壓瘡常見知識(shí)（課堂PPT）

1、1壓瘡常見知識(shí)壓瘡常見知識(shí)保健呼吸科保健呼吸科 殷殷XX2目目錄錄1皮膚的結(jié)構(gòu)2壓瘡的分期3傷口的評(píng)估4資料的收集5壓瘡的處理6敷料的選擇3皮膚的結(jié)構(gòu)皮膚的結(jié)構(gòu)4人體最大的器官重量：占體重的16%面積：正常成人1.52.0m2pH值：4.55.5，弱酸性弱酸性厚度：0.5mm(眼瞼部)到4mm(手掌/腳掌)5表皮層真皮層皮下組織下層為筋膜、肌肉及骨骼6老年人皮膚的特點(diǎn)老年人皮膚的特點(diǎn)膠原纖維和彈力纖維減少，缺乏張力和彈性，皺紋，摩擦摩擦力，血供力，血供皮脂腺、汗腺分泌減少，干燥代謝緩慢：代謝緩慢：約40到60天更新黑素產(chǎn)生減少皮下組織減少皮下組織減少7壓瘡的分期壓瘡的分期8傳統(tǒng)傳統(tǒng)分期分期NP

2、UAP1989分期分期NPUAP2009分期分期期期期期淤血紅潤(rùn)期炎癥浸潤(rùn)期潰瘍期期期期期不可分期(可疑)深部組織損傷期9六期六期Stage 1:皮膚完整,在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓,皮膚顏色沒有變白.Stage 2:皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍.(水泡,擦傷等)Stage 3:傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜.(火山狀傷口)Stage 4:傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等1011局部皮膚完整呈紫色或黑紫色或有血皰伴疼痛，局部硬結(jié)、涼或熱等表現(xiàn)即使接受最好的治療，也可能會(huì)快速發(fā)展為深層組織的破潰1213全皮層缺損傷口床被腐肉和/或焦痂覆蓋徹底清創(chuàng)后才能確定分期， 可能III期或IV期14注意：注意

3、：固定的焦痂固定的焦痂（干燥、附著緊密、完整（干燥、附著緊密、完整且無紅腫或波動(dòng)性）相當(dāng)于且無紅腫或波動(dòng)性）相當(dāng)于“機(jī)體天機(jī)體天然的（生物的）遮蓋物然的（生物的）遮蓋物”，不應(yīng)該被，不應(yīng)該被清除清除特殊部位特殊部位如耳廓、腳踝、鼻梁等無脂如耳廓、腳踝、鼻梁等無脂肪層部位，較淺的損傷即可能已達(dá)肪層部位，較淺的損傷即可能已達(dá)期或期或期期15傷口的評(píng)估傷口的評(píng)估16傷口的部位、大小、深度？傷口的部位、大小、深度？有無竇道、潛行、瘺管？有無竇道、潛行、瘺管？傷口基部顏色、性狀？傷口基部顏色、性狀？傷口有無結(jié)痂、異物和壞死組織？傷口有無結(jié)痂、異物和壞死組織？傷口基底是否過于干燥或有過多滲液？傷口基底是否

4、過于干燥或有過多滲液？傷口有無異味，滲液的性狀？傷口有無異味，滲液的性狀？傷口表面有無血纖維蛋白覆蓋？傷口表面有無血纖維蛋白覆蓋？17傷口的測(cè)量二維面積: 長(zhǎng)*寬（表淺） 使用測(cè)量尺三維面積長(zhǎng)*寬*深（測(cè)量值+解剖深度）結(jié)痂傷口需先去除痂，才能測(cè)得傷口體積：注膜、傷口注水拍照寬寬長(zhǎng)長(zhǎng)18u竇道:是異常膿腫通道或膿腫腔導(dǎo)致的通道和盲端u瘺管:是兩個(gè)凹陷上皮組織之間的異常連接u潛行:是傷口邊緣與傷口床之間的袋狀空穴19描述竇道/潛行位置和大小時(shí)鐘法時(shí)鐘法 頭部頭部0 0點(diǎn)點(diǎn)4cm3cm0620機(jī)械清創(chuàng)后，發(fā)現(xiàn)機(jī)械清創(chuàng)后，發(fā)現(xiàn)潛行潛行，3 3點(diǎn)點(diǎn)-9-9點(diǎn)點(diǎn)方向，方向，9 9點(diǎn)最淺，約點(diǎn)最淺，約2.

5、5cm2.5cm，5 5點(diǎn)最點(diǎn)最深，約深，約3.5cm3.5cm，內(nèi)有黃色，內(nèi)有黃色壞死物壞死物，有黃色稀薄滲液，量中等，無味。有黃色稀薄滲液，量中等，無味?；诪榧t色（基底為紅色（經(jīng)棉球擦拭后有血經(jīng)棉球擦拭后有血絲）絲）。21壓瘡描述序號(hào)序號(hào)壓瘡評(píng)估壓瘡評(píng)估壓瘡壓瘡11、分期：I期 II期 III期 IV期 可疑深部組織損傷期 不可分期2、部位：骶尾椎骨處 坐骨處 股骨粗隆處 跟骨處 足踝處 肩胛骨處枕骨處 其它部位（請(qǐng)注明） 3、創(chuàng)面情況：（1）大?。洪L(zhǎng) cm寬 cm深 cm（表淺傷口可不填寫深度，在空格內(nèi)劃“/”）（2）顏色： %粉色上皮 %紅色肉芽 %黃色腐肉 %黑色壞死/焦痂（按壓瘡

6、評(píng)估記錄標(biāo)準(zhǔn)要求，創(chuàng)面情況以創(chuàng)面為單位，用百分比描述，且必須以25%為單位書寫，即25%、50%、75%、100%，如創(chuàng)面25%紅色肉芽，75%黃色腐肉，不可用其他百分比如40%、60%等記錄）4、水皰：無 有5、潛行/竇道：無 有，深度 cm6、創(chuàng)面滲液：（1）量：少量 中量 大量（2）顏色：紅色血性 黃色膿性 綠色膿性 乳白色漿液性 其他 7、創(chuàng)面邊緣：邊緣清晰 邊緣模糊 邊緣內(nèi)卷、增厚 上皮爬行 瘢痕形成8、周圍皮膚：健康 干燥 色素沉著 浸漬 糜爛 硬結(jié) 水腫 其他 9、創(chuàng)面氣味：無味 腥味 腐臭 惡臭 其他 22資料的收集資料的收集23標(biāo)尺信息：床號(hào)、姓名、住院號(hào)、年齡、傷口情況、分

7、標(biāo)尺信息：床號(hào)、姓名、住院號(hào)、年齡、傷口情況、分 期、期、部位部位拍照：光線充足、聚焦、回顧復(fù)核、體位一致、取景角度、拍照：光線充足、聚焦、回顧復(fù)核、體位一致、取景角度、 范圍、換藥前、中、后、體現(xiàn)敷料選擇范圍、換藥前、中、后、體現(xiàn)敷料選擇建立檔案建立檔案2425壓瘡的處理壓瘡的處理26現(xiàn)代愈合理論現(xiàn)代愈合理論 = = 密閉的環(huán)境密閉的環(huán)境+適度濕潤(rùn)的環(huán)境適度濕潤(rùn)的環(huán)境27TIMETIME原則原則目前國(guó)際上創(chuàng)面處理的通用標(biāo)準(zhǔn)目前國(guó)際上創(chuàng)面處理的通用標(biāo)準(zhǔn)T(tissue)T(tissue)：清除壞死組織：清除壞死組織I(infection/inflammation)I(infection/inf

8、lammation)：控制炎癥、減輕感染：控制炎癥、減輕感染M(moisture)M(moisture)：保持濕潤(rùn)，為肉芽組織生長(zhǎng)和創(chuàng)面上皮化創(chuàng)：保持濕潤(rùn)，為肉芽組織生長(zhǎng)和創(chuàng)面上皮化創(chuàng)造條件造條件E (edge of wound)E (edge of wound)：去除傷口邊緣影響表皮爬行的因素：去除傷口邊緣影響表皮爬行的因素 28敷料的選擇敷料的選擇29u沒有一種特定敷料可用于整個(gè)傷口愈合過程u各傷口性質(zhì)不同，傷口愈合的過程也不停在變u傷口需動(dòng)態(tài)地仔細(xì)準(zhǔn)確評(píng)估，并靈活運(yùn)用敷料u適當(dāng)使用傳統(tǒng)敷料u傳統(tǒng)敷料及保濕性新式敷料共同合用，各補(bǔ)缺點(diǎn)，以達(dá)最佳傷口愈合效果，且最經(jīng)濟(jì)30新型敷料新型敷料T：清除壞死組織泡沫敷料水膠體敷料藻酸鹽敷料透明薄膜敷料I：控制感染或炎癥銀離子敷料水凝膠敷料高滲鹽敷料M：保持傷口的濕潤(rùn)平衡E：促進(jìn)傷口邊緣化優(yōu)點(diǎn)：提供濕潤(rùn)、微酸環(huán)境自溶清創(chuàng)減輕疼痛缺點(diǎn)：需要二級(jí)敷料固定易造成皮膚浸漬優(yōu)點(diǎn)：高吸收性減輕肉芽水腫