安全文化培訓教材案例分析(2002新員工)

1、120022002年新員工安全文化培訓年新員工安全文化培訓案例分析案例分析 案例僅限培訓者使用，案例僅限培訓者使用，嚴禁外傳！嚴禁外傳！2人員行為哲學人員行為哲學1.1. 人總是會犯錯的；人總是會犯錯的；2.2. 失誤是能夠預見、控制和防范的；失誤是能夠預見、控制和防范的；3.3. 個人行為很大程度上受組織、制度和管理水平的影個人行為很大程度上受組織、制度和管理水平的影響；響；4.4. 鼓勵、傳授、強化正確行為，個人行為就能得到高鼓勵、傳授、強化正確行為，個人行為就能得到高水平發(fā)揮；水平發(fā)揮；5.5. 理解并追蹤歷史事件同時吸取先前重大事故中的教理解并追蹤歷史事件同時吸取先前重大事故中的教訓，

2、就能避免所不愿意看到的事件發(fā)生訓，就能避免所不愿意看到的事件發(fā)生3人因失誤類型人因失誤類型1。2。3。4人因失誤的代價人因失誤的代價 每年有每年有1010萬人死于醫(yī)療失誤、診斷失誤和手術(shù)失誤；萬人死于醫(yī)療失誤、診斷失誤和手術(shù)失誤； 每年有每年有4 4萬萬6 6千人因駕駛員失誤而受重傷甚至死亡；千人因駕駛員失誤而受重傷甚至死亡； 1515-20-20的企業(yè)收入削減通常是由于決策失誤造成的企業(yè)收入削減通常是由于決策失誤造成的；的； 8080的飛行事故是機長失誤造成；的飛行事故是機長失誤造成； 核電站報告的事故中核電站報告的事故中7575都是人因失誤造成；都是人因失誤造成；5 1.1. 違反工作過程

3、違反工作過程2.2. 工作不慎工作不慎 , ,缺少風險分析缺少風險分析3.3. 工作經(jīng)驗不足工作經(jīng)驗不足4.4. 無票工作無票工作5.5. 接線接反接線接反6. 6. 準備不充分準備不充分7.7. 走錯間隔、拉錯開走錯間隔、拉錯開 關(guān)、誤動作、拆錯設(shè)備關(guān)、誤動作、拆錯設(shè)備8.8. 隔離不完整隔離不完整9.9. 交流不足交流不足10.10. 工業(yè)安全工業(yè)安全11. 11. 改造工作過程改造工作過程核電站主要人因事件核電站主要人因事件6 從核電廠運行經(jīng)驗和研究中得出結(jié)論：引起核電運行事故的因素中人因大約占50%。 在一個核電站里人因失誤的數(shù)量和比例很大程度上反映了電站的技術(shù)發(fā)展水平與核安全文化管理

4、水平。 我們的工作始終存在著不足，這是毫無疑問的，重要的是要“知錯就改”。“知錯”不僅要求我們認識到和承認自己錯誤的存在，而且要明白錯在那里、為什么會錯.; “就改”要求我們盡快采取有效措施進行改正，以避免潛在錯誤的重發(fā)。核電站人因事件（核電站人因事件（cont.）7電站人因事件趨勢55%65%50%55%45%20%20%20%20%20%0%10%20%30%40%50%60%70%1995年1996年1997年1998年1999年大亞灣核電站國際先進核電站大亞灣核電站歷年人因內(nèi)部事件比例大亞灣核電站歷年人因內(nèi)部事件比例 8電站人因事件趨勢大亞灣核電站歷年走錯間隔事件累積曲線大亞灣核電站歷

5、年走錯間隔事件累積曲線 （截止于截止于20002000年到年到2 2月月) )1222378100246810121993年1994年1995年1996年1997年1998年1999年2000年年年累計次數(shù)累計次數(shù)9導致人因失誤的因素導致人因失誤的因素The PII Performance Pyramid 高層決策失誤高層決策失誤組織組織&制度失效制度失效個人失誤個人失誤設(shè)備失效設(shè)備失效主管的職能主管的職能管理層職能管理層職能 大多數(shù)癥狀大多數(shù)癥狀大多數(shù)根本原因大多數(shù)根本原因85%100%10安全極限理論t1V-V100V+S(安全值)S=F（T,I）允許安全值下限允許安全值上限應(yīng)有的

6、平均安全值安全值極限時間(t)安全值S=F(T,H,I)函數(shù)曲線圖 11冰山理論冰山理論隱性失效隱性失效 隱性實效隱性實效現(xiàn)性失效現(xiàn)性失效隱性失效隱性失效12 多道屏障的失效多道屏障的失效( (低概率事件低概率事件) )屏障突破安全漏洞個人屏障個人屏障設(shè)備屏障設(shè)備屏障管理屏障管理屏障13多孔硬干酪模型多孔硬干酪模型Organizational Barriers組織屏障Programmatic Barriers制度屏障Management Barriers管理屏障Individual Barriers個人屏障Latent Organizational Weaknesses - such as:組

7、組織的潛在不足織的潛在不足 包括包括 Poorly Written Procedures,程序編寫低劣 Failed / Nonexistent Work Process Barriers 工作過程屏障失效 / 不存在 Ineffective Management 管理不善“縱深防御模式”Dr. James Reason, Managing the Risks of Organizational Accidents, 1997.(工作環(huán)境)(Work Process工作過程)Individual Errors such as:個人失誤包括個人失誤包括 Weak Knowledge / Skil

8、ls知識 /技能欠缺 Poor Work Practices經(jīng)驗不足14“縱深防御縱深防御”的屏障的屏障 組織屏障組織屏障制度屏障制度屏障管理屏障管理屏障個人屏障個人屏障Checklist“優(yōu)秀的守門員優(yōu)秀的守門員”Mgt Skills & Abilities管理技能管理技能&能力能力Work Process工作過程工作過程Work Environment工作環(huán)境工作環(huán)境 l 培訓l 私人的防護設(shè)備l 工具l 來自同事的輔導l 個人的承諾l 個人的經(jīng)驗 l 規(guī)程l 慣例l 核對清單l 手冊工作開始前簡要匯報（班前會） l 在現(xiàn)場的監(jiān)管人員（工長）l 工作小組（研究吸取的教訓和前

9、兆例如，安全委員會，同行小組）自我改進的文化（例如，自我評定，吸取教訓，知識和技能開發(fā)） l 高效績目標l 戰(zhàn)略計劃制訂l 新思想和新工藝l 建立組織機構(gòu)方面的學習文件l 開發(fā)組織機構(gòu)內(nèi)部的知識/技能l 為完成關(guān)鍵性任務(wù)提供工具和資源責任文化 15 多道屏障的失效多道屏障的失效( (低概率事件低概率事件) )業(yè)績增長屏障突破安全漏洞個人屏障個人屏障I I=F(t,p,s.)=F(t,p,s.)設(shè)備屏障設(shè)備屏障T=F(t,p,s.)T=F(t,p,s.)管理屏障管理屏障M=F(t,p,s.)=F(t,p,s.)16 多道屏障的失效多道屏障的失效( (低概率事件低概率事件) )( (cont.co

10、nt.） 屏障失效受時間、地點、設(shè)備特性、系統(tǒng)、屏障失效受時間、地點、設(shè)備特性、系統(tǒng)、 工作人員、管理制度工作人員、管理制度. .的制約；的制約；三個屏障是有一定關(guān)聯(lián)的，卻有其各自的運三個屏障是有一定關(guān)聯(lián)的，卻有其各自的運作規(guī)律；作規(guī)律；其中（個）人的因數(shù)對這三道屏障都起著很其中（個）人的因數(shù)對這三道屏障都起著很大作用；大作用；個人屏障即是不斷可以提高和鞏固的卻又是個人屏障即是不斷可以提高和鞏固的卻又是最不穩(wěn)定的；最不穩(wěn)定的；17減少失誤的有效策略減少失誤的有效策略The Performance Pyramid 設(shè)備失效設(shè)備失效個人失誤個人失誤組織組織&制度失效制度失效高層管理失效高層

11、管理失效探究探究4個領(lǐng)域個領(lǐng)域運用三種策略運用三種策略18交通安全交通安全11999年年09月月26日日9:00左右，左右，MAP車隊司機按值班長的指車隊司機按值班長的指令駕駛令駕駛“的士頭的士頭”粵粵B03870到南區(qū)到南區(qū)12#接應(yīng)急人員，此接應(yīng)急人員，此時正值時正值9913號臺風最強勁的號臺風最強勁的時候，當時候，當“的士頭的士頭”沿海邊沿海邊大道以中速行駛到山腳不遠大道以中速行駛到山腳不遠處，突然一股強風將車吹翻處，突然一股強風將車吹翻在路左的草坪上，造成車輛在路左的草坪上，造成車輛損傷。損傷。如果駕駛員應(yīng)該意識如果駕駛員應(yīng)該意識到強臺風下：到強臺風下：改道行駛，由西門去改道行駛，由西

12、門去南區(qū)；南區(qū)；自我保護意識；自我保護意識；低速行駛低速行駛19交通安全交通安全21999年年10月月13日上午日上午10點左右，二核土建處點左右，二核土建處XXX駕駛駕駛“嶺核嶺核019”吉普車從二核工地出發(fā)到吉普車從二核工地出發(fā)到01樓樓辦事，途經(jīng)北區(qū)十字路口時，高速右拐彎欲駛辦事，途經(jīng)北區(qū)十字路口時，高速右拐彎欲駛?cè)氡眳^(qū)，由于駕駛技術(shù)不過關(guān)，且轉(zhuǎn)彎車速過入北區(qū)，由于駕駛技術(shù)不過關(guān)，且轉(zhuǎn)彎車速過快，致使吉普車失控，撞至北大門西側(cè)立柱和快，致使吉普車失控，撞至北大門西側(cè)立柱和院墻，導致大門和院墻及車輛嚴重損壞。幸無院墻，導致大門和院墻及車輛嚴重損壞。幸無人員傷亡。事故中，當事人在沒有取得駕駛

13、執(zhí)人員傷亡。事故中，當事人在沒有取得駕駛執(zhí)照，也沒有取得廠區(qū)自駕車資格，私自借用公照，也沒有取得廠區(qū)自駕車資格，私自借用公車，屬于無證駕駛。車，屬于無證駕駛。20事件報告事件報告1-（拆錯設(shè)備拆錯設(shè)備） 2000/01/03 ，為進行更換，為進行更換2GCT226VL盤根工作，盤根工作，MSM準備工作指令（一級票），指定工作負責人準備工作指令（一級票），指定工作負責人A； 因因A有其他工作，在沒有辦理手續(xù)情況下，有其他工作，在沒有辦理手續(xù)情況下，MSM臨臨時更換工作負責人時更換工作負責人B； 隔離辦準備特殊作業(yè)許可證隔離辦準備特殊作業(yè)許可證9PX5437，工作負責人，工作負責人仍為仍為A； 工

14、作組成員原工作負責人工作組成員原工作負責人B在現(xiàn)場未經(jīng)核實工作位在現(xiàn)場未經(jīng)核實工作位置情況下，看到置情況下，看到2GCT231VL處有蒸汽冒出，便認為處有蒸汽冒出，便認為該處是要修的閥門；該處是要修的閥門； B口頭通知口頭通知MGS人員并現(xiàn)場指定在人員并現(xiàn)場指定在2GCT231VL閥門閥門下搭上腳手架，實際上下搭上腳手架，實際上2GCT226VL無須搭制腳手架；無須搭制腳手架；21 MGS人員根據(jù)人員根據(jù)B的要求在的要求在2GCT231VL閥門下搭上閥門下搭上腳手架。腳手架。 上午約上午約11時，時，MSM工作負責人工作負責人C到隔離辦到隔離辦取取PX； 工作負責人工作負責人C到現(xiàn)場后看到已搭

15、好的腳手架便認到現(xiàn)場后看到已搭好的腳手架便認定此處是作業(yè)點，并開始在定此處是作業(yè)點，并開始在2GCT231VL上作業(yè)；上作業(yè)； 結(jié)果在拆卸該閥門盤根時，一股蒸汽冒出，將灰結(jié)果在拆卸該閥門盤根時，一股蒸汽冒出，將灰塵吹入工作負責人塵吹入工作負責人C眼內(nèi)；眼內(nèi)； 現(xiàn)場緊急沖洗后，現(xiàn)場緊急沖洗后，C送醫(yī)療中心再次沖洗處理，送醫(yī)療中心再次沖洗處理，眼睛未受傷害；眼睛未受傷害； B接任工作負責人，繼續(xù)工作，此時，工作人員接任工作負責人，繼續(xù)工作，此時，工作人員仍未意識到干錯了工作點；仍未意識到干錯了工作點；22 為消除為消除2GCT231VL微漏的缺陷，在沒有進行工作微漏的缺陷，在沒有進行工作準備，沒有

16、申請帶壓堵漏特殊作業(yè)許可證的情況準備，沒有申請帶壓堵漏特殊作業(yè)許可證的情況下又聯(lián)系帶壓堵漏人員在下又聯(lián)系帶壓堵漏人員在2GCT231VL閥門進行了閥門進行了帶壓堵漏。帶壓堵漏。 完成完成2GCT231VL的堵漏和檢修工作，的堵漏和檢修工作， 2GCT231VL閥門恢復正常；閥門恢復正常； 2GCT226VL盤根工作仍舊沒有被執(zhí)行，而工作人盤根工作仍舊沒有被執(zhí)行，而工作人員仍未意識到干錯了工作點；員仍未意識到干錯了工作點； 完成工作后還票，恢復系統(tǒng)；完成工作后還票，恢復系統(tǒng)； 2000/01/04上午，運行人員在現(xiàn)場巡視時發(fā)現(xiàn)上午，運行人員在現(xiàn)場巡視時發(fā)現(xiàn)2GCT226VL 仍然漏汽。仍然漏汽。

17、232000/02/152000/02/15，206/106206/106大修的大修的MICMIC調(diào)試助理調(diào)試助理A A被調(diào)試負責人安排被調(diào)試負責人安排完成一項完成一項206206大修的經(jīng)驗反饋工作，對大修的經(jīng)驗反饋工作，對GCTGCT閥門進行修前參數(shù)檢查。閥門進行修前參數(shù)檢查。為此要解除被試的為此要解除被試的GCTGCT閥門的閉鎖條件，準備工作的內(nèi)容是執(zhí)行閥門的閉鎖條件，準備工作的內(nèi)容是執(zhí)行TCA 1GCT001TCA 1GCT001；8:208:20常規(guī)島大修例會上，常規(guī)島某承包商敦促儀常規(guī)島大修例會上，常規(guī)島某承包商敦促儀表計算機處盡快執(zhí)行表計算機處盡快執(zhí)行GCTGCT閥門的閥門的TCA

18、TCA，以便在完成閥門的試驗后，以便在完成閥門的試驗后，能開始能開始GCTGCT的閥門全面檢修工作；的閥門全面檢修工作；參加常規(guī)島大修例會的參加常規(guī)島大修例會的A立即立即響應(yīng)，響應(yīng)，CALL 了工作負責人后，便找出以前的經(jīng)驗反饋文件（實了工作負責人后，便找出以前的經(jīng)驗反饋文件（實際本次大修有準備的標準文件）；未等工作負責人到達現(xiàn)場，于際本次大修有準備的標準文件）；未等工作負責人到達現(xiàn)場，于 9:15分左右到達隔離辦，取出常規(guī)島某承包商用于分左右到達隔離辦，取出常規(guī)島某承包商用于1GCT閥門檢閥門檢修的隔離許可票（工作申請：修的隔離許可票（工作申請：N0018129，許可票：，許可票：9PW57

19、75。該項工作本應(yīng)用專門執(zhí)行該項工作本應(yīng)用專門執(zhí)行TCA1GCT001的的PI票票9PI0365）；）；事件報告事件報告2-（走錯間隔走錯間隔）249：25分，分，A錯誤地走到錯誤地走到2號機組號機組KCO021AR BAY 1機柜前，機柜前，用經(jīng)驗反饋的文件開始執(zhí)行用經(jīng)驗反饋的文件開始執(zhí)行GCT113VV的實驗準備工作；造的實驗準備工作；造成成2GCT113VV閥門全開閥門全開4分分30秒。使負荷速降秒。使負荷速降C4信號出現(xiàn)，信號出現(xiàn)，從而導致機組快速降負荷，機組負荷由從而導致機組快速降負荷，機組負荷由984MW降到降到935MW，GRE系統(tǒng)控制由自動控制切到手動控制；主控通知系統(tǒng)控制由自

20、動控制切到手動控制；主控通知MIC2GCT113VV閥門全開故障的人員到達現(xiàn)場；在執(zhí)行的閥門全開故障的人員到達現(xiàn)場；在執(zhí)行的過程中，忽然通過繼電器標牌發(fā)現(xiàn)走錯了機組，立即解除在過程中，忽然通過繼電器標牌發(fā)現(xiàn)走錯了機組，立即解除在GCT113VV閥門上已實施的閥門上已實施的TCA，使，使GCT系統(tǒng)恢復原狀；該系統(tǒng)恢復原狀；該工作人員雖意識到問題的嚴重性，在工作人員雖意識到問題的嚴重性，在15米電氣廠房內(nèi)迅速恢米電氣廠房內(nèi)迅速恢復現(xiàn)場，但并不知已打開復現(xiàn)場，但并不知已打開2GCT113VV，又未聽到主控廣播，又未聽到主控廣播，以為未發(fā)生后果，對圖紙作了一段時間的研究后返回主控；以為未發(fā)生后果，對圖

21、紙作了一段時間的研究后返回主控；25當他遇見儀表計算機處處理當他遇見儀表計算機處處理2GCT113VV閥門全開故障的人員閥門全開故障的人員后，立即向他們通報了錯走間隔的事情；后，立即向他們通報了錯走間隔的事情；由于當時故障已恢復，為慎重他們查清了故障現(xiàn)象和工作內(nèi)由于當時故障已恢復，為慎重他們查清了故障現(xiàn)象和工作內(nèi)容相吻合后，即向各級領(lǐng)導及運行人員通報容相吻合后，即向各級領(lǐng)導及運行人員通報GCT閥門全開的原閥門全開的原因；因；機組恢復狀態(tài)。機組恢復狀態(tài)。26事件報告事件報告3-對重要活動跟蹤不足對重要活動跟蹤不足2DVC002ZV2DVC002ZV隔離時間超過特許申請隔離時間超過特許申請技術(shù)規(guī)范

22、第三章要求：技術(shù)規(guī)范第三章要求：1/2DVC001/002/003/004ZV1/2DVC001/002/003/004ZV風機風機的機械和電氣年檢應(yīng)安排在大修期間進行。的機械和電氣年檢應(yīng)安排在大修期間進行。9898年后，年后，為減少大修期間工作，將該項目轉(zhuǎn)入日常工作。為減少大修期間工作，將該項目轉(zhuǎn)入日常工作。9999年年6 6月月1515日，日，MAPMAP計劃科發(fā)出計劃科發(fā)出2DVC001ZV2DVC001ZV機械機械/ /電氣年電氣年檢工作票。但檢工作票。但STASTA提出：在滿功率情況下進行此項維提出：在滿功率情況下進行此項維修活動，與技術(shù)規(guī)范要求相背離，遂決定向國家核修活動，與技術(shù)規(guī)

23、范要求相背離，遂決定向國家核安全局申請?zhí)卦S和再實施。安全局申請?zhí)卦S和再實施。 8 8月月1818日，日，1717：0000預防預防性周會計劃會上，暫定性周會計劃會上，暫定2DVC001ZV2DVC001ZV機械機械/ /電氣年檢安電氣年檢安排在排在8 8月月2727日進行，但執(zhí)行與否仍取決特許申請批準日進行，但執(zhí)行與否仍取決特許申請批準的情況。的情況。 8 8月月1818日晚，日晚，STASTA通知計劃科，特許申請已通知計劃科，特許申請已批準。批準。27計劃科立即調(diào)整周計劃：計劃科立即調(diào)整周計劃：2DVC001ZV2DVC001ZV年檢安排在年檢安排在8 8月月2020日上午執(zhí)行，日上午執(zhí)行，

24、2DVC002/003/003ZV2DVC002/003/003ZV的年檢分別安的年檢分別安排在第排在第3434周的周二和周五進行。周的周二和周五進行。 8 8月月1919日計劃正日計劃正式發(fā)出式發(fā)出2DVC001/002/003ZV2DVC001/002/003ZV年檢計劃安排的通知。年檢計劃安排的通知。 8 8月月2323日日1616：0000風險分析會，風險分析會，1616：3030日計劃會、日計劃會、8 8月月2424日早會，均討論了日早會，均討論了2DVC002ZV2DVC002ZV年檢項目，并多年檢項目，并多次強調(diào)需機械次強調(diào)需機械/ /電氣工作負責人都到齊后才能實施電氣工作負責人

25、都到齊后才能實施隔離。隔離。 9999年年8 8月月2424日日9 9：0000，電氣工作負責人到現(xiàn)，電氣工作負責人到現(xiàn)場，在機械工作負責人未到現(xiàn)場情況下，場，在機械工作負責人未到現(xiàn)場情況下，OPOOPO實施實施隔離，電氣年檢完成后隔離，電氣年檢完成后1010：3232交回許可證。交回許可證。1111：4343在機械工作負責人仍未取票情況下，在機械工作負責人仍未取票情況下，OPOOPO考慮隔考慮隔離時間已超過特許申請時間窗口，即解除隔離。離時間已超過特許申請時間窗口，即解除隔離。導致機械年檢工作未執(zhí)行，并且導致機械年檢工作未執(zhí)行，并且2DVC002ZV2DVC002ZV隔離時隔離時間超過特許申

26、請約間超過特許申請約3939分鐘分鐘。28事件報告事件報告4-對重要活動跟蹤不足對重要活動跟蹤不足PT9DVN001PT9DVN001定期試驗超期定期試驗超期7 7月月1212日日: :計劃明確計劃明確1DVN007ZV1DVN007ZV電機解體大修及機械年檢安電機解體大修及機械年檢安排在排在7 7月月2020日。計劃檢修工期為日。計劃檢修工期為1212小時（連續(xù)進行），小時（連續(xù)進行），即在即在7 7月月2020日日8 8：00002020：0000期間完成，期間完成，PT9DVN001PT9DVN001計劃計劃執(zhí)行時間為執(zhí)行時間為7 7月月2020日中班（日中班（14:30-22:0014

27、:30-22:00）。）。7 7月月1313日至日至1818日期間：日期間：MEE/MRMMEE/MRM準備工作正常進行。準備工作正常進行。7 7月月1919日日: :經(jīng)經(jīng)MAP/STA/OPOMAP/STA/OPO審查，該工作包合格。審查，該工作包合格。7 7月月2020日：日計劃會，日：日計劃會，MEEMEE協(xié)調(diào)工程師以工作量大，不能協(xié)調(diào)工程師以工作量大，不能按期完工為由提出該工作票延期。會議基本同意延至按期完工為由提出該工作票延期。會議基本同意延至2121日，同時日，同時PTPT也順延至也順延至2121日日2020：0000。1717：50MEE50MEE協(xié)調(diào)工協(xié)調(diào)工程師向計劃工程師補充

28、延期理由，即無起重工，電機程師向計劃工程師補充延期理由，即無起重工，電機沒有被吊運。沒有被吊運。計劃工程師再次強調(diào)其嚴重性計劃工程師再次強調(diào)其嚴重性-若若2121日不能完工，會導致日不能完工，會導致PTPT超期，而違反超期，而違反GORGOR，但未硬，但未硬性要求性要求MEEMEE當晚加班。當晚加班。297 7月月2121日：生產(chǎn)早會及維修會議，日：生產(chǎn)早會及維修會議，OPOOPO值長強調(diào)：該工作值長強調(diào)：該工作未完，繼續(xù)進行，計劃工程師繼續(xù)強調(diào)：未完，繼續(xù)進行，計劃工程師繼續(xù)強調(diào)：1DVN007ZV1DVN007ZV電電機解體大修機械年檢早會及緊接著的維修會議上執(zhí)行機解體大修機械年檢早會及緊

29、接著的維修會議上執(zhí)行單位沒有提出任何困難單位沒有提出任何困難2121日日8 8：30301212：0000：MAPMAP計劃工程師協(xié)調(diào)吊車及性能測計劃工程師協(xié)調(diào)吊車及性能測振振ON-CALLON-CALL人員，并對人員，并對MEEMEE處長及相應(yīng)的負責人強調(diào)事處長及相應(yīng)的負責人強調(diào)事件的嚴重性，要求當晚工作必須完，件的嚴重性，要求當晚工作必須完，MEEMEE答應(yīng)安排。答應(yīng)安排。 ON-CALLON-CALL會（會（1414：1010開始）：開始）：MEE ON-CALLMEE ON-CALL協(xié)調(diào)工程師提協(xié)調(diào)工程師提出：當日重要工作為出：當日重要工作為1DVN007ZV1DVN007ZV電機解體

30、大修，當晚電機解體大修，當晚1111點左右可完。點左右可完。MAP ON-CALLMAP ON-CALL計劃員：要求性能晚上給予配合測振計劃員：要求性能晚上給予配合測振 。302121日日15:0015:00左右，左右，MEE ON-CALLMEE ON-CALL協(xié)調(diào)人電話反映：協(xié)調(diào)人電話反映：MEEMEE更換電機更換電機后，電機與風機對中及連接皮帶等工作需后，電機與風機對中及連接皮帶等工作需MRMMRM晚上加班。晚上加班。MRM ON-CALLMRM ON-CALL協(xié)調(diào)人反饋：協(xié)調(diào)人反饋：MRMMRM已與已與ON-CALLON-CALL運行組長協(xié)商完畢，運行組長協(xié)商完畢，運行組長同意可以第二

31、天完成工作。運行組長同意可以第二天完成工作。MAP MAP 計劃員告訴運行組長：該試驗為計劃員告訴運行組長：該試驗為GORGOR項目，周期為一周，項目，周期為一周，計劃在計劃在7 7月月2020日執(zhí)行，現(xiàn)等日執(zhí)行，現(xiàn)等1DVN007ZV1DVN007ZV完工后執(zhí)行。完工后執(zhí)行。運行組長認為一周的試驗無問題，現(xiàn)只涉及掛運行組長認為一周的試驗無問題，現(xiàn)只涉及掛I0I0，考慮到半夜，考慮到半夜人員疲勞，干活容易出錯，明天完成可以。人員疲勞，干活容易出錯，明天完成可以。MAP ON-CALLMAP ON-CALL計劃人員向當班計劃人員向當班STASTA反映此種情況，并詢問如果明反映此種情況，并詢問如果

32、明天完成對此事怎樣定性。天完成對此事怎樣定性。當班當班STASTA認為：認為：DVNDVN系統(tǒng)定期試驗出現(xiàn)異常次數(shù)很多，并且此次系統(tǒng)定期試驗出現(xiàn)異常次數(shù)很多，并且此次檢修工期也較長，這和試驗異常的情況類似，對于周期為一檢修工期也較長，這和試驗異常的情況類似，對于周期為一周的定期試驗內(nèi)部控制。周的定期試驗內(nèi)部控制。運行組長通知計劃人員：他與當班運行組長通知計劃人員：他與當班STASTA進行了溝通，檢修工作進行了溝通，檢修工作可以到明天上午完成。最后，可以到明天上午完成。最后，MEEMEE反饋：反饋：2323：0000將電機就位。將電機就位。317 7月月2222日生產(chǎn)早會：值長強調(diào)日生產(chǎn)早會：值

33、長強調(diào)1DVN007ZV1DVN007ZV為重要檢修活動，為重要檢修活動，但未提出但未提出PTPT已超期；已超期；STASTA強調(diào)該項工作要盡快完成，但強調(diào)該項工作要盡快完成，但未提出未提出PTPT已超期；計劃工程師沒有再重復強調(diào)，也未已超期；計劃工程師沒有再重復強調(diào)，也未提出提出PTPT已超期，但在生產(chǎn)活動日報上明確標有已超期，但在生產(chǎn)活動日報上明確標有“1DVN007ZV1DVN007ZV電機解體大修及再鑒定工作將于今天上午電機解體大修及再鑒定工作將于今天上午完成，之后完成，之后OPOOPO進行進行PT9DVN001”PT9DVN001”。2222日日8 8：30-1230-12：0000

34、：MRMMRM協(xié)調(diào)工程師通知計劃在檢修過程協(xié)調(diào)工程師通知計劃在檢修過程中發(fā)現(xiàn)皮帶輪的內(nèi)套有裂紋，需進行加工，可能要延中發(fā)現(xiàn)皮帶輪的內(nèi)套有裂紋，需進行加工，可能要延到明天，到明天，MAPMAP計劃人員要求抓緊進行，未同意延期，計劃人員要求抓緊進行，未同意延期，MRMMRM表示會催促抓緊干。表示會催促抓緊干。2222日日20:4020:40工作結(jié)束，解除隔離，工作結(jié)束，解除隔離，21:3021:30完成再鑒定試驗。完成再鑒定試驗。開始拆除腳手架開始拆除腳手架327 7月月2323日日5 5：0000，腳手架拆除和倒列完畢，腳手架拆除和倒列完畢，OPOOPO開始開始PT9DVN01PT9DVN01，

35、5:505:50結(jié)束。此時結(jié)束。此時PT9DVN001PT9DVN001利用裕度利用裕度5757小時小時5050分，超過分，超過25%25%周期（周期（4242小時）裕度小時）裕度1515小時小時5050分。生產(chǎn)早會上，分。生產(chǎn)早會上，OPO/STA/MAPOPO/STA/MAP出席人員均未提出出席人員均未提出PT9DVN001PT9DVN001超期超期主要原因：主要原因： 沒有給出明確的超期時間；沒有給出明確的超期時間； 對對GOR IXGOR IX的理解不一致；的理解不一致； 計劃編制人員疏漏；計劃編制人員疏漏； PMNZVNE002PMNZVNE002規(guī)程缺陷；規(guī)程缺陷； 潛在后果分析不

36、足；潛在后果分析不足； 工作過程程序中工作票延期的規(guī)定不夠明確工作過程程序中工作票延期的規(guī)定不夠明確33事件報告事件報告5-及時發(fā)現(xiàn)及時報告及時發(fā)現(xiàn)及時報告IOER-1-000037:ABIOER-1-000037:AB樓倉庫樓倉庫E E區(qū)照明線路短路燒焦區(qū)照明線路短路燒焦發(fā)生日期：發(fā)生日期：00-5-900-5-9上午上午 08:30:00 08:30:00 根本原因：安裝和施工質(zhì)量；施工質(zhì)量意識不強；項根本原因：安裝和施工質(zhì)量；施工質(zhì)量意識不強；項目管理違反程序。目管理違反程序。事件描述：事件描述： 20002000年年5 5月月9 9日日8 8：3030，ABAB倉管員工開燈準倉管員工開

37、燈準備工作，在合照明開關(guān)時，出現(xiàn)打火跳閘現(xiàn)象，并備工作，在合照明開關(guān)時，出現(xiàn)打火跳閘現(xiàn)象，并立即跳閘。倉庫人員隨即通知電氣維修人員。電氣立即跳閘。倉庫人員隨即通知電氣維修人員。電氣人員到現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)二樓倉庫人員到現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)二樓倉庫E E區(qū)的照明線路區(qū)的照明線路PVCPVC保護管已燒焦，散發(fā)的煙氣熏黑了附近的墻面和接保護管已燒焦，散發(fā)的煙氣熏黑了附近的墻面和接線盒。隨后電氣人員切斷了電源，等待查明原因后線盒。隨后電氣人員切斷了電源，等待查明原因后進行處理。進行處理。34事件報告事件報告6重復發(fā)生的故事重復發(fā)生的故事IOER-1-000006:IOER-1-000006:一支圓珠筆掉入一支圓

38、珠筆掉入1KX1KX廠房乏燃料水池廠房乏燃料水池發(fā)生日期：發(fā)生日期：00-1-2300-1-23下午下午 11:20:00 10611:20:00 106M04 M04 根本原因：栓筆的地方和材料不當根本原因：栓筆的地方和材料不當 事件描述：事件描述： 20002000年年1 1月月2323日晚日晚2323：2020，在，在1KX1KX廠房倒廠房倒換相關(guān)組件時，換相關(guān)組件時，MGSMGS工作人員在移動按鈕盒的滑車工作人員在移動按鈕盒的滑車時，將拴圓珠筆的繩子掛斷，該筆掉入乏燃料水池時，將拴圓珠筆的繩子掛斷，該筆掉入乏燃料水池D16D16位置的燃料組件（位置的燃料組件（YQ00JXYQ00JX）

39、上管座上。）上管座上。35BX樓火警未遂事件樓火警未遂事件1999年年11月月16日清晨約日清晨約1：50，BX樓樓206辦辦公室一紙簍被燒化，煙霧觸發(fā)火警探測器，公室一紙簍被燒化，煙霧觸發(fā)火警探測器，BX樓保安員黎志強及時響應(yīng)，準確查出出樓保安員黎志強及時響應(yīng)，準確查出出事房間并立即用水澆向起火點，由于處理事房間并立即用水澆向起火點，由于處理及時，避免嚴重事故的發(fā)生。及時，避免嚴重事故的發(fā)生。經(jīng)調(diào)查，該事件起因是：經(jīng)調(diào)查，該事件起因是：11月月15日晚，日晚，MTS性能試驗科員工性能試驗科員工XXX和和XX現(xiàn)場加班現(xiàn)場加班工作后，在工作后，在BX206辦公室休息時，違反電辦公室休息時，違反電

40、站吸煙控制規(guī)定，在辦公室吸煙并將未燃站吸煙控制規(guī)定，在辦公室吸煙并將未燃盡的煙頭扔入紙簍，造成此次未遂事件盡的煙頭扔入紙簍，造成此次未遂事件?；?！火！火！火！3619991999年二核人員死亡事件年二核人員死亡事件1 119991999年年5 5月月6 6日，華興公司工人日，華興公司工人XXXXXX為躲雨，為躲雨，在在2RX162RX16米操作平臺上奔跑，頭撞在支架米操作平臺上奔跑，頭撞在支架上，在后退過程中從模板的縫隙墜落，上，在后退過程中從模板的縫隙墜落，墜落到墜落到-6.7-6.7米位置，造成死亡米位置，造成死亡。3719991999年二核人員死亡事件年二核人員死亡事件2 2199919

41、99年年9 9月月1313日，華興公司工人日，華興公司工人XXXXXX在在9NC9NC區(qū)區(qū)+13.1+13.1米平臺上拆腳手架時，不系安全帶米平臺上拆腳手架時，不系安全帶, ,由于所踩的腳手架板滑脫由于所踩的腳手架板滑脫, ,致使其墜落到致使其墜落到4 4米碘過濾器坑底位置，搶救無效死亡米碘過濾器坑底位置，搶救無效死亡。3819991999年二核人員死亡事件年二核人員死亡事件3 319991999年年1010月月1717日日10:3010:30，在，在2#2#穹頂內(nèi)穹頂內(nèi)2R2552R255區(qū)區(qū)+7.75+7.75米處的管道安裝區(qū)的米處的管道安裝區(qū)的腳手架上腳手架上距離跳板邊緣大約距離跳板邊緣

42、大約3030厘米厘米處平放處平放了一個的重約了一個的重約24.524.5公斤的鐵公斤的鐵質(zhì)彎頭質(zhì)彎頭A A，一個工人正在打磨另外一，一個工人正在打磨另外一個不銹鋼彎頭個不銹鋼彎頭B B時，右腳安全鞋前端時，右腳安全鞋前端不小心將彎頭不小心將彎頭A A碰落，砸在從正下放碰落，砸在從正下放0 0米處經(jīng)過的另一管工的頭部中間位米處經(jīng)過的另一管工的頭部中間位置，安全帽被砸凹陷，導致重型腦置，安全帽被砸凹陷，導致重型腦顱骨損傷。經(jīng)搶救無效，于顱骨損傷。經(jīng)搶救無效，于11:1011:10死死亡！亡！?。“。OS3919991999年二核人員死亡事件年二核人員死亡事件4 419991999年年1212月月

43、1818日日16:2016:20左右，中建二局工人左右，中建二局工人XXXXXX在在2MX+16.22MX+16.2米米B B列列5 5軸從事抹灰作業(yè)時，軸從事抹灰作業(yè)時，從從1.61.6米高的操作架上跳下，跳到蓋于孔米高的操作架上跳下，跳到蓋于孔洞的模板上，由于模板蓋板不能承受其洞的模板上，由于模板蓋板不能承受其體重的沖擊而斷裂，致使其從體重的沖擊而斷裂，致使其從+16.2+16.2米墜米墜落到落到+0.2+0.2米位置，當場死亡米位置，當場死亡。4020002000年二核人員死亡事件年二核人員死亡事件1 120002000年年5 5月月2626日下午，預制廠罐車間在日下午，預制廠罐車間在9

44、REA0029REA002罐罐內(nèi)進行膠囊吊裝，內(nèi)進行膠囊吊裝，15:1015:10分左右，工作班長分左右，工作班長A A與與FRAFRA專家專家B B討論完討論完5 5月月2929日的工作后在膠囊下落日的工作后在膠囊下落前離開現(xiàn)場。班組成員開始用拉倒鏈將膠囊放前離開現(xiàn)場。班組成員開始用拉倒鏈將膠囊放下，下，3030分鐘后，吊裝支架突然由分鐘后，吊裝支架突然由+7.2+7.2米高空墜米高空墜落，支架擊中落，支架擊中FRAFRA專家專家B B和勞務(wù)工和勞務(wù)工C C的頭部，由的頭部，由于擊向于擊向B B的一端未直接落地，被的一端未直接落地，被1.51.5米高的浮頂米高的浮頂支柱頂住，所以支柱頂住，所

45、以B B輕傷，送香港醫(yī)療；而當時輕傷，送香港醫(yī)療；而當時C C正坐著休息，被直接擊中，傷勢嚴重，搶救無正坐著休息，被直接擊中，傷勢嚴重，搶救無效于效于6 6月月2 2日死亡日死亡。事故發(fā)生時，二人均將安全。事故發(fā)生時，二人均將安全帽放在一邊，沒有使用。帽放在一邊，沒有使用。41鹽酸滴入眼，一人受輕傷鹽酸滴入眼，一人受輕傷20002000年年1010月月1010日日1515時時3030分，靜機處一名工作分，靜機處一名工作負責人（負責人（2323公司勞務(wù)人員）取得公司勞務(wù)人員）取得0SDA357VR 0SDA357VR 的工作許可證，準備對該閥進行解體檢修。的工作許可證，準備對該閥進行解體檢修。開

46、工前工作負責人到現(xiàn)場測量閥門螺母尺開工前工作負責人到現(xiàn)場測量閥門螺母尺寸時，一滴鹽酸滴入眼中，立即沖洗并送寸時，一滴鹽酸滴入眼中，立即沖洗并送醫(yī)療部門處理，損失工時一天，原因正在醫(yī)療部門處理，損失工時一天，原因正在調(diào)查。計電站工業(yè)事故一次，調(diào)查。計電站工業(yè)事故一次，IOEIOE一次。一次。42“1.29”窒息死亡事故窒息死亡事故事故時間：事故時間： 2001年年1月月29日上午日上午事故單位：中國核工業(yè)第二三建設(shè)公司事故單位：中國核工業(yè)第二三建設(shè)公司死亡人數(shù)：死亡人數(shù)：1人人致害物：氬氣致害物：氬氣直接經(jīng)濟損失：人民幣直接經(jīng)濟損失：人民幣133578.70圓圓43事故發(fā)生的經(jīng)過和現(xiàn)場情況事故發(fā)生的經(jīng)過和現(xiàn)場情況 2001年年1月月29日上午日上午8時許，管道隊時許，管道隊KW分隊分隊作業(yè)組伯作業(yè)組伯XX、胡、胡XX（管工）、郝（管工）、郝X（焊工）（焊工）三人到三人到2KXK12+ +20m燃料倒運倉繼續(xù)前一天燃料倒運倉繼續(xù)前一天已組對好的不銹鋼管（已組對好的不銹鋼管（2735mm）焊接工）焊接工作。作。 在焊接前檢查氬氣瓶