大理學(xué)院護(hù)理?？瓢唷锻饪谱o(hù)理學(xué)》教學(xué)計劃

1、西雙版納職業(yè)技術(shù)學(xué)院教學(xué)教案學(xué)期：上學(xué)期專業(yè)：護(hù)理層次：?？瓢鄬W(xué)科：外科護(hù)理學(xué)教師：盧森泉時間：2012年9月外科護(hù)理學(xué)上學(xué)期教學(xué)計劃序號課題學(xué)時數(shù)授課教師備注1第一章 緒論1盧森泉2第二章 水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理7盧森泉3第三章 外科休克病人護(hù)理4盧森泉4第四章 麻醉病人護(hù)理6盧森泉5第五章 手術(shù)前后病人的護(hù)理8盧森泉6第六章 手術(shù)室護(hù)理工作4盧森泉7第七章 外科感染病人護(hù)理8盧森泉8第八章 損傷病人的護(hù)理12盧森泉9第九章 腫瘤病人的護(hù)理4盧森泉10第十章 顱腦疾病病人的護(hù)理6盧森泉11第十一章 頸部疾病病人的護(hù)理4盧森泉12第十二章 胸部疾病病人的護(hù)理8盧森泉總學(xué)時數(shù)：72。

2、第一章 緒論教學(xué)目標(biāo)：1、說明外科護(hù)理學(xué)的性質(zhì)和范圍。2、解釋外科護(hù)理學(xué)的新概念和現(xiàn)代外科護(hù)理學(xué)與整體護(hù)理 3、闡述外科護(hù)士的基本素質(zhì)。教學(xué)時數(shù)：1學(xué)時重點(diǎn)難點(diǎn)：1、外科護(hù)理學(xué)的概念。 2、現(xiàn)代外科護(hù)理學(xué)與整體護(hù)理教學(xué)方法：講授法教學(xué)內(nèi)容：外科護(hù)理的范疇?wèi)?yīng)從以下三個方面來理解：1、外科護(hù)理學(xué)是以醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、外科學(xué)基礎(chǔ)理論及護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)理論與技術(shù)為基礎(chǔ)的一門應(yīng)用學(xué)科，其中涉及了護(hù)理心理科學(xué)、護(hù)理倫理學(xué)和社會學(xué)等人文學(xué)科的知識。2、外科護(hù)理學(xué)的研究對象是患有創(chuàng)傷、感染、腫瘤、畸形、梗阻及結(jié)石先進(jìn)各類疾病的病人。研究的內(nèi)容包括如何配合醫(yī)生對這些病人進(jìn)行治療；如何根據(jù)病人的身心、社會和精神文化等需要，

3、以健康為中心，以護(hù)理程序為框架，提供個體化的整體護(hù)理。3、外科護(hù)理學(xué)的任務(wù)已從治療疾病擴(kuò)展到預(yù)防疾病和維護(hù)健康，外科護(hù)士的工作場所已從醫(yī)院擴(kuò)展到社區(qū)和家庭。外科護(hù)士在這些場為服務(wù)對象（包括病人和健康人）提供全方位的服務(wù)，如參與各種疾病的普查，協(xié)助病人組織各種社團(tuán)，定期對病人進(jìn)行康復(fù)、保健指導(dǎo)或提供咨詢，到學(xué)校、工礦、企業(yè)和地段等開展衛(wèi)生宣傳教育等。4、健康是身體上、精神上和上社會適應(yīng)上均處于完好狀態(tài)，而不只是沒有疾病和衰弱。護(hù)理理的宗旨是通過整體護(hù)理幫助病人適應(yīng)或改造內(nèi)外環(huán)境的壓力，從而達(dá)到最佳的健康狀態(tài)。5護(hù)理程序包括：（1）護(hù)理評估，（2）列出護(hù)理診斷/問題（3）制定護(hù)理計劃，（4）實施護(hù)

4、理計劃，（5）評價預(yù)期結(jié)果。6、外科護(hù)士的基本素質(zhì)（1）思想和心理素質(zhì)； （2）業(yè)務(wù)素質(zhì)；（3）身體素質(zhì)。第二章 水、電解質(zhì)及酸堿平衡失衡病人的護(hù)理教學(xué)目標(biāo)： 1、說出三種脫水、低鉀血癥、代謝性酸中毒的病因、臨床表現(xiàn)和治療方法。 2、說出體液療法及護(hù)理措施教學(xué)時數(shù)：7學(xué)時重點(diǎn)難點(diǎn)： 體液療法及護(hù)理教學(xué)方法：講授法教學(xué)內(nèi)容：第一節(jié)體液平衡體液的主要成分是水和電解質(zhì)。它分為細(xì)胞和細(xì)胞外液兩部分，其量隨性別、年齡和肥瘦而異。成年男性的體液量一般為體重的60；成年女性的體液量約占體重的55。小兒的脂肪較少，故體液量所占體重的比例較高，在新生兒，可達(dá)體重的80。體內(nèi)脂肪量隨年齡而增多，14歲以后，兒童的

5、體液量所占體重的比例即和成人相仿。細(xì)胞內(nèi)液量在男性約占體重的40，細(xì)胞內(nèi)液絕大部分存在于骨骼肌群中。女性的肌肉不如男性的發(fā)達(dá)，故女性的細(xì)胞內(nèi)液約占體重的35。細(xì)胞外液量均占體重的20。細(xì)胞外液又可分為血漿和組織間液兩部分。血漿量約占體重的5，組織間液量約占體重的15。絕大部分的組織間液能迅速地和血管內(nèi)液體或細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換，取得平衡，在維持機(jī)體的水和電解質(zhì)平衡上，有著很大的作用。故又稱為功能性細(xì)胞外液。另有一小部分的組織間液僅有緩慢地交換和取得平衡的能力，雖也有著各自的生理功能，但維持體液平衡的作用甚小，故又稱無功能性細(xì)胞外液。結(jié)締組織水和所謂經(jīng)細(xì)胞水的腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液等都屬此種無功能性

6、細(xì)胞外液。經(jīng)細(xì)胞水由細(xì)胞的轉(zhuǎn)動、分泌活動所形成，其成分與血漿不同，在產(chǎn)量或丟量顯著增多時，也可引起不同類型的體液平衡失調(diào)。無功能性細(xì)胞外液一般僅占組織間液的10左右，即體重的12。細(xì)胞外液中最主要的陽離子是Na+,主要的陰離子是CI 、HCO 3和蛋白質(zhì)。細(xì)胞內(nèi)液中的主要陽離子是K和Mg2+。主要陰離子是HPO24蛋白質(zhì)。細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓相等，一般為290310mmol/L。體液在正常情況下有一定的容量、分布和電解質(zhì)離子濃度。機(jī)體必須保持它們的穩(wěn)定，才能進(jìn)行正常的新陳代謝。體液平衡的調(diào)節(jié)機(jī)體主要通過腎來維持體液的平衡，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。腎的調(diào)節(jié)功能受神經(jīng)和內(nèi)分泌反應(yīng)的影響。一般先通過下

7、丘腦垂體后葉抗利尿激素系統(tǒng)來恢復(fù)和維持體液的正常透壓，然后通過腎素醛固酮系統(tǒng)來恢復(fù)和維持血容量。但是，血容量銳減時，機(jī)體將以犧牲體液滲透壓的維持為代價，優(yōu)先保持和恢復(fù)血容量，使重要生命器官的灌流得到保證，維持生命。當(dāng)體內(nèi)水分喪失時，細(xì)胞外液滲透壓即有增高，刺激下丘腦垂體后葉抗利尿激素系統(tǒng)，產(chǎn)生口渴，增加飲水，以及促使抗利尿激素分泌增加。遠(yuǎn)曲腎小管和集合管上皮細(xì)胞在抗利尿激素的作用下，加強(qiáng)水分的再吸收，于是尿量減少，保留水分于體內(nèi)，使細(xì)胞外液滲透壓降低。反之，體內(nèi)水分增多時，細(xì)胞外液滲透壓即降低，抑制口渴反應(yīng)，并使抗利尿激素分泌減少，遠(yuǎn)曲腎小管和集合管上皮細(xì)胞再吸收水分減少，排出體內(nèi)多余的水分，

8、使細(xì)胞外液滲透壓增高。這種抗利尿激素分泌的反應(yīng)十分敏感。血漿滲透壓較正常增減不到2時，即有抗利尿激素分泌的變化，使機(jī)體的水分保持動態(tài)的穩(wěn)定。另方面，當(dāng)細(xì)胞外液減少，特別是血容量減少時，血管內(nèi)壓力下降，腎入球小動脈的血壓也相應(yīng)下降，位于管壁的壓力感受器受到壓力下降的刺激，使腎小球旁細(xì)胞增加腎素的分泌；同時，隨著血容量減少和血壓下降，腎小球濾過率也相應(yīng)下降，以致流經(jīng)遠(yuǎn)曲腎小管的Na量明顯減少。鈉的減少能刺激位于遠(yuǎn)曲腎小管致密斑的鈉感受器，引起腎小球旁細(xì)胞增加腎素的分泌。此外，全身血壓下降也可使交感神經(jīng)興奮，刺激腎小球旁細(xì)胞分泌腎素。腎素催化存在于血漿中的血管緊張素原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素I, 再轉(zhuǎn)

9、變?yōu)檠芫o張素，引起小動脈收縮和刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶，增加醛固酮的分泌，促進(jìn)遠(yuǎn)曲腎小管對Na的再吸收和促使K、H的排泌。隨著鈉再吸收的增加，CI的再吸收也有增加，再吸收的水也就增多。結(jié)果是細(xì)胞外液量增加。循環(huán)血量回升和血壓逐漸回升后，即反過來抑制腎素的釋放，醛固酮的產(chǎn)生減少，于是Na+的再吸收減少，從而使細(xì)胞外液量不再增加，保持穩(wěn)定。酸堿平衡的維持正常人的體液保持著一定的H 濃度，也即是保持著一定的pH值（動脈血漿的pH值為740 005）。以維持正常的生理和代謝功能。人體在代謝過程中，既產(chǎn)酸也產(chǎn)堿，故體液中H濃度經(jīng)常發(fā)生變動。但人體能過體液的緩沖系統(tǒng)，肺的呼吸和腎的調(diào)節(jié)的作用，使血液內(nèi)H濃度

10、僅在小范圍內(nèi)變動，保持血液的pH值在735745之間。血液中的HCO3和H2CO3最重要的一對緩沖物質(zhì)。HCO3的正常值平均為24mmol/L，H2CO3平均為12mmol/L，兩者比值HCO3 / H2CO3=24/12201。血漿內(nèi)的碳酸濃度是由以物理狀態(tài)溶解的及與水生成碳酸的量所決定。因體液中主要是以物物理溶解狀態(tài)存在，H2CO3量很微小，可略而不計。故H2CO3可改用二氧化碳分壓（PCO2）及其溶解系數(shù)（003）算出。PCO2正常值為40mmHg，即H2CO30034012。這樣，HCO3 / H2CO3= HCO3/003PCO224/12201。只要HCO3 / H2CO3的比值保

11、持為201，則血漿的pH值仍能保持為740。就酸堿平衡的調(diào)節(jié)而言，肺的呼吸是排出和調(diào)節(jié)血液中的呼吸性成分，即PCO2，也即調(diào)節(jié)血中的H2CO3。因此，機(jī)體的呼吸功能失常，既可直接引起酸堿平衡紊亂，又可影響對酸堿平衡紊亂的代償。腎的調(diào)節(jié)作用是最主要的酸堿平衡調(diào)節(jié)系統(tǒng)，能排出固定酸和過多的堿性的物質(zhì)，以維持血漿HCO3濃度的穩(wěn)定。腎功能不正常，既能影響酸堿平衡的正常調(diào)節(jié)，也能引起酸堿平衡紊亂。腎調(diào)節(jié)酸堿平衡的機(jī)理是：HNa的交換；HCO3的重吸收；分泌NH3與H結(jié)合成NH4排出；尿的酸化而排出H。水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)的防治原則體液代謝和酸堿平衡失調(diào)常常是某一原發(fā)病的伴發(fā)現(xiàn)象或結(jié)果。應(yīng)及時采取

12、措施以預(yù)防這類失調(diào)的發(fā)生。一般可每日靜脈滴注510葡萄糖溶液約1500ml，5葡萄糧鹽水約500ml, 10%KC13040ml，補(bǔ)充每日需要的水和葡萄糖，以節(jié)約蛋白質(zhì)分解代謝，避免過量脂肪燃燒時可能發(fā)生的酮癥酸中毒。對發(fā)熱的病人，一般可按體溫每升高1C0，從皮膚喪失低滲體液約3 5mlkg 的標(biāo)準(zhǔn)增加補(bǔ)給量。中度出汗的病人，喪失體液約5001000ml(含NaC 1125 250g)；大量出汗時，喪失體液約10001500ml。氣管切開的病人，每日自呼吸蒸發(fā)的水分比正常的多2 3倍，計1000ml左右。均需在補(bǔ)液時增加補(bǔ)給。有關(guān)手術(shù)前后的補(bǔ)液問題 ，可參見第九章。體液代謝和酸堿平衡失調(diào)的治療

13、應(yīng)隨失調(diào)的類型而定?？偟闹委熢瓌t是解除病因、補(bǔ)充血容量和電解量，以及糾正酸堿平衡失調(diào)等。應(yīng)補(bǔ)充當(dāng)日需要量、前1日的額外喪失量和以往的喪失量。但是，以往的喪失量不宜在1日內(nèi)補(bǔ)足，而應(yīng)于23日，甚至更長時間內(nèi)分次補(bǔ)給，以免過多的液體進(jìn)入體內(nèi)，造成不良后果。必須強(qiáng)調(diào)指出，各種輸液、補(bǔ)充電解質(zhì)或調(diào)整酸堿的計算公式，只是作為決定補(bǔ)液的量和質(zhì)的一種參考，而不應(yīng)視為一種絕對的法則。只要原發(fā)疾病能夠解除，體液的繼續(xù)喪失得到控制或補(bǔ)償，又能補(bǔ)充液體使血容量和體液的滲透壓有所恢復(fù)，機(jī)體自身具有的調(diào)節(jié)能力，便能使體液代謝和酸堿平衡逐漸恢復(fù)。因此，在治療過程中，應(yīng)該密切觀察病情的變化，及時調(diào)節(jié)用藥種類、輸液速度和輸液

14、總量。第二節(jié) 體液代謝的失衡一、高滲性脫水1、病因和病理生理 主要病因是水分?jǐn)z入不足（如食管癌吞咽障礙）和水分丟失過多（如高熱、大汗、大面積燒傷暴露療法、透析療法等）。因失水多于失納，細(xì)胞外液滲透壓增高，細(xì)胞內(nèi)液呈相對低滲狀態(tài)，水分子由細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)以細(xì)胞內(nèi)液減少為主的體液容量改變。2、臨床表現(xiàn)和分度 歸納為表2-1。表2-1 高滲性脫水的臨床表現(xiàn)和分度脫水程度臨床表現(xiàn)失水量（占體重%）輕度中度重度口渴為主極度口渴、尿少、尿比重高、皮膚彈性差、口唇干燥、眼眶凹陷、四肢無力、煩躁、情緒激動除上述癥狀外，出現(xiàn)狂躁、幻覺、譫妄、昏迷、血壓下降，甚至休克24466以上 二、低滲性脫水 1、病

15、因和病理生理 主要病因是體液大量長期丟失（如反復(fù)嘔吐、長期胃腸吸引、大創(chuàng)面慢性滲液、應(yīng)用排鈉性利尿劑等）和糾正脫水時補(bǔ)鹽過少。因失鈉多于失水，細(xì)胞外液滲透壓降低，細(xì)胞內(nèi)液呈相對高滲狀態(tài)，水分子由細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)以細(xì)胞外液減少為主的體液容量改變。 2、臨床表現(xiàn)和分度 歸納為表2-2。表2-2 低滲性脫水的臨床表現(xiàn)和分度缺鈉程度臨床表現(xiàn)血清鈉值（mmol/L）缺NaCl(g/kg)輕度中度重度疲乏、手足麻木、厭食、尿量正?；蛟龆啵虮戎氐?，尿中Na+、Cl-減少。除上述癥狀外，有惡心、嘔吐、直立性暈倒、心率加快、脈搏細(xì)弱、血壓下降、尿量減少、尿中幾乎不含Na+、Cl-。主要為嚴(yán)重周圍循環(huán)衰

16、竭、低血容量性休克、意識障礙、神經(jīng)肌肉應(yīng)激性改變135以下130以下120以下0.50.5-0.750.75-1.25 三、等滲性脫水 1、病因和病理生理 主要病因是急性大量體液丟失，如大量嘔吐、腸瘺、急性腸梗阻、大面積燒傷早期和急性腹膜炎等。首先是細(xì)胞外液減少，因水和鈉等比例丟失，細(xì)胞內(nèi)外液的滲透壓沒有變化，水分子在細(xì)胞內(nèi)外液間相互流動，因而細(xì)胞內(nèi)外液幾乎同時迅速等量減少。 2、臨床表現(xiàn) 輕中度，常有口渴、尿少、尿比重高、皮膚彈性差等缺水表現(xiàn)，以及疲乏、厭食、惡心、嘔吐、脈搏細(xì)弱而快、血壓下降等缺鈉表現(xiàn)；重度，出現(xiàn)低血容量性休克、意識障礙等周圍循環(huán)衰竭和腦細(xì)胞損害表現(xiàn)。四、細(xì)胞外液量過少的處

17、理原則1、治療原發(fā)病，去除失衡的原因。2、能口服者，可給液體口服；不能口服者，給予補(bǔ)液：高滲性脫水；給5%葡萄糧溶液或0.45%氯化鈉溶液。低滲性脫水：輕、中度者，給等滲電解質(zhì)溶液；重度者，還應(yīng)補(bǔ)充適量的膠體溶液和高滲鹽水，以盡快恢復(fù)血容量和糾正血鈉過低。等滲性脫水，以等滲溶液補(bǔ)充。補(bǔ)液量的多少，可按缺水、缺鈉的程度估算（參見第四節(jié)護(hù)理）。五、低鉀血癥1、病因 攝入不足：如長期禁食或食量減少，未能補(bǔ)鉀或補(bǔ)鉀不足。排泄增加：如頻繁嘔吐、長期胃腸減壓、胃腸道瘺；長期使用利尿劑、急性腎衰竭多尿。體內(nèi)分布異常：如大量靜脈輸液，未給鉀，導(dǎo)致稀釋性低血鉀；大量注射葡萄糖+胰島素，血中的K+隨葡萄糧進(jìn)入細(xì)胞

18、內(nèi)合成糧原；堿中毒，促使血中的K+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致低鉀血癥。2、臨床表現(xiàn) 肌肉無力：是最早癥狀。輕者四肢軟弱無力，肌腱反射減弱或消失；重者可有軀干、呼吸肌無力，甚至可因呼吸肌癱瘓而出現(xiàn)呼吸驟停。胃腸道癥狀：腹脹、腸麻痹、腸鳴音減弱或消失。心血管系統(tǒng)癥狀：心率加快、心律失常，甚至心室纖顫，心臟擴(kuò)大、血壓下降，心電圖異常改變?；灆z查：血清K+低于3.5mmol/L，可有堿中毒、反常性酸性尿。3、處理原則（1）首先治療原發(fā)病。（2）口服補(bǔ)鉀：給氯化鉀或枸櫞酸鉀12g，每日3次。（3）靜脈補(bǔ)鉀：常用10%氯化鉀靜脈滴注。靜脈補(bǔ)鉀注意事項：總量：根據(jù)低鉀程度每日補(bǔ)鉀48 g。濃度：一般不大于3。速度：

19、不超過80滴/分。如超過此速度，必須由專人守護(hù)，并進(jìn)行心臟、血鉀和尿量的全面監(jiān)護(hù)。尿量：一般在30 ml/h以上，才能補(bǔ)鉀。禁止靜脈注射：以免血鉀突然升高，引起心跳驟停。第三節(jié) 酸堿平衡失調(diào)一、代謝性酸中毒1、病因 產(chǎn)酸過多：如嚴(yán)重?fù)p傷、腹膜炎、休克、高熱、饑餓等使酸性物質(zhì)生成增多。失堿過多：如腸瘺、膽瘺等使堿性消化液丟失過多。排酸減少：如急性腎功能衰竭時，排H+和再吸收NaHCO3受阻，使血中H+增多和NaHCO3減少。2、臨床表現(xiàn) 呼吸改變：呼吸加深加快是最突出的癥狀，呼氣可帶有酮味。脫水表現(xiàn)：心跳加快、血壓下降、周圍循環(huán)衰竭、休克、少尿等。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：意識、感覺和運(yùn)動障礙?；灆z查：血

20、pH值降低，CO2CP降至13.5mmol/L(30 Vol%)以下，因呼吸代償，PCO2略下降。尿呈酸性，但合并高鉀時，可呈反常性堿性尿。3、處理原則（1）治療原發(fā)病，去除引起代謝性酸中毒的原因。（2）補(bǔ)充堿性液：輕度，經(jīng)病因治療可自行代償；中度以上，需用堿性液糾正。常用堿性液有：面料酸氫鈉溶液：最常用，直接提供HCO3，作用快，療效肯定。乳酸鈉溶液；在體內(nèi)，經(jīng)離解合成轉(zhuǎn)化過程后才能發(fā)揮作用，療效肯定，但作用較碳酸氫鈉慢；其中的乳酸必須在有氧條件下才能經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化，因此組織缺氧或肝功能不良時，尤其是乳酸性酸中毒時不宜使用。三羥甲基氨基甲烷（THAM）：是不含鈉的堿性溶液，在體液中可與CO2或與

21、H2CO3結(jié)合生成HCO3，提高體液值pH。THAM能同時在細(xì)胞內(nèi)外起作用，既能糾正代謝性酸中毒，又能糾正呼吸性酸中毒，其緩沖能力強(qiáng)于碳酸氫鈉和乳酸鈉。二、代謝性堿中毒熟悉以下知識點(diǎn)：常見原因：幽門梗阻所致的持續(xù)性嘔吐，如十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻、先天性肥厚性幽門狹窄。臨床表現(xiàn)：最突出的是呼吸變淺變慢；較重者伴有低滲性脫水表現(xiàn)；可有低鈣性抽搐?；灆z查：血pH、HCO3、CO2CP均增高，尿呈堿性，但缺鉀性堿中毒可有反常性酸性尿。處理原則：治療原發(fā)病和并發(fā)癥。輕度，補(bǔ)充等滲鹽水、氯化鉀溶液即可；重度，應(yīng)在監(jiān)測CO2CP和血清電解質(zhì)的前提下，慎重使用氯化銨或鹽酸。第四節(jié) 護(hù)理一、體液不足病人的

22、護(hù)理診斷與護(hù)理問題 1、體液不足 與攝入過少、丟失過多有關(guān)。 2、潛在并發(fā)癥 低鉀性癱瘓、失液性休克。 二、體液不足病人的護(hù)理措施補(bǔ)液數(shù)量和性質(zhì)的估算 補(bǔ)液的數(shù)量包括日需量、已喪失量和繼續(xù)喪失量三方面；補(bǔ)液的性質(zhì)應(yīng)根據(jù)喪失液體的性質(zhì)來估計。（1）日需量：即每日生理需要量。成人日需量歸納為表2-3，小兒日需量，應(yīng)根據(jù)體重計算，歸納為表2-4。表2-3 成人日需量成分日需要量相當(dāng)于液體量水鹽鉀30-40ml/kg4-5g/d3-4g/d5%葡萄糖1500-2500 ml0.9%氯化鈉500 ml10%氯化鉀30-40 ml表2-4 小兒日需量體 重第一個10kg第二個10kg第三個10kg水（5%

23、葡萄糖）鹽（0.9%氯化鈉）鉀（10%氯化鉀）100Ml(kg.d)20Ml(kg.d)1.5Ml(kg.d)50Ml(kg.d) 10Ml(kg.d) 0.75Ml(kg.d)20Ml(kg.d) 4Ml(kg.d) 0.3Ml(kg.d)（2）已喪失量：對高滲性脫水和等滲性脫水，按缺水程度估算失水量（見表2-1）。對低滲性脫水，按缺鈉程度估算失鈉量（見表2-2）。再將其換算為等滲鹽水量。注意，已喪失量是粗略的估算，一般第1日只給補(bǔ)估算量的1/2，其余量等2日再酌情補(bǔ)給。（3）繼續(xù)喪失量：包括：畏腸道喪失：如嘔吐、胃腸吸引、腸瘺等。內(nèi)在性失液：如胸、腹腔積液（腹水、胸水）、胃腸道積液（腸梗阻

24、）等。發(fā)熱、出汗、所管切開喪失：體溫每增高1，失水量為3-5ml/kg。中度出汗，失水500-1000 ml，失鈉1.25-2.5 g；大量出汗，失水1000-1500 ml，失鈉2.5-3.8 g。氣管切開，失水800-1200 ml/d。應(yīng)給予等量等質(zhì)補(bǔ)充，即缺多少補(bǔ)多少，缺什么補(bǔ)什么。 （4）補(bǔ)液的性質(zhì)：日需量和繼續(xù)喪失量應(yīng)補(bǔ)充液體的性質(zhì)已如上述，已喪失量的補(bǔ)充應(yīng)考慮：脫水的類型：高滲性脫水以補(bǔ)水為主；低滲性脫水以補(bǔ)鹽為主，重者可補(bǔ)高滲鹽水；等滲性脫水為補(bǔ)等滲液為主。酸堿失衡的類型：輕度代謝性酸堿失衡隨原發(fā)病的治療和脫水的糾正均能自行代償；重度則需要用堿性或酸性液糾正；而呼吸性酸堿失衡，

25、應(yīng)以解除呼吸道梗阻、改善肺換氣功能和防止過度換氣為主。電解質(zhì)失衡的類型，根據(jù)具體情況給予糾正。三、體液不足病人的病情觀察目的是判斷病情，觀察和療效，及早發(fā)現(xiàn)液體療法的并發(fā)癥，主要包括以下內(nèi)容：觀察和記錄出入量。生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓及中心靜脈壓等。皮膚彈性、干溫度和溫度；口唇顏色和干燥程度。尿量、尿比重、尿氯化物、尿pH值等。神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性改變及有無感覺、運(yùn)動障礙。有無意識障礙及意識障礙的程度。實驗室監(jiān)測，包括紅細(xì)胞比容、血清電解質(zhì)、PCO2、CO2CP和血pH值等。第三章 外科休克病人的護(hù)理教學(xué)目標(biāo)：1、解釋外科休克的概念、性質(zhì)和范圍。2、了解休克的分類，熟悉休克的定義，掌握

26、失血性休克，感染性休克病人的整體護(hù)理，了解外科休克護(hù)理的新進(jìn)展。 教學(xué)時數(shù)：4學(xué)時重點(diǎn)難點(diǎn)：外科休克的診療方法。教學(xué)方法：講授法教學(xué)內(nèi)容：第一節(jié) 概述一、休克的病因與分類（見表3-1）表3-1 休克的病因和分類休克類型常見原因發(fā)生機(jī)制低血容量性休克創(chuàng)傷性 嚴(yán)重?fù)p傷、骨折，擠壓傷休 克 組織分解產(chǎn)物的素菜性作用、疼痛、體液丟失、酸堿失衡失血性 上消化道出血、肝脾破裂、宮外孕破休 克 裂、大血管破裂血容量銳減失液性 大面積燒傷、重癥胰腺炎、腸梗阻、休 克 胃腸道穿孔、腸瘺細(xì)胞外液大量丟失感染性 嚴(yán)重膽道感染、絞窄性腸梗阻、敗血休 克 癥、尿路感染血容量減少、心肌損害、感染和細(xì)菌作用致細(xì)胞損傷，不能

27、利用氧、動靜脈氧差縮小神經(jīng)源 劇烈疼痛、麻醉藥過量、降壓藥過量、休性克 脊髓損傷大面積血管擴(kuò)張、血容量減少二、休克的臨床表現(xiàn)聯(lián)系微循環(huán)的變化來理解和記憶。微循環(huán)收縮期表現(xiàn)為休克代償期，微循環(huán)擴(kuò)張期和衰竭期表現(xiàn)為休克抑制期。休克的程度由輕到重，臨床表現(xiàn)經(jīng)歷了下列變化。1、意識 清醒伴痛苦表情和緊張表情淡漠，反應(yīng)遲鈍意識模糊，甚至昏迷。2、口渴 口渴很口渴非?？诳剩荒苁稣f。3、皮膚粘膜 開始蒼白，皮溫正?；虬l(fā)涼蒼白，發(fā)冷顯著蒼白，肢端發(fā)紺，冰冷和瘀斑。4、脈搏和血壓 脈搏100次/min以下，收縮壓正?；蛏愿?，舒張壓增高，脈壓縮小脈搏100-120次/分，收縮壓11.979.33kPa（90-

28、70mmHg），脈壓更小脈搏速而細(xì)弱或摸不清，收縮壓在8kPa（60mmHg）以下或測不到。5、呼吸 吸吸增快呼吸困難急性呼吸衰竭（ARDS）。6、周圍循環(huán) 基本正常表淺靜脈塌陷，毛細(xì)血管充盈遲緩表淺靜脈明顯塌陷，毛細(xì)血管充盈非常遲緩。7、尿量 正?；蜷_始減少減少更少或無尿。8、失血量占全身血容量的比例 20（800ml）以下20%-40%（800-1600ml）40%（1600ml）以上。三、休克的治療原則盡早去除病因，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，促進(jìn)心臟功能和正常代謝的恢復(fù)是治療休克的原則。常用的措施有：1、一般措施 使用抗休克褲（military antishock trous

29、ers,MAST）。保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開。間歇給氧，6-8L/min。保持安靜，減少搬動，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。安置平臥位或頭胸和雙下腳各抬高10-30臥位。2、補(bǔ)充血容量 是抗休克的根本措施。3、治療原發(fā)病 只有處理原發(fā)病，抗休克措施才能奏效。4、糾正酸堿失衡 休克時因組織缺氧，常有不同程度的酸中毒，但在休克早期，因過度換氣，可發(fā)生呼吸性大堿中毒，故一般不宜用堿性液，多數(shù)經(jīng)充分?jǐn)U容，特別是補(bǔ)充平衡鹽溶液后，酸中毒即可得到糾正，但如休克和酸中毒嚴(yán)重，則必須補(bǔ)充堿性液。5、應(yīng)用心血管藥物 根據(jù)病情使用血管收縮劑（如去甲腎上腺素、間羥胺）、血管擴(kuò)張劑（如酚芐明、酚妥拉明、異丙腎上腺素、多巴胺

30、）和強(qiáng)心劑（如西地蘭）。6、改善微循環(huán) 經(jīng)充分?jǐn)U容和使用血管擴(kuò)張劑，微循環(huán)障礙一般可得到改善。如出現(xiàn)DIC征象，應(yīng)使用肝素治療，必要時，使用抗纖維蛋白溶解藥物。7、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 用于感染性休克和嚴(yán)重休克。如甲基潑尼松龍或地塞米松靜脈滴注。第二節(jié) 失血容量性休克因其主要原因是大出血，故治療原則是：1、補(bǔ)充血容量 盡管失血性休克以失血為主，但在補(bǔ)充血容量時，并不需要全部用血液來補(bǔ)充。擴(kuò)容開始，一般先在45分鐘內(nèi)輸入等滲鹽水或平衡鹽溶液1000-2000ml。經(jīng)上述處理，如血壓恢復(fù)正常，休克好轉(zhuǎn)，可繼續(xù)輸入上述液體（補(bǔ)充量可達(dá)估計失血量的3倍），不必輸血；如血壓不能恢復(fù)正常，或恢復(fù)正常后，短暫時間

31、內(nèi)又下降，則除繼續(xù)輸入上述液體外，還應(yīng)補(bǔ)充全血或濃縮紅細(xì)胞。2、止血 盡快止血是治療失血性休克的根本措施。對于表淺傷口或四肢血管出血，可先局部壓迫或扎止血帶暫止血，待休克糾正后，再采取根本的止血措施；對于嚴(yán)重的內(nèi)臟出血，應(yīng)邊抗休克邊手術(shù)止血。3、藥物 酌情使用抗生素、心血管藥物和堿性液等。第三節(jié) 感染性休克因其是由嚴(yán)重感染所致，故其治療原則是：1、控制感染 包括盡早處理原發(fā)病灶；早期聯(lián)合使用有效的抗生素；改善全身情況，增強(qiáng)免疫力。2、補(bǔ)充血容量 嚴(yán)重感染的病人，在休克未發(fā)生以前，已存在血容量不足，休克后血容量不足更為嚴(yán)重。因此，補(bǔ)充血容量對感染性休克仍是根本措施。3、藥物 早期給予堿性液，糾正

32、酸中毒；使用糖皮質(zhì)激素，提高應(yīng)激能力，緩解毒血癥癥狀；酌情使用心血管藥物。第四節(jié) 護(hù)理一、護(hù)理診斷與護(hù)理問題 1、體液不足 與失血、失液、體液分布異常有關(guān)。2、組織灌流量改變 與有效循環(huán)血量減少有關(guān)。3、氣體交換受損 與肺組織灌流量不足、肺水腫有關(guān)。4、有受傷的危險 與腦細(xì)胞缺氧導(dǎo)致的意識障礙有關(guān)。5、有感染的危險 與侵入性監(jiān)測、留置導(dǎo)尿管、免疫功能降低、組織損傷、營養(yǎng)不良有關(guān)。6、潛在并發(fā)癥 多器官系統(tǒng)衰竭（MSOF）。二、擴(kuò)充血容量的護(hù)理1、建立兩個靜脈通道，以確保迅速有效地補(bǔ)充血容量。2、密切觀察生命體征與中心靜脈壓的變化，并注意有無急性肺水腫、急性心力衰竭的表現(xiàn)，以便隨時調(diào)整補(bǔ)液的量和

33、速度。3、觀察尿量與尿比重，以判斷有無急性腎衰竭、補(bǔ)液量是否足夠、休克有無好轉(zhuǎn)。4、安置頭胸及雙下肢各抬高10-30臥位，以增加回心血量及心排出量，有利于呼吸。5、認(rèn)真記錄出入量，為進(jìn)一步治療提供參考依據(jù)。三、改善組織灌流的護(hù)理改善組織灌流，除迅速擴(kuò)充血容量外，適當(dāng)使用血管活性藥物也是重要措施之一。擴(kuò)充血容量的護(hù)理已如前述，在此主要?dú)w納血管活性藥物應(yīng)用的護(hù)理。1、血管收縮劑，因可加重組織缺氧，帶來不良后果，多不主張單獨(dú)使用；血管擴(kuò)張劑，能解除小血管痙攣，關(guān)閉AV短路，疏通微循環(huán)，增加組織灌流和回心血量，但必須在補(bǔ)足血容量的情況下才可使用。2、根據(jù)病情，尤其在休克早期，可聯(lián)合使用血管收縮劑和血管

34、擴(kuò)張劑。3、使用血管活性藥物應(yīng)從小劑量、低濃度、慢速度開始，并密切觀察病情變化，根據(jù)需要調(diào)整用藥的劑量、濃度和速度。4、靜脈滴注血管收縮劑時，應(yīng)慎防藥物溢出血管外而導(dǎo)致組織壞死。四、其他護(hù)理1、促進(jìn)氣體交換 給予霧化吸入、翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出，必要時行氣管切開，以保持呼吸道通暢。常規(guī)間歇性給氧，6-8L/分，以提高血氧濃度。鼓勵深呼吸、有效咳嗽，以促進(jìn)肺擴(kuò)張，增加肺泡氣體交換量。必要時，使用人工呼吸機(jī)，給予呼氣末正壓輔助呼吸，以改善缺氧狀態(tài)。 2、處理體溫異常 對于體溫過低者，采用保暖措施，如提高室溫、加蓋棉被，但不可用熱水袋、電熱毯等體表加溫，以防皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張，使內(nèi)臟器官血流更加減少

35、加重休克。輸入庫血時，應(yīng)將庫血復(fù)溫后再輸入，避免加重體溫過低。對于體溫過高者，應(yīng)采取降溫措施，維持體溫在38以下。3、防止損傷和感染 對煩躁不安者，應(yīng)妥善保護(hù)，防止墜床。做好皮膚護(hù)理，經(jīng)常更換體位，防止褥瘡；做好口腔護(hù)理，防止口腔粘膜感染和潰瘍。各種診療用品嚴(yán)格消毒，各項診療操作遵守?zé)o菌規(guī)程。遵醫(yī)囑準(zhǔn)時正確地給予抗生素，防止二重感染。遵醫(yī)囑。給予營養(yǎng)支持療法，提高機(jī)體抵抗力。4、心理護(hù)理 針對病人和親屬的心理狀況采取相應(yīng)的護(hù)理措施。第四章 麻醉病人的護(hù)理教學(xué)目標(biāo)：1、解釋麻醉的概念、性質(zhì)和意義。2、熟悉臨床麻醉的基礎(chǔ)知識、掌握麻醉病人的護(hù)理。 教學(xué)時數(shù)：6學(xué)時重點(diǎn)難點(diǎn)：各種麻醉的操作方法。教學(xué)

36、方法：講授法教學(xué)內(nèi)容：第1節(jié) 麻醉前準(zhǔn)備 為保障病人的安全和麻醉、手術(shù)順利進(jìn)行，應(yīng)做好以下幾項麻醉前準(zhǔn)備工作。（一）選擇麻醉方法 麻醉醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)師根據(jù)病情、手術(shù)部位，并結(jié)合麻醉者的經(jīng)驗及物質(zhì)條件選擇麻醉方法。一般原則是淺表小手術(shù)常用局部浸潤及區(qū)域阻滯麻醉；上肢較大手術(shù)選用臂叢阻滯；頸部手術(shù)多用頸叢神經(jīng)阻滯或局麻加強(qiáng)化；胸壁、腹部、下肢大手術(shù)宜用硬膜外麻醉；臍以下手術(shù)也可用腰麻；會陰、肛門手術(shù)可選用骶麻或鞍麻；顱內(nèi)手術(shù)用全麻；胸內(nèi)手術(shù)多用氣管內(nèi)麻或復(fù)合麻醉；心臟直視手術(shù)采用人工低溫和體外循環(huán)復(fù)合麻醉；兒童手術(shù)常用全麻或基礎(chǔ)麻醉加局麻。護(hù)士應(yīng)了解一般原則，以便做好麻醉前配合，并對病人進(jìn)行有關(guān)健康

37、指導(dǎo)。（二）評估病人對麻醉的耐受力 護(hù)士應(yīng)了解病人的健康史及身體狀況。注意有關(guān)疾病史、藥物過敏史、手術(shù)和麻醉史。注意有無呼吸道感染，心、肺、肝、腎功能是否正常，有無發(fā)熱、貧血、凝血障礙和水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等情況。麻醉耐受力分級見：表61。表61 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級病情分級健康狀況麻醉耐受力第1級正常健康良好第2級有輕度系統(tǒng)性疾?。?0歲或新生兒）尚可第3級有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日?；顒邮芟薇仨毘浞譁?zhǔn)備并加以預(yù)防第4級有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，生命經(jīng)常面臨危險危險性極大第5級不論手術(shù)與否，生命均難以維持24小時的瀕死病人極差，不能手術(shù) (三) 心理護(hù)理 一般病人對手術(shù)和麻醉都有顧慮，有時甚

38、至產(chǎn)生緊張、畏懼的情緒反應(yīng)。護(hù)理人員應(yīng)正確評估病人的心理狀態(tài)，并針對其實際心理狀態(tài)進(jìn)行解釋、說服和安慰，態(tài)度應(yīng)和藹可親，以取得病人的信任。并將麻醉和手術(shù)中需要注意的問題和可能遇到的不適作適當(dāng)交待，使病人了解麻醉方法及麻醉后的反應(yīng)，以取得合作，并消除對麻醉的恐懼與不安心理。 (四) 飲食管理 麻醉前應(yīng)常規(guī)禁食12小時，禁飲水46小時，以減小術(shù)中術(shù)后因嘔吐物誤吸導(dǎo)致窒息的危險性。即使是局部麻醉，除門診小手術(shù)外，也應(yīng)事前禁食，因有可能局麻效果不佳而術(shù)中需改作全麻。 (五) 麻醉前用藥 麻醉前用藥的目的在于穩(wěn)定病人情緒，加強(qiáng)麻醉效果，減少麻藥的毒副作用，使麻醉過程平穩(wěn)。常用的藥物有以下幾種： 1抗膽堿

39、藥 抑制腺體分泌，有利于呼吸道通暢。還能抑制迷走神經(jīng)興奮，避免術(shù)中心動過緩或心跳驟停。故為全麻和椎管內(nèi)麻醉前不可缺少的藥物。常用阿托品0.5mg瑤或東莨菪堿0.3mg，麻醉前30分鐘肌內(nèi)注射。由于能抑制汗腺分泌，并影響心血管系統(tǒng)的活動，故甲狀腺功能亢進(jìn)癥、高熱、心動過速等病人不宜使用。 2催眠藥 主要用巴比妥類藥，有鎮(zhèn)靜、催眠和抗驚厥作用，并能防治局麻藥毒性反應(yīng)。故為各種麻醉前常用藥物。一般用苯巴比妥鈉0.1g(成人劑量)，麻醉前30分鐘肌內(nèi)注射。 3安定、鎮(zhèn)靜藥 有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥及中樞性肌松弛作用，還有一定的抗局麻藥毒性的作用。成人常用地西泮(安定)510mg或氟哌利多(氟哌啶)

40、5mg，麻醉前30分鐘肌內(nèi)注射。4鎮(zhèn)痛藥 能與全麻藥起協(xié)同作用，從而減少麻藥用量；于劇痛病人麻醉前應(yīng)用可使其安靜合作；椎管內(nèi)麻醉前使用能減輕腹部手術(shù)中的內(nèi)臟牽拉反應(yīng)；于局麻前使用，可強(qiáng)化麻醉效果。成人常用： 哌替啶50100mg肌內(nèi)注射，或嗎啡510mg皮下注射。因有抑制呼吸中樞的副作用，尤其是嗎啡副作用更明顯，故小兒、老年人應(yīng)慎用，孕婦及呼吸功能障礙者禁用； 鎮(zhèn)痛新30mg肌內(nèi)注射，靜注1530mg，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡1/3，對循環(huán)、肝腎功能影響輕，不宜用于嬰幼兒、腦外傷和呼吸功能不全者； 芬太尼鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的100倍，對呼吸中樞抑制明顯，對循環(huán)影響輕，靜注0.050.1mg/次，維持約304

41、5分鐘。第二節(jié) 局部麻醉與護(hù)理用藥物阻斷神經(jīng)末梢或神經(jīng)干(叢)的傳導(dǎo)，使局部組織痛覺暫時消失，產(chǎn)生局限性的麻醉區(qū)，稱為局部麻醉，簡稱局麻。局麻的優(yōu)點(diǎn)是病人的神志清醒，對全身生理干擾輕微，麻醉方法簡單而安全，多數(shù)可由手術(shù)者自己操作，應(yīng)用廣泛。缺點(diǎn)是對于范圍大和部位深的手術(shù)止痛不夠安全，亦不能使肌肉松弛。用于小兒時應(yīng)加基礎(chǔ)麻醉，否則不能合作。常用的局麻藥有兩大類：一為酯類，如普魯卡因、丁卡因；二為酰胺類，如利多卡因。它們都能阻斷神經(jīng)沖動傳導(dǎo)，使局部痛覺消失。其中丁卡因和利多卡因滲透性能好，作用時間長，適用于表面麻醉和神經(jīng)干阻滯麻醉。普魯卡因毒性低，安全用量大，適用于局部浸潤麻醉（表6-5）。表6-

42、5 常用局麻藥比較藥名麻醉效能常用濃度%一次限量（mg）毒性*強(qiáng)度*顯效（min）作用時間（min）表面麻醉局部浸潤神經(jīng)組滯普魯卡因115-1045-60無作用0.51-21000丁卡因12121020-18-1-2不用0.15-0.340(表面麻醉)0.5-1(眼)80(神經(jīng)阻滯)利多卡因44260-1202-40.25-0.51-2100(表面麻醉)400(局部浸潤、神經(jīng)阻滯)布比卡因10163-5300-360無作用少用0.25-0.5150*毒性和作用強(qiáng)度以普魯卡因為1一、 局麻方法簡介(一)表面麻醉利用局麻藥的滲透作用，使其透過粘膜阻滯淺表的神經(jīng)末梢，稱為表面麻醉。通常用12丁卡因、

43、或24利多卡因溶液噴霧或涂敷在鼻、口腔、咽喉粘膜表面，使局部痛覺消失。眼科表面麻醉常用0.5丁卡因或1利多卡因。 (二)局部浸潤麻醉將局麻藥按組織層次由淺人深注射在組織中，使神經(jīng)末梢傳導(dǎo)阻滯，稱為局部浸潤麻醉，是應(yīng)用最廣泛的局麻方法。常用0.51普魯卡因，或0.250.5利多卡因作局部浸潤。 (三)區(qū)域阻滯麻醉將局麻藥注射在病灶的四周及基底部的組織中，使通向病灶的神經(jīng)末梢和細(xì)小的神經(jīng)干阻滯，稱為區(qū)域阻滯麻醉。此法常與局部浸潤麻醉合用。(四) 神經(jīng)干(叢)阻滯麻醉將局麻藥注射到神經(jīng)干(叢)周圍，使所支配的區(qū)域無痛的麻醉方法，稱為神經(jīng)干(叢)阻滯麻醉。例如頸叢神經(jīng)阻滯用于頸部手術(shù)，臂叢神經(jīng)阻滯用于

44、上肢手術(shù)，指(趾)神經(jīng)阻滯用于指(趾)手術(shù)等。常選用滲透力較強(qiáng)的局麻藥，如利多卡因、丁卡因。若用普魯卡因時，應(yīng)取2的溶液。二、局麻病人的護(hù)理(一）麻醉前護(hù)理 1飲食 一般小手術(shù)可不必禁食。估計手術(shù)范圍較大者，須按常規(guī)禁食和禁飲。2術(shù)前用藥 常規(guī)應(yīng)用苯巴比妥鈉，因其有鎮(zhèn)靜和預(yù)防局麻藥中毒的作用。中等以上手術(shù)需加用哌替啶作強(qiáng)化麻醉。門診手術(shù)病人，不宜用哌替啶，以免引起頭暈或回家途中發(fā)生意外。3局麻藥皮膚過敏試驗 普魯卡因、丁卡因使用前需作皮膚過敏試驗，皮試陽性或有過敏史者，宜改用利多卡因或其他麻醉方法。(二) 局麻藥毒性反應(yīng)及護(hù)理毒性反應(yīng)是指單位時間內(nèi)，血中局麻藥濃度超過機(jī)體的耐受力而出現(xiàn)的一系列

45、中毒表現(xiàn)，嚴(yán)重者可致死亡。1常見原因 藥液濃度過高；用量過大；不慎將藥液注入血管；局部組織血運(yùn)豐富，吸收過快；病人體質(zhì)差，對局麻藥耐受力低；藥物間相互影響使毒性增高，如普魯卡因和琥珀膽堿都由血內(nèi)同一種酶分解，兩者同時使用，普魯卡因的分解減少就容易中毒。2類型 臨床表現(xiàn)按個體反應(yīng)不同可分為興奮型和抑制型兩種類型，有時先興奮，后抑制。（1）興奮型：較多見。病人中樞神經(jīng)和交感神經(jīng)興奮，表現(xiàn)為精神緊張，出冷汗、呼吸急促，心率增快。嚴(yán)重者有譫妄、狂躁、肌肉震顫、血壓升高，甚至意識喪失、驚厥、紫紺、心律失常。倘驚厥不止，可發(fā)生窒息而心跳停止。（2）抑制型：較少見，但后果嚴(yán)重。表現(xiàn)為嗜睡，呼吸淺慢，脈搏徐緩

46、，血壓下降。嚴(yán)重者昏迷，心律失常，發(fā)紺，甚至休克和呼吸心跳停止。3急救處理 包括立即停用局麻藥；確保呼吸道通暢；一般興奮型病人可肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉或地西泮(安定)，稍事休息，即可好轉(zhuǎn)；有驚厥時應(yīng)立即靜脈注射地西泮或硫噴妥鈉；抑制型病人以面罩給氧，機(jī)械人工呼吸，靜脈輸液加適當(dāng)血管收縮劑(如麻黃堿、間羥胺)以維持循環(huán)功能；如發(fā)生心跳呼吸停止，應(yīng)立即心肺復(fù)蘇搶救。4預(yù)防 護(hù)士配合醫(yī)師做好預(yù)防工作是十分重要的，具體措施是：麻醉前用巴比妥類、地西泮、抗組胺類藥物，可預(yù)防或減輕毒性反應(yīng)。限量使用，一次用量普魯卡因不超過1g，利多卡因不超過0.4g，丁卡因不超過0.1g。注藥前均須回抽，以防注入血管。在每1

47、00ml以局麻藥中加人0.1腎上腺素0.3ml，可減慢局麻藥的吸收，減少毒性反應(yīng)的發(fā)生，并能延長麻醉時間。但不能用于指(趾)、陰莖神經(jīng)阻滯，因其動脈為末梢血管，腎上腺素引起血管痙攣，可使其缺血而發(fā)生壞死。高血壓、心臟病、老年病人忌用腎上腺素。(三) 麻醉后護(hù)理局麻藥對機(jī)體影響小，一般不需特殊護(hù)理。如術(shù)中出現(xiàn)中毒性反應(yīng)或過敏反應(yīng)，即使恢復(fù)，也會有精神萎靡、軟弱、不安或嗜睡等表現(xiàn)，血壓有時偏低，應(yīng)注意觀察，直到完全恢復(fù)為止。必要時靜脈輸液及繼續(xù)使用藥物治療。門診手術(shù)病人，如術(shù)中用藥較多者，應(yīng)囑咐病人在手術(shù)室外休息片刻（1530min），觀察無主觀不適及異常反應(yīng)后方可離去。三、 椎管內(nèi)麻醉與護(hù)理 將

48、局麻藥注入椎管內(nèi)，阻滯脊神經(jīng)的傳導(dǎo)，使其所支配的區(qū)域失去痛覺且肌肉松弛，稱為椎管內(nèi)麻醉。根據(jù)藥液作用的部位不同，分為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉(簡稱腰麻)和硬脊膜外腔阻滯麻醉(簡稱硬外麻)(圖6-4)。這類麻醉，病人神志清醒，鎮(zhèn)痛效果準(zhǔn)確，肌肉松弛良好，但可引起一系列生理紊亂，且不能消除內(nèi)臟牽拉反應(yīng)。 (一) 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉 1穿刺及給藥方法 病人側(cè)臥在手術(shù)臺上，取低頭、弓腰、抱膝姿勢。一般選擇第3、4或第4、5腰椎棘突間隙為穿刺點(diǎn)(圖6-5)。用碘酊、乙醇紗布涂擦穿刺點(diǎn)及其周圍15cm范圍皮膚以消毒，鋪無菌孔巾。圖64 脊椎椎管的橫切面 圖65 腰椎間隙定位圖確定穿刺點(diǎn)后，在局麻下用腰椎穿刺針垂

49、直依次 刺人皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶和黃韌帶，再進(jìn)針刺破硬脊膜和蛛網(wǎng)膜，拔出針芯有腦脊液滴出，說明穿刺成功。隨后將一定濃度及劑量的局麻藥液(常用普魯卡因或丁卡因)經(jīng)腰椎穿刺針注入蛛網(wǎng)膜下腔。 注藥后應(yīng)根據(jù)手術(shù)需要，利用麻醉藥液比重高于腦脊液的特點(diǎn)，在510分鐘內(nèi)改變病人體位以調(diào)節(jié)麻醉平面。如取坐位、可得到肛門與會陰部的麻醉（鞍麻）；取頭高側(cè)臥位，可得到下腹和下肢的單側(cè)麻醉（偏腰麻）；取頭高仰臥位，可得到下腹和雙下肢的麻醉；若取頭低足高位，則麻醉平面逐漸上升，甚至出現(xiàn)肋間肌及隔肌麻痹。故臨床麻醉中，要始終保持頭高位，以免麻醉平面過高發(fā)生危險。 2、適應(yīng)癥：適用于手術(shù)時間在2-3小時以內(nèi)

50、的下腹部、盆腔、下肢和肛門會陰部手術(shù)。3、禁忌癥：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦脊膜炎、顱內(nèi)壓增高等； 穿刺部位或臨近部位皮膚感染； 脊柱畸形、外傷；嚴(yán)重休克、貧血、脫水 ； 急性心律衰竭或冠心病發(fā)作；嬰幼兒及不合作的病人。 （二）硬脊膜外腔阻滯麻醉 1、穿刺及給藥方法 病人的準(zhǔn)備和體位與腰麻相同。穿刺針較腰麻穿刺針為粗，如需留置導(dǎo)管則用勺形頭穿刺針。在局麻下，針頭依次穿過皮膚、皮下組織、棘上和棘間韌帶，當(dāng)穿過黃韌帶時有突然落空感，經(jīng)測試有負(fù)壓現(xiàn)象，回抽無腦脊液流出，證明確在硬脊膜外腔內(nèi)，即可將麻醉藥（常用利多卡因、丁卡因、布比卡因）注入。如果手術(shù)時間較長，需用持續(xù)給藥法，則將導(dǎo)管從穿刺針頭內(nèi)插入，待

51、導(dǎo)管超出勺狀針頭34cm時，即可將針頭撥出，而將導(dǎo)管留置在硬脊膜外腔，外用膠布妥善固定，如（圖6-6）。一般給藥時先給試探劑量，觀察5-10分鐘，若無腰麻征象（下肢發(fā)熱、麻木、腳活動障礙），血壓、脈搏平靜穩(wěn)，即可按手術(shù)需要正式給藥。對會陰部手術(shù)，也可采用骶管內(nèi)麻醉（骶麻），即經(jīng)骶裂孔穿刺給藥，達(dá)到硬膜外麻醉的目的。 2適應(yīng)證和麻醉特點(diǎn) (1)適應(yīng)范圍廣：硬膜外麻醉的適 圖66 持續(xù)硬膜外麻醉情況范圍比腰麻廣。由于麻藥只阻滯硬脊膜外腔中的脊神經(jīng)根，麻醉效果表現(xiàn)為節(jié)段性，故在頸、胸、骶各部位幾乎都可進(jìn)行穿刺。適用于頸 、胸壁、腹部、會陰和四肢的各種手術(shù)，尤其對腹腔部和下肢手術(shù)更為適宜。 （2）麻醉

52、時間不受限制：硬脊膜外腔穿刺成功后，可經(jīng)針頭置入導(dǎo)管，并將導(dǎo)管留置在硬脊膜外腔中，每隔一定時間從導(dǎo)管注入局麻藥，以維持麻醉，直到手術(shù)完畢將導(dǎo)管撥除。因而麻醉時間可不受限制。 3適應(yīng)癥和禁忌證 與腰麻基本相同。一、護(hù)理評估 椎管內(nèi)麻醉對循環(huán)、呼吸、消化、泌尿等系統(tǒng)的生理功能都會產(chǎn)生不同程度的影響，對個別病人還可能造成神經(jīng)系統(tǒng)的損傷或感染。 1對循環(huán)功能的抑制 椎管內(nèi)麻醉使麻醉區(qū)域交感神經(jīng)阻滯，周圍血管擴(kuò)張，回心血量減少，病人多表現(xiàn)有血壓下降。血壓降低的幅度與麻醉范圍及病人身體狀況密切相關(guān)。 交感神經(jīng)被阻滯，迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，加上內(nèi)臟牽拉反應(yīng)等，都可致心率減慢或心動過緩。 2對呼吸功能的抑制 腰

53、麻平面過高，或高位硬膜外麻時(達(dá)T2以上)局麻藥濃度過高或用量過大，均可使呼吸肌運(yùn)動功能抑制，病人會出現(xiàn)胸悶氣短、咳嗽及說話無力、發(fā)紺等。如果腰麻范圍失控，或?qū)⒂材ね饴檎`致成腰麻，則有全脊髓麻醉的危險，嚴(yán)重時病人意識喪失，血壓下降，甚至呼吸心跳驟停。 3對消化系統(tǒng)功能的影響 椎管內(nèi)麻醉下因迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，手術(shù)的刺激，某些麻醉藥或輔助用藥(如哌替啶)的副作用，均易誘發(fā)惡心嘔吐。低血壓或呼吸抑制，因使嘔吐中樞受缺血缺氧刺激，也可能發(fā)生惡心嘔吐。 4對泌尿系統(tǒng)功能的影響 骶麻、鞍麻或一般腰麻，因致骶神經(jīng)阻滯，膀胱排尿反射障礙，術(shù)后一定時間內(nèi)可發(fā)生尿潴留。 5疼痛不適 腰麻后因硬脊膜穿刺孔處有腦脊

54、液不斷流失至硬脊膜外腔，使顱內(nèi)壓降低，顱內(nèi)血管擴(kuò)張而發(fā)生血管性頭痛。蛛網(wǎng)膜下腔出血，某些麻醉藥品或消毒時的碘酊隨針帶人腦脊液等，也可刺激腦膜而引起頭痛。椎管內(nèi)麻醉后因穿刺損傷了有關(guān)韌帶等軟組織，在一定時間內(nèi)常有腰背痛。 6肢體感覺或運(yùn)動障礙 穿刺操作的經(jīng)驗不足或操作粗暴，可能損傷脊神經(jīng)根，使相應(yīng)的支配區(qū)域感覺障礙，肌力減弱；馬尾神經(jīng)損傷可能使會陰區(qū)及下肢遠(yuǎn)端感覺和運(yùn)動障礙，尿潴留或大小便失禁；穿刺致血管損傷，形成硬脊膜外血腫，壓迫脊髓而導(dǎo)致截癱；腰麻后合并粘連性蛛網(wǎng)膜炎，也可引起肢體感覺障礙或癱瘓。 7椎管內(nèi)感染 腰麻或硬外麻時，無菌操作不嚴(yán)，穿刺器械污染或術(shù)后穿刺點(diǎn)感染或有敗血癥的病人，都有可能發(fā)生硬脊膜外膿腫或化膿性腦脊膜炎。 二、護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問題 1心輸出量減少 與麻醉作用尚未消失、術(shù)中失血失液等因素有關(guān)。 2低效性呼吸狀態(tài) 與腰麻平面過高或硬膜外麻時麻藥