醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)細(xì)則

1、醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)估細(xì)則評(píng)估醫(yī)院名稱:評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要素分值評(píng)估方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分原因醫(yī)院感染管理組織1 .二三級(jí)醫(yī)院應(yīng)設(shè)獨(dú)立的醫(yī)院感染管理科，配備相應(yīng)的專職院感管理人員。2 .一級(jí)醫(yī)院應(yīng)有專職或兼職院感管理人員31 .查義件資料。2 .有院感工作年度工作計(jì)劃與總結(jié)。3 .院感管理人員職責(zé)明確。1 .二三級(jí)醫(yī)院未成立醫(yī)院感染管理科扣3分；成立醫(yī)院感染管理科但不直屬院領(lǐng)導(dǎo)而是從屬于醫(yī)務(wù)科、防保科、護(hù)理部等，扣1分；由醫(yī)務(wù)科、防?？?、護(hù)理部等其他職能科室的正或副科長(zhǎng)（主任）兼職，扣1分，人員配備不合理，不能滿足工彳需要扣1分。2 .無(wú)年度工作計(jì)劃與總結(jié)扣1分。3.職責(zé)/、明確扣1分。評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要

2、素分值評(píng)估方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分原因2.醫(yī)院感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)組織31 .有醫(yī)院感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)組織的文字材料及其職責(zé)，有院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的醫(yī)院感染管理委員會(huì)，成員符合醫(yī)院感染管理辦法要求，職責(zé)明確；查看醫(yī)院感染管理委員會(huì)正式文件；2 .醫(yī)院感染管理委員會(huì)每年召開會(huì)議不少于2次，并有解決醫(yī)院感染問(wèn)題的會(huì)議記錄；3 .隨機(jī)抽查2個(gè)臨床科室，了解感染管理小組成員對(duì)職責(zé)及本部門感染管理有關(guān)制度的知曉情況。1 .無(wú)醫(yī)院感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)扣3分；醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員不符合要求扣1分。2 .每年會(huì)議少于2次扣1分；會(huì)議記錄未針對(duì)本院醫(yī)院感染問(wèn)題扣1分。3 .無(wú)管理小組或無(wú)效小組（如人員已離開相應(yīng)的病區(qū)）"

3、一組扣0.5分，制度、職Q人不了解扣0.2分，扣完為止。評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要素分值評(píng)估方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分原因3.醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度43.有具有本院特色的醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，查看相關(guān)的法律法規(guī)、核心制度及工作流程，（醫(yī)院感染管理辦法、消毒管理辦法、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、醫(yī)療廢物管理制度、醫(yī)院感染暴發(fā)處理流程、手衛(wèi)生規(guī)范、口腔診疔器械消毒技術(shù)操作規(guī)范、內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)院感染暴發(fā)事件報(bào)告與處置預(yù)案、多重耐藥菌株醫(yī)院感染控制指南等）。3.缺一項(xiàng)核心制度（無(wú)結(jié)合本院實(shí)際情況制定）扣1分，制度未及時(shí)更新一項(xiàng)扣0.5分，扣完為止。醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)1.專（兼）職人員崗位規(guī)范化培訓(xùn)及繼續(xù)教育41.檢查

4、院感專（兼）職人員啟尢國(guó)家級(jí)或省級(jí)的崗位或初級(jí)培訓(xùn)班證明材料；專（兼）職人員每人無(wú)上崗證明材料每發(fā)現(xiàn)1人扣1分，過(guò)去1年科長(zhǎng)未參加院感會(huì)議或崗位培訓(xùn)扣1分。1人不符合要求扣1分。評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要素分值評(píng)估方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分原因每年參加至少不少于15個(gè)學(xué)時(shí)的市級(jí)以上醫(yī)院感染管理培訓(xùn)班或會(huì)議。2.查全年繼續(xù)教育IC卡學(xué)分復(fù)印件或?qū)W分證。2.新職，院感知識(shí)崗前培訓(xùn)22.檢查新職工上崗培訓(xùn)的證明材料和考核原始資料（試卷）。2.培訓(xùn)人員百分比：80%達(dá)標(biāo)，50%-80%扣1分；50%扣1.5分；沒有崗前培訓(xùn)扣2分；有崗前培訓(xùn)但少于2學(xué)時(shí)扣1分；培訓(xùn)后沒有考核原始材料扣1分。3.有全院各類人員培訓(xùn)計(jì)劃并按

5、計(jì)劃實(shí)施。23.查全院各類人員醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施記錄。3.無(wú)培訓(xùn)計(jì)劃扣1分；未按計(jì)劃完成扣1分。4.進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生培訓(xùn)24.查進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生的醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)的證明材料（試卷）。4.無(wú)崗前培訓(xùn)扣1分；培訓(xùn)后沒啟當(dāng)核原始記錄扣1分。醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)51.應(yīng)開展前瞻性醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)，新建醫(yī)院或未開展過(guò)醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)1.未開展監(jiān)測(cè)不得分，僅有回顧性調(diào)查扣2分，雖開展監(jiān)測(cè)但項(xiàng)目不齊全每項(xiàng)扣1分，發(fā)病率及I類切口手術(shù)感染率超標(biāo)各扣0.5分；無(wú)評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要素分值評(píng)估方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分原因的醫(yī)院以及無(wú)可靠基本資料的醫(yī)院，應(yīng)開展全面綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，全面綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的

6、時(shí)間應(yīng)/、少于2年。查有感染病例上報(bào)情況并有開展醫(yī)院感染漏報(bào)率調(diào)查。查監(jiān)測(cè)資料：醫(yī)院感染發(fā)病率、科室醫(yī)院感染發(fā)病率、醫(yī)院感染部位構(gòu)成比、醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、I類切口手術(shù)感染率、醫(yī)院感染病原體分布、耐藥情況及感染病例的核實(shí)等。開展醫(yī)院感染漏報(bào)率調(diào)查扣1分。評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要素分值評(píng)估方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分原因2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)51 .每月進(jìn)行重點(diǎn)部門的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)。2 .監(jiān)測(cè)結(jié)果符合有關(guān)要求，不達(dá)標(biāo)要后處理措施及記錄。3 .查看巾、區(qū)CDC及本院的監(jiān)測(cè)報(bào)告。1 .未開展監(jiān)測(cè)扣5分，監(jiān)測(cè)項(xiàng)目缺一項(xiàng)扣0.5分，最多扣2分。2 .監(jiān)測(cè)不達(dá)標(biāo)無(wú)處理措施及記錄，每發(fā)現(xiàn)1處扣1分，最

7、多扣3分。3 .尢巾、區(qū)CDC及本院的監(jiān)測(cè)報(bào)告扣2分。3.消毒/滅菌劑濃度監(jiān)測(cè)51.門診、病房、手術(shù)室或內(nèi)鏡室等使用消毒/火菌劑的部門，抽查2處，檢查是否有常規(guī)監(jiān)測(cè)的記錄或制度；測(cè)試使用中的含氯消毒劑或戊二醛濃度（使用中的戊二醛監(jiān)測(cè)每周/、少干-次，用于內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進(jìn)行監(jiān)測(cè)）。1.無(wú)監(jiān)測(cè)記錄扣2分，試紙過(guò)期扣3分，監(jiān)測(cè)濃度小符0要求，每處扣2分，扣完為止。*4.二、三級(jí)醫(yī)院84.開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)4.每少開項(xiàng)扣2分，無(wú)原始監(jiān)評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要素分值評(píng)估方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分原因應(yīng)開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)（二級(jí)醫(yī)院開展不少十兩項(xiàng)，三級(jí)醫(yī)院開展/、少于三項(xiàng)），查資料。測(cè)資料扣2分，無(wú)十預(yù)措施

8、扣2分，無(wú)總結(jié)分析扣1分，無(wú)反饋扣1分。5.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料的總結(jié)、分析和反饋55.感染管理科（人員）對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料做到月匯總及年度總結(jié)評(píng)價(jià)。檢查監(jiān)測(cè)資料，有監(jiān)測(cè)結(jié)果的分析總結(jié)報(bào)告，分析、總結(jié)應(yīng)向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告，并向臨床及有關(guān)部門反饋。5.無(wú)監(jiān)測(cè)情況的總結(jié)或分析各扣2分，有總結(jié)、分析無(wú)反饋扣1分。6.醫(yī)院感染知識(shí)知曉率26.抽查醫(yī)生對(duì)醫(yī)院感染診斷的掌握程度。6.抽查2名醫(yī)生，1人不能正確回答醫(yī)院感染及常見類型的定義與診斷扣1分。手衛(wèi)生1.手衛(wèi)生設(shè)施61 .分別抽查內(nèi)外科病房各1個(gè)，有非接觸式開關(guān)洗手設(shè)施、干手設(shè)施與用品，有手衛(wèi)生指引。2 .發(fā)熱/腸道門診、檢1 .手衛(wèi)生設(shè)施一處不符

9、合要求扣0.5分。2 .沒有按規(guī)定配備速干手消毒劑，每處扣0.5分，一處消耗量（皂液或消毒液）與科室使用人數(shù)不符扣0.5分，分值扣完為止。評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要素分值評(píng)估方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分原因驗(yàn)科采血室、輸液室、注射室、治療車配備速干手消毒劑，并統(tǒng)計(jì)每月皂液及消毒液的消耗量。2.手衛(wèi)生依從性及知識(shí)的知曉情況41.觀察醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性分別抽濤內(nèi)外科病房6名醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)生、護(hù)士各3名）洗手方法及手衛(wèi)生知識(shí)（現(xiàn)場(chǎng)答卷）。1.未按要求洗手每例扣0.5分，最多扣2分。2.1人洗手方法/、止確扣1分，手衛(wèi)生知識(shí)考核不合格（80分以上合格）1人扣1分，分值扣完為止。消場(chǎng)約械及一次性使用尢菌醫(yī)療用品的管理1.

10、院感科（人員）參與監(jiān)管51.醫(yī)院有消毒藥械及一次性使用尢菌醫(yī)療用品的管理規(guī)定，院感科（管理人貝）對(duì)消場(chǎng)約械和一次性使用醫(yī)疔器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。1.不符合要求者扣2分。2.二證齊全52.醫(yī)院所用的消毒藥械及一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品為合2.隨機(jī)抽查2種醫(yī)療用品，一項(xiàng)小符合要求扣1分。評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要素分值評(píng)估方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分原因格產(chǎn)品，證件齊全，并在后效期內(nèi)。醫(yī)療廢物及污水管理1.管理制度健全21.有醫(yī)療廢物的管理制度。1.無(wú)制度扣2分。2.醫(yī)療廢物分類處置22.抽查2個(gè)部門，檢查啟尢醫(yī)療廢物分類錯(cuò)誤，或針頭等損傷性物品未裝入銳器盒，微生物室細(xì)菌培養(yǎng)物未按要求進(jìn)行壓力蒸氣滅菌。2.一處不

11、合要求扣1分，扣完為止。3.醫(yī)療廢物相關(guān)知識(shí)知曉情況23.抽考內(nèi)外科2名醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)生、護(hù)士各1名）醫(yī)療廢物相關(guān)知識(shí)的掌握。3.1人回答不止確扣1分。4.有合格的存放場(chǎng)地21.醫(yī)院有專門的醫(yī)療廢物暫存地，同時(shí)暫存地、設(shè)施及設(shè)備符合要求，臨床科室的醫(yī)療廢物的運(yùn)送與儲(chǔ)存場(chǎng)地符合要求。1 .醫(yī)院無(wú)專門的醫(yī)療廢物暫存地扣2分；臨床科室的醫(yī)療廢物運(yùn)送或儲(chǔ)存場(chǎng)地不符合要求扣0.5分，分值扣完為止。2 .無(wú)消毒制度扣0.5分；收集運(yùn)送人員未做好個(gè)人防護(hù)（穿水鞋、圍裙，戴手套等）一處扣0.5分。評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要素分值評(píng)估方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分原因2.醫(yī)療廢物暫存地有消毒制度，工作人員必須做好個(gè)人防護(hù)，專用運(yùn)輸車、

12、箱、暫存地保持清潔、干燥，按規(guī)定登記，項(xiàng)目齊全，記錄保存符合要求。3 .運(yùn)送或儲(chǔ)存物品未消毒/保持清?一處扣0.2分。4 .無(wú)登記扣1分，登記項(xiàng)目缺一項(xiàng)扣0.2分。5.污水管理25.有污水管理相關(guān)制度，有專人負(fù)責(zé)，每天有監(jiān)測(cè)，記錄齊全，現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)污水余氯、PH值是否達(dá)標(biāo)。5.無(wú)制度扣0.5分，無(wú)專人負(fù)責(zé)扣0.5分，無(wú)每天監(jiān)測(cè)扣0.5分，記錄不全0.2分，檢測(cè)不達(dá)標(biāo)扣1分，分值扣完為止。職業(yè)暴露與安全防護(hù)1.職業(yè)暴露31 .有職業(yè)暴露管理（報(bào)告及處理）制度，查看預(yù)防保健科或醫(yī)院感染管理科資料。2 .醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后有登記、檢驗(yàn)結(jié)果免疫預(yù)防效果和發(fā)病情況追蹤等記錄，查原始資1 .無(wú)制度扣2分。

13、2 .醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露后無(wú)登記和追蹤的扣2分；只有登記但無(wú)定期追蹤的扣1分，分值扣完為止。評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要素分值評(píng)估方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分原因料。2.防護(hù)用品22.隨機(jī)檢查檢驗(yàn)科、發(fā)熱門診/感染性疾病科、呼吸內(nèi)科、急診科等重點(diǎn)部門的防護(hù)用品，根據(jù)實(shí)際需要是否配備齊全。2.不符合要求每處扣1分，扣完為止。3.安全防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)33.抽考相關(guān)人員（醫(yī)生、護(hù)士、清潔員各1人）防護(hù)用品的使用方法、隔離措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及職業(yè)暴露后的處理方法。3.1人不能正確回答扣1分。醫(yī)院建筑布局、設(shè)施和工作流程1.醫(yī)院建筑布局、設(shè)施和工作流程31.醫(yī)院建筑布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染控制的要求，隨機(jī)查看。1.一處不符合要求扣1分，分值扣完為止。2.醫(yī)院改建、擴(kuò)建與新建設(shè)施32.醫(yī)院改建、擴(kuò)建與新建設(shè)施應(yīng)通過(guò)醫(yī)院感染管理科室的審核（查看過(guò)去