一例慢性腎功能不

1、 -深靜脈置管的護理 綜合男病區(qū) 2013-8患者申某，男，41歲，因“乏力、雙下肢水腫4年，加重一周”于2013-8-5入院。入院診斷1.慢性腎臟病5期2.腎性貧血3.腎性高血壓4.慢性腎炎患者精神狀態(tài)欠佳，懶言，尿少，于8-7日行右側(cè)鎖骨下深靜脈穿刺置管，血液透析用。8-8開始血液透析，至8-11，已行血液透析2次。8-12行左前臂動靜脈造瘺。 項目項目日期日期肌酐肌酐ummolummol/L/L尿素氮尿素氮mmol/lmmol/l磷磷mmol/lmmol/l鈣鈣mmol/lmmol/l血紅蛋血紅蛋白白g/lg/l紅細胞紅細胞10121012/l/l白細胞白細胞109/l109/l8-61

2、04138.3-0.99872.788.818-7104838.12.551.4-8-988324.91.741.83-8-1078520.7-923.0111.47正正 常常指指 標標71-71-1331333.2-3.2-7.17.10.81-0.81-1.451.452.15-2.15-2.552.55133-133-1711714.46-4.46-5.715.713.89-3.89-9.939.93水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：高鉀或低鉀，低鈣血癥， 高磷血癥、代謝性酸中毒各系統(tǒng)癥狀體征1.心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng) ：心力衰竭、肺炎、2.血液系統(tǒng)：貧血、出血傾向、白細胞異常3.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)：

3、疲乏、失眠 性格改變、抑郁 肌無力 4.胃腸道表現(xiàn)：食欲不振 5.皮膚表現(xiàn)：尿毒癥面容6.腎性骨營養(yǎng)不良：7.內(nèi)分泌失調(diào)8.感染：肺部和尿路感染常見9.代謝失調(diào)u營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量1.飲食護理：優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷2.改善食欲3.必須氨基酸療法4.監(jiān)測腎功能和營養(yǎng)狀況u潛在并發(fā)癥：水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)1.休息與體位：絕對臥床，抬高下肢2.維持與監(jiān)測水平衡：“量出為入”嚴格記錄出入量3.監(jiān)測并及時處理電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)u有皮膚完整性受損的危險1.評估皮膚的情況2.皮膚的一般護理3.水腫的護理u活動無耐力1.評估活動的耐受情況2.休息與活動3.用藥護理：促紅素、降壓強心藥u有感染的危險1.監(jiān)

4、測感染征象2.預(yù)防感染3.用藥護理：抗菌u預(yù)感性悲哀：與疾病的預(yù)后有關(guān)1.加強心理護理2.要求家人陪伴 能在短時間內(nèi)建立安全、有效的血管通路 具有保留時間長、應(yīng)用范圍廣、保護外周血管、有效減輕患者痛苦等特點被廣泛應(yīng)用于ICU、血液科、腫瘤科等臨床科室深靜脈置管是血透患者的生命線，應(yīng)該專管專用，透析期間不要用導(dǎo)管輸液、采血，注意防止交叉感染及血行感染，延長使用時間，血透結(jié)束后，先將雙腔導(dǎo)管內(nèi)血液用生理鹽水每側(cè)10 ml快速沖凈，再用肝素鹽水正壓封管，下次在透析前將保留的肝素鹽水抽出。 1、其原理是將一根雙腔導(dǎo)管置入中心靜脈，將雙腔 導(dǎo)管的其中一腔作為動脈腔，用于引出血液，另一 腔作為靜脈腔，用于

5、將凈化后的血液回輸入病人體內(nèi) 2、置管部位一般選用頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜 脈。最常采用右頸內(nèi)靜脈, 因其較直且右肺尖及胸膜較左側(cè)低, 此部位穿刺相對安全, 并發(fā)癥較少 與臨時靜脈置管相比導(dǎo)管使用時間437個月，平均(23.54.5) 個月臨時靜脈置管一般留置3-4周患有糖尿病、高血壓及血液黏滯度高 等原因，使血管內(nèi)瘺手術(shù)不易成功，或成功后也易形成血栓，使之閉塞而喪失功能。中心靜脈導(dǎo)管因其在不透析時不會增加心臟的額外負擔(dān)且無心肺再循環(huán)等優(yōu)點 導(dǎo)管固定牢固，穿刺成功后穿刺口用透氣敷貼外敷固定，雙腔管末端擰上肝素帽并用無菌紗布包裹。 防止導(dǎo)管滑出、折疊、扭曲，防止漏液。囑患者睡眠時取平臥或健側(cè)臥

6、位，防止導(dǎo)管壓迫或移位。穿刺處換藥用安爾碘消毒皮膚及導(dǎo)管，消毒范圍要大于敷料覆蓋面，保持敷料干潔。操作時動作輕柔，防止牽拉靜脈導(dǎo)管；若導(dǎo)管意外脫出時，不能直接重新推入，防止感染。局部觀察：觀察傷口有無紅、腫、熱、痛等感染征兆，以便及時處理，手術(shù)當天或首次透析后觀察穿刺處有無滲血、滲液。穿刺口干血痂不可強行拭掉，應(yīng)先用生理鹽水擦洗穿刺口周圍皮膚，再用棉簽祛除局部分泌物或血痂。頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管應(yīng)專管專用，盡量減少經(jīng)導(dǎo)管藥物治療及采血、輸血。感染 出血、血腫 血栓 導(dǎo)管出口感染-表現(xiàn)為導(dǎo)管口周圍皮膚或隧道表面皮膚呈紅、腫、熱并有膿性分泌物隧道感染-皮下隧道腫脹、出口處可見膿性分泌物血液擴散感染-患者血透

7、開始15分鐘-1小時左右，出現(xiàn)畏寒，重者全身顫抖，隨之發(fā)熱操作不規(guī)范：置管及導(dǎo)管使用時無菌觀念不強, 操作不熟練, 是引起感染的重要原因患者自身條件限制：糖尿病腎病的透析患者由于長期的糖代謝異常, 加重了微血管病變, 造成組織損傷, 而含糖的局部組織成為致病菌培養(yǎng)基, 促進細菌、真菌生長, 是發(fā)生感染的客觀因素。嚴格無菌、規(guī)范及熟練操作注意體溫和導(dǎo)管皮膚出口部位， 導(dǎo)管接頭及出口仔細消毒, 注意清除出口處分泌物、血痂; 每次透析更換肝素帽、局部敷料 遵醫(yī)囑全身或局部使用抗生素1、由于置管時過度擴張皮膚所致-在置管時應(yīng)適度擴張皮膚及皮下組織，以留置管恰能通過為宜2、部分患者是由于凝血功能較差，以

8、至血透時甚至血透結(jié)束后置管處仍有出血-減少肝素或低分子鈣的使用u 對于出血嚴重者，使用凝血酶局部外敷可起到一定的作用。若有血腫形成，局部適度按壓，24小時內(nèi)局部用冰敷，減少出血;24小時后局部用濕熱敷，以利血腫消散。 留置導(dǎo)管因使用時間長，血液呈高凝狀態(tài)，肝素用量不足或管路受壓扭曲等原因易引起血栓形成。如有血栓形成，可采用尿激酶溶栓法 u方法：用尿激酶10萬u加生理鹽水6ml ，雙腔管各注入1.5ml，保留30min，回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊，再反復(fù)進行一次 。 注意：決不能從阻塞的管腔強行推注血栓水果水果紅元帥蘋果、黃香蕉蘋果、紅星蘋果、金元帥蘋果、國光紅元帥蘋果、黃香蕉蘋果、紅星蘋果

9、、金元帥蘋果、國光蘋果、靈蜜瓜、京白梨、雪花梨、黃桃、芒果、海棠（罐蘋果、靈蜜瓜、京白梨、雪花梨、黃桃、芒果、海棠（罐頭）、鴨梨、玫瑰香葡萄、李子杏、白瓜、李子、杏、酸頭）、鴨梨、玫瑰香葡萄、李子杏、白瓜、李子、杏、酸梨、木梨、明月梨、木瓜梨、木梨、明月梨、木瓜 番木瓜番木瓜 、白蘭瓜、烏梅、白蘭瓜、烏梅蔬菜蔬菜姜（糟）、白花菜、姜（子姜）姜（糟）、白花菜、姜（子姜） 嫩姜嫩姜 、冬瓜、木耳（水、冬瓜、木耳（水發(fā)）發(fā)） 黑木耳，云耳黑木耳，云耳 、胡蘿卜（黃）、海帶、胡蘿卜（黃）、海帶其它其它甘薯粉甘薯粉 地瓜粉地瓜粉 、桂花藕粉、小豆粥、花生油、色拉油、桂花藕粉、小豆粥、花生油、色拉油、檸檬

10、醬、杏醬、醬油（冬菇）、綿白糖、蜂蜜、粉絲，涼檸檬醬、杏醬、醬油（冬菇）、綿白糖、蜂蜜、粉絲，涼粉、粉皮、紅葡萄酒（粉、粉皮、紅葡萄酒（X X）、）、鵝蛋白、雞蛋白鵝蛋白、雞蛋白酵母類：優(yōu)酸乳、健素糖、酵母粉全麥類：糙米、胚芽米、全麥面包、薏仁、干蓮子內(nèi)臟類：豬肝、豬腎、豬腦、雞肝干豆類：紅豆、綠豆、黑豆、花豆等豆制品堅果類：花生、開心果、杏仁果、腰果、黑芝麻奶類：鮮奶、奶粉、調(diào)味奶、乳酪等奶制品其他：巧克力、可樂、碳酸飲料正確使用磷結(jié)合劑，一定要隨餐服用，不只吃飯，吃正確使用磷結(jié)合劑，一定要隨餐服用，不只吃飯，吃魚、肉時也要一起吃才有效魚、肉時也要一起吃才有效要養(yǎng)成沒有磷結(jié)合劑不吃東西的習(xí)慣，除了吃水果蔬要養(yǎng)成沒有磷結(jié)合劑不吃東西的習(xí)慣，除了吃水果蔬菜外吃東西點心，一定要吃磷結(jié)合劑，比如鈣片菜外吃東西點心，一定要吃磷結(jié)合劑，比如鈣片。促使身體對鈣的吸收減少，從而造成骨質(zhì)疏松易碎