甲狀腺外科的進展與熱點問題

1、 甲狀腺外科進展與熱點問題良性甲狀腺疾病的手術(shù)切除范圍 原則上，良性甲狀腺疾患的手術(shù)應(yīng)盡可能保留器官。但對于某些疾病，如濾泡性腺瘤、Graves病和多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，是否應(yīng)施行更為徹底的手術(shù)，近年來為越來越多的學(xué)者所肯定。 Graves病，既往都以甲狀腺雙腺葉次全切除為標準手術(shù)方式。但近年來越來越多的外科專家對其施以全甲狀腺切除，認為這種手術(shù)方式使病人受益多于受害。理由是：（1）無復(fù)發(fā)的危險。（2）全甲狀腺切除對內(nèi)分泌突眼癥有良好的緩解作用。（3）盡管Graves病合并惡性腫瘤發(fā)病率低（約4%），但如果冷結(jié)節(jié)存在時，發(fā)生率可高達15%，全甲狀腺切除可免除惡性腫瘤發(fā)生的危險。（4）雖然甲狀腺次全

2、切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率一般要低于全甲狀腺切除，但如果首次手術(shù)后復(fù)發(fā)，再次手術(shù)時發(fā)生并發(fā)癥的幾率要比首次手術(shù)即行全甲狀腺切除大得多。 甲亢病人血清抗體滴度水平高和年齡20歲者，術(shù)后復(fù)發(fā)危險性高。因此，血清自身抗體水平高以及年齡20歲的病人，如存在冷結(jié)節(jié)，應(yīng)予以全甲狀腺切除；反之，則可行保留部分甲狀腺組織的甲狀腺手術(shù)。 對于地方性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，既往也是以甲狀腺葉次全切除術(shù)為主要手術(shù)方式。近年來，許多外科專家也傾向于進行更徹底的甲狀腺手術(shù)，尤其是那些結(jié)節(jié)多、體積大、幾乎占據(jù)甲狀腺整葉的病人，如術(shù)中保留一些甲狀腺組織，這些組織中通常還會存留小結(jié)節(jié)，或日后可能復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。甲狀腺腫流行區(qū)，對這些

3、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫施行全甲狀腺切除。當然，如病人甲狀腺葉中僅有少數(shù)幾個結(jié)節(jié)以及無危險因素存在，甲狀腺葉次全切除術(shù)應(yīng)是可選擇的手術(shù)方式。 部分學(xué)者對于濾泡性腺瘤也提倡行全甲狀腺切除，理由是這些腺瘤術(shù)前或術(shù)中往往難以排除是否濾泡性甲狀腺腺癌。與其術(shù)后病理證實為癌再施行手術(shù)，還不如首次手術(shù)時即行甲狀腺全切除術(shù)，既可免除因惡性腫瘤再次手術(shù)的痛苦，又可消除病人的心理壓力。 目前，對于這些良性疾病是采用保留部分甲狀腺組織的次全切除術(shù)，還是采用全甲狀腺切除也頗有爭論，至于那種方式更好，尚都沒有臨床前瞻性研究結(jié)果可以證明。惡性甲狀腺疾病的外科治療 1分化型甲狀腺癌 2未分化甲狀腺分化型甲狀腺癌的手術(shù)切除范圍 分

4、化型甲狀腺癌的治療一直是甲狀腺外科界爭論的熱點問題。既往分化型甲狀腺癌的治療習(xí)慣性地與組織病理分型相聯(lián)系，即根據(jù)組織病理學(xué)結(jié)果考慮手術(shù)方式和范圍。 隨著手術(shù)技術(shù)水平的不斷提高，甲狀腺癌的治療在某種程度上已不再注重組織病理學(xué)因素，而轉(zhuǎn)向于更多地依靠甲癌的臨床分期和TNM分期來決定治療方案和手術(shù)方式。如早期甲狀腺葉內(nèi)的小腫瘤病灶，不論是乳頭狀癌還是濾泡狀癌，所選擇的手術(shù)方式和范圍并無差別，即便是二者的放射性碘治療方案也無差別，因為治療方案往往取決于疾病轉(zhuǎn)移的行為而非原發(fā)病變的組織結(jié)構(gòu)。盡管濾泡狀癌是典型的浸潤性癌變，但近代許多研究已表明其轉(zhuǎn)移的發(fā)生與其原發(fā)灶的組織學(xué)特征和行為方式并不一致。因此，有

5、人提出絕大多數(shù)甲狀腺癌術(shù)后病人都可接受放射性碘治療可不必考慮病理分型。 歐美許多國家的甲狀腺外科都極其重視分化型甲狀腺癌的臨床分期，常根據(jù)體格檢查、超聲、X線、131I閃爍掃描和細針穿刺細胞學(xué)檢查等結(jié)果，將甲癌分為臨床4期。然后根據(jù)臨床分期來制定不同的手術(shù)方案。 分化型甲狀腺癌臨床分期與TNM分類對照表期分化型甲狀腺癌的手術(shù)切除范圍 臨床期分化型甲狀腺癌占甲狀腺癌發(fā)病總比例的一半以上，且發(fā)生于較年輕的個體，預(yù)后好。其術(shù)后15年生存率可達95%98%，30年生存率約95%。臨床期甲狀腺癌雖有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不表明預(yù)后差，且對生存率影響不大。正是由于這些經(jīng)過治療的病例預(yù)后如此之好，從而引

6、發(fā)了近40年來一直圍繞手術(shù)切除范圍多大才合適，術(shù)后是否必要進行放射性碘治療等問題所進行的無休止的爭論。已從多數(shù)人傾向于廣泛根治性切除轉(zhuǎn)變到大多數(shù)人贊同應(yīng)根據(jù)病人的具體情況采用個體化的治療方案和手術(shù)方式。 長期爭論的雙方主要是：一方主張對于絕大多數(shù)的分化型甲狀腺癌，全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除是理想的手術(shù)方式。另一方則主張術(shù)前應(yīng)對分化型甲狀腺癌病人的危險因素進行評價，屬于低危組群的病人只需給予較小切除范圍的甲狀腺手術(shù)，通常是甲狀腺葉全切除術(shù)。國外推薦全甲狀腺切除術(shù)為分化型甲癌的主要手術(shù)方式。這些支持者的主要觀點是：（1）有利于術(shù)后使用放射性碘治療。 有人報告采用全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除聯(lián)合術(shù)

7、后輔助放射性碘和長期甲狀腺素抑制治療腫瘤直徑1.5cm的甲癌，成功地使復(fù)發(fā)率和與腫瘤有關(guān)的死亡率大大降低。 放射性碘掃描和（或）治療的成效取決于原發(fā)殘余的甲狀腺組織容量，甲狀腺組織殘留2g者應(yīng)用放射性碘治療的成功率可達94%；反之，如大部分甲狀腺存留，成功率僅可達68%。此外，全甲狀腺切除和近全甲狀腺切除術(shù)后使用低劑量的碘即可成功達到治療目的。（2）有助于利用放射性碘掃描和甲狀腺球蛋白監(jiān)測甲癌復(fù)發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移。甲狀腺球蛋白作為一種腫瘤標記物，有助于檢測甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)，而其使用的前提必須是甲狀腺全切除。（3）可改善高危組群的生存期，降低死亡率。至今為止，壓倒性多數(shù)的資料均表明，全甲狀腺切除或近

8、全甲狀腺切除加術(shù)后放射性碘治療可改善高危組群病人的生存率。（4）降低所有病人的復(fù)發(fā)率。許多研究都證實甲狀腺葉切除術(shù)后的復(fù)發(fā)率約4倍于全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除。即使是低危組群病人，在甲狀腺葉切除術(shù)后也可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)，這些病人的1/3最終死于甲癌。（5）降低肺部轉(zhuǎn)移的危險性。（6）可一次性解決多灶性腫瘤。乳頭狀甲癌不論是單葉或雙葉，往往是多灶性的（40%50%），尤其在患葉的對側(cè)葉可能存在微小病灶。全甲狀腺切除可免除這種危險性。 （7）并發(fā)癥發(fā)生率問題： 由一位有經(jīng)驗的甲狀腺外科醫(yī)師施行全甲狀腺切除術(shù)后所發(fā)生的并發(fā)癥不比切除范圍小的甲狀腺切除更多。但如果由于腫瘤殘余或復(fù)發(fā)而再次手術(shù)時的并發(fā)癥發(fā)生

9、率則會大大提高。 （8）退化分化： 部分分化型甲狀腺癌日后可能退化分化為分化較差的甲癌。術(shù)后殘留的部分甲狀腺組織也可能退化變成未分化癌，而全甲狀腺切除可消除這種可能性。 反對者也有充分的理由: 特別是近年來，有許多學(xué)者對分化型甲狀腺癌是否一定要施行全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除提出疑問，認為可采取小于全甲狀腺切除范圍的手術(shù)方式治療分化型甲狀腺癌，如腺葉全切除術(shù)。 人們一直想從循證醫(yī)學(xué)的角度去探索和回答這個問題，但遺憾的是，到目前為止，大多數(shù)的有關(guān)文獻報告都是回顧性的，都難以回答這個問題。然而，對比全甲狀腺切除和甲狀腺葉切除治療分化型甲狀腺癌的療效的前瞻性隨機研究又幾乎是不可能完成的，這是因為分化

10、型甲癌預(yù)后好，一般都能長期存活，即使一項長達40年的大樣本隨訪，也難以顯示出有統(tǒng)計學(xué)意義的差別，況且這種長期大樣本的隨訪工作堅持進行也是非常困難的。 因此，有人提出分化型甲癌的治療不應(yīng)拘泥于一套死板的規(guī)范模式，而是應(yīng)該向個體化方向發(fā)展。即應(yīng)根據(jù)不同的病人，不同的臨床表現(xiàn)和臨床分期，不同的預(yù)后因素而采取不同的手術(shù)方式。近10多年來，一套鑒定預(yù)后因子和分析危險人類組群的方法已用于篩選甲狀腺癌，并據(jù)此有針對性地選擇手術(shù)方式。45歲以上、高度腫瘤分級、遠處轉(zhuǎn)移、腫瘤增大和甲狀腺外腫瘤浸潤。根據(jù)這些預(yù)后因子，他們將病人分為低度和高度危險組群，低度危險組群的死亡率小于2%，而高度危險組群的死亡率可達46%

11、。利用這些預(yù)后因子的分析來判斷分化型甲狀腺癌的生物活性，可有助于臨床醫(yī)生選擇手術(shù)方式：（1）腫物單純切除或部分甲狀腺切除是不可取的。這種方式有局部復(fù)發(fā)的高度危險，且不能保證足夠的切緣。（2）如病人屬于低危組群，手術(shù)可考慮采用甲狀腺葉全切除或患葉全切除，對側(cè)葉次全切除。 大宗臨床資料表明，約80%的分化型甲癌病人僅行一葉腺體全切除已足夠；約5%的病人由于其腫瘤的進展特性，無論何種手術(shù)方式預(yù)后都較差；另外約15%的病人則需要全甲狀腺切除和輔助放射性碘治療或外放射治療以控制局部進展期病變。 針對實施全甲狀腺切除支持者的主要觀點，反對者提出了不同觀點： （1）甲癌患葉的對側(cè)腺葉日后雖有局部復(fù)發(fā)的可能，

12、但據(jù)各種文獻報告，在施行一葉腺體全切除術(shù)后對側(cè)葉的甲癌復(fù)發(fā)率小于5%。為了這極小的復(fù)發(fā)可能性，而對所有病人施行全甲狀腺切除是否科學(xué)，值得商榷。（2）盡管文獻報告多中心性癌灶存在的可能高達40%70%，但這種顯微鏡下的“實驗室癌”基本無預(yù)后意義。（3）分化型甲癌術(shù)后病人是否一定要用輔助性放射性碘治療也存在爭論。特別是對于低危組群病人，就無常規(guī)使用放射性碘治療的特殊指征。這些病人預(yù)后良好。放射性碘治療對其長期生存率并無影響。即使日后發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，再考慮全甲狀腺切除或使用放射性碘照射另一腺葉也為時不晚。（4）甲狀腺球蛋白應(yīng)是一項非特異性的弱腫瘤標記物，在分化型甲癌的低危組群病人的隨訪中測定甲狀

13、腺球蛋白是否有用尚無定論。認為只有在少數(shù)情況下才考慮全甲狀腺切除術(shù)，即對側(cè)腺葉有明顯或大塊的異常病變時；高危組群病人合并有甲狀腺外腫瘤侵犯或原發(fā)腫瘤大且合并包膜外腫瘤浸潤；廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或老年病人。臨床中經(jīng)常遇到的另一個敏感問題是一個甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)中診斷為濾泡性腺瘤，但術(shù)后永久性石蠟切片診斷為濾泡性腺癌時應(yīng)如何處理。既往大家的共識是：如果此例首次手術(shù)施行甲狀腺葉切除術(shù)，則應(yīng)立即再行全甲狀腺切除術(shù)。但現(xiàn)在的觀點是：如該病人屬于低危組群，而對側(cè)葉正常，應(yīng)重新檢查原發(fā)病灶，從組織學(xué)上證實有無包膜和血管的侵犯。如無或僅有極少的包膜和血管侵犯，一般不需再次手術(shù)，屬于“無威脅惡性傾向”。 鑒于國內(nèi)多數(shù)人對濾

14、泡性腺瘤一般僅行患葉次全切除，因此如術(shù)后發(fā)現(xiàn)包膜有癌浸潤，則應(yīng)再次手術(shù)，至少應(yīng)完整切除該患葉，再根據(jù)對側(cè)腺葉情況決定是作次全切除還是全葉切除。如包膜和血管均無侵犯，周圍甲狀腺組織也無癌細胞浸潤，也可僅服用甲狀腺素并觀察。特別是對于癌結(jié)節(jié)直徑小于1.0厘米的微小癌病例，往往可以不再補作手術(shù)。微小癌多數(shù)是在因良性甲狀腺疾病手術(shù)切除標本中偶然發(fā)現(xiàn)的。 多數(shù)學(xué)者認為，只要原發(fā)病灶為單灶性，無區(qū)域淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移，無頸部放療史，且腫瘤為非嗜酸性腫瘤類型，都不必行大范圍的甲狀腺切除術(shù)。 相比之下，對于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的治療選擇則意見比較統(tǒng)一。約有30%的乳頭狀癌發(fā)病早期即合并區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。這種轉(zhuǎn)移對于生存

15、率的影響目前仍無定論，但對于復(fù)發(fā)率的影響則為人們所公認。原則上，如臨床上已證實頸部區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移時，應(yīng)行全頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。 臨床上常用改良式頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（即保留胸鎖乳突肌、副神經(jīng)和頸內(nèi)靜脈）?？紤]到許多乳頭狀癌病例的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶可能很小，術(shù)前和術(shù)中往往難以發(fā)現(xiàn)，以及乳頭狀癌發(fā)生同側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例較高，一些學(xué)者認為預(yù)防性區(qū)域淋巴結(jié)清掃是必要的，尤其是臨床期的病人。但也有學(xué)者主張不能濫用預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃，尤其對于臨床期的病人，盡管可能有較高比例的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但死亡率并無增加，多數(shù)病人處于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的亞臨床狀態(tài)。在初次手術(shù)時并不需要預(yù)防性淋巴結(jié)清掃，到日后發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)腫瘤時再

16、行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，對預(yù)后也無影響。 改良式頸淋巴結(jié)清掃術(shù)目前已為絕大多數(shù)醫(yī)師所接受，而根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)由于其致殘性已很少使用了，也無證據(jù)證明這種手術(shù)方式可改善預(yù)后。改良式頸淋巴結(jié)清掃術(shù)可達到臨床治愈甲癌，且可在很長時間內(nèi)使其局限于區(qū)域淋巴結(jié)。如有必要還可二次手術(shù)切除復(fù)發(fā)的淋巴結(jié)。 頸部淋巴結(jié)清掃應(yīng)連同周圍脂肪組織一并切除，術(shù)中應(yīng)切開頸血管鞘，在頸內(nèi)靜脈邊緣向外，連同鞘膜及椎前筋膜前軟組織一起切除，不可單個摘除淋巴結(jié)和僅作淋巴結(jié)切除。否則腫瘤細胞會在脂肪組織中浸潤存留。有報告這種情況發(fā)生率可高達13%。這種手術(shù)技術(shù)稱為“系統(tǒng)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（systematic lymph node dis

17、section）”。 由于術(shù)前或術(shù)中經(jīng)常未能發(fā)現(xiàn)和證實有無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對手術(shù)方式選擇造成困難。目前，更可靠的檢測技術(shù)已在研究中。前哨淋巴結(jié)活檢已在黑色素瘤和乳腺癌的淋巴結(jié)清掃范圍選擇方面被證實有價值。但在甲狀腺癌，前哨淋巴結(jié)活檢的價值尚不確定，甲狀腺癌病例中前哨淋巴結(jié)的檢出率在65%95%，但假陰性率可高達17%，這方面的工作尚需要設(shè)計嚴謹科學(xué)的前瞻性研究去證實其使用價值。 、期分化型甲癌的手術(shù)切除范圍 對于較晚期甲癌病人的手術(shù)切除范圍爭論較少，應(yīng)盡可能一期盡量廣泛的切除，但應(yīng)避免致殘。年輕病人可在一側(cè)喉返神經(jīng)附近保留小部分組織日后用放射性碘治療，而不至于影響生存期。此期病人的生存期與手術(shù)

18、切除范圍并無直接關(guān)系，某種程度的保守性手術(shù)是可取的。大于45歲病人的乳頭狀或濾泡狀甲癌進展較快，需要更大范圍的切除，包括部分氣管切除，胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈和副神經(jīng)切除。當然，這種大范圍的手術(shù)切除必須是在腫瘤能夠完整切除的情況下。 對于有遠處轉(zhuǎn)移的病例，有甲狀腺腫塊和孤立的肺部或骨轉(zhuǎn)移灶的病人應(yīng)施行全甲狀腺切除，能夠切除的轉(zhuǎn)移病灶也施行全甲狀腺切除，可延長生存時間。如有多處轉(zhuǎn)移，則在切除甲狀腺后予以放射性碘治療。 臨床上常常遇到一種情況，即甲狀腺癌是以遠處轉(zhuǎn)移為首發(fā)表現(xiàn)，而原發(fā)病灶位置不明確。如遠處轉(zhuǎn)移灶的組織學(xué)特性與甲癌一致，則甲癌的診斷可以成立，應(yīng)仔細再檢查甲狀腺，如仔細觸診、B超、CT、1

19、31I掃描、PET，必要時手術(shù)探查甲狀腺，以尋找原發(fā) 病灶。如發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)病灶，應(yīng)行全甲狀腺切除，術(shù)后輔助放射性碘治療，此時的甲癌轉(zhuǎn)移灶可有效地攝取131I。甲狀腺未分化癌 甲狀腺未分化癌是一類病的統(tǒng)稱，除典型的大細胞性、小細胞性癌以外，鱗癌，間變的乳頭狀、濾泡狀、髓樣癌也可歸入此類。甲狀腺未分化癌的治療仍令人失望，雖然放療、化療有一定的敏感性，仍不能改善預(yù)后。只有少數(shù)局限于腺體內(nèi)的早期癌，輔以術(shù)后放、化療，可以獲得生存。 甲狀腺未分化癌的病史有幾個特點：多數(shù)是老年人，平均年齡57歲；常伴有聲音嘶?。?2.1%）；有相當一部分患者有長期的甲狀腺結(jié)節(jié)病史，近期內(nèi)突然增大；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率不高，僅

20、為32.8%。未分化癌因其生長快，常常累及周圍組織器官，最常見的是氣管（69.0%），甚至可引起呼吸困難；其他常見的部位還有食管及頸總動脈；上縱隔、帶狀肌、椎前組織、喉及鎖骨下動脈也經(jīng)常受累；還有13.8%的患者存在靜脈瘤栓。 影響甲狀腺未分化癌患者生存率的原因有多個，術(shù)后放療劑量是最重要的決定因素。單純依靠手術(shù)治療的患者生存率很低，而術(shù)后再用放射治療進行綜合治療患者的生存率則有顯著變化。其次，外科手術(shù)也起著至關(guān)重要的作用，外科技術(shù)的提高是挽救患者的關(guān)鍵。年齡因素在甲狀腺未分化癌中也起到了與分化性甲狀腺癌一樣的作用，年齡越低的患者生存率越高，40歲以下的患者全部存活。而性別、病理分類、是否有聲

21、音嘶啞則對生存率沒有影響 ，手術(shù)和放療的綜合治療是較好的治療方式。 手術(shù)技術(shù)的發(fā)展 精細的手術(shù)技巧和無血甲狀腺切除的開展可大大降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。當今已有許多工具可供甲狀腺外科使用，如手術(shù)放大鏡，神經(jīng)監(jiān)測和雙極電凝機等，均有利于術(shù)中辨別和保護主要組織結(jié)構(gòu)如甲狀旁腺和喉返神經(jīng)。甲狀腺手術(shù)中最常見的并發(fā)癥是低鈣血癥和喉返神經(jīng)癱。隨著頸淋巴結(jié)清掃范圍增大，其他并發(fā)癥如副神經(jīng)損傷、Horner綜合征也可發(fā)生。喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防 喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺外科的一個嚴重并發(fā)癥，已探明有一些因素可增加喉返神經(jīng)永久性癱的危險，如復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（3.4倍），手術(shù)切除范圍（2.1倍）。甲狀腺手術(shù)中是否常規(guī)探查

22、喉返神經(jīng)？這種探查是否能降低喉返神經(jīng)損傷率，或是對神經(jīng)功能的保護更為有害？這些問題已爭論了幾十年。已有大量報告反復(fù)證明，一個有經(jīng)驗的甲狀腺外科醫(yī)師進行神經(jīng)探查并不會增加神經(jīng)損傷率。 最近一項多中心回顧性的7500多例資料分析的大樣本研究已證實喉返神經(jīng)的探查可減少其損傷的危險性1.6倍。有幾項研究表明，術(shù)中監(jiān)測喉返神經(jīng)的完整性是有益的，可使喉返神經(jīng)損傷率下降至00.6%水平。目前采用的方法主要是術(shù)中肌電圖監(jiān)測喉返神經(jīng)功能，同時也有助于術(shù)中探測喉返神經(jīng)的位置。 低鈣血癥 一項多中心回顧性的大樣本調(diào)查已探明幾個危險因素與低鈣血癥發(fā)生有關(guān)，如女性（2.1倍）、Graves?。?.8倍），手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗

23、（1.5倍），復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（1.9倍），手術(shù)切除范圍（1.8倍）。術(shù)中探查并至少保留2個甲狀旁腺可降低低鈣血癥發(fā)生危險性2.5倍。術(shù)中借助手術(shù)放大鏡仔細尋找甲狀旁腺，特別是作全甲狀腺切除和近全甲狀腺切除時。在甲狀腺良性疾患行甲狀腺次全切除時，應(yīng)盡量保留完整的甲狀腺外包膜，注意保留與甲狀旁腺相鄰的甲狀腺組織，在縫扎止血時應(yīng)注意不要縫扎到甲狀旁腺，否則術(shù)后也會由于缺血或損傷致甲狀旁腺功能低下。微創(chuàng)甲狀腺手術(shù) 在內(nèi)分泌外科，利用腹腔鏡和內(nèi)鏡技術(shù)治療腎上腺瘤已有多年經(jīng)驗。目前此種手術(shù)僅用于良性甲狀腺疾病的手術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率低，中轉(zhuǎn)開放手術(shù)率3%10%。2002年以來有許多甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)的報告，

24、分別采取了不同的手術(shù)入路，目的是使病人盡可能少的一些痛苦和不適和頸部切口盡可能小。亞洲的一些報告還提出經(jīng)鎖骨下和腋窩作腔鏡入路，也有從乳頭下方入路。但所有這些手術(shù)的開展還處于一個開始階段，其價值和安全性還待于更多的臨床研究證實。甲狀腺癌的基因治療 雖然絕大多數(shù)甲狀腺癌能夠通過手術(shù)和131I治療獲得治愈。但仍有10%20%病人因低分化和退化性腫瘤而死亡。甲狀腺髓樣癌的預(yù)后則更差。放療和化療對于甲狀腺癌的療效都較差，甚至無作用。 隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，基因治療研究正在廣泛開展，這可能是消滅腫瘤的治本之路，而甲狀腺癌尤其適合基因治療。其原因有二：（1）甲狀腺癌組織中表達的某些基因啟動子，如甲狀腺

25、球蛋白、TSH受體、降鈣素等在其他組織中很少表達或不表達，基因治療的針對性強。（2）即使基因治療破壞了全部正常甲狀腺組織，但對此肝或肺組織，其所造成的后果并不嚴重。因此，基因治療應(yīng)用于甲癌的治療是有效和安全的。 目前甲狀腺癌基因治療方法的研究仍局限于實驗研究階段，主要有：（1）直接將表達性DNA注射入瘤體。（2）通過反義核苷酸來封閉癌基因的表達。（3）對活檢的宿主腫瘤細胞進行體外DNA聚染，然后回輸?shù)讲∪梭w內(nèi)。（4）同表達目的基因的逆轉(zhuǎn)錄病毒體外轉(zhuǎn)染細胞，回輸?shù)剿拗黧w內(nèi)。（5）用復(fù)制型或復(fù)制缺陷型腺病毒體內(nèi)或體外轉(zhuǎn)染腫瘤細胞，重新表達在腫瘤細胞分化過程中缺失的基因如P53，P-10或鈉/碘轉(zhuǎn)運

26、蛋白。但已有一些正在進行的其他腫瘤基因治療的臨床研究。甲狀腺癌術(shù)前的思考 診斷，臨床觸診的確診率約為70%-80%，B超（B超加CT掃描）的確診率可達90%-95%，尤其在判斷頸部淋巴結(jié)方面，B超有不可替代的作用，I131核素掃描，僅反映甲狀腺腫塊的吸碘功能，目前對鑒別良惡性幫助不大，其它影像檢查，如CT和MR，對甲狀腺腫瘤的定性診斷不如超聲，但對原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶較大時，CT和MR較超聲可全面地顯示腫瘤與周圍組織器官的解剖關(guān)系。 手術(shù)怎么做？、腺葉（加峽部）切除，還是全甲狀腺切除 當腫瘤局限于一側(cè)腺葉，對分化型甲狀腺癌和甲狀腺髓樣癌（無論腫瘤大小及是否有外侵）和局限于腺體內(nèi)的未分化癌均可考慮一側(cè)

27、腺葉加峽部切除，同時行氣管食管溝淋巴結(jié)清掃、解剖同側(cè)喉返神經(jīng)，避免盲目損傷，不主張全甲狀腺切除或一側(cè)腺葉加對側(cè)次全切除。若腫瘤侵及周圍肌肉肌肉或軟骨膜，可一并切除。只有腫瘤累及雙側(cè)腺葉，且患者為高危人群，尤其是未分化癌，或甲狀腺癌出現(xiàn)遠地轉(zhuǎn)移，需行全身核素治療時，可考慮全甲狀腺切除。部分切除還是腺葉切除 由于甲狀腺位置表淺，很多外科醫(yī)師誤認為甲狀腺手術(shù)較為簡單，所以基層醫(yī)院都能開展甲狀腺腫瘤的手術(shù)治療。目前，對單純甲狀腺腫塊，術(shù)前難以確定腫瘤的性質(zhì)，如果術(shù)中不能開展冰凍切片，或能開展冰凍切片，但技術(shù)受到一定的限制，往往采用較為保守的或不規(guī)范的手術(shù)方法，術(shù)后病理診斷為甲狀腺癌時，常常需要進一步手

28、術(shù)，從而給患者帶來不必要的痛苦和經(jīng)濟損失，且增加并發(fā)癥發(fā)生的機會。因此，甲狀腺腫瘤手術(shù)并不是一般外科醫(yī)師認為的那么簡單，必須經(jīng)過頭頸外科的正規(guī)訓(xùn)練，才能勝任甲狀腺腫瘤的外科治療，規(guī)范甲狀腺癌的手術(shù)治療是目前的當務(wù)之急。頸部淋巴結(jié)的清掃問題 頸淋巴結(jié)清掃的適應(yīng)證包括：臨床檢查能觸及腫大之淋巴結(jié)者；臨床檢查為陰性，而CT、超聲發(fā)現(xiàn)有頸淋巴結(jié)腫大者，以上兩種情況均需細胞學(xué)或病理證實。由于區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對預(yù)后無重要意義，且預(yù)防性頸清掃和治療性頸清掃比較，10年、15年生存率無明顯差別。因此，不主張對甲狀腺癌患者行預(yù)防性頸清掃。關(guān)于上縱隔清掃 轉(zhuǎn)移機制可歸納為三種：（1）沿喉返神經(jīng)從頸部氣管前或氣管旁淋

29、巴結(jié)或淋巴循環(huán)向下轉(zhuǎn)移至上縱隔淋巴結(jié)；（2）雙頸主要淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致淋巴循環(huán)的改變，腫瘤以逆行方式轉(zhuǎn)移至上縱隔淋巴結(jié)；（3）上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為甲狀腺癌肺臟轉(zhuǎn)移的結(jié)果發(fā)生。因上縱隔淋巴結(jié)與下縱隔無交通，因此，對上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌患者上縱隔淋巴結(jié)清掃仍然是主要的治療手段。一些外科醫(yī)師由于缺乏對該類疾病的認識或技術(shù)上的限制，往往將這類患者推向放射治療，這樣不僅不能提高患者的生存率，反而降低了患者的生活質(zhì)量。氣管、食管受侵的處理 甲狀腺癌侵及喉及氣管腔內(nèi)時，需行喉部分切除或全喉切除及氣管部分切除。當氣管軟骨環(huán)受侵范圍較小，切除后氣管壁缺損在1.5cm以下時，或自身縫合，或行氣管造瘺，靠其自

30、行閉合或II期修復(fù)當氣管軟骨受侵范圍較廣，切除后氣管壁缺損較大但未超過中線至對側(cè)氣管環(huán)，僅氣管上下缺損較長切除受侵的氣管軟骨后可采用帶蒂的肌骨膜瓣修復(fù)，常用的是胸鎖乳突肌鎖骨骨膜瓣；當氣管軟骨環(huán)受侵超過中線，而上下受侵范圍不超過8個氣管軟骨環(huán)，可行氣管袖狀切除，而后行氣管端端吻合；當氣管軟骨環(huán)受侵超過8個環(huán)時，則需行全喉、氣管 部分切除，而后行氣管造瘺 Graves病，既往都以甲狀腺雙腺葉次全切除為標準手術(shù)方式。但近年來越來越多的外科專家對其施以全甲狀腺切除，認為這種手術(shù)方式使病人受益多于受害。理由是：（1）無復(fù)發(fā)的危險。（2）全甲狀腺切除對內(nèi)分泌突眼癥有良好的緩解作用。（3）盡管Graves病合并惡性腫瘤發(fā)病率低（約4%），但如果冷結(jié)節(jié)存在時，發(fā)生率可高達15%，全甲狀腺切除可免除惡性腫瘤發(fā)生的危險。（4）雖然甲狀腺次全切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率一般要低于全甲狀腺切除，但如果首次手術(shù)后復(fù)發(fā)，再次手術(shù)時發(fā)生并發(fā)癥的幾率要比首次手術(shù)即行全甲狀腺切除大得多。臨床中經(jīng)常遇到的另一個敏感問題是一個甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)中診斷為濾泡性腺瘤，但術(shù)后永久性石蠟切片診斷為濾泡性腺癌時應(yīng)如何處理。既往大家的共識是：如果此例首次手術(shù)施行甲狀腺葉切除術(shù)，則應(yīng)立即再行全甲狀腺切除術(shù)。但現(xiàn)在的觀點是：如該病人屬于低危組群，而對側(cè)葉正常，應(yīng)