老年科冠心病護(hù)理

1、老年科教案首頁(yè)授課時(shí)間：2015.08.8 教案完成時(shí)間在授課時(shí)間前： 授課名稱內(nèi)科護(hù)理學(xué)課程名稱，也可備注章節(jié)名 （教案字體建議宋體/楷體5號(hào)，下同）2015年實(shí)習(xí)學(xué)生授課時(shí)間實(shí)習(xí)第3周學(xué)時(shí)一般一個(gè)章節(jié)寫一份教案，如果章節(jié)學(xué)時(shí)8，最好分開寫2學(xué)時(shí)授課教師專業(yè)技術(shù)職務(wù)帶教老師教學(xué)班學(xué)生數(shù)6人教學(xué)目的及任務(wù)用數(shù)字標(biāo)注，與大綱符合1.掌握冠心病的概念，心絞痛的臨床表現(xiàn)，治療要點(diǎn)，護(hù)理2.熟悉冠心病的病因及發(fā)病機(jī)制，分型3.了解心絞痛的病因和發(fā)病機(jī)制，有關(guān)檢查，診斷要點(diǎn)教學(xué)內(nèi)容、步驟及時(shí)間分配：【講授新課】（舉例冠心病的高發(fā)病率并強(qiáng)調(diào)重要性）Ø 結(jié)合圖片啟發(fā)講授概念舉例啟發(fā)講授病因，發(fā)病機(jī)

2、制Ø 啟發(fā)講授并指出內(nèi)護(hù)中重點(diǎn)講授心絞痛和心肌梗死型冠心病Ø 由病例引出心絞痛的特點(diǎn)及分型 Ø 啟發(fā)舉例講授Ø 提問(wèn)護(hù)理診斷啟發(fā)舉例講授護(hù)理措施，討論歸納健康指導(dǎo)內(nèi)容【課堂小結(jié)】【布置作業(yè)及預(yù)習(xí)】第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理 冠心病 概念一.病因發(fā)病機(jī)制 （20Min）二.分型 心絞痛 （20Min） 評(píng)估病人概念一.病因和發(fā)病機(jī)制二.臨床表現(xiàn)三.有關(guān)檢查及診斷 制定計(jì)劃 （ 20Min） 四.治療要點(diǎn)（一）一般治療（二）藥物治療（三）介入治療（四）手術(shù)治療 實(shí)施護(hù)理 (20Min)五.護(hù)理診斷及護(hù)理措施 效果評(píng)價(jià) (5Min)回顧本節(jié)重點(diǎn)內(nèi)容，并要求學(xué)

3、生掌握1. 課后相關(guān)習(xí)題預(yù)習(xí)心肌梗死的概念及臨床表現(xiàn)本單元重點(diǎn)同掌握的內(nèi)容冠心病的概念，心絞痛的臨床表現(xiàn)、治療要點(diǎn)、護(hù)理本單元難點(diǎn)心絞痛的臨床表現(xiàn)，治療要點(diǎn)，護(hù)理教學(xué)方法及準(zhǔn)備教學(xué)方法運(yùn)用新型教學(xué)方法，增加學(xué)習(xí)趣味。：講授、多媒體、示教、討論教學(xué)準(zhǔn)備：多媒體課件、病例所用教材寫明教材名稱、版次、主編及出版社內(nèi)科護(hù)理學(xué)第4版 主編：李小寒、尚少梅 人民衛(wèi)生出版社參考資料備課參考的所有有價(jià)值的資料尤黎明. 內(nèi)科護(hù)理學(xué)（第5版）.北京：人民衛(wèi)生出版社李秋萍 內(nèi)科護(hù)理學(xué)（第2版）.北京：人民衛(wèi)生出版社陳灝珠. 實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）.北京：人民衛(wèi)生出版社葉任高、陸再英. 內(nèi)科學(xué)（第6版）. 北京：人民

4、衛(wèi)生出版社李小萍 護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)（第2版）.北京：人民衛(wèi)生出版社第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理 冠心病概念 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧甚至壞死的一種心臟病，它和冠狀動(dòng)脈性功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟?。–HD，簡(jiǎn)稱冠心?。卜Q缺血性心臟病舉例：冠心病被稱作是“人類健康的第一殺手”，好發(fā)于40歲以上的人群，男性多于女性，腦力勞動(dòng)者多于體力勞動(dòng)者。急性冠脈綜合癥：急性冠狀動(dòng)脈綜合征涵蓋了從不穩(wěn)定性心絞痛到ST段抬高的心肌梗死和心肌缺血所致的心臟性猝死的一系列臨床急癥，常起病突然，可無(wú)先兆癥狀；危險(xiǎn)性大，具有致命風(fēng)險(xiǎn)；若及時(shí)識(shí)別和正確處理，可挽救大量患者的生命。

5、一.病因發(fā)病機(jī)制【啟發(fā)思考】：冠心病高發(fā)的原因，與生活中哪些因素有關(guān)系？（一）病因五高：高血壓，高血糖，高血脂，高年齡，高體重1年齡 冠心病和年齡關(guān)系密切舉例：年輕時(shí)即可發(fā)生，但多在40歲以后發(fā)病，50歲以后進(jìn)展加快，是中老年人的常見病。有資料顯示，年齡每增加10歲，冠心病患病率約增加1倍。2性別 冠心病多見于男性，男女比約為25：1，女性多在絕經(jīng)后發(fā)生。3高脂血癥 脂質(zhì)代謝紊亂，是冠心病重要的預(yù)測(cè)因素。高密度脂蛋白降低，低密度脂蛋白增高者，發(fā)生冠心病的機(jī)會(huì)較高。4高血壓 高血壓病人冠心病的患病率較血壓正常人高34倍，與高血壓加速動(dòng)脈粥樣硬化形成有關(guān)。5長(zhǎng)期吸煙舉例：現(xiàn)已公認(rèn)，吸煙僅次于高脂血

6、癥與高血壓，是冠心病的第三大危險(xiǎn)因素。 6糖尿病 有糖尿病病人比無(wú)糖尿病者的冠心病發(fā)病率高2倍。冠心病是成年糖尿病病人首要的死因。7肥胖肥胖是冠心病的重要危險(xiǎn)因素，可增加冠心病死亡率。8職業(yè) 體力勞動(dòng)少，精神緊張的職業(yè)。9飲食 高脂、高熱量、高鹽飲食、飲酒等也是冠心病的危險(xiǎn)因素。10遺傳因素 由于遺傳因素所致代謝缺陷，可導(dǎo)致高脂血癥、肥胖和高血壓等，從而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成，促發(fā)冠心病。11其他 A型性格：A型性格：辦事節(jié)奏快、有時(shí)間緊迫感、爭(zhēng)強(qiáng)好勝、四處奔忙、脾氣暴躁、干練利索、性格外向， 血尿酸增高以及某些內(nèi)分泌病也為常見的易患因素。血小板和凝血機(jī)制改變?cè)诠跔顒?dòng)脈粥樣硬化形成中也起著重要的

7、作用。 （二）發(fā)病機(jī)制阻塞冠狀動(dòng)脈促發(fā)血栓形成血小板在損傷處粘附、聚集冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜損傷脂質(zhì)透入冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜和中膜冠狀動(dòng)脈與主動(dòng)脈交角幾乎是直角 二.分型1隱匿型冠心病無(wú)癥狀型冠心病，病人沒(méi)有臨床癥狀，僅心電圖有心肌缺血性改變，心肌無(wú)明顯的組織形態(tài)改變。2心絞痛型冠心病有發(fā)作性的胸骨后疼痛，心肌無(wú)明顯的組織形態(tài)改變。3心肌梗死型冠心病常有劇烈的胸骨后疼痛，并可伴有心律失常、休克、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。4缺血性心肌病型冠心病 是由于長(zhǎng)期的心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化而引起，其臨床表現(xiàn)與擴(kuò)張型心肌病類似，表現(xiàn)為心臟增大、心力衰竭和心律失常。5猝死型 主要是由于缺血造成心肌局部電生理紊亂，而發(fā)生嚴(yán)重心律失常

8、，導(dǎo)致病人發(fā)生心臟驟停而死亡。 心絞痛評(píng)估病人【病例】病人，女，55歲。發(fā)作性胸痛半年，每當(dāng)急走或騎自行車上坡時(shí)感覺左胸壓榨樣疼痛，停止幾分鐘后緩解，作冠狀動(dòng)脈造影示冠狀動(dòng)脈有狹窄，初步診斷為心絞痛?！締l(fā)思考】什么是心絞痛？如何診治、護(hù)理？概念 冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)性的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。以發(fā)作性的胸痛或胸部不適為主要特點(diǎn)。一.病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是最基本的病因、冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈血流量減少性疾病重度主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、肥厚型原發(fā)性心肌病、先天性冠狀動(dòng)脈畸形。 。（二）發(fā)病機(jī)制 見幻燈片。二.臨床表現(xiàn)（一）癥狀 發(fā)作性胸痛或胸部不適 。1

9、.部位：胸骨體上段或中段之后。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指?；蛳蛏戏派渲裂省㈩i、下腭部，向下放射至上腹部2.性質(zhì)：典型的表現(xiàn)為壓榨樣、發(fā)悶、窒息感或緊縮感，也可為燒灼樣痛或鈍痛，偶伴有焦慮或?yàn)l死的恐懼感舉例：心絞痛發(fā)作時(shí)，病人常不自覺地停止原來(lái)的活動(dòng)，直至癥狀緩解。 【啟發(fā)思考】為什么心絞痛發(fā)作時(shí)，病人常不自覺地停止原來(lái)的活動(dòng)，直至癥狀緩解？3.誘因：常見的誘因是體力活動(dòng)和情緒激動(dòng)（憤怒、興奮），飽餐、便秘、寒冷、吸煙、心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩、血壓過(guò)高或過(guò)低、休克等也可誘發(fā)。4.持續(xù)時(shí)間：一般持續(xù)35分鐘，很少超過(guò)15分鐘。5.緩解方式：一般經(jīng)休息或舌下含化硝酸甘油后35分鐘可緩解。 （二）體

10、征 心絞痛發(fā)作時(shí)常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、面色蒼白、皮膚濕冷，交替脈。（三）分型 可將心絞痛分為以下幾種：1.勞累性心絞痛：心絞痛由體力勞累、情緒激動(dòng)或任何其他可以增加心肌需氧量的情況誘發(fā)，休息或舌下含用硝酸甘油后疼痛很快緩解。（1）穩(wěn)定型心絞痛：是臨床上最常見的一種類型，心絞痛病情較穩(wěn)定。心絞痛的發(fā)作誘因、頻度大致相同，疼痛持續(xù)時(shí)間相仿，每次發(fā)作時(shí)疼痛的部位、性質(zhì)和程度無(wú)改變。經(jīng)休息或含化硝酸甘油后，也在相同的時(shí)間內(nèi)發(fā)生療效。（2）初發(fā)型心絞痛：過(guò)去未發(fā)生過(guò)心絞痛，初次發(fā)生勞累性心絞痛時(shí)間未到1個(gè)月?；蛴羞^(guò)穩(wěn)定型心絞痛的病人已數(shù)月未發(fā)，再次發(fā)生時(shí)間未到1個(gè)月。（3）惡化型心絞痛：原為

11、穩(wěn)定型心絞痛，在3個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的誘發(fā)因素、頻率、程度、時(shí)間經(jīng)常變動(dòng)，進(jìn)行性惡化。硝酸甘油用量明顯增加。2.自發(fā)性心絞痛與心肌需氧量增加無(wú)明顯關(guān)系，疼痛程度較重，時(shí)限較長(zhǎng)，含用硝酸甘油不易緩解。與冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備量減少有關(guān)。：（1）臥位型心絞痛：心絞痛在臥位、休息睡眠時(shí)發(fā)作，發(fā)作時(shí)需立即坐起或站立方可緩解。含用硝酸甘油不易緩解?？砂l(fā)展為心肌梗死或猝死。（2）變異型心絞痛：常在清晨或夜間發(fā)作，發(fā)作時(shí)心電圖示有關(guān)導(dǎo)聯(lián)的ST段升高。病人有發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)。（3）中間綜合征：亦稱冠狀動(dòng)脈功能不全。疼痛在休息或睡眠時(shí)發(fā)生，胸痛的程度介于心絞痛和急性心肌梗死之間，歷時(shí)較長(zhǎng)可達(dá)30分鐘到1小時(shí)或以上，但無(wú)

12、心肌梗死的客觀證據(jù)，常為心肌梗死的前奏。（4）梗死后心絞痛：是急性心肌梗死發(fā)生后1個(gè)月內(nèi)又出現(xiàn)的心絞痛。提示有可能再次發(fā)生心肌梗死。3.混合性心絞痛特點(diǎn)是病人既可在心肌需氧量增加時(shí)發(fā)生心絞痛，亦可在心肌需氧量無(wú)明顯增加時(shí)發(fā)生心絞痛： 三.有關(guān)檢查及診斷（一）檢查1心電圖檢查 最常用的檢查方法現(xiàn)常用運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)和24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查來(lái)提高缺血性心電圖的檢出率。，（結(jié)合幻燈片及圖片講解。）（1）普通心電圖：心絞痛發(fā)作時(shí)，絕大多數(shù)病人可可出現(xiàn)暫時(shí)性心肌缺血性的ST段壓低0.1mV以上，T波低平或倒置，發(fā)作緩解后可逐漸恢復(fù)。變異型心絞痛可出現(xiàn)ST段抬高。（2）運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)：若運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛，心

13、電圖改變以ST段水平型或下斜型壓低0.1mV以上，持續(xù)2分鐘為運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。（3）24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖：連續(xù)記錄24小時(shí)心電圖，心絞痛發(fā)作時(shí)可發(fā)現(xiàn)ST段壓低，T波低平或倒置等心肌缺血性改變和各種心律失常，以及與病人活動(dòng)和癥狀的關(guān)系。2冠狀動(dòng)脈造影 診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，具有確診價(jià)值。通過(guò)選擇性的冠狀動(dòng)脈造影可明確冠狀動(dòng)脈及其分支的狹窄部位、程度等，并可指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后。3放射性核素檢查 4超聲檢查 （二）診斷要點(diǎn) 典型的發(fā)作史易患因素心電圖，冠脈造影制定計(jì)劃四.治療要點(diǎn)（一）一般治療：避免誘因防治危險(xiǎn)因素提問(wèn)：誘因及危險(xiǎn)因素有哪些？（二）藥物治療1硝酸酯類藥物作用機(jī)理？ （1）硝酸酯制劑

14、：作用快、療效高，是最有效的預(yù)防及終止心絞痛發(fā)作的藥物常用0.30.6mg硝酸甘油舌下含化，12min即開始發(fā)揮作用，約半小時(shí)后作用消失。變異型心絞痛可采用硝酸甘油靜脈滴注的方法。（2）硝酸異山梨酯用硝酸異山梨酯510mg，舌下含化，25分鐘見效、作用維持23小時(shí)。：（消心痛）可硝酸異山梨酯還是預(yù)防心絞痛發(fā)作的最常用的藥物。目前還有供噴霧吸入用的制劑。（3）亞硝酸異戊酯：藥降壓作用比硝酸甘油更明顯，應(yīng)慎用。（4）長(zhǎng)效硝酸甘油制劑：長(zhǎng)效硝酸甘油釋放緩慢而持續(xù)，用2%的硝酸甘油油膏或橡皮膏貼片涂或貼在胸前或上臂皮膚，可預(yù)防夜間心絞痛發(fā)作。發(fā)作時(shí) ：硝酸甘油片0.30.6mg或硝酸異山梨醇酯（消心痛

15、）510mg舌下含服。2-受體阻滯劑 常用的有倍他樂(lè)克、普萘洛爾、納多洛爾、美托洛爾、阿替洛爾、醋丁洛爾等。3鈣拮抗劑 對(duì)變異型心絞痛療效更好。常用藥物有維拉帕米80mg/d，3次/日，或其緩釋劑240mg，每日12片；硝苯地平1020mg/d，3次/日，或其緩釋劑2040mg/d，12次/日；地爾硫卓3090mg/d，3次/日。4抑制血小板聚集藥物如阿司匹林、潘生丁等抑制血小板聚集藥，可減少穩(wěn)定型心絞痛病人發(fā)生心肌梗死的可能性，是心絞痛緩解期常用藥物，能預(yù)防心肌梗死。5中藥治療蘇合香丸、蘇冰滴丸、寬胸丸、保心丸等中成藥具有芳香開竅、理氣止痛等作用，亦可用于治療或預(yù)防心絞痛。 6其他治療 低分

16、子右旋糖酐或淀粉代血漿注射液250500ml/d，靜脈滴注1430天為一療程，可改善微循環(huán)的灌流，用于心絞痛頻繁發(fā)作的治療。（三）介入治療經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA術(shù)）或冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)。（四）手術(shù)治療主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)實(shí)施護(hù)理五.護(hù)理診斷問(wèn)題及護(hù)理措施（一）護(hù)理診斷問(wèn)題1疼痛 與心肌缺血、缺氧有關(guān)。2活動(dòng)無(wú)耐力 與心肌氧的供需失衡有關(guān)。3焦慮 與心絞痛發(fā)作時(shí)瀕死感，心絞痛反復(fù)發(fā)作，影響工作、生活，擔(dān)心預(yù)后等有關(guān)。4知識(shí)缺乏 缺乏預(yù)防發(fā)作及預(yù)防性用藥的知識(shí)。5潛在并發(fā)癥 心律失常、急性心肌梗死。（二）護(hù)理措施1.休息和活動(dòng)：（1）發(fā)作時(shí)，讓病人立即停止活動(dòng)，協(xié)助病人安靜坐下或臥

17、床休息。（2）緩解期：一般不需要臥床休息，合理安排休息與活動(dòng)，保證充足的休息時(shí)間，并鼓勵(lì)病人參加適度的體力勞動(dòng)和體育鍛煉如散步、打太極拳。（3）避免重體力勞動(dòng)，劇烈運(yùn)動(dòng)、競(jìng)賽性活動(dòng)和屏氣用力動(dòng)作，防止情緒激動(dòng)、精神過(guò)度緊張和長(zhǎng)時(shí)間的工作。（4）不穩(wěn)定型心絞痛病人應(yīng)臥床休息。2.飲食：低熱量（主食500g/d）、低鹽（5g/d）、低脂、低膽固醇（500mg/d），以高維生素、高纖維素、適量蛋白、清淡易消化的飲食為主。少量多餐、避免過(guò)飽，避免刺激性食物，戒煙限酒（25ml/d），保持大便通暢?！締l(fā)思考】為什么不戒酒？為什么要少量多餐、避免過(guò)飽，避免刺激性食物？為什么要保持大便通暢？3病情觀察 觀

18、察疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間，觀察心率、心律、心音、血壓、脈搏，心電圖，及時(shí)了解有無(wú)心律失常和心肌梗死等并發(fā)癥的發(fā)生。4.用藥護(hù)理 （硝酸甘油）（1） 不良反應(yīng)：頭痛，血壓下降，暈厥等。（2）隨身攜帶硝酸甘油，定期更換。（3）胸痛發(fā)作時(shí)：每隔五分鐘含服硝酸甘油0.5mg，直至疼痛緩解含服硝酸甘油片后12分種起作用，半小時(shí)后作用消失，如果疼痛持續(xù)1530分鐘扔未緩解（或連續(xù)含服3片后），應(yīng)警惕急性心梗的發(fā)生。（4）含服后平臥，吸氧。（5）靜脈滴注：監(jiān)測(cè)血壓，注意輸液速度，防治低血壓。（3）規(guī)律性發(fā)作勞累性心絞痛：預(yù)防用藥舉例：趕路、上高樓、演講前、大便前，寒冷頂風(fēng)行走時(shí)、飽食、勞累后等發(fā)作誘因存在時(shí)可預(yù)防性舌下含服硝酸甘油片或復(fù)方硝酸甘油片1片。5心理護(hù)理 發(fā)作時(shí)：護(hù)士應(yīng)守護(hù)在病人身旁，安慰病人，解除病人的緊張情緒，增加病人的安全感。必要時(shí)給病人鎮(zhèn)靜劑。6健康指導(dǎo) （1）生活指導(dǎo)（2）指導(dǎo)病人防止心絞痛再發(fā)作避免誘發(fā)因素減少危險(xiǎn)因素【啟發(fā)思考】趕路、上高樓、演講前、大便前，寒冷頂風(fēng)行走時(shí)、飽食、勞累后等發(fā)作誘因存在時(shí)為什么要舌下含服硝酸甘油片或復(fù)方硝酸甘油片1片？效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)實(shí)施護(hù)理后病人對(duì)疾病、治療、護(hù)理的身心反應(yīng)。【小結(jié)】心絞痛是心肌急劇的、短暫的缺血、缺氧所引起發(fā)作性的胸