三甲醫(yī)院評審任務(wù)分解與支撐材料

1、*人民醫(yī)院三級綜合醫(yī)院評審工作分工第一章堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求評審標準評審要點支撐材料自評等級1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確,規(guī)模適宜。1.1.1.1CJ1.等級批準文件；醫(yī)院的功能、任1.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定二級醫(yī)院設(shè)2.3.4.5.6人事科出具相關(guān)務(wù)和定位明路標準，獲得批準等級至少正式執(zhí)業(yè)三年證明材料。確，保持適度規(guī)以上。（院辦）模,符合衛(wèi)生行2.衛(wèi)生技術(shù)人員與開放床位之比應(yīng)不低于政部門規(guī)定二1.15:1o（人事科）級醫(yī)院設(shè)路標3.病房護士與開放床位之比不低于0.4:1。準。（人事科、護理部）人事科負總責(zé)4.在崗護士占

2、衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)）50%5.（人事科）6.全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1%（人事科）B符合"C',并-4.相關(guān)科室出具相關(guān)材料。1.臨床科室主任具有正高職稱）90%5.開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登（人事科、醫(yī)務(wù)科）記床位時，有增加床位的申請2.護士中具有大專及以上學(xué)歷者50%記錄。（人事科、護理部）3.平均住院日W12天。（統(tǒng)計室）4.保持適宜的床位使用率W93%（統(tǒng)計室）5.開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時，有增加床位的申請記錄。（醫(yī)務(wù)科）【A】符合“B”，并醫(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達到衛(wèi)生行政部門設(shè)路標準。（院辦）1.1.2醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危

3、重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處路能力，醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)。1.1.2.1CJ1.相關(guān)設(shè)備、人員名單主要承擔(dān)急危1.有承擔(dān)本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）急2.現(xiàn)場查看重癥和疑難疾危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯3.重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)及占醫(yī)院病的診療。醫(yī)學(xué)隊與處路能力。（設(shè)備科、人事科、醫(yī)務(wù)科）總床位比例。影像與介入診2.急診科獨立設(shè)路，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的4.醫(yī)院提供連續(xù)性服務(wù)的制療部門可提供診療。（門診部、急診科）度或規(guī)定；相關(guān)科室排班表。24小時急診診3.重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)占醫(yī)院總床位的2%-5%療服務(wù)。（醫(yī)務(wù)科）醫(yī)務(wù)科、門診部4.醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門

4、可提供24小時1負總責(zé)急診診療服務(wù)。（門診部、醫(yī)學(xué)影像科）【B】符合"C',埴癥收入轉(zhuǎn)出標準、病歷資重癥醫(yī)學(xué)科統(tǒng)一管理全院重癥醫(yī)學(xué)床位，重料。癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的5%-8%符合重癥收治標準的患者80%（醫(yī)務(wù)科、重癥醫(yī)學(xué)科）【A】符合“B”，踵癥收入轉(zhuǎn)出標準、病歷資重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位）8%符合重料。癥收治標準的患者>90%（醫(yī)務(wù)科、重癥醫(yī)學(xué)科）1.1.3臨床科室一、二級診療科目設(shè)輅、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；重點科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列。1.1,3,1C1.執(zhí)業(yè)許可證；臨床科室一、二1.診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級2.上周

5、期醫(yī)院評審時診療科級診療科目設(shè)醫(yī)院設(shè)輅標準并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。（醫(yī)務(wù)目、技術(shù)能力等；按數(shù)量多少谿、人員梯隊與科）（不算產(chǎn)科手術(shù)）提供住院患診療技術(shù)能力2.一、二級診療科目設(shè)輅、人員梯隊與診療者前十位的手術(shù)名稱及病種符合省級衛(wèi)生技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標名稱。行政部門規(guī)定準，至少保持在上周期二級醫(yī)院評審時的層的標準。醫(yī)務(wù)科次。（提供前一年手術(shù)和住院的前十大病種）負總責(zé)（醫(yī)務(wù)科、信息科）【B】符合"C',揩級臨床重點?？撇牧稀Ｓ惺〖壭l(wèi)生行政部門批準的臨床重點?？?。（科教科）【A】符合“B”，并國家級臨床重點專科材料。有衛(wèi)生部批準的臨床重點?？啤＃平炭疲?.1.4醫(yī)技科

6、室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)輅、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列。1.1.4.1C符合省級標準醫(yī)技科室服務(wù)醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設(shè)備設(shè)施、技術(shù)能滿足臨床科能力符合省級衛(wèi)生行政部門標準。（人事科、室需要，項目設(shè)設(shè)備科、醫(yī)務(wù)科）輅、人員梯隊與B符合"C',并技術(shù)能力符合1.醫(yī)技科室主任具有正高職稱70%（人事省級衛(wèi)生行政科）部門規(guī)定的標2.醫(yī)技科室實驗室項目完全達到集中設(shè)輅、準。統(tǒng)一管理、資源共享。（門診部）門診部負總責(zé)3.有省級臨床質(zhì)控中心或重點?？啤＃平炭疲〢符合“B”，并有國家級臨床質(zhì)控中心或重點?？啤＃平炭疲┒?、醫(yī)院內(nèi)部

7、管理機制科學(xué)規(guī)范評審標準評審要點支撐材料自評等級1.2.1堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。21.2.1.1CJ1.醫(yī)院相關(guān)材料；堅持公立醫(yī)院公1.醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)2.保障基本醫(yī)療服務(wù)的益性，把維護人劃體現(xiàn)堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群制度與規(guī)范（見制度匯民群眾健康權(quán)益眾健康權(quán)益放在第一位。（院辦）編）；放在第一位。2.有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。3.社會公益活動記錄。院辦總負責(zé)（醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科）3.參加并完成各級衛(wèi)生行政部門指定的社會公益項目，有評審前三年完成項目數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜?、資金支持等資料。（1）各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)

8、生事業(yè)項目。（黨辦、醫(yī)務(wù)科）（2）完成邊遠地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項目。（醫(yī)務(wù)科）（3）開展或舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）。（預(yù)防保健科、工會、醫(yī)務(wù)科、宣傳科）（4）其他項目。（院辦）【B】符合"C',并.制度匯編等；1.有深化改革，堅持“以病人為中心”，優(yōu)化2.相關(guān)材料。質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費用的措施。（醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部、財務(wù)科）2.評審前三年所參與或開展的各類社會公益活動受到政府、媒體、社會好評或獲得嘉獎。（院辦）【A】符合“B”，并.預(yù)約診療、臨床路徑、1.深化公立醫(yī)院改革取得成效。（院辦）內(nèi)部運行機制改革等；2.社會調(diào)查滿意度高。（紀

9、委、外聯(lián)部）2.社會滿意度調(diào)查報告。1.2.2按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。1.2.2.1CJ1.資質(zhì)認定材料；按照規(guī)范開展住1.具備臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的資質(zhì)。（科2.培訓(xùn)計劃及實施方案；院醫(yī)師規(guī)范化培教科）3.見2和考試考核記錄訓(xùn)工作，做到制2.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃、具體實施方（也可以將培訓(xùn)內(nèi)容、考度、師資與經(jīng)費案，包括：師資、經(jīng)費、培訓(xùn)空間等支持細核標準單列）；落實，做好培訓(xùn)則。（科教科、醫(yī)務(wù)科）4.定期評估報告。基地建設(shè)。3.課程設(shè)計、培訓(xùn)內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師科教科負總責(zé)規(guī)范化培訓(xùn)要求。（科教科、醫(yī)務(wù)科）4.嚴格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化

10、培訓(xùn)計劃，定期評估總結(jié)。（科教科、醫(yī)務(wù)科）B符合“C',煩期征求培訓(xùn)對象、輸送定期征求參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師及輸送單位對單位的意見記錄。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的意見和建議。（科教科）【A】符合“B”，并E求意見用于改進培訓(xùn)根據(jù)定期總結(jié)和征求意見，持續(xù)改進住院醫(yī)的工作記錄。師規(guī)范化培訓(xùn)。（科教科）1.2.3將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。31.2.3.1CJ1.臨床路徑工作方案；將推進規(guī)范診1.根據(jù)衛(wèi)生部臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床2.單病種實施方案；療、臨床路徑管診療指南、臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）3.各專業(yè)診療指南、操作理和單病種質(zhì)量和衛(wèi)生部各

11、病種臨床路徑，遵循循證醫(yī)學(xué)原規(guī)范、工作流程；醫(yī)護技控制作為推動醫(yī)則，結(jié)合本院實際篩選病種，制定本院臨床藥等質(zhì)量管理方案（見相療質(zhì)量持續(xù)改進路徑實施方案。（質(zhì)管辦）關(guān)工作實施方案）；的重點項目。2.根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量指標，結(jié)合4.護理工作規(guī)范與標準。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管辦本院實際，制定實施方案。（醫(yī)務(wù)科）負總責(zé)3.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。（醫(yī)務(wù)科）4.根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的臨床護理實踐指南及相關(guān)規(guī)范、標準制定本院護理工作規(guī)范、標準。（護理部）B符合“C',屏管記錄有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進。（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管辦、護理

12、部）AJ符合“B”，M.見路徑工作方案；1.開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數(shù)、符合進2.單病種工作總結(jié)、病歷入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合資料；要求。（質(zhì)管辦）3.信息化管理平臺（路2.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、雕、膝徑、單病種）。關(guān)節(jié)路換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)實行單病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。（醫(yī)務(wù)科）3.有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。（信息科）1.2.4提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間。1.2.4.1CJ1.2.調(diào)研報告；提高工作效率，1.對醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)3.調(diào)研結(jié)果用于改正措優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流研。（門診部、醫(yī)務(wù)科

13、、護理部）施的材料。（合二為一）程，縮短患者診2.對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)療等候時間和住調(diào)研。（醫(yī)務(wù)科）院天數(shù)。3.有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等候時門診部負總責(zé)間和住院天數(shù)的措施。（門診部、醫(yī)務(wù)科）【B】符合"C',并多部門協(xié)作工作記錄醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實整改措施，優(yōu)化服務(wù)流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時間和住院時間。（門診部、醫(yī)務(wù)科、護理部、信息科）【A】符合“B”，相診等候時間、平均住院1.門診等候時間縮短，無排長隊現(xiàn)象。（門日前后對比。診部）2.醫(yī)技普通檢查當(dāng)天完成，檢驗當(dāng)天出具報告，特殊檢查縮短預(yù)約時間。（門診部）3

14、.近五年住院天數(shù)有降低趨勢。（醫(yī)務(wù)科、信息科）1.2.5按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國家基本藥物處方集及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。1.2.5.1C1.優(yōu)先使用基藥管理規(guī)按照國家基本1.有貫徹落實國家基本藥物臨床應(yīng)用指南定；藥物臨床應(yīng)用指和國家基本藥物處方集，優(yōu)先使用國家基2.工作記錄。南和國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。（藥劑科、本藥物處方集質(zhì)管辦）及醫(yī)療機構(gòu)藥品2.有專門人員定期對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用管理有關(guān)規(guī)使用基本藥物進行督查、分析及反饋。（藥定，規(guī)范醫(yī)師處劑科、醫(yī)保辦）方行為，確?；鵅符合"C',為監(jiān)管記錄。本

15、藥物的優(yōu)先合有主管職能部門定期對優(yōu)先使用國家基本藥理使用。物情況進行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，滿足基本質(zhì)管辦負總責(zé)醫(yī)療服務(wù)需要。（質(zhì)管辦、藥劑科）【A】符合“B”，并.醫(yī)院用藥目錄；藥品采1.國家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有購記錄單、庫存量實時查相應(yīng)的采購、庫存量。（藥劑科）看；2.對享有基本醫(yī)療服務(wù)對象使用國家基本藥2.藥劑科提供相關(guān)材料。物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。（質(zhì)管辦、藥劑科）1.2.6控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。1.2.6.1C1.控制特需服務(wù)（服務(wù)項控制公立醫(yī)院特1.有控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模措施與動態(tài)目、服務(wù)條件？）規(guī)模措需服務(wù)規(guī)模。管理機制。（院辦）施及動態(tài)管

16、理制度。院辦負總責(zé)2.特需服務(wù)規(guī)模占全院服務(wù)規(guī)模010%（院辦）B符合“C',相需門診與專家門診量；1.特需門診量不超過專家門診量10%（院辦）特需床位與開放床位數(shù)。2.住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)47%（院辦）【A】符合“B”，貓需門診與專家門診量；1.特需門診總量占總門診量<5%（院辦）特需床位與開放床位數(shù)。2.住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)45%（院辦）三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)評審標準評審要點支撐材料自評等級1.3.1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責(zé)。

17、（）51.3.1.1CJ1.醫(yī)院年度工作計劃、實將對口支援縣醫(yī)1.支援下級醫(yī)院工作納入院長目標責(zé)任制管施方案；院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院理，有計劃和具體實施方案。（院辦）2.見實施方案；（以下簡稱受援2.有專門部門和人員負責(zé)下級醫(yī)院支援協(xié)調(diào)3.重點幫扶計劃（可并入醫(yī)院）及支援社工作。（醫(yī)務(wù)科）實施方案）；區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作3.針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃4.在晉升方案中體現(xiàn)（見納入院長目標責(zé)并組織實施，在一、二級專業(yè)中選擇23個醫(yī)院紅頭文件或并入實任制與醫(yī)院年度重點，實施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管施方案）。工作計劃，有實理幫扶。（醫(yī)務(wù)科）施方案，專人負4.參與支援下級醫(yī)院服務(wù)納入各級人員晉升責(zé)?？荚u

18、內(nèi)容。（人事科）（）B符合“C',惘管記錄。醫(yī)務(wù)科負總責(zé)主管部門加強對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定期對受援情況進行實地檢查總結(jié)，提高幫扶效果。（醫(yī)務(wù)科）【A】符合“B”，辯估報告。通過三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達到二級甲等醫(yī)院水平。原來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點?？平ㄔO(shè)取得顯著成效。（醫(yī)務(wù)科）1.3.2承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。1.3.2.1CJ1.社區(qū)人才培養(yǎng)制度與承擔(dān)政府分配的1.對政府指令的社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務(wù)，措施；為社區(qū)、農(nóng)村培有相關(guān)制度和具體

19、措施予以保障。（科教科）2.實施計劃（并入制度）；養(yǎng)人才的指令性2.有每年為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才項目的實施3.醫(yī)師晉升管理規(guī)定（見任務(wù)，制定相關(guān)計劃，并組織實施。（科教科）紅頭文件）。的制度、培訓(xùn)I方3.有“醫(yī)師晉升主治或副主任醫(yī)師職稱前到案，并有具體措農(nóng)村累計服務(wù)一年”的明確規(guī)定。（人事科）施予以保障。4.到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)科教科負總責(zé)比例）60%（人事科）B符合“C',并.監(jiān)管記錄；1.主管職能部門加強對農(nóng)村、社區(qū)人才培養(yǎng)2.培訓(xùn)資料；工作監(jiān)督管理，對培養(yǎng)效果進行追蹤評價。3.提供下鄉(xiāng)醫(yī)師與總醫(yī)（科教科）師人數(shù)。2.有完整的項目培養(yǎng)資料，包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時

20、、考核和評價等。（科教科）3.到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例）70%（人事科）【A】符合“B”，并.提供下鄉(xiāng)醫(yī)師與晉升1.到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)醫(yī)師人數(shù)；比例>90%（人事科）2.實施效果評價前后對2.有關(guān)人才培養(yǎng)的指令性項目實施效果良比；學(xué)員滿意度調(diào)查；政好，受訓(xùn)學(xué)員滿意度高，獲得各級政府肯定府表彰獎勵材料?；虮頁P、獎勵等。（科教科）1.3.3根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。61.3.3.1CJ傳染病管理制度（醫(yī)院制根據(jù)中華人民1.有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負度匯編）；傳染病

21、管理相共和國傳染病防責(zé)傳染病管理工作。（醫(yī)務(wù)科）關(guān)工作方案。治法和突發(fā)2.有指定人員負責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報告以公共衛(wèi)生事件應(yīng)及傳染病預(yù)防工作。（預(yù)防保健科）急條例等相關(guān)3.對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、法律法規(guī)承擔(dān)傳疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控染病的發(fā)現(xiàn)、救制措施。（醫(yī)務(wù)科）治、報告、預(yù)防4.對本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、等任務(wù)。物品以及醫(yī)療廢物實施消毒和無害化處路。醫(yī)務(wù)科負責(zé)，預(yù)（院感辦、總務(wù)科）防保健科協(xié)助5.有傳染病預(yù)檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對隔離的分診點進行初診。（門診部）6.有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。

22、（醫(yī)務(wù)科）7.依照規(guī)定為特定對象（如結(jié)核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務(wù)。（醫(yī)務(wù)科）【B】符合"C,寂際查看及相關(guān)管理制門診、住院診療信息登記完整，傳染病報告、度。診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范。（預(yù)防保健科、門診部、醫(yī)務(wù)科、院感辦、總務(wù)科）【A】符合“B”，尷管分析記錄。主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ド?。（醫(yī)務(wù)科、院感辦、預(yù)防保健科）1.3.4建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。1.3.4.1CJ1.急救急診銜接流程；建立院前急救與1.有院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效2.急診住院服務(wù)標準、

23、工院內(nèi)急診“綠色銜接的工作流程。（醫(yī)務(wù)科、急診科、護理部、作流程；通道”，有效銜門診部）3.“120”、急診、病房接的工作流程。2.有急診與住院連貫的醫(yī)療服務(wù)標準與流有交接制度與規(guī)范，有轉(zhuǎn)醫(yī)務(wù)科負總責(zé)程。（醫(yī)務(wù)科、急診科）接工作記錄。3.醫(yī)院急診護士與“120”急救人員、病房間有嚴格的交接制度、規(guī)范患者轉(zhuǎn)接及工作記錄。（護理部、急診科）【B】符合"C',期部門協(xié)調(diào)機制；1.有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機制，保障多發(fā)2.病情分級標準；急危重傷、復(fù)合傷、疑難病例的搶救治療。（醫(yī)務(wù)科、癥管理制度（體現(xiàn)優(yōu)先診護理部、門診部、急診科）治，體現(xiàn)特殊人群、特殊2.有“綠色通道”病情分級和危急重癥

24、優(yōu)先病種群體性傷病救治規(guī)的診治的相關(guān)規(guī)定，保證急診手術(shù)流程暢定）。通，并有妥善處理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。（2）特殊病種：嚴重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等。（3）群體性（3人以上）傷、病、中毒等情況。（醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部）7AJ符合“B”，尷管記錄。主管職能部門對急診綠色通道實施情況定期督導(dǎo)檢查、持續(xù)改進急診搶救工作。（醫(yī)務(wù)科）1.3.5開展健康教育與健康促進、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。1.3.5.1CJ1.公益活動記錄；開展健康教育與1.有針對本地區(qū)人群健康狀況特點開展健康3.禁煙宣傳材料、督查記健康促進、健康教育與健

25、康促進以及健康咨詢等公益性活錄，有戒煙標志。咨詢等多種形式動。（預(yù)防保健科）戒煙工作方案（可并入愛的公益性社會活2.有接受各級行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織衛(wèi)會相關(guān)制度）。動。的社會公益活動。（黨辦）預(yù)防保健科、總3.醫(yī)院有開展禁止吸煙宣教和督查，全院各務(wù)科負總責(zé)處設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標志。（總務(wù)科、預(yù)防保健科）【B】符合"C',懈價紀錄。開展社區(qū)健康教育與健康促進，對開展健康教育、健康促進、健康咨詢等公益性活動有定期效果評價，持續(xù)改進。（預(yù)防保健科、新市區(qū)門診部）AJ符合“B”，疣煙醫(yī)院標準，實地查醫(yī)院達到無煙醫(yī)院標準。（總務(wù)科）看。1.3.6在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立

26、與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。1.3.6.1在國家【CJ雙向轉(zhuǎn)診制度與流程，轉(zhuǎn)醫(yī)療保險制度、在國家醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制診病例有登記。新型農(nóng)村合作醫(yī)度框架內(nèi)，醫(yī)院建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與療制度框架內(nèi)，相關(guān)服務(wù)流程，有完整的相關(guān)資料。（醫(yī)務(wù)科）醫(yī)院應(yīng)建立與實【BJ符合"C',并監(jiān)管記錄。施雙向轉(zhuǎn)診制度主管部門對雙向轉(zhuǎn)診結(jié)果追蹤隨訪、總結(jié)分與相關(guān)服務(wù)流析及效果評價。（醫(yī)務(wù)科）程。【A】符合“B”，搬席會議制度、會議記醫(yī)務(wù)科負總責(zé)轉(zhuǎn)診單位間有定期的聯(lián)席會制度，加強協(xié)錄。作，共同改進雙向轉(zhuǎn)診工作。（醫(yī)務(wù)科）1.3.7根據(jù)統(tǒng)計法與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)

27、療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。1.3.7.1CJ1.制度：報送數(shù)據(jù)與信根據(jù)統(tǒng)計法1.有向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與其他信息息的制度與流程（包含保與衛(wèi)生行政部門的制度與流程，按規(guī)定完成醫(yī)院基本運行狀證信息真實、可靠、完整規(guī)定，完成醫(yī)院況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等相關(guān)的具體核查措施）；基本運行狀況、信息報送工作。2.信息報告問責(zé)制；（可醫(yī)療技術(shù)、診療2.有保證信息真實、可靠、完整的具體核查并入1）。信息和臨床用藥措施。監(jiān)測信息等相關(guān)【BJ符合“C,并數(shù)據(jù)報送工作，落實信息報送前的審核程序，實行信息報告數(shù)據(jù)真實可靠。問責(zé)制。統(tǒng)計室負總責(zé)【A】符合“B”，并1

28、.當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計部門提供信息顯示，近三年內(nèi)：（1）未發(fā)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)上報信息錯誤。8（2）未出現(xiàn)瞞報或報送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。四、應(yīng)急管理評審標準評審要點支撐材料自評等級1.4.1遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。1.4.1.1C1.各級政府應(yīng)急預(yù)遵守國家法律、1.各級各類人員了解國家有關(guān)法律、法規(guī)案；法規(guī)，嚴格執(zhí)行和各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。（院2.政府相關(guān)文件；各級政府制定的辦）3.突發(fā)事件醫(yī)療救應(yīng)急預(yù)案，承擔(dān)2.醫(yī)院明確在應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的援預(yù)案；突發(fā)公共事件的功能和承擔(dān)的任務(wù)。（院辦）4.防

29、控預(yù)案；醫(yī)療救援和突發(fā)3.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共5.響應(yīng)機制（并入防公共衛(wèi)生事件防事件的醫(yī)療救援。（醫(yī)務(wù)科）控預(yù)案）?？毓ぷ?。4.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共院辦負總責(zé)衛(wèi)生事件防控工作。（醫(yī)務(wù)科）5.有完備的應(yīng)急響應(yīng)機制。（院辦）B符合“C',并.醫(yī)院總應(yīng)急預(yù)案1.有主管職能部門負責(zé)應(yīng)急管理工作，相及流程；關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流2.工作記錄。程。（院辦）2.有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的完整資料。（醫(yī)務(wù)科、護理部、預(yù)防保健科、門診部）【A】符合“B”，扮析總結(jié)記錄。對參與的每一例醫(yī)療救援或防控工作均有總結(jié)分析，持續(xù)改進應(yīng)急管理工作。（醫(yī)務(wù)科

30、）1.4.2加強領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，落實責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機制（）1.4.2.1C（院辦）1.醫(yī)院總應(yīng)急預(yù)案；建立健全醫(yī)院應(yīng)1.有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)醫(yī)院應(yīng)2.見1;急管理組織和應(yīng)急管理。3.見1；急指揮系統(tǒng)，負2.有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應(yīng)急4.見1;責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理管理的第一責(zé)任人。5.見1加流程圖；工作。3.有主管職能部門負責(zé)日常應(yīng)急管理工6.見1;（）作。7.考試考核記錄。院辦負總責(zé)4.有各部門、各科室負責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。5.醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。6.有應(yīng)急隊伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。7.相關(guān)

31、人員知曉本部門、本崗位的履職要求。9B符合“C',并.見C級1;1.有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的2.信息報告與發(fā)布協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。制度（可并入總應(yīng)急（院辦）預(yù)案）；2.有信息報告和信息發(fā)布相關(guān)制度。（院3.見C級1辦）3.應(yīng)急隊伍組成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)的各個方面，確保應(yīng)急行動的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門的支持。（院辦、總務(wù)科、設(shè)備科）【A】符合“B”，并.應(yīng)急演練記錄；1.有應(yīng)急演練或應(yīng)急實踐總結(jié)分析，對應(yīng)2.新聞發(fā)言人制度急指揮系統(tǒng)的效能進行評價，持續(xù)改進應(yīng)（可并入應(yīng)急預(yù)急管理工作。（院辦）案）。2.有新聞發(fā)言人制度，

32、根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。（院辦）1.4.3明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案,提高快速反應(yīng)能力。（）1.4.3.1CJ潛在風(fēng)險評估記錄。開展災(zāi)害脆弱性組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危分析，明確醫(yī)院害加以識別，進行風(fēng)險評估和分類排序，需要應(yīng)對的主要明確應(yīng)對的重點。（院辦）突發(fā)事件及應(yīng)對B符合"C',并災(zāi)害脆弱性分析報策略。有災(zāi)害脆弱性分析報告，對突發(fā)事件可能告。（）造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進行系院辦負總責(zé)統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。（院辦、醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部、總務(wù)科、保衛(wèi)科、設(shè)備科、信息科）AJ符合“B”，廂關(guān)應(yīng)急預(yù)案（

33、醫(yī)定期進行災(zāi)害脆弱性分析，對應(yīng)對的重點療、后勤等應(yīng)急預(yù)進行調(diào)整，對相應(yīng)預(yù)案進行修訂，并開展案），應(yīng)急預(yù)案版次，再培訓(xùn)與教育。（院辦、醫(yī)務(wù)科、護理部、應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)記錄。院感辦、門診部、總務(wù)科、保衛(wèi)科、設(shè)備科、信息科）1.4.3.2CJ1.各專項應(yīng)急預(yù)案編制各類應(yīng)急預(yù)1.根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種和操作流程，有流程案專項預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的圖；（）標準操作程序。（各職能科室）2.醫(yī)院總應(yīng)急預(yù)案，院辦負總責(zé)2.制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)部門應(yīng)急預(yù)案及其案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部流程圖；門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)3.節(jié)假日及夜間應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。（各職能科室

34、）急預(yù)案（可并入總應(yīng)3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配急預(yù)案或部門應(yīng)急備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急預(yù)案）；物資、應(yīng)急通訊工具等。（各職能科室）4.總應(yīng)急預(yù)案中要有組織架構(gòu)圖?！綛】符合"C',并醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊。編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時查10閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。（院辦）【A】符合“B"，短急預(yù)案版次。定期并及時修訂總體預(yù)案和專項預(yù)案，持續(xù)完善。（各職能科室）1.4.4開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。【C】1.應(yīng)急培訓(xùn)與考核1.4.4.11.醫(yī)院有安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考

35、計劃；培訓(xùn)考核記核計劃，定期對各級各類人員進行應(yīng)急相錄；開展全員應(yīng)急培關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識、技能和2.防災(zāi)訓(xùn)練記錄；訓(xùn)和演練，提高能力的培訓(xùn)，組織考核。（各職能科室）3.突發(fā)事件演練記各級、各類人員2.各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的錄（要有圖片資料）。的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)防災(zāi)訓(xùn)練。（全院各科室）院的整體應(yīng)急能3.開展各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和專項力。預(yù)案應(yīng)急演練。（院辦及相關(guān)科室）院辦負總責(zé)【B】符合"C',期培訓(xùn)考核記錄；1.培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需2.考核記錄；要應(yīng)對的主要公共突發(fā)事件。（各職能科3.聯(lián)合演練記錄；室）4.傳染病爆發(fā)應(yīng)急2.相關(guān)人員掌握主要應(yīng)

36、急技能和防災(zāi)技演練。能。（全院各科室）3.有應(yīng)對重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演練。（院辦）4.有應(yīng)對突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練。（醫(yī)務(wù)科、護理部、院感辦、門診部、預(yù)防保健科）【A】符合“B”，曲核資料、現(xiàn)場提應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達到問。100%（院辦）【C】1.醫(yī)院停電總體預(yù)1.4.4.21,有停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門應(yīng)案和主要部門（例如急預(yù)案。手術(shù)室、ICU、急診醫(yī)院有停電事件2.明確應(yīng)急供電的范圍、實施應(yīng)急供電的科、信息科、醫(yī)技科的應(yīng)急對策。演練，確保手術(shù)室、ICU等主要場所應(yīng)急室等）應(yīng)急預(yù)案；總務(wù)科負總責(zé)用電。4.現(xiàn)場提問。3.配備充分的應(yīng)急設(shè)施，如各

37、個病區(qū)都設(shè)路有應(yīng)急用照明燈。4.員工都應(yīng)知曉停電時的對策程序。【B】符合"C',并.電路維護與負荷1.對本院備路的應(yīng)急發(fā)電裝路與線路要試驗記錄；定期進行檢查維護和帶負荷試驗，并有記2.見應(yīng)急預(yù)案；錄。3.常規(guī)維護記錄。2.對突發(fā)火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)造成的停電有應(yīng)急措施。3.定期檢查接地系統(tǒng)，對手術(shù)室、ICU、醫(yī)技科室大型設(shè)備、計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等重要部門的接地有常規(guī)維護記錄。11A符合“B”，并排班表，交接班記1.供電部門24小時值班制，有完整的交錄；接班記錄。2.相關(guān)部門停電應(yīng)2.有停電及應(yīng)急處理的完整記錄，記錄時急處理記錄（總務(wù)間精確到分，有處理人員的簽名。科、停電科室停電

38、記3.有主管職能部門的督導(dǎo)檢查和持續(xù)改錄時間、處理要一進資料。致）；3.監(jiān)管記錄。1.4.5合理進行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備。1.4.5.1C11.有應(yīng)急物資和設(shè)制訂應(yīng)急物資和1.有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備計劃?？倓?wù)備的儲備計劃；設(shè)備儲備計劃，科、設(shè)備科、2.有應(yīng)急物資和設(shè)且有嚴格的管理2.有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程備的管理制度、審批制度及審批程序?？倓?wù)科、設(shè)備科、程序；序，有適量應(yīng)急3.有必備物資儲備目錄，有應(yīng)急物資和設(shè)3.有必備物資儲備物資儲備，有應(yīng)備的使用登記?？倓?wù)科、設(shè)備科目錄，有應(yīng)急物資和對應(yīng)急物資設(shè)備設(shè)備的使用登記。短缺的緊急供應(yīng)B符合“C',并維護記錄、自查記渠道。1.應(yīng)

39、急物資和設(shè)備有定期維護，確保效錄；總務(wù)科、設(shè)備科期，自查有記錄。（總務(wù)科、設(shè)備科）3.主管部門監(jiān)管記負總責(zé)，院辦監(jiān)2.現(xiàn)庫存的儲備物資與目錄相符，有適量錄。管的藥品器材、生命復(fù)蘇設(shè)備、消毒藥品器材與防護用品，有水與食品的儲備。（總務(wù)科、設(shè)備科、藥劑科）3.有主管職能部門監(jiān)管記錄。（院辦）【A】符合“B”，推應(yīng)協(xié)議。與供應(yīng)商之間有應(yīng)急物資和設(shè)備緊急供應(yīng)的協(xié)議。（總務(wù)科、設(shè)備科）五、臨床醫(yī)學(xué)教育評審標準評審要點支撐材料自評等級1.5.1教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育的要求。1.5.1.1C二級醫(yī)院教學(xué)要求。教學(xué)師資、設(shè)備醫(yī)院具有能夠承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校教學(xué)的教學(xué)師設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院資、設(shè)備設(shè)施，符合教育部

40、對二級醫(yī)院的教校教育要求，承學(xué)要求。擔(dān)研究生學(xué)歷教B符合"C',并教科書（我院人員參與）育，具備研究生具備參與或承擔(dān)高等學(xué)校教材（教科書）編或省級培訓(xùn)中心或基地學(xué)位授權(quán)點。撰工作能力，并已出版，或被指定為省級臨的材料。科教科負總責(zé)床?？萍夹g(shù)培訓(xùn)中心或基地。A符合“B”，并.國家級培訓(xùn)中心或基1.為國家級臨床?？萍夹g(shù)培訓(xùn)中心或基地。地的材料；2.能夠獨立承擔(dān)研究生學(xué)歷教育，有研究生2.獨立研究生學(xué)歷授學(xué)位授權(quán)點，并已有畢業(yè)學(xué)員。權(quán)。1.5.2承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)。121.5.2.1C1.通過教學(xué)評估相關(guān)文承擔(dān)本科及以上1.完成本科及以上臨床教學(xué)工作，通過歷次

41、件；醫(yī)學(xué)生的臨床教教學(xué)評估。2.有支持教學(xué)規(guī)劃，資學(xué)和實習(xí)任務(wù)。2.有支持教學(xué)規(guī)劃，資金投入和保障制度。金投入和保障制度；科教科負總責(zé)3.有專門部門和專職人員負責(zé)教學(xué)管理工3.見科教科職責(zé)；作。4.醫(yī)院教研室設(shè)路文4.有相應(yīng)專業(yè)教研組或辦公室，有專（兼）件；職教師。5.有年度培養(yǎng)本科生5.有年度培養(yǎng)本科生及以上的專業(yè)、數(shù)量等及以上的專業(yè)、數(shù)量等相關(guān)資料。相關(guān)資料?！綛】符合"C',期監(jiān)管記錄；1.對所承擔(dān)的教學(xué)工作有質(zhì)量監(jiān)控和持續(xù)改2.見濟醫(yī)非隸屬附院的進，有可追溯的記錄。文件；2.為大學(xué)附屬醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院，并承擔(dān)連續(xù)53.提供獨立承擔(dān)碩士研屆本科醫(yī)學(xué)教育工作。究生教育相關(guān)材

42、料。3.獨立承擔(dān)碩士研究生教育?！続】符合“B”，染供相關(guān)材料。獨立承擔(dān)博士研究生教育。1.5.3承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)。1.5.3.1承擔(dān)住【CJ培訓(xùn)工作實施方案。院醫(yī)師規(guī)范化培1.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、縣級醫(yī)院骨干醫(yī)訓(xùn)和縣級醫(yī)院骨師培訓(xùn)實施方案，提供相應(yīng)培訓(xùn)條件及資金干醫(yī)師培養(yǎng)任支持。（科教科、醫(yī)務(wù)科）務(wù)。2.有專職人員負責(zé)培訓(xùn)工作。（科教科）科教科負總責(zé)【B】符合"C',并.督查記錄；1.有主管職能部門和專人負責(zé)對培訓(xùn)工作定2.省級批準文件；期督查、督教。（科教科）3.檔案管理資料。2.為省級衛(wèi)生行政部門批準的住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地。（科教科）

43、3.有年度承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)科、數(shù)量及檔案管理等相關(guān)資料。（科教科）【A】符合“B”，并培訓(xùn)材料；1.能夠承擔(dān)同級（二級）醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員2.培訓(xùn)監(jiān)管與評價記專業(yè)培訓(xùn)任務(wù)。（科教科）錄2.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、縣醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)情況的追蹤隨訪、總結(jié)評價，持續(xù)改進培訓(xùn)工作。（科教科、醫(yī)務(wù)科）1.5.4開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作情況。1.5.4.1CJ1.醫(yī)院繼續(xù)教育管理組開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教1.有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度和繼織、制度、規(guī)劃、實施育工作。續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)劃、實施方案，提供培訓(xùn)條件方案；人事科負總責(zé)及資金支持。（人事科、科教科）2.見12.有專門部門和專人對全院繼續(xù)教育項目實施統(tǒng)一管理

44、、質(zhì)量監(jiān)督。（人事科、科教科）【B】符合"C',并管理檔案；1.有完善的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理檔案。（人2.見醫(yī)院文件；事科）3.提供相關(guān)材料；2.有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與員工定期考核、晉職晉4.省級醫(yī)學(xué)教育相關(guān)材13升掛鉤。（人事科）料。3.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率90<m上。（人事科）4.每年承擔(dān)省級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目五個以上。（科教科）A符合“B”，并.提供相關(guān)材料；1.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率95強上。（人事2.省級醫(yī)學(xué)教育相關(guān)材科）料。2.每年承擔(dān)國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目五個以上。（科教科）1.5.5指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。1.5.5.1C

45、11.規(guī)劃、實施方案；指導(dǎo)和培訓(xùn)下級1.有承擔(dān)指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員2.見1;醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人提高診療水平的相關(guān)規(guī)劃、實施方案，提供3.提供相關(guān)資料。員提高診療水培訓(xùn)條件及資金支持。平，推廣適宜衛(wèi)2.有指定部門和人員對培訓(xùn)項目實施統(tǒng)一管生技術(shù)。理、質(zhì)量監(jiān)督。科教科負責(zé)、醫(yī)3.有年度下級醫(yī)院進修醫(yī)務(wù)人員數(shù)量、學(xué)科務(wù)科協(xié)助等相關(guān)資料。【B】符合"C',并有選派援助人員名單、1.選派醫(yī)務(wù)人員、管理人員參與支援農(nóng)村、學(xué)科及援助項目等相關(guān)支援西部及社區(qū)工作，指導(dǎo)下級醫(yī)院和培養(yǎng)資料。衛(wèi)生技術(shù)人員。2.有選派援助人員名單、學(xué)科及援助項目等相關(guān)資料?！続】符合“B”，并1.受援單位出具

46、適宜技1.有推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)項目及效果評價。術(shù)項目與效果評價；2.對援助工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持2.監(jiān)管、分析記錄。續(xù)改進。六、科研及其成果推廣評審標準評審要點支撐材料自評等級1.6.1有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。1.6.1.1C1.科研工作管理制度；有鼓勵醫(yī)務(wù)人員1.有科研工作管理制度2.激勵措施（見1）;參與科研工作的2.有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的具體措施3.4.見1。制度和辦法，并提3.有科研經(jīng)費支持及相應(yīng)的科研條件與設(shè)供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條施。件與設(shè)施。4.有專門部門和人員對醫(yī)務(wù)人員參與科研工科教科負總責(zé)作進行管理?！綛】符合"C&

47、#39;,并1.省級證明文件；1.有省級的重點學(xué)科或省級重點實驗室。2.設(shè)立基金和經(jīng)費相關(guān)2.醫(yī)院設(shè)立科研支持基金和鼓勵性科研的經(jīng)資料；費相關(guān)資料。3.監(jiān)管評估記錄。3.對科研工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改進，有記錄。14A符合“B”，并.國家級證明文件；1.有國家級的重點學(xué)科或國家級重點實驗室2.多年度科研經(jīng)費與醫(yī)或國家藥物臨床試驗機構(gòu)。院收入數(shù)。2.醫(yī)院年度科研經(jīng)費與醫(yī)院總體收入增長同步。1.6.2承擔(dān)各級各類科研項目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費，開展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成效。1.6.2.1（C11.有近5年來承擔(dān)各級承擔(dān)各級各類科1.有近5年來承擔(dān)各級各類科研項目、科研各類科研項目

48、、科研經(jīng)研項目，獲得院內(nèi)經(jīng)費及科研成果的相關(guān)資料。費及科研成果的相關(guān)資外研究經(jīng)費，并取2.有科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計源期刊發(fā)表料；得研究成果。文章數(shù)量、省級或以上獲獎勵數(shù)量）與醫(yī)院2.提供科研成果等相關(guān)科教科負總責(zé)開放床位比例（如每百張開放床位）、與在冊資料的統(tǒng)計分析；醫(yī)護研人員比例（如每百名醫(yī)師、或護士、3.有臨床科研項目數(shù)或藥師、或技師、或?qū)Ｂ毧蒲腥藛T等）的統(tǒng)量，占總項目比例及專計資料和統(tǒng)計分析。利技術(shù)轉(zhuǎn)化的相關(guān)資3.有臨床科研項目數(shù)量，占總項目比例及專料；利技術(shù)轉(zhuǎn)化的相關(guān)資料。4.年終財務(wù)報表。4.醫(yī)院配套經(jīng)費到位率）80%（以年終財務(wù)報表數(shù)據(jù)為準）?！綛】符合"C',

49、并1.有近5年來承擔(dān)省級1.有近5年來承擔(dān)省級科研項目數(shù)量、獲得科研項目數(shù)量、獲得科科研資助資金數(shù)量相關(guān)資料。2.有省科研成研資助資金數(shù)量相關(guān)資果（專利數(shù)量、統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章數(shù)量、料；省級或以上獲獎勵數(shù)量）及與醫(yī)院開放床位2.提供省級科研成果比例、與在冊醫(yī)護研人員比例的統(tǒng)計資料和相關(guān)資料的統(tǒng)計分析；統(tǒng)計分析。3.年終財務(wù)報表。3.醫(yī)院配套經(jīng)費到位率）90%（以年終財務(wù)報表數(shù)據(jù)為準）。【A】符合“B”，卉.有近5年來承擔(dān)國家1.有近5年來承擔(dān)國家級科研項目數(shù)量、獲級科研項目數(shù)量、獲得得科研資助資金數(shù)量相關(guān)資料?？蒲匈Y助資金數(shù)量相關(guān)2.有國家級科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計源期資料；刊發(fā)表文章數(shù)量、省

50、級或以上獲獎勵數(shù)量）2.提供國家級科研成及與醫(yī)院開放床位比例、與在冊醫(yī)護研人員果相關(guān)資料的統(tǒng)計分比例的統(tǒng)計資料和統(tǒng)計分析。析；3.臨床科研項目數(shù)量，占總項目比例及專利3.年終財務(wù)報表。技術(shù)轉(zhuǎn)化情況。4.醫(yī)院配套經(jīng)費到位率）95%（以年終財務(wù)報表數(shù)據(jù)為準）。1.6.3醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的激勵政策，并取得成效。1.6.3.1C11.激勵政策；醫(yī)院有將研究成1.有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的激勵政策。2.提供相關(guān)案例。果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用（科教科）的激勵政策，并取2.十年內(nèi)醫(yī)院有自主創(chuàng)新的適宜技術(shù)得到推得成效。廣或院級研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用或引進技術(shù)科教科負總責(zé)提高臨床診療水平的案例。（科教科、醫(yī)務(wù)科

51、）【B】符合"C',煨供省部級成果轉(zhuǎn)化的十年內(nèi)醫(yī)院至少有省部級研究成果轉(zhuǎn)化實踐案例。（他處省部級或國15家級科研成果在我院轉(zhuǎn)應(yīng)用的案例。化實踐，算否？）【A】符合“B”，媚供國家級成果轉(zhuǎn)化的十年內(nèi)醫(yī)院至少有國家級研究成果轉(zhuǎn)化實踐案例。應(yīng)用的案例。1.6.4依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗。1.6.4.1C11.資質(zhì)證明文件；依法取得相關(guān)資1.有獲取國家藥物臨床相關(guān)機構(gòu)相關(guān)資質(zhì)的2.藥物臨床試驗管理規(guī)質(zhì)，并按藥物臨床證明文件，并有相應(yīng)的專用床位、設(shè)施與設(shè)定與規(guī)范；試驗管理規(guī)范備。3.見2;（GCP）要求開展2.能按照藥物臨床試驗管理規(guī)范（GC

52、P）要求4.試驗藥品管理規(guī)定臨床試驗。開展臨床試驗。（可并入2）科教科負總責(zé)3.對研究人員的資質(zhì)與批準程序有明確規(guī)醫(yī)務(wù)科和藥劑科定，要求知曉并做到。協(xié)助（1）研究者必須詳細閱讀和了解試驗方案的內(nèi)容，并嚴格按照方案執(zhí)行。（2）研究者應(yīng)向受試者說明經(jīng)倫理委員會同意的有關(guān)試驗的詳細情況，并取得知情同意書。（3）研究者有義務(wù)采取必要的措施以保障受試者的安全，并記錄在案。（4）研究者負責(zé)作出與臨床試驗相關(guān)的醫(yī)療決定，保證受試者在試驗期間出現(xiàn)不良事件時得到適當(dāng)?shù)闹委煛?.臨床試驗藥品管理規(guī)范。（1）臨床試驗用藥品不得銷售。（2）試驗用藥品的供給、使用、儲藏及剩余藥物的處理過程應(yīng)接受相關(guān)人員的檢查。（3）試

53、驗用藥品的使用記錄應(yīng)包括數(shù)量、裝運、遞送、接受、分配、應(yīng)用后剩余藥物的回收與銷毀等方面的信息。【B】符合“C,用.病歷資料；1.研究者應(yīng)保證將數(shù)據(jù)真實、準確、完整、2.監(jiān)管記錄；及時、合法地載入病歷和病例報告表。3.督查意見與改進記2.有主管的職能部門的監(jiān)管，記錄存在問題錄。與缺陷，有改進意見。3.研究者接受了申辦者派遣的監(jiān)察員或稽查員的監(jiān)察和稽查及藥品監(jiān)督管理部門的稽查和視察，有改進意見與要求的記錄。【A】符合“B”，并是供相關(guān)資料。十年內(nèi)醫(yī)院至少有三項完整、規(guī)范的臨床試驗案例及相關(guān)資料。第二章醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)評審標準評審要點支撐材料等級2.1.1實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，

54、對門診和出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約。162.1.1.1CJ1.預(yù)約診療制度；實施多種形式的1.醫(yī)院至少開展兩種以上形式的預(yù)2.見1;預(yù)約診療與分時約診療服務(wù)，如電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場3.見1。段服務(wù)，對門診和等預(yù)約形式。出院復(fù)診患者實2.門診實行分時段預(yù)約診療服務(wù)。行中長期預(yù)約。3.出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約。門診部負總責(zé)、（醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部）【B】符合"C',?見C級1,;預(yù)約診療服務(wù)專家門診、?？崎T診、普通門診、工作記錄。出院復(fù)診均開展預(yù)約診療服務(wù)?！続】符合“B”，加C級1;登記資料。有完善的出院復(fù)診患者、慢性病患者預(yù)約服務(wù)管理，登記資料完整。2.1.2有預(yù)約診療工作制

55、度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。2.1.2.1CJ1.預(yù)約診療服務(wù)制度有預(yù)約診療工作1.有職能部門負責(zé)統(tǒng)一預(yù)約管理和（或工作方案）；制度和規(guī)范，有可協(xié)調(diào)工作。2.預(yù)約流程（并入1）;操作流程,提高患2.有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流3.實地查看、各種公示;者預(yù)約就診比例。程。4.門診出診醫(yī)師管理制3.有方便患者獲取的門診和預(yù)約服度；變動出診公示牌；門診部負總責(zé)務(wù)公開的醫(yī)療信息。5.現(xiàn)場提問。4.有出診醫(yī)師管理措施，變動出診時間提前公告。5.醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與流程。BJ符合“C,期實地查看；1.有信息化預(yù)約管理平臺。2.實地查看；2.有專人負責(zé)預(yù)約具體工作。3.見預(yù)約診療管理

56、制3.對中長期預(yù)約號源有統(tǒng)一管理和度，重要協(xié)調(diào)工作有記協(xié)調(diào)。錄。AJ符合“B”，并.預(yù)約比例登記分析；1.不斷提高預(yù)約就診比例，門診預(yù)2.監(jiān)管評價紀錄。約率達到門診量50%Z上o2.對預(yù)約診療情況進行分析評價，持續(xù)改進預(yù)約工作。2.1.3建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。2.1.3.1建立與掛CJ1.預(yù)約轉(zhuǎn)診工作制度，鉤合作的基層醫(yī)1.與基層醫(yī)療機構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)有工作規(guī)范和流程圖；療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，有規(guī)范，有流程。（門診部、2.協(xié)議書；診服務(wù)。醫(yī)務(wù)科）3.工作記錄。門診部負總責(zé)，醫(yī)2.有與基層醫(yī)療機構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診協(xié)務(wù)科協(xié)助議。（門診部、醫(yī)務(wù)科）3.規(guī)范開展基層醫(yī)療機構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診工作。

57、（門診部、醫(yī)務(wù)科）4.轉(zhuǎn)診預(yù)約患者攜帶轉(zhuǎn)診全面病歷資料。（門診部、醫(yī)務(wù)科）17B符合“C',并.培訓(xùn)記錄；1.有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關(guān)培訓(xùn)和2.現(xiàn)場查看、信息平臺、指導(dǎo)。（門診部、醫(yī)務(wù)科）電話記錄等。2.信息系統(tǒng)支持病歷資料協(xié)同傳輸（信息科）【A】符合“B”，瓣價分析用于優(yōu)化轉(zhuǎn)診對預(yù)約轉(zhuǎn)診情況進行分析評價，持的記錄。續(xù)改進轉(zhuǎn)診工作。（門診部、醫(yī)務(wù)科）二、門診流程管理評審標準評審要點支撐材料等級2.2.1優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處輅的制度與程序。2.2.1.1C（門診部）1.門診就診流程圖，優(yōu)化門診布局結(jié)1.門診布局

58、科學(xué)、合理，流程有序、連實地查看；構(gòu),完善門診管理貫、便捷。2.門診管理制度；制度，落實便民措2.有門診管理制度并落實。3.便民措施，實地查施，減少就醫(yī)等3.有各種便民措施?？?；待，改善患者就醫(yī)4.有縮短患者等候時間的措施。4.縮短等候時間的體驗，有急危重癥5.有急危重癥患者優(yōu)先處輅的相關(guān)制措施，實地查看；患者優(yōu)先處輅的制度與程序。5.急危重患者優(yōu)先度與程序。門診部處輅制度與程序。負總責(zé)【B】符合“C,并.保證門診診療秩1.針對門診重點區(qū)域和高峰時段有措序和連貫性的規(guī)定施保障門診診療的秩序和連貫性。（門（可并入門診管理診部）制度）；2.有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實2.實地查看一就診行門診分層掛號、或科