八大票證填寫樣板票

1、受限空間安全作業(yè)證申請(qǐng)單位檢修班或外委單位申請(qǐng)人，作負(fù)責(zé)人作業(yè)證編號(hào)隨，作票編號(hào)動(dòng)火作業(yè)級(jí)別特級(jí)/一級(jí)/二級(jí)動(dòng)火萬(wàn)式電焊、氣焊（切割）、打磨、鉆孔、使用噴燈劭火地段動(dòng)火起止時(shí)間自年 月日時(shí) 分始至年 月日時(shí) 分止動(dòng)火，作負(fù)責(zé)人動(dòng)火雙仃人動(dòng)火分析時(shí)間年 月 日時(shí) 分年 月 日 時(shí)分年 月 日 時(shí)分分析點(diǎn)名稱分析數(shù)據(jù)分析人涉及的其他特殊作業(yè)其余七壩特殊作業(yè)危害辨識(shí)火災(zāi)、報(bào)炸序號(hào)安全措施確認(rèn)人簽名運(yùn)行班長(zhǎng)工作負(fù)責(zé)人1動(dòng)火設(shè)備內(nèi)部構(gòu)件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達(dá)到用火條件2斷開與動(dòng)火設(shè)備相連接的所有管線，加盲板（）塊3動(dòng)火點(diǎn)周圍的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪沙、水封等

2、手段進(jìn)行隔離4罐區(qū)內(nèi)動(dòng)火點(diǎn)同一圍堰和防火間距內(nèi)的油罐不同時(shí)進(jìn)行脫水作業(yè)5高處作業(yè)已采取防火花飛濺措施6動(dòng)火點(diǎn)周圍易燃物已清除7電焊回路線已接在焊件上，把線未穿過下水井或其他設(shè)備搭接8乙快氣瓶（直立放置）、氧氣瓶與火源間的距離大于10m9現(xiàn)場(chǎng)配備消防蒸汽帶（）根，滅火器（）臺(tái)，鐵鍬（）把，石棉布（）塊10其他安全措施：編制人：車間負(fù)責(zé)人申請(qǐng)單位負(fù)責(zé)人檢修班長(zhǎng)或外委單位負(fù)責(zé)人監(jiān)火人車間指派運(yùn)行值長(zhǎng)各值長(zhǎng)實(shí)施安全教育人班組車間安環(huán)科運(yùn)行班長(zhǎng)意見簽字：年 月日時(shí) 分車間負(fù)責(zé)人意見簽字：年 月日時(shí)分安全環(huán)保科意見（一、二級(jí)動(dòng)火安環(huán)科審核）簽字：年月日時(shí) 分動(dòng)火審批人意見（特級(jí)動(dòng)火公司領(lǐng)導(dǎo)審批）簽字：年

3、月日時(shí) 分完工驗(yàn)收運(yùn)行班長(zhǎng)簽字：年 月日時(shí) 分申請(qǐng)單位檢修班或外委單位申請(qǐng)人，作負(fù)責(zé)人作業(yè)證編號(hào)SX受限空間所屬午間受限空間名稱作業(yè)內(nèi)容受限空間內(nèi)原有介質(zhì)名稱作業(yè)時(shí)間目平月日小分始至年習(xí)日時(shí)分止作業(yè)單位負(fù)責(zé)人檢修工作負(fù)責(zé)人或外委單位工作負(fù)責(zé)人監(jiān)護(hù)人車間指派作業(yè)人涉及的具他特殊作業(yè)具余七頊特殊作業(yè)危害辨識(shí)中毒、窒息、腐蝕、潮亡、觸電分析分析壩日侶毒侶害介質(zhì)口燃?xì)庋鹾繒r(shí)間部位分析人分析標(biāo)準(zhǔn)分析數(shù)據(jù)序號(hào)安全措施確認(rèn)人運(yùn)行班長(zhǎng)工作負(fù)責(zé)人1對(duì)進(jìn)入受限空間危險(xiǎn)性進(jìn)行分析2所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，落實(shí)抽堵盲板責(zé)任人3設(shè)備經(jīng)過置換、吹掃、蒸煮4設(shè)備打開通風(fēng)孔進(jìn)行自然通風(fēng)，溫

4、度適宜人員作業(yè)；必要時(shí)采用強(qiáng)制通風(fēng)或佩戴空氣呼吸器，不 能用通氧氣或富氧空氣的方法補(bǔ)充氧5相關(guān)設(shè)備進(jìn)行處理，帶攪拌機(jī)的設(shè)備已切斷電源，電源開關(guān)處加鎖或掛“禁止合閘”標(biāo)志牌，設(shè) 專人監(jiān)護(hù)6檢查受限空間內(nèi)部已具備作業(yè)條件，清罐時(shí)（無(wú)需用/已采用）防爆工具7檢查受限空間進(jìn)出口通道，無(wú)阻礙人員進(jìn)出的障礙物8分析盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間內(nèi)的可燃、有毒有害氣體含量9作業(yè)人員清楚受限空間內(nèi)存在的其他危險(xiǎn)因素，如內(nèi)部附件、集渣坑等10作業(yè)監(jiān)護(hù)措施：消防器材（）、救生繩（）、氣防裝備（）11其他安全措施：編制人：車間負(fù)責(zé)人實(shí)施安全教育人班組車間安環(huán)科申請(qǐng)單位意見簽字：年 月日時(shí) 分當(dāng)班運(yùn)行班長(zhǎng)意見簽字

5、：年 月日時(shí) 分車間意見簽字：年 月日時(shí) 分審批單位意見生產(chǎn)科簽字：年 月日時(shí) 分安環(huán)科簽字：年 月日時(shí) 分完工驗(yàn)收車間負(fù)責(zé)人簽字：年 月日時(shí) 分吊裝安全作業(yè)證申請(qǐng)單位檢修班或外委單位申請(qǐng)人工作負(fù)責(zé)人作業(yè)證編號(hào)GC作業(yè)時(shí)間自年 月日時(shí) 分始至年 月日時(shí) 分止作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)內(nèi)容作業(yè)高度作業(yè)類別一級(jí)/二級(jí)/三級(jí)/四級(jí)作業(yè)單位監(jiān)護(hù)人車間指派作業(yè)人涉及的其他特殊作業(yè)其余七項(xiàng)特殊作業(yè)危害辨識(shí)高處墜落、高處墜物序號(hào)安全措施確認(rèn)人1作業(yè)人員身體條件符合要求工作負(fù)責(zé)人2作業(yè)人員著裝符合工作要求3作業(yè)人員佩戴合格的安全帽4作業(yè)人員佩戴安全帶、安全帶高掛低用5作業(yè)人員攜帶有工具袋及安全繩6現(xiàn)場(chǎng)搭設(shè)的腳手架、防護(hù)網(wǎng)、

6、圍欄符合安全規(guī)定7垂直分層作業(yè)中間有隔離設(shè)施8梯子、繩子符合安全規(guī)定9石棉瓦等輕型棚的承重梁、柱能承重負(fù)荷的要求10作業(yè)人員在石棉瓦等不承重物作業(yè)所搭設(shè)的承重板穩(wěn)定牢固11采光、夜間作業(yè)照明符合作業(yè)要求，（需采用并已采用/無(wú)需采用）防爆燈1230m以上高處作業(yè)配備通訊、聯(lián)絡(luò)工具13其他安全措施：編制人：車間負(fù)責(zé)人實(shí)施安全教育人班組車間安環(huán)科生產(chǎn)單位作業(yè)負(fù)責(zé)人意見意見簽字：年 月日時(shí) 分作業(yè)單位負(fù)責(zé)人意見簽字：年 月日時(shí) 分審核部門意見 （車間、設(shè)備科、安環(huán)科）簽字：年 月日時(shí) 分審批部門意見（公司領(lǐng)導(dǎo)）簽字：年 月日時(shí) 分完工驗(yàn)收車間負(fù)責(zé)人簽字：年 月日時(shí) 分吊裝地點(diǎn)吊裝工具名作業(yè)證編號(hào)DZ吊

7、裝人員及特殊，種作業(yè)證號(hào)監(jiān)護(hù)人吊斗態(tài)指揮人員及特殊，種作業(yè)證號(hào)起吊重物質(zhì)量（t）作花町日目4月月時(shí)分始至4月月時(shí)分止吊裝內(nèi)容危害辨識(shí)起重傷害、機(jī)械傷害呼號(hào)安全措施確認(rèn)人1吊裝質(zhì)量大于等于 40t的重物和土建工程主體結(jié)構(gòu)；吊裝物體雖不足40t,但形狀復(fù)雜、剛度小、長(zhǎng)徑比大、精密貴重，作業(yè)條件特殊，已編制吊裝作業(yè)方案，且經(jīng)生產(chǎn)科、設(shè)備科、安環(huán)科審查，報(bào)主管主管領(lǐng)導(dǎo)審批。工作負(fù)責(zé)人2指派專人監(jiān)護(hù)，并監(jiān)守崗位，非作業(yè)人員禁止入內(nèi)。3作業(yè)人員已按規(guī)定佩戴防護(hù)器具和個(gè)體防護(hù)用品。4已與相關(guān)專業(yè)主管取得聯(lián)系，建立聯(lián)系信號(hào)。5已在吊裝現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置安全警戒標(biāo)志，無(wú)關(guān)人員不許進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)。6夜間作業(yè)采用足夠的照明。7

8、室外作業(yè)遇到（大雪/暴雨/大霧/六級(jí)以上大風(fēng)），已停止作業(yè)。8檢查起重吊裝設(shè)備、鋼絲繩、纜風(fēng)繩、鏈條、吊鉤等各種機(jī)具，保證安全可靠。9明確分工、堅(jiān)守崗位，并按規(guī)定的聯(lián)絡(luò)信號(hào)，統(tǒng)一指揮。10將建筑物、構(gòu)筑物作為錨點(diǎn)，需經(jīng)相關(guān)部門審查核算并批準(zhǔn)。11吊裝繩索、纜風(fēng)繩、拖拉繩等避免同帶電線路接觸，并保持安全距離。12人員隨同吊裝重物或吊裝機(jī)械升降，應(yīng)采取可靠的安全措施，并經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)指揮人員批準(zhǔn)。13利用管道、管架、電桿、機(jī)電設(shè)備等作吊裝錨點(diǎn)，不準(zhǔn)吊裝。14懸吊重物下方站人、通行和工作，不準(zhǔn)吊裝。15超負(fù)荷或重物質(zhì)量不明，不準(zhǔn)吊裝。16斜拉重物、重物埋在地下或重物堅(jiān)固不牢，繩打結(jié)、繩不齊，不準(zhǔn)吊裝。17

9、棱角重物沒有襯墊措施，不準(zhǔn)吊裝。18安全裝置失靈，不準(zhǔn)吊裝。19用定型起重吊裝機(jī)械（履帶吊車 /輪胎吊車/矯式吊車等）進(jìn)行吊裝作業(yè)，遵守該定型機(jī)械的操作規(guī)程。20作業(yè)過程中應(yīng)先用低高度、短行程試吊。21作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)出現(xiàn)危險(xiǎn)品泄漏，立即停止作業(yè)，撤離人員。22作業(yè)完成后現(xiàn)場(chǎng)雜物已清理。23吊裝作業(yè)人員持有法定的有效的證件。24地下通訊電（光）纜 局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜、排水溝的蓋板，承重吊裝機(jī)械的負(fù)重量已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)。25起吊物的質(zhì)量（）t,經(jīng)確認(rèn)，在吊裝機(jī)械的承重范圍。26在吊裝高度的管線、電纜橋架已做好防護(hù)措施。27作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置。28作業(yè)高度和轉(zhuǎn)臂范圍

10、內(nèi)，無(wú)架空線路。29人員出入口和撤離安全措施已落實(shí)：A.指示牌；B.指示燈。30在爆炸危險(xiǎn)生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)作業(yè)，機(jī)動(dòng)車排氣管已裝火星熄滅器。31現(xiàn)場(chǎng)夜間有充足照明：36V、24V、12V防水型燈；36V、24V、12V防爆型燈。32作業(yè)人員已佩戴防護(hù)器具。33其他安全措施：編制人：車間負(fù)責(zé)人實(shí)施安全教育人班組車間安環(huán)科作業(yè)單位負(fù)責(zé)人（簽字）：檢修班長(zhǎng)或外委單位工作負(fù)責(zé)人作業(yè)單位安全部門負(fù)責(zé)人（簽字）：外委單位車間負(fù)責(zé)人（簽字）：安環(huán)科負(fù)責(zé)人：（簽字）審批部門：設(shè)備科簽字：年 月日 時(shí) 分動(dòng)土安全作業(yè)證申請(qǐng)單位檢修班或外委單位朝#人作業(yè)證編號(hào)LSYD作業(yè)時(shí)間自年月日時(shí) 分始至年月日時(shí) 分止作業(yè)地點(diǎn)電源

11、接入點(diǎn)工作電壓用電設(shè)備及功率作業(yè)人接電電工作業(yè)人證件編號(hào)接電電工危害識(shí)別觸電序號(hào)安全措施確認(rèn)人1安裝臨時(shí)線路人員持有電工作業(yè)證。接電電工2在防爆場(chǎng)所使用的臨時(shí)電源、元器件和線路達(dá)到相應(yīng)的防爆等級(jí)要求。3臨時(shí)用電的單項(xiàng)和混用線路采用五線制。4臨時(shí)用電線路在裝置內(nèi)部低于2.5m,道路不低于5m。5臨時(shí)用電線路架空進(jìn)線未采用裸線，未在樹或腳手架上架設(shè)。6暗管埋設(shè)及地下電纜線路設(shè)有“走向標(biāo)識(shí)”和“安全標(biāo)志”，電纜埋深大于 0.7m。7現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用配電盤、箱有防雨措施。8臨時(shí)用電設(shè)施有漏點(diǎn)保護(hù)器，移動(dòng)工具、手持工具“一機(jī)一閘一保護(hù)”。9用電設(shè)備、線路容量、負(fù)荷符合要求。10其他安全措施：編制人：車間負(fù)貝人

12、實(shí)施安全教育人班組車間安環(huán)科作業(yè)單位意見 檢修班長(zhǎng)簽字：年月日時(shí) 分電儀車間意見 車間負(fù)責(zé)人簽字：年月日時(shí) 分審批部門意見安環(huán)科簽字：年月日時(shí) 分完工驗(yàn)收電儀車間負(fù)責(zé)人簽字：年月日時(shí) 分申請(qǐng)單位申請(qǐng)人作業(yè)證編號(hào)DT監(jiān)護(hù)人步及年間指派作業(yè)時(shí)間自年 月日時(shí)分始至年 月日時(shí)分止作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)單位涉及的其他特殊作業(yè)作業(yè)范圍、內(nèi)谷、萬(wàn)式（包括徐度、向枳、開附件囹）：申請(qǐng)人填寫簽字：年 月日時(shí) 分危害辨識(shí)序號(hào)安全措施確認(rèn)人1作業(yè)人員作業(yè)前已進(jìn)行了安全教育。相關(guān)車間負(fù)責(zé)人2作業(yè)地點(diǎn)處于易燃易爆場(chǎng)所，需要?jiǎng)踊饡r(shí)已辦理了動(dòng)火票。3地下電力電纜已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)。4地下通訊電（光）纜，局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜已確認(rèn)，

13、保護(hù)措施已落實(shí)。5地下供排水、消防管線、工藝管線已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)。6已按作業(yè)方案圖規(guī)劃線和立樁。7動(dòng)土地點(diǎn)有電線、管道等地下設(shè)施，已向作業(yè)單位交待并派人監(jiān)護(hù)； 作業(yè)時(shí)輕挖，未使用鐵棒、 鐵鎬或抓斗等機(jī)械工具。8作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置。9已進(jìn)行放坡處理和固壁支撐。10人員出入口和撤離安全措施已落實(shí)：A.梯子；B.修坡道。11道路施工作業(yè)已報(bào)：交通、消防、安全監(jiān)督部門、應(yīng)急中心。12備有可燃?xì)怏w檢測(cè)儀、有毒介質(zhì)檢測(cè)儀。13現(xiàn)場(chǎng)夜間有充足照明：A.36V、24V、12V防水型燈；B.36V、24V、12V防爆型燈。14作業(yè)人員已佩戴防護(hù)器具。15動(dòng)土范圍內(nèi)無(wú)障礙物

14、，并已在總圖上做標(biāo)記。16其他安全措施：編制人：車間負(fù)責(zé)人實(shí)施安全教育人班組車間安環(huán)科申請(qǐng)單位意見簽字：年 月日時(shí)分作業(yè)單位意見簽字：年 月日時(shí)分相關(guān)車間會(huì)簽意見簽字：年 月日時(shí) 分安環(huán)科意見簽字：年 月日時(shí) 分完工驗(yàn)收 相關(guān)車間和安環(huán)科簽字：年 月日時(shí) 分盲板抽堵安全作業(yè)證申請(qǐng)單位申請(qǐng)人作業(yè)證編號(hào)DL作業(yè)單位涉及相關(guān)單位（部門）斷路原因斷路時(shí)間自年 月日時(shí) 分始至年 月日時(shí) 分止斷路地段小意圖及相夫說明：申請(qǐng)人填寫簽字：年 月日時(shí) 分危害辨識(shí)序號(hào)安全措施確認(rèn)人1作業(yè)前，制定交通組織方案（附后），并已通知相關(guān)部門或單位2作業(yè)前，在斷路的路口和相關(guān)道路上設(shè)置交通警示標(biāo)志，在作業(yè)區(qū)附近設(shè)置路欄、道

15、路作業(yè)警示燈、導(dǎo)向標(biāo)等交通警示設(shè)施3夜間作業(yè)設(shè)置警示燈4其他安全措施：編制人：車間負(fù)責(zé)人實(shí)施安全教育人班組車間安環(huán)科申請(qǐng)單位意見簽字：年 月日時(shí) 分作業(yè)單位意見簽字：年 月日時(shí) 分相關(guān)車間會(huì)簽意見簽字：年 月日時(shí) 分安環(huán)科意見簽字：年 月日時(shí) 分完工驗(yàn)收涉及車間和安環(huán)科簽字：年 月日時(shí) 分申請(qǐng)單位申請(qǐng)人作業(yè)證編號(hào)MB設(shè)備管道名稱介質(zhì)溫度壓力盲板實(shí)施時(shí)間作業(yè)人（檢修）監(jiān)護(hù)人 （運(yùn)行）材質(zhì)規(guī)格編號(hào)堵抽堵抽堵抽生產(chǎn)單位作業(yè)指揮車間負(fù)責(zé)人作業(yè)單位負(fù)責(zé)人工作負(fù)責(zé)人涉及的其他特殊作業(yè)其余七項(xiàng)特殊作業(yè)盲板位置圖及編號(hào)：工作負(fù)責(zé)人填寫序號(hào)安全措施確認(rèn)人運(yùn)行班長(zhǎng)工作負(fù)責(zé)人1在有毒介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時(shí)，盡可能降低系統(tǒng)壓力，作業(yè)點(diǎn)應(yīng)為常壓2在有毒介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員穿戴適合的防護(hù)用具3易燃易爆場(chǎng)所，作業(yè)人員穿防靜電工作服、工作鞋；作業(yè)時(shí)使用防爆燈具和防爆工 具4易燃易爆場(chǎng)所，距作業(yè)地點(diǎn) 30m內(nèi)無(wú)其他動(dòng)火作業(yè)5在強(qiáng)腐蝕性介質(zhì)的管道、設(shè)