醫(yī)療處理糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)(范本)

1、.醫(yī)療糾紛行政調(diào)解申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)人姓名 性別 民族 出生 年 月 日聯(lián)系方式 單位或住址被申請(qǐng)人單位名稱(chēng)法定代表人 職務(wù) 聯(lián)系方式委托代理人 職務(wù) 聯(lián)系方式單位地址糾紛簡(jiǎn)要情況當(dāng)事人申請(qǐng)事項(xiàng)：1、2、 3、 4、 5、 6、 行政調(diào)解人員已將調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請(qǐng)醫(yī)療糾紛行政調(diào)解。附件2醫(yī)療糾紛受理行政調(diào)解登記表年 月 日，依當(dāng)事人申請(qǐng)，經(jīng)當(dāng)事人同意，調(diào)解 與 之間的糾紛。糾紛簡(jiǎn)要情況：當(dāng)事人（簽名）登記人（簽名）醫(yī)療糾紛行政調(diào)解？年月日附件3醫(yī)療糾紛行政調(diào)解筆錄時(shí)間 地點(diǎn)參加人當(dāng)事人調(diào)解人員已將調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知各當(dāng)事人。調(diào)解記錄：調(diào)解結(jié)果：1、調(diào)解成功：2、調(diào)解不成：3、有待繼續(xù)調(diào)解

2、。當(dāng)事人（簽名蓋章或捺指印 當(dāng)事人（簽名蓋章或捺指印 調(diào)解員（簽名）參加人員（簽名）記錄人（簽名）年 月 日.附件4醫(yī)療糾紛件行政調(diào)解協(xié)議書(shū)甲方：醫(yī)院地址：聯(lián)系電話(huà)：乙方： 性別： 年齡：身份證號(hào)碼：住址：聯(lián)系電話(huà)：與患者關(guān)系：郵政編碼匚患者本人、用定監(jiān)護(hù)人、匚委托代理人、匚其他直系親屬：（如果不是患者本人必須附身份關(guān)系證明材料、授權(quán)文件；如患者已經(jīng)死亡，乙方 必須為死者的全部合法繼承人。）甲乙雙方就患者（身份證號(hào)碼：）于 年 月 日至 年 月 日因診斷在甲方門(mén)診或住院治療（住院病案號(hào)或門(mén)診病歷號(hào)）期間發(fā)生的醫(yī)療糾紛，乙方認(rèn)為甲方造成xxx醫(yī)療損害，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議， 以

3、便共同遵守。一、甲方同意一次性賠償（或補(bǔ)償）乙方人民幣元，并減免乙方所欠的人民幣 元醫(yī)療費(fèi)用。賠償（或補(bǔ)償）乙方人民幣元的費(fèi)用中包括住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、喪葬費(fèi)、及死亡賠償金、精神損害撫慰金 等與此次醫(yī)療糾紛相關(guān)的所有費(fèi)用。二、甲方在調(diào)解書(shū)生效后（法院下達(dá)調(diào)解書(shū)后）十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支 付解決本糾紛的全部賠償（或補(bǔ)償）費(fèi)用，乙方收到甲方給付賠償費(fèi)（或補(bǔ)償費(fèi)）后應(yīng) 向甲方出具書(shū)面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。三、乙方承諾本協(xié)議生效后十日內(nèi)火化尸體，自收到甲方所給付的 人民幣賠償（或補(bǔ)償）款之后，此糾紛即告終結(jié)。乙方不會(huì)再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責(zé)任，并承諾不會(huì)從事或者散布任何可能影響甲方名譽(yù)的 行為。四、甲方如果違反本協(xié)議的約定，應(yīng)向乙方支付人民幣的違約金；乙方如果違反本協(xié)議的約定，則除退還其依據(jù)本協(xié)議所取得的人民幣的賠償（或補(bǔ)償）費(fèi)外,還應(yīng)向甲方支付人民幣的違約金。五、本協(xié)議一式貳（叁）份，甲、乙雙方（法院）各持一份，貳（叁）份協(xié)議書(shū)具有同等法