惡性腫瘤和血栓形成

1、惡性腫瘤和血栓形成病例1v 周先生今年周先生今年45歲，身體一直很好。不久前，他突然出現(xiàn)右腿腫脹、疼痛歲，身體一直很好。不久前，他突然出現(xiàn)右腿腫脹、疼痛的癥狀，尤其是在走路時(shí)，右腿疼得厲害。因?yàn)楣ぷ鞣泵?，周先生就去的癥狀，尤其是在走路時(shí)，右腿疼得厲害。因?yàn)楣ぷ鞣泵?，周先生就去了附近的一家小診所就診。診所的醫(yī)生診斷周先生患了右腿靜脈血栓，了附近的一家小診所就診。診所的醫(yī)生診斷周先生患了右腿靜脈血栓，并對(duì)其進(jìn)行了溶栓治療。并對(duì)其進(jìn)行了溶栓治療。v 經(jīng)過治療后，周先生右腿腫脹、疼痛的癥狀消失了。可兩個(gè)月后，這一經(jīng)過治療后，周先生右腿腫脹、疼痛的癥狀消失了?？蓛蓚€(gè)月后，這一癥狀又出現(xiàn)了。周先生只好再去

2、那家診所進(jìn)行治療。癥狀又出現(xiàn)了。周先生只好再去那家診所進(jìn)行治療。vCT檢查，周先生被確診患了縱隔癌。檢查，周先生被確診患了縱隔癌。病例2 食管癌術(shù)后肺栓塞食管癌術(shù)后肺栓塞v 研究表明，下肢深靜脈血栓患者可能有潛在的腫瘤，血栓形成可能是惡性腫瘤的一個(gè)早期癥狀。v 這是因?yàn)樵S多腫瘤細(xì)胞可以分泌促凝活性物質(zhì)，這類促凝物質(zhì)可啟動(dòng)患者體內(nèi)的凝血“瀑布” 概概 念念v惡性腫瘤的血栓性疾病是指因?yàn)閯?dòng)脈、靜脈或微循環(huán)血栓形成所引起的一類疾病。包括：v 深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)、v 肺栓塞(pulmonary embolism，PE)、v 彌散性血管內(nèi)凝血(diss

3、eminated intravascular coagulation，DIC) 動(dòng)脈血栓栓塞(arterial thromboembolism，AT)等 發(fā)病率發(fā)病率v 血栓形成是惡性腫瘤的并發(fā)癥之一；v 據(jù)統(tǒng)計(jì)，10-30 的惡性腫瘤患者在其病程中可并發(fā)血栓形成，高出普通人群中非惡性腫瘤患者的56倍；v VTE是僅次于惡性腫瘤本身引起患者死亡的第2位原因尸檢死于惡性腫瘤的患者，尸檢死于惡性腫瘤的患者，50%可發(fā)現(xiàn)靜脈血栓栓塞可發(fā)現(xiàn)靜脈血栓栓塞(VTE)Contents惡性腫瘤與高凝狀態(tài)惡性腫瘤與高凝狀態(tài)血栓形成機(jī)制血栓形成機(jī)制治治 療療護(hù)護(hù) 理理高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)生理性凝血因子

4、增多生理性凝血因子增多凝血因子輸入凝血因子輸入血小板因素血小板因素纖溶活性下降纖溶活性下降病理性凝血因子活性病理性凝血因子活性增強(qiáng)增強(qiáng)血液中纖維蛋白單體血液中纖維蛋白單體增多增多其它其它抑制和清除已活化凝抑制和清除已活化凝血因子的功能減退血因子的功能減退高凝狀態(tài)的機(jī)制高凝狀態(tài)的機(jī)制機(jī)體機(jī)體血管皮細(xì)胞血管皮細(xì)胞損傷、黏附損傷、黏附分子增多分子增多血細(xì)胞相血細(xì)胞相互黏附互黏附 釋放促凝釋放促凝物質(zhì)物質(zhì)血小板聚集血小板聚集高凝狀態(tài)機(jī)制高凝狀態(tài)機(jī)制惡性腫瘤患者惡性腫瘤患者血管壁異血管壁異常常腫瘤血管與正常血管區(qū)別腫瘤血管與正常血管區(qū)別v 基底膜少、內(nèi)皮細(xì)胞不完整v 內(nèi)皮細(xì)胞更新速度快v 血管壁薄、血管

5、通透性強(qiáng)缺乏神經(jīng)和肌肉組織、不能收縮和擴(kuò)張血栓形成血栓形成Diagram高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)血栓形成血栓形成長(zhǎng)期臥床長(zhǎng)期臥床腫瘤壓迫腫瘤壓迫手術(shù)、化療手術(shù)、化療深靜脈置管深靜脈置管激素激素惡病質(zhì)惡病質(zhì)血栓形成血栓形成高危因素高危因素血栓形成血栓形成高危因素高危因素腦部惡性腫瘤為腦部惡性腫瘤為2424 、前列腺癌為前列腺癌為1717 、子宮頸癌為子宮頸癌為1313 、卵巢癌為卵巢癌為l0.6l0.6 、淋巴瘤為淋巴瘤為6.66.6、肺癌為肺癌為4.44.4不同類型的惡性腫發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)不同不同類型的惡性腫發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)不同血栓形成血栓形成高危因素高危因素v 男性男性VTEVTE多見于胰腺癌、膀胱癌、

6、前列腺癌、多見于胰腺癌、膀胱癌、前列腺癌、 結(jié)直腸癌、肺癌和腦部惡性腫瘤；結(jié)直腸癌、肺癌和腦部惡性腫瘤；v 女性女性VTEVTE多見于卵巢癌、子宮癌、胰腺癌、多見于卵巢癌、子宮癌、胰腺癌、 大腸癌和乳腺癌等大腸癌和乳腺癌等性別差異性別差異血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成危害危害栓塞栓塞腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移1靜脈血栓及肺栓塞靜脈血栓及肺栓塞2肝、脾、腸系膜靜肝、脾、腸系膜靜脈栓脈栓3非細(xì)菌性栓塞性心非細(xì)菌性栓塞性心內(nèi)膜炎、彌浸性血內(nèi)膜炎、彌浸性血管內(nèi)凝血管內(nèi)凝血(DIC)(DIC)、小動(dòng)脈栓塞小動(dòng)脈栓塞血栓形成血栓形成栓塞栓塞血栓形成血栓形成腫瘤復(fù)發(fā)腫瘤復(fù)發(fā). .轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)

7、院對(duì)天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院對(duì)33例惡性腫瘤合并血栓性疾病患者的臨例惡性腫瘤合并血栓性疾病患者的臨床特點(diǎn)及化療前血常規(guī)、凝血功能等進(jìn)行回顧性分析床特點(diǎn)及化療前血常規(guī)、凝血功能等進(jìn)行回顧性分析1血栓性疾病可能是血栓性疾病可能是惡性腫瘤的首發(fā)表惡性腫瘤的首發(fā)表現(xiàn)，以血栓事件起現(xiàn)，以血栓事件起病的惡性腫瘤中病的惡性腫瘤中444已發(fā)生遠(yuǎn)處已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移。2惡性腫瘤血栓組惡性腫瘤血栓組1年及年及1年半生存時(shí)年半生存時(shí)間較非血栓組短。間較非血栓組短。血栓組和非血栓組血栓組和非血栓組相比，抗腫瘤治療相比，抗腫瘤治療前前PLT、WBC、 PT及及DD水平存水平存在顯著差異在顯著差異。Diagram外周血中出現(xiàn)

8、異常蛋白或外周血中出現(xiàn)異常蛋白或血液有形成份異常增加血液有形成份異常增加伴高粘綜合征，可影響腦血流伴高粘綜合征，可影響腦血流.表現(xiàn)為頭暈、表現(xiàn)為頭暈、眩暈、眩暈、記憶力下降、嗜睡記憶力下降、嗜睡.見于華氏巨球蛋白血癥、于華氏巨球蛋白血癥、骨髓瘤、白血病等骨髓瘤、白血病等.高粘綜合征高粘綜合征治治 療療- -2007美國(guó)腫瘤學(xué)會(huì)癌癥患者靜脈血栓防治指南住院患者住院患者沒確診沒確診VTE非臥床化療患者非臥床化療患者手術(shù)患者手術(shù)患者VTE抗凝抗凝1 1、住院患者是否應(yīng)接受抗凝治療預(yù)防住院患者是否應(yīng)接受抗凝治療預(yù)防VTE?VTE?指南推薦：指南推薦：癌癥住院患者如果無出血或其他抗凝禁忌證應(yīng)給予抗凝藥物

9、預(yù)防癌癥住院患者如果無出血或其他抗凝禁忌證應(yīng)給予抗凝藥物預(yù)防VTE 指南指南目前急需進(jìn)行尋找確定目前急需進(jìn)行尋找確定非臥床腫瘤患者發(fā)生非臥床腫瘤患者發(fā)生VTE的標(biāo)記物的研的標(biāo)記物的研究究不推薦常規(guī)應(yīng)用抗不推薦常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防凝藥物預(yù)防VTE 目前缺乏發(fā)骨髓瘤患者目前缺乏發(fā)骨髓瘤患者接受接受thalidomide或或lenalidomide或激素治療的或激素治療的大規(guī)模的臨床試驗(yàn)大規(guī)模的臨床試驗(yàn) 接受沙力度胺或接受沙力度胺或lenalidomide化療藥物化療藥物或糖皮質(zhì)激素的患者應(yīng)或糖皮質(zhì)激素的患者應(yīng)給予抗凝治療給予抗凝治療2、非臥床的癌癥患者化療期間，是否需要應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防、非臥床的癌

10、癥患者化療期間，是否需要應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防VTE？3、接受外科手術(shù)的癌癥患者是否應(yīng)在圍手術(shù)期給予抗凝治療預(yù)防VTE?所有接受惡性腫瘤相關(guān)手術(shù)的患者都應(yīng)給予預(yù)防血栓栓塞的治療所有接受惡性腫瘤相關(guān)手術(shù)的患者都應(yīng)給予預(yù)防血栓栓塞的治療 接受腹腔鏡手術(shù)、腹腔鏡檢查或開胸時(shí)間超過接受腹腔鏡手術(shù)、腹腔鏡檢查或開胸時(shí)間超過30分鐘的患者都分鐘的患者都應(yīng)接受低劑量普通肝素或應(yīng)接受低劑量普通肝素或LMWH治療，除非患者有活動(dòng)性出血或治療，除非患者有活動(dòng)性出血或出血高風(fēng)險(xiǎn)出血高風(fēng)險(xiǎn) 抗凝治療應(yīng)在術(shù)前給予，或者術(shù)后盡早實(shí)施抗凝治療應(yīng)在術(shù)前給予，或者術(shù)后盡早實(shí)施 非藥物治療可作為藥物治療的輔助手段，但只有患者非藥物治療

11、可作為藥物治療的輔助手段，但只有患者因活動(dòng)性出血有抗凝禁忌證時(shí)才能單用非藥物手段預(yù)防因活動(dòng)性出血有抗凝禁忌證時(shí)才能單用非藥物手段預(yù)防VTE。 聯(lián)合應(yīng)用非藥物方法與藥物可更有效地預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用非藥物方法與藥物可更有效地預(yù)防VTE，尤其是針對(duì)高危患者，尤其是針對(duì)高?；颊?術(shù)后抗凝藥物的應(yīng)用至少持續(xù)術(shù)后抗凝藥物的應(yīng)用至少持續(xù)710天。術(shù)后有殘留病灶、肥胖或既往天。術(shù)后有殘留病灶、肥胖或既往有有VTE史的高?；颊呓邮芨共炕蚺枨淮笫中g(shù)，抗凝治療應(yīng)延長(zhǎng)至史的高?；颊呓邮芨共炕蚺枨淮笫中g(shù)，抗凝治療應(yīng)延長(zhǎng)至4周周 指指南南4 、已發(fā)生、已發(fā)生VTE的癌癥患者如何更好的預(yù)防的癌癥患者如何更好的預(yù)防VTE復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)?

12、 已發(fā)生已發(fā)生VTE的癌癥患者應(yīng)使用的癌癥患者應(yīng)使用LMWH 5-10天作為起始治療天作為起始治療 至于長(zhǎng)期的抗凝治療，至于長(zhǎng)期的抗凝治療，LMWH應(yīng)使用至少應(yīng)使用至少6個(gè)月。個(gè)月。如果不能應(yīng)用如果不能應(yīng)用LMWH,可應(yīng)用可應(yīng)用VitK拮抗劑長(zhǎng)期治療，使拮抗劑長(zhǎng)期治療，使INR達(dá)達(dá)23 6個(gè)月后對(duì)于有轉(zhuǎn)移或接受化療的活動(dòng)期癌癥患者應(yīng)給予抗凝治療。個(gè)月后對(duì)于有轉(zhuǎn)移或接受化療的活動(dòng)期癌癥患者應(yīng)給予抗凝治療。但這是基于專家的共識(shí)，尚缺乏臨床試驗(yàn)的證據(jù)但這是基于專家的共識(shí)，尚缺乏臨床試驗(yàn)的證據(jù) 腔靜脈濾網(wǎng)的置入僅適用于有抗凝禁忌證或盡管經(jīng)過長(zhǎng)期腔靜脈濾網(wǎng)的置入僅適用于有抗凝禁忌證或盡管經(jīng)過長(zhǎng)期LMWH

13、治療仍反復(fù)發(fā)生治療仍反復(fù)發(fā)生VTE的患者的患者 對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的患者，抗凝治療僅應(yīng)用于對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的患者，抗凝治療僅應(yīng)用于VTE的患者。的患者?？鼓慕勺C為：活動(dòng)性顱內(nèi)出血，近期的外科手術(shù)，有出血傾向抗凝的禁忌證為：活動(dòng)性顱內(nèi)出血，近期的外科手術(shù)，有出血傾向（血小板計(jì)數(shù)（血小板計(jì)數(shù)50, 000/ul）或有凝血疾病者）或有凝血疾病者 對(duì)于老年患者，僅在發(fā)生對(duì)于老年患者，僅在發(fā)生VTE后給予抗凝治療，并且應(yīng)密切后給予抗凝治療，并且應(yīng)密切監(jiān)測(cè)及調(diào)整劑量以避免抗凝過度及進(jìn)一步增加出血的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)及調(diào)整劑量以避免抗凝過度及進(jìn)一步增加出血的風(fēng)險(xiǎn) 指指南南5 沒有確診沒有確診VTE的癌癥患者

14、是否應(yīng)抗凝治療以改善生存率？的癌癥患者是否應(yīng)抗凝治療以改善生存率？ 不建議無不建議無VTE的癌癥患者抗凝治療的癌癥患者抗凝治療 應(yīng)鼓勵(lì)癌癥患者參加評(píng)價(jià)抗凝藥物的臨床試驗(yàn)應(yīng)鼓勵(lì)癌癥患者參加評(píng)價(jià)抗凝藥物的臨床試驗(yàn) 指指南南治療治療溶栓溶栓 (1)靜脈栓塞的早期緩解與溶栓治療的相關(guān)性并不明顯；(2)溶栓治療會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)； (3)對(duì)DVT患者行早期抗凝治療可顯著降低病死率和復(fù)發(fā)率；(4)對(duì)于溶栓治療防止血栓綜合征發(fā)生的作用，目前尚未肯定。新近發(fā)生巨大靜脈血栓或肺栓塞者，雖經(jīng)抗凝治療仍存在發(fā)生肢新近發(fā)生巨大靜脈血栓或肺栓塞者，雖經(jīng)抗凝治療仍存在發(fā)生肢肢體壞疽和呼吸困難風(fēng)險(xiǎn)的患者，如果有溶栓治療的適應(yīng)證

15、，肢體壞疽和呼吸困難風(fēng)險(xiǎn)的患者，如果有溶栓治療的適應(yīng)證，即可以考慮溶栓治療。即可以考慮溶栓治療。凝血功能監(jiān)測(cè)(1)普通肝素：當(dāng)血小板計(jì)數(shù)50109 L時(shí)，以及抗凝血酶活性80時(shí)，需暫停普通肝素的治療；(2)LMWH：應(yīng)測(cè)定抗活化因子X的水平；(3)華法林：維持INR為2030(中國(guó)人群宜為2025)；(4)溶栓治療的監(jiān)測(cè)：纖維蛋白原維持在1215 g/L，凝血酶時(shí)間維持在正常對(duì)照值的1525倍，纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物維持在300400 gL。抗凝治療的相對(duì)禁忌證抗凝治療的相對(duì)禁忌證(1)臨床上有活動(dòng)性出血，24 h內(nèi)輸注紅細(xì)胞超過2個(gè)單位者；(2)慢性臨床出血超過48 h者；(3)近期有中樞神

16、經(jīng)系統(tǒng)、顱內(nèi)或脊髓出血者；(4)血小板數(shù)計(jì)數(shù)5min沸騰10min水中亞硝酸鹽含量水中亞硝酸鹽含量自來水燒開自來水燒開35分鐘，亞硝酸鹽和氯化物等有害物的含量最低，最適合人們飲用分鐘，亞硝酸鹽和氯化物等有害物的含量最低，最適合人們飲用 要喝新鮮開水，不要喝放置時(shí)間過長(zhǎng)的水。新鮮開水不但無菌要喝新鮮開水，不要喝放置時(shí)間過長(zhǎng)的水。新鮮開水不但無菌，還含有人體所需的十幾種礦物質(zhì)。但如果時(shí)間過長(zhǎng)或者飲用，還含有人體所需的十幾種礦物質(zhì)。但如果時(shí)間過長(zhǎng)或者飲用自動(dòng)熱水器中隔夜重煮的水，不僅沒有了各種礦物質(zhì)，而且還自動(dòng)熱水器中隔夜重煮的水，不僅沒有了各種礦物質(zhì)，而且還有可能含有某些有害物質(zhì)，如亞硝酸鹽等有可

17、能含有某些有害物質(zhì)，如亞硝酸鹽等建議喝建議喝3030攝氏度以下的溫開水最好，這樣不會(huì)過于刺激腸胃道的蠕攝氏度以下的溫開水最好，這樣不會(huì)過于刺激腸胃道的蠕動(dòng)，不易造成血管收縮動(dòng)，不易造成血管收縮喝多少？喝多少？消耗消耗補(bǔ)充補(bǔ)充尿尿1500糞便糞便300呼吸道呼吸道皮膚皮膚食物食物700內(nèi)生水內(nèi)生水300飲水飲水1500正常人每天至少需要喝正常人每天至少需要喝15001500毫升水，大約毫升水，大約8 8杯左右杯左右700什么時(shí)候喝水？什么時(shí)候喝水？4-8點(diǎn)凌晨4-8點(diǎn)人的血液黏度變化規(guī)律人的血液黏度變化規(guī)律 在入睡前，特別是老年人，應(yīng)喝約200毫升水，可以降低血黏度，維持血流通暢，防止血栓形成飲

18、水的飲水的4 4個(gè)最佳個(gè)最佳時(shí)間時(shí)間第一次第一次：第二次第二次第三次第四次第四次早晨剛起床，此時(shí)正是血液缺水狀態(tài)早晨剛起床，此時(shí)正是血液缺水狀態(tài)上午上午8 8時(shí)至?xí)r至1010時(shí)左右，可補(bǔ)充工作時(shí)間流汗時(shí)左右，可補(bǔ)充工作時(shí)間流汗失去的水分失去的水分下午下午3 3時(shí)左右，正是喝茶的時(shí)刻時(shí)左右，正是喝茶的時(shí)刻睡前，睡覺時(shí)血液的濃度會(huì)增高，如睡前睡前，睡覺時(shí)血液的濃度會(huì)增高，如睡前適量飲水會(huì)沖淡積壓液，擴(kuò)張血管，對(duì)身適量飲水會(huì)沖淡積壓液，擴(kuò)張血管，對(duì)身體有好處體有好處什么時(shí)候喝水？什么時(shí)候喝水？護(hù)護(hù) 理理高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)宣教宣教低脂、低鹽飲食低脂、低鹽飲食多飲水多飲水護(hù)理護(hù)理-高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)抗凝劑應(yīng)用護(hù)理抗凝劑應(yīng)用護(hù)理癥密切觀察有無出血癥密切觀察有無出血 - -牙齦及鼻出血、皮下瘀斑、血尿及黑便牙齦及鼻出血、皮下瘀斑、血尿及黑便 - -頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等腦出血狀頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等腦出血狀增強(qiáng)患者的自我預(yù)防意識(shí)，刷牙動(dòng)作輕柔，防止增強(qiáng)患者的自我預(yù)防意識(shí)，刷牙動(dòng)作輕柔，防止跌傷跌傷密切關(guān)注凝血功能密切關(guān)注凝血功能護(hù)理護(hù)理-抗凝劑應(yīng)用護(hù)理