手術室個案模板

1、個案題目：腹腔鏡下闌尾切除術的護理配合學員姓名：所在醫(yī)院：提交日期：個案字數(shù):【摘要】急性闌尾炎是普外科最常見的急腹癥之一，由于傳統(tǒng)的開腹手術切口較小，不易徹底清理腹腔膿液，如遇闌尾位置變異，則使手術時間延長，且往往需延長切口，而腹腔鏡闌尾切除術具有創(chuàng)傷小、腹腔清洗徹底、切口感染少、術后恢復快、術后腸粘連較輕、住院時間短等優(yōu)點，日益受到廣大患者和臨床醫(yī)師的歡迎，而良好的護理配合對手術的順利進行及術后迅速恢復起著非常重要的作用。本文對該病例的個案進行探討，讓大家熟悉并掌握腹腔鏡闌尾切除術的護理配合?？偨Y(jié)：良好的護理配合可預防并減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，保障病人的手術安全。【關鍵詞】：腹腔鏡闌尾切除術

2、護理配合1病例介紹患者，女，59歲，轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴發(fā)熱一天于11月2日入院，入院檢查：右下腹及下腹部可及壓痛反跳痛，以麥氏點為甚。入院診斷：急性闌尾炎。經(jīng)完善各項術前準備，于當日下午行腹腔鏡下闌尾切除術。手術前護理手術前一日，訪視病人。詳細地閱讀了患者病史及術前評估記錄單。并與他進行了20分鐘的交談。患者訴說，不了解手術過程，因而擔心手術的安全性。擔心費用過高及手術這么大，擔心術后傷口疼痛。護理診斷1:焦慮、恐懼：腹腔鏡手術是微創(chuàng)手術項目，患者顧慮手術的安全性、有效性及費用。預期目標：病人能了解焦慮對身心健康可能產(chǎn)生的不良影響。減輕患者對疾病及手術的焦慮、恐懼，增加心理上和生理上的舒適感，建

3、立信心，主動配合手術和護理。護理措施：1、向其介紹手術室的環(huán)境、麻醉方法。2、解釋腹腔鏡闌尾切除術術的優(yōu)越性，即創(chuàng)傷小、出血量少、并發(fā)癥少、術后疼痛輕、恢復快等，使患者對手術有一個初步的認知，消除顧慮。3、對病患自我介紹、并介紹手術室環(huán)境及其他醫(yī)護人員（麻醉醫(yī)師、醫(yī)生、洗手及巡回護士），并告知手術期間會陪伴在旁，講解此手術的可靠性及臨床開展情況、技術和儀器的先進性，幫助他確立戰(zhàn)勝疾病的信心。4、鼓勵病人說出心中感受，運用同理心予以傾聽。評價：經(jīng)過溝通、解釋、安慰后，患者得到了更多的手術治療及其效果的知識，焦慮、恐懼程度明顯下降，她說：想到進手術房時、身旁有認識的人，我封比較放心一點了。護理診斷

4、2:知識缺乏：缺乏術后康復鍛煉與活動、進食等方面的知識。術前護理2.1.1心理護理腹腔鏡手術是國內(nèi)新開展的微創(chuàng)手術項目，患者常顧慮手術的安全性、有效性及費用，緊張、焦慮、恐懼等心理問題尤為突出3。護理人員應有針對性地為患者實施心理護理：(1)多數(shù)患者不了解手術過程，因而心存顧慮，更有患者擔心費用過高等問題，故應做好思想工作使患者情緒穩(wěn)定。(2)請術后的患者現(xiàn)身說法，增強患者心理承受能力，認真解答患者的詢問，并建立良好的護患關系。心理支持與疏導：術前患者因緊張、恐懼導致失眠，使機體抵抗力下降，另外，由于患者生活拮據(jù)，加上對疾病認識不足，可出現(xiàn)心情煩躁、焦慮，擔心疾病的預后。故應根據(jù)病人具體情況，

5、與患者建立良好的護患關系，耐心細致地做好解釋工作，關心安慰病人，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。由于患者及家屬對腹腔鏡手術不甚了解，心存顧慮。認為腹腔鏡手術不如開腹手術直觀、可靠，且腹腔鏡只有34個小孔，切下的組織不能完整取出，容易殘留病灶。針對患者及家屬的此種心理狀態(tài)，應耐心向其解釋腹腔鏡是通過改進手術操作方法及手術器械，使手術視野更清晰，手術操作更細致，可以徹底切除月中物；并向患者及家屬列舉此術式與開腹術式的異同點，介紹手術適應證、手術大致時間、手術醫(yī)生的技術。對患者及家屬提出的各種問題認真解釋，取得患者充分信任，消除不必要的擔心。有研究表明，預期目標：梁先生會用語言表達面臨的情

6、境，會示范術后鍛煉及呼吸控制。提高自我護理意識。護理措施：1、 評估患者過去的手術史對他產(chǎn)生的積極或消極的影響。2、 解釋術后早期鍛煉與活動的重要性。使患者領悟到如果他術后不敢鍛煉，不加強自我護理，會有機會發(fā)生更多并發(fā)癥。3、 講解手術后鎮(zhèn)痛的效果，有助他早期下床活動。4、 指導術后康復鍛煉的技巧。 -術后定時深呼吸、咳嗽、翻身預防肺部感染，咳嗽時扶持傷口部位以減少傷口的張力。 鼓勵他術后第1天可下床，促進腸蠕動的恢復，預防腸粘連、腸梗阻的發(fā)生；先慢慢坐起來，再床邊活動及離床活動。 術后需禁食，待腸蠕動完全恢復，肛門排氣、無腹痛、腹脹可拔除胃管開始進流食，再逐漸由半流食過渡至普食。評價：患者理

7、解術后早期鍛煉與活動的重要性，并能示范深呼吸、咳嗽、翻身的技巧。對術后飲食計劃表示會配合。手術中護理手術日患者由普外科護士送至手術室，巡回護士熱情接待送入手術問，在全身麻醉下進行手術。采用平臥位。護理診斷3:潛在誤吸的風險：與全身麻醉下氣管插管時氣道保護性反射消失有關。預期目標：確保氣管插管時胃內(nèi)容物、口咽分泌物及固體不會吸入到氣管、支氣管。護理措施：1、插管前評估和確定合適的禁飲食時間，取出活動的假牙、松牙。2、檢查吸引器的功能及調(diào)節(jié)在備用狀態(tài)。3、氣管插管時協(xié)助按壓環(huán)狀軟骨直到確信氣管插管在正確位置。防止胃內(nèi)容物返流吸入到肺部。評價：在插管過程中，梁先生沒有發(fā)生誤吸的情況。護理診斷4:潛在

8、體位性損傷的風險：與手術中病人處于被動體位，由麻醉引起的感覺、感知障礙時體位擺置不當，無合適的保護措施有關。防止深靜脈栓塞：術中肢體處于不動狀態(tài)，加之麻醉等因素而誘發(fā)下肢靜脈血栓栓塞，故術后6h內(nèi)應經(jīng)常幫助患者活動雙下肢，并注意觀察雙下肢的皮膚顏色和溫度。6h后患者雙下肢一般能恢復知覺并自行活動，這時還應指導家屬協(xié)助做好患者雙下肢的活動。預期目標：手術后梁先生的皮膚完好，神經(jīng)肌肉無損傷，無深靜脈栓塞發(fā)生。護理措施：1、根據(jù)患者情況，手術體位的限制性。選擇合適的手術床和輔助配件，安排足夠人員將患者安置于解剖功能位。2、骨突（Bonyprominence）部位墊以大小合適軟墊，注意胭窩墊軟枕免受壓

9、，肩部肩墊固定器妥當固定；（各關節(jié)處于自然屈曲狀態(tài)。由兩人同時抬放雙腿。在擺放過程中要做到平、輕、穩(wěn)。評價：手術后，梁先生的身體受壓部位皮膚完整，四肢活動自如，沒有麻痹等癥狀。無深層靜脈血栓發(fā)生。護理診斷5:體溫過低：與全身麻醉、手術室環(huán)境、手術部位過度曝露、手術失血量過多有關預期目標：1、術中維持病患體溫在36-37度,沒有體溫過低之現(xiàn)象。2、病患術后無不適之主訴或發(fā)抖之現(xiàn)象。護理措施：進入手術間后，給予足夠的布單覆蓋并準備電溫毯、確定室溫在21-23度、濕度50-60%之間，以維持個案體溫之恒定。2:術中予適當覆蓋減少不必要的暴露，使用溫的靜脈輸注液（輸血），定時監(jiān)測病患體溫之變化及失血量

10、（失血量500ml時告知醫(yī)師，決定是否輸血）。3:沖洗腹腔時使用預溫的沖洗溶液，持續(xù)監(jiān)測病患體溫，54:手術結(jié)束盡早移除無菌單及濕的布單、衣物，覆蓋溫暖干凈溫暖的被單。手術后護理經(jīng)過3個小時的手術，梁先生成功完成預定的手術方案，麻醉醫(yī)生立即喚醒了他。梁先生轉(zhuǎn)至病房，我監(jiān)測到他的生命體征：T36.2C,P69次/分，R23次/分，BP170/97mmHg搏血氧飽和度（SpO）86%。護理診斷5:低效性呼吸型態(tài)：與全身麻醉和手術后咳嗽反射受到抑制，通氣不足，血氧含量低有關。預期目標：顯示有效的咳嗽，保持有效的通氣和正常的呼吸速率。脈搏血氧飽和度（SpQ）在95%以上。護理措施：1、評估患者呼吸狀況

11、，持續(xù)監(jiān)測脈搏血氧飽和度（SpQ）。立即面罩給氧50%全麻未完全清醒時，為防止舌后墜和口腔內(nèi)分泌物吸入氣管引起吸入性肺炎和窒息，應給予去枕平臥，頭偏向一側(cè)。待完全清醒，生命征平穩(wěn)后給予半臥位，利于呼吸。解釋現(xiàn)在的處理措施讓他放心。2、觀察他的癥狀和體征，用吸引器清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。3、由于腹腔鏡手術是在CO氣腹下完成，術中可能因大量吸收CO,有高碳酸血癥的可能，因此術后仍給予患者低流量吸氧23L/min；嚴密觀察患者有無疲乏、煩躁、呼吸淺慢、胸痛、肌肉顫抖、雙手撲動等癥狀，如伴有PaCO+高，應及時通知醫(yī)生并協(xié)助處理。評價：能自行咳出呼吸道分泌物，呼吸逐漸平穩(wěn)后，改用鼻導管持續(xù)低

12、流量給氧2升/分鐘，血氧含量（SpO）保持在95%以上，血壓135/85mmHg無高碳酸血癥癥狀。護理診斷6:疼痛：與手術創(chuàng)傷有關。護理措施：1、麻醉平穩(wěn)后，病人清醒后，幫助病人取合半臥位。2、指導病人及家屬正確使用鎮(zhèn)痛泵3、對執(zhí)行的各種處理和操作向病人進行解釋，教導病人自我處理疼痛的方法,如深呼吸。評價：病人主訴有輕微疼痛。護理評價通過術前與患者的交流與溝通，讓他的焦慮、恐懼情度明顯下降，情緒穩(wěn)定，積極配合手術治療。并表示得到了更多的手術治療知識，進一步理解了手術程序及治療效果，表達了與醫(yī)護人員合作戰(zhàn)勝疾病的信心。整個手術過程順利，患者生命體征平穩(wěn)，體溫保持在正常范圍，無任何與手術體位相關的

13、皮膚、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，全身皮膚完好無損。術后第二天下午到病房訪視病人，生命體征穩(wěn)定。傷口敷料干燥。中午肛門已排氣，并進食了流質(zhì)。病房護士進行術后肺部功能鍛煉指導，協(xié)助拍背咳痰，下床活動，促進排痰。無肺部感染等術后并發(fā)癥發(fā)生。患者表示對這次手術非常滿意，對康復充滿信心。結(jié)論任何一種手術，皆會使人產(chǎn)生不同程度的焦慮與害怕，在以往，手術室人員只有在手術時才會見到病患，無法真正去了解病患心理的恐懼與需求，也甚少去追蹤病患術后的狀況及改變。本篇主要是運用護理程序理論為評估架構，探討一位腹腔鏡下闌尾切除患者的圍術期護理經(jīng)驗，通過對的個體情況評估、提出相應護理診斷、制定可行的護理計劃并實施護理計劃、最后評估預期效果，藉由持續(xù)的關懷、傾聽、關心及同理心來鼓勵個案表達心中感受，在術前訪視病患時，給予手術及麻醉過程之相關信息，確實可降低患者及家屬之焦