蛛網(wǎng)膜下腔出血

1、蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血臨邑縣人民醫(yī)臨邑縣人民醫(yī)院院 陳陳建迎建迎主要內(nèi)容主要內(nèi)容 概念概念 解剖結(jié)構(gòu)解剖結(jié)構(gòu) 病因和發(fā)病機(jī)病因和發(fā)病機(jī)制制 病理及生病理及生理變化理變化 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 輔助檢查輔助檢查 治療及用治療及用藥藥蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血 (英文：英文：Subarachnoid hemorrhage, SAH) 多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂出血性腦血管病，血液直接流入蛛網(wǎng)破裂出血性腦血管病，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱為原發(fā)性膜下腔，又稱為原發(fā)性SAH。 腦出血、硬膜外或硬膜腦出血、硬膜外或硬膜 下血管破裂等血液穿破下血管破

2、裂等血液穿破 腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔 者，稱之為繼發(fā)性者，稱之為繼發(fā)性SAH. 人腦的表面有三層被膜人腦的表面有三層被膜:硬腦膜、蛛網(wǎng)膜、硬腦膜、蛛網(wǎng)膜、軟腦膜。軟腦膜。 蛛網(wǎng)膜是一層及其菲薄的膜，引起上面布蛛網(wǎng)膜是一層及其菲薄的膜，引起上面布滿網(wǎng)狀的血管而得名。滿網(wǎng)狀的血管而得名。 蛛網(wǎng)膜與軟腦膜之間的腔隙，稱蛛網(wǎng)膜下蛛網(wǎng)膜與軟腦膜之間的腔隙，稱蛛網(wǎng)膜下腔。腔。 腦內(nèi)的血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔腦內(nèi)的血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔稱為蛛網(wǎng)膜下腔出血。稱為蛛網(wǎng)膜下腔出血。蛛網(wǎng)膜下腔的解剖位置蛛網(wǎng)膜下腔的解剖位置蛛網(wǎng)膜下腔的解剖位置蛛網(wǎng)膜下腔的解剖位置 腦動(dòng)脈瘤腦動(dòng)脈瘤 7

3、5%75% 腦腦血管畸形血管畸形 10%10%15%15% 煙霧病煙霧病 中腦周圍非動(dòng)脈瘤性出血中腦周圍非動(dòng)脈瘤性出血 硬腦膜動(dòng)硬腦膜動(dòng)- -靜脈瘺靜脈瘺 腦動(dòng)脈硬化及高血壓腦動(dòng)脈硬化及高血壓 血液病血液病 過(guò)敏性疾病、過(guò)敏性紫瘢過(guò)敏性疾病、過(guò)敏性紫瘢 感染感染 中毒中毒 腫瘤腫瘤 其它其它 VitVit C C或或EE常見(jiàn)病常見(jiàn)病因因腦底的動(dòng)脈腦底的動(dòng)脈瘤腦底的動(dòng)脈瘤 1 15%5%的人群患的人群患 有未破裂動(dòng)脈瘤有未破裂動(dòng)脈瘤 未破裂動(dòng)脈瘤年未破裂動(dòng)脈瘤年 出血率為出血率為1 15%5% 國(guó)內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂國(guó)內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂 6/106/10萬(wàn)人萬(wàn)人/ /每年每年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及其出血發(fā)生率顱內(nèi)動(dòng)脈瘤

4、及其出血發(fā)生率病病 理理動(dòng)脈瘤好發(fā)于Willis環(huán)的血管及附近的分支。動(dòng)脈瘤破裂最常發(fā)生在以下部位： 1、后交通動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈交界處，約40； 2、前交通動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈約30 ； 3、大腦中動(dòng)脈在外側(cè)裂的第一個(gè)主要分支處，約20 ； 4、后循環(huán)動(dòng)脈瘤多發(fā)生在基底動(dòng)脈尖或椎動(dòng)脈與小腦下動(dòng)脈連接處，約10 動(dòng)脈瘤形狀通常不規(guī)則，管壁可薄如紙張，較大的動(dòng)脈瘤可有凝血塊填充。破裂躲在瘤頂部，流入蛛網(wǎng)膜下腔的血液多沉積在腦底部各腦池中。大量出血時(shí)，血液可形成一層凝塊將顱底的腦組織、血管及神經(jīng)覆蓋。有時(shí)血液可進(jìn)入動(dòng)脈瘤附近的 腦實(shí)質(zhì)而形成腦內(nèi)血腫，多見(jiàn)于額顳葉。在出血較多出可能發(fā)現(xiàn)破裂的動(dòng)脈瘤。出血量大

5、時(shí)血液充填各腦室，導(dǎo)致腦脊液回流障礙而出現(xiàn)急性梗阻性腦積水、腦室擴(kuò)大，腦膜可表現(xiàn)為無(wú)菌性炎癥反應(yīng)。1、顱內(nèi)壓(ICP)增高 引起顱內(nèi)壓增高的原因有以下幾種可能： 蛛網(wǎng)膜下腔的血塊 CSF循環(huán)通路受阻 彌漫性血管麻痹 腦小血管擴(kuò)張有利于止血和防止再出血，不利:全腦缺血和腦代謝降低。SAH病理生理變化病理生理變化2 2、腦血流、腦代謝和腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙、腦血流、腦代謝和腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙 腦血流量腦血流量(CBF)(CBF)下降下降30%30%40%40% 腦血管痙攣腦血管痙攣 腦水腫腦水腫 腦氧代謝率腦氧代謝率(CMRO(CMRO2 2) )降低，正常的降低，正常的75%75% 腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)

6、功能障礙腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙腦血流隨系統(tǒng)血腦血流隨系統(tǒng)血壓壓 變化而波動(dòng)變化而波動(dòng)腦水腫、出血或缺血。腦水腫、出血或缺血。低血鈉最常見(jiàn)，占低血鈉最常見(jiàn)，占35%35%原因：原因：腦源性鹽耗綜合征（腦源性鹽耗綜合征（CSWSCSWS） ADHADH分泌異常（分泌異常（SIADHSIADH）下丘腦分泌腦鈉素（下丘腦分泌腦鈉素（BNPBNP）或）或 下丘腦分泌下丘腦分泌ADH ADH 心鈉素（心鈉素（ANPANP）等利鈉因子）等利鈉因子 腎小管對(duì)鈉重吸收腎小管對(duì)鈉重吸收 腎集合管保水腎集合管保水 臨床特點(diǎn)：鈉代謝負(fù)平衡臨床特點(diǎn)：鈉代謝負(fù)平衡 臨床特點(diǎn)：水潴留臨床特點(diǎn)：水潴留 （脫水癥）（脫水癥）

7、確切原因不清楚，但確切原因不清楚，但SAHSAH時(shí)時(shí)RBCRBC在蛛網(wǎng)膜下腔的降解過(guò)程與臨床上血管在蛛網(wǎng)膜下腔的降解過(guò)程與臨床上血管痙攣發(fā)生的時(shí)限相一致，表明痙攣發(fā)生的時(shí)限相一致，表明RBCRBC的降解產(chǎn)物是致痙攣的基礎(chǔ)。的降解產(chǎn)物是致痙攣的基礎(chǔ)。 血管收縮因子血管收縮因子(NO)(NO) RBCRBC降解產(chǎn)物降解產(chǎn)物 氧化血紅蛋白（氧化血紅蛋白（oxyHboxyHb） 刺激血管收縮物質(zhì)（內(nèi)皮素刺激血管收縮物質(zhì)（內(nèi)皮素-1-1）產(chǎn)生）產(chǎn)生直接作用直接作用腦血管收縮腦血管收縮 oxyHboxyHb （超氧陰離子殘基，過(guò)氧化氫）氧自由基（超氧陰離子殘基，過(guò)氧化氫）氧自由基降解降解誘發(fā)炎癥反應(yīng)誘發(fā)炎

8、癥反應(yīng) 脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng) 刺激平滑肌收縮刺激平滑肌收縮 前列腺素、炎性介質(zhì)、前列腺素、炎性介質(zhì)、 炎性細(xì)胞侵潤(rùn)炎性細(xì)胞侵潤(rùn) 激活免疫反應(yīng)激活免疫反應(yīng)（免疫球蛋白）（免疫球蛋白）細(xì)胞因子增加細(xì)胞因子增加（白介素（白介素-1-1）最終加重血管痙攣?zhàn)罱K加重血管痙攣 血壓升高：機(jī)體代償反應(yīng)血壓升高：機(jī)體代償反應(yīng) 腦灌注壓腦灌注壓 危害：容易再出血危害：容易再出血 心臟：心臟：90%SAH90%SAH有心律異常有心律異常 胃腸道：胃腸道：4%4%有胃腸道出血，當(dāng)有下丘腦損害時(shí)有胃腸道出血，當(dāng)有下丘腦損害時(shí) 78%78%發(fā)生胃腸道出血和發(fā)生胃腸道出血和CushingCushings s潰瘍潰瘍

9、 癲癇發(fā)作：大部分于癲癇發(fā)作：大部分于SAHSAH后后2424小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) 典型臨床表現(xiàn)：典型臨床表現(xiàn)： 突發(fā)頭痛：突發(fā)頭痛：80%80%95%95% 惡心、嘔吐：約有惡心、嘔吐：約有3/43/4的病人有頭痛出現(xiàn)的病人有頭痛出現(xiàn) 意識(shí)障礙：意識(shí)障礙：50%50%以上有短暫意識(shí)障礙以上有短暫意識(shí)障礙臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 無(wú)無(wú)明顯頭痛，僅類似感冒（但無(wú)感冒其它表現(xiàn)明顯頭痛，僅類似感冒（但無(wú)感冒其它表現(xiàn)） 和一和一些非特異性的癥狀些非特異性的癥狀。老年人老年人SAHSAH特點(diǎn)：特點(diǎn)： 頭痛少頭痛少 50%50% 意識(shí)障礙意識(shí)障礙 70%70% 頸抵抗多見(jiàn)頸抵抗多見(jiàn)兒童的特點(diǎn)：兒童的特點(diǎn)： 頭痛少，若出現(xiàn)

10、應(yīng)特別重視頭痛少，若出現(xiàn)應(yīng)特別重視 常伴有其他腔器的疾病如：多囊腎、主動(dòng)脈狹窄常伴有其他腔器的疾病如：多囊腎、主動(dòng)脈狹窄警兆癥狀警兆癥狀Warning Sign 40% 40%有警兆癥狀有警兆癥狀 ( (發(fā)病發(fā)病 前數(shù)小時(shí)、數(shù)天或數(shù)周前數(shù)小時(shí)、數(shù)天或數(shù)周) ) 頭痛約見(jiàn)于頭痛約見(jiàn)于3/43/4病人病人 突然發(fā)生的不典型頭痛突然發(fā)生的不典型頭痛 此種頭痛此前未曾經(jīng)歷此種頭痛此前未曾經(jīng)歷 頭痛輕重不等頭痛輕重不等 腦膜刺激征腦膜刺激征 錐體束征：偏癱錐體束征：偏癱 眼底出血（眼底出血（TersonTersons s征）征） 局灶性體征：最常見(jiàn)為動(dòng)眼神經(jīng)麻痹局灶性體征：最常見(jiàn)為動(dòng)眼神經(jīng)麻痹癥狀特點(diǎn)癥

11、狀特點(diǎn) 1、起病形式：多在情緒激動(dòng)或用力等情況下急驟發(fā)病。 2、主要癥狀：突發(fā)劇烈頭痛，持續(xù)不能緩解或進(jìn)行性加重；多伴有惡心、嘔吐；可有短暫的意識(shí)障礙及煩躁、譫妄等精神癥狀，少數(shù)出現(xiàn)癲癇發(fā)作。 3、主要體征：腦膜刺激征明顯，眼底可見(jiàn)玻璃膜下出血，少數(shù)可有局灶性神經(jīng)功能缺損的征象，如輕偏癱、失語(yǔ)、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等。 一、頭顱一、頭顱CTCT二、腰椎穿刺二、腰椎穿刺三、腦血管造影三、腦血管造影四四、CTCT血管成像（血管成像（CTACTA）五、磁共振血管造影（五、磁共振血管造影（MRAMRA）六、經(jīng)顱多普勒超聲（六、經(jīng)顱多普勒超聲（TCDTCD） SAHSAH后腦血管痙攣常規(guī)監(jiān)測(cè)手段后腦血管痙攣常規(guī)

12、監(jiān)測(cè)手段輔輔 助助 診診 斷斷一、計(jì)算機(jī)輔助體層掃描（一、計(jì)算機(jī)輔助體層掃描（CTCT） 可以明確可以明確SAHSAH是否存在及程度；是否存在及程度； 增強(qiáng)增強(qiáng)CTCT還可以明確一些病因還可以明確一些病因 如如AVMAVM或大動(dòng)脈瘤；或大動(dòng)脈瘤； 了解并發(fā)的腦內(nèi)、腦室內(nèi)的出血情況或有無(wú)腦積水；了解并發(fā)的腦內(nèi)、腦室內(nèi)的出血情況或有無(wú)腦積水； 隨訪效果、了解有無(wú)并發(fā)癥。隨訪效果、了解有無(wú)并發(fā)癥。 多發(fā)動(dòng)脈瘤患者有助于判斷哪一個(gè)動(dòng)脈瘤破裂出血多發(fā)動(dòng)脈瘤患者有助于判斷哪一個(gè)動(dòng)脈瘤破裂出血蛛網(wǎng)膜下腔的蛛網(wǎng)膜下腔的CT表現(xiàn)表現(xiàn)A:A:腦內(nèi)血腫或外側(cè)裂血腫而腦內(nèi)血腫或外側(cè)裂血腫而致腦疝致腦疝B B: :有腦

13、室內(nèi)出血，尤其是第四腦室出血，有腦室內(nèi)出血，尤其是第四腦室出血， 但無(wú)腦疝形成但無(wú)腦疝形成C C: :兼有兼有A A組和組和B B組的特點(diǎn)組的特點(diǎn)D:D:僅有廣范的蛛網(wǎng)膜下腔出血而無(wú)腦疝僅有廣范的蛛網(wǎng)膜下腔出血而無(wú)腦疝 和腦室出血和腦室出血致死性動(dòng)脈瘤破裂出血致死性動(dòng)脈瘤破裂出血?jiǎng)用}瘤破裂出血的表現(xiàn)形式動(dòng)脈瘤破裂出血的表現(xiàn)形式 腦內(nèi)血腫或破入腦內(nèi)血腫或破入腦室，占腦室，占1515單純單純SAHSAH，占，占8585蛛網(wǎng)膜下腔出血形式與動(dòng)脈瘤的關(guān)系蛛網(wǎng)膜下腔出血形式與動(dòng)脈瘤的關(guān)系前交通動(dòng)脈瘤前交通動(dòng)脈瘤大腦中動(dòng)脈瘤大腦中動(dòng)脈瘤后交通動(dòng)脈瘤后交通動(dòng)脈瘤基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤大

14、腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤有其特征性出血形式有其特征性出血形式 應(yīng)在發(fā)病應(yīng)在發(fā)病4848小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)CTCT檢查，提高診斷檢查，提高診斷率。率。SAHSAH隨腦脊液擴(kuò)散而降低敏感性。隨腦脊液擴(kuò)散而降低敏感性。 蛛網(wǎng)膜下腔出血量與腦血管痙攣有很蛛網(wǎng)膜下腔出血量與腦血管痙攣有很好的相關(guān)性，出血量越大，預(yù)后越差。好的相關(guān)性，出血量越大，預(yù)后越差。SAHSAH后后2 2小時(shí)內(nèi)腰池腦脊液可正常小時(shí)內(nèi)腰池腦脊液可正常CTCT檢查前不宜先行腰穿，以防腦疝和破裂再出血檢查前不宜先行腰穿，以防腦疝和破裂再出血顱內(nèi)壓過(guò)高時(shí)腰穿是相對(duì)禁忌癥顱內(nèi)壓過(guò)高時(shí)腰穿是相對(duì)禁忌癥 構(gòu)建動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈的三三維空間維空間關(guān)系，CTA的敏感性

15、為85%98% , 可發(fā)現(xiàn)常規(guī)血管造影漏診的動(dòng)脈瘤。 四、四、CTCT血血管成像管成像( (CTA)CTA)MRIMRA對(duì)不能或無(wú)條件行腦血對(duì)不能或無(wú)條件行腦血管檢查者尤為重要。管檢查者尤為重要。MRMR血管造影血管造影(MRA)(MRA)每例患每例患者至少發(fā)現(xiàn)者至少發(fā)現(xiàn)1 1個(gè)動(dòng)脈瘤個(gè)動(dòng)脈瘤的敏感性為的敏感性為69%69%100%, 100%, 而檢測(cè)所有動(dòng)脈瘤的敏而檢測(cè)所有動(dòng)脈瘤的敏感性為感性為70%70%97% ,97% ,特異特異性為性為75%75%100% 100% 。 五、核磁共振檢查五、核磁共振檢查 對(duì)診斷對(duì)診斷SAHSAH無(wú)用，無(wú)用， 但有助于診斷和但有助于診斷和 監(jiān)測(cè)腦血管痙

16、攣。監(jiān)測(cè)腦血管痙攣。 評(píng)價(jià)腦血管痙攣引評(píng)價(jià)腦血管痙攣引 起的血流速度變化起的血流速度變化 有些痙攣血管不能有些痙攣血管不能 很好監(jiān)測(cè)。很好監(jiān)測(cè)。六、經(jīng)顱多普勒超聲檢查六、經(jīng)顱多普勒超聲檢查約約15%15%的的SAHSAH原因不明，其中原因不明，其中2/32/3為中腦周圍非動(dòng)為中腦周圍非動(dòng)脈瘤性出血。脈瘤性出血。如果血管造影陰性如果血管造影陰性, , 最初最初CTCT掃描呈中腦周圍出血掃描呈中腦周圍出血, , 則可明確診斷為則可明確診斷為中腦周圍中腦周圍非動(dòng)脈瘤性出血非動(dòng)脈瘤性出血, , 如無(wú)再如無(wú)再出血不必重復(fù)檢查出血不必重復(fù)檢查, , 結(jié)局往往良好。結(jié)局往往良好。CTCT顯示為動(dòng)脈瘤樣出血而

17、血管造影陰性的患者顯示為動(dòng)脈瘤樣出血而血管造影陰性的患者, , 仍可發(fā)展為繼發(fā)性缺血仍可發(fā)展為繼發(fā)性缺血, , 再出血的危險(xiǎn)性為再出血的危險(xiǎn)性為10%10%。注意點(diǎn)注意點(diǎn) 再出血再出血( (rebleedingrebleeding) ) 腦血管痙攣腦血管痙攣(vasospasm)(vasospasm) 腦積水腦積水(Hydrocephalus)(Hydrocephalus) 高齡、高血壓和高分級(jí)患高齡、高血壓和高分級(jí)患 者易發(fā)生再出血者易發(fā)生再出血 盡早確診和處理動(dòng)脈瘤方盡早確診和處理動(dòng)脈瘤方 能有效防止再出血能有效防止再出血（1）顱）顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再次破裂出血內(nèi)動(dòng)脈瘤再次破裂出血首次出血后首次出

18、血后24h24h內(nèi)再出血率約內(nèi)再出血率約4%, 4%, 在第在第3 3周可能會(huì)出現(xiàn)第周可能會(huì)出現(xiàn)第2 2個(gè)再破裂高個(gè)再破裂高峰。出血后峰。出血后3 3周內(nèi)累計(jì)再出血發(fā)生周內(nèi)累計(jì)再出血發(fā)生率為率為21%21%。出血后。出血后4 4周周6 6個(gè)月個(gè)月, , 再再出血的危險(xiǎn)性從開始時(shí)每天出血的危險(xiǎn)性從開始時(shí)每天1%1%2%2%逐漸降至恒定的每年約逐漸降至恒定的每年約3%3%。 動(dòng)脈瘤再破裂出血發(fā)生率動(dòng)脈瘤再破裂出血發(fā)生率多節(jié)段狹窄多節(jié)段狹窄單節(jié)段性狹窄單節(jié)段性狹窄腦血管造影的血管痙腦血管造影的血管痙攣攣癥狀性腦血管痙癥狀性腦血管痙攣攣（2）腦）腦血管痙攣血管痙攣腦缺血腦缺血腦梗死腦梗死延延遲性缺血性

19、神經(jīng)功能障礙遲性缺血性神經(jīng)功能障礙(DIND)(DIND)與與腦積水、腦水腫和再出血等區(qū)分腦積水、腦水腫和再出血等區(qū)分癥狀性腦血管痙攣癥狀性腦血管痙攣預(yù)防預(yù)防 早期清除血腫或腦池積血早期清除血腫或腦池積血 腦脊液引流腦脊液引流 鈣拮抗劑：尼膜通鈣拮抗劑：尼膜通治療治療 3H3H治療治療 HypertensionHypertension HypervolemiaHypervolemia HemodilutionHemodilution 血管內(nèi)治療血管內(nèi)治療 球囊擴(kuò)張球囊擴(kuò)張 導(dǎo)管注入罌粟堿導(dǎo)管注入罌粟堿腦血管痙攣的防治腦血管痙攣的防治 SAH SAH、腦室或、腦室或/ /和腦內(nèi)出血和腦內(nèi)出血 可使可使CSFCSF循環(huán)梗阻循環(huán)梗阻 腦積水系動(dòng)脈瘤性腦積水系動(dòng)脈瘤性SAHSAH重要重要 并發(fā)癥之一，對(duì)預(yù)后有直并發(fā)癥之一，對(duì)預(yù)后有直 接影響接影響 臨床尚缺乏足夠重視臨床尚缺乏足夠重視（3 3）腦腦積積水水急性:3天以內(nèi)亞急性:413天慢性:14天以上SAHSAH后腦積水分型后腦積水分型 發(fā)生率發(fā)生率6.86.830%30% 嚴(yán)嚴(yán)重重SAHSAH