善，而升高的外周血白細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白的下降常常滯后，胸反應(yīng)蛋白的下降常常滯后，胸X線片肺部病灶的吸收更需時(shí)線片肺部病灶的吸收更需時(shí)日日l(shuí)初始治療初始治療72h 癥狀無(wú)改善或一度改善又惡化均應(yīng)視為無(wú)效，審慎調(diào)整抗菌藥物癥狀無(wú)改善或一度改善又惡化均應(yīng)視為無(wú)效，審慎調(diào)整抗菌藥物 兒科幾種常見(jiàn)病毒性肺炎的病因

25、治療 l 流感病毒肺炎流感病毒肺炎l 金剛烷胺和金剛乙胺金剛烷胺和金剛乙胺 M2膜蛋白離子通道阻滯劑，僅對(duì)甲型流感病毒有效。金剛烷胺劑量膜蛋白離子通道阻滯劑，僅對(duì)甲型流感病毒有效。金剛烷胺劑量5mg/（kgd），最大），最大劑量不超過(guò)劑量不超過(guò)150mg/日，分日，分2次口服，療程次口服，療程57dl 奧斯他韋（奧斯他韋（oseltamivir） 神經(jīng)氨酸酶的抑制劑，對(duì)甲型、乙型流感病毒均有效。兒童口服神經(jīng)氨酸酶的抑制劑，對(duì)甲型、乙型流感病毒均有效。兒童口服2 mg/（kg次），每天次），每天2次，連服次，連服5d。強(qiáng)調(diào)在發(fā)病后。強(qiáng)調(diào)在發(fā)病后3648小時(shí)內(nèi)用藥，否則療效不佳小時(shí)內(nèi)用藥，否則療效

26、不佳兒科幾種常見(jiàn)病毒性肺炎的病因治療l 呼吸道合胞病毒肺炎呼吸道合胞病毒肺炎l 三氮唑核苷（三氮唑核苷（ribavirin，病毒唑），病毒唑） l 20mg/ml濃度作氧或空氣驅(qū)動(dòng)噴射霧化吸入，每天持續(xù)給藥至少濃度作氧或空氣驅(qū)動(dòng)噴射霧化吸入，每天持續(xù)給藥至少12小時(shí)，療程小時(shí)，療程3d7d l 60mg/ml，每次持續(xù)吸入，每次持續(xù)吸入2小時(shí)，每天吸入小時(shí)，每天吸入3次，療程次，療程37dl 無(wú)足夠循證資料表明該藥鼻腔滴入或肌肉注射或靜脈滴注是有效的無(wú)足夠循證資料表明該藥鼻腔滴入或肌肉注射或靜脈滴注是有效的l RSV-IVIG 劑量劑量1.52.0g/kg，1次靜脈滴注次靜脈滴注兒科幾種常見(jiàn)病

27、毒性肺炎的病因治療l 呼吸道合胞病毒肺炎呼吸道合胞病毒肺炎l RSV單克隆抗體（單克隆抗體（palivizumab） 是抗是抗RSV的人源單克隆的人源單克隆IgG抗體，可以特異性抗體，可以特異性 抑制抑制RSV病毒病毒F蛋白蛋白A抗原位點(diǎn)上的抗原決定抗原位點(diǎn)上的抗原決定 簇，阻止病毒融入細(xì)胞和合胞體的形成簇，阻止病毒融入細(xì)胞和合胞體的形成 l 美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）推薦對(duì)高危嬰幼兒可給予）推薦對(duì)高危嬰幼兒可給予palivizumab預(yù)防治療，劑量預(yù)防治療，劑量15mg/(kg 次次)，1次次/月肌注，連用月肌注，連用5個(gè)月，多始于每年個(gè)月，多始于每年11月份或月份或12月份月份兒科幾種常見(jiàn)病毒性肺炎的病因治療 l 巨細(xì)胞病毒肺炎巨細(xì)胞病毒肺炎 更昔洛韋更昔洛韋 l 先誘導(dǎo)治療，先誘導(dǎo)治療，5mg/(kg 次次)，每，每12小時(shí)小時(shí)1次，次， 靜脈滴注，持續(xù)靜脈滴注，持續(xù)2周周l 后維持治療：后維持治療：10mg/(kg 次次)，一周，一周3次，持續(xù)次，持續(xù)3個(gè)月或個(gè)月或 5mg/(kg 次次)，每日，每日1次，根次，根據(jù)病情持續(xù)治療據(jù)病情持續(xù)治