營養(yǎng)不良與營養(yǎng)藥物

1、營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良與與營養(yǎng)藥物營養(yǎng)藥物 深圳市人民醫(yī)院深圳市人民醫(yī)院 肖永新肖永新主要內(nèi)容主要內(nèi)容 營養(yǎng)不良及其危害營養(yǎng)不良及其危害 營養(yǎng)不良的篩查與評估 營養(yǎng)藥物及其臨床選擇 常用營養(yǎng)藥物與藥學服務概 念營養(yǎng)不良 (Malnutrition) 指能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素缺乏或過度，導指能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素缺乏或過度，導致對機體功能乃至臨床結局發(fā)生不良影響致對機體功能乃至臨床結局發(fā)生不良影響 包括包括營養(yǎng)缺乏營養(yǎng)缺乏（不足）（不足）和和 營養(yǎng)過剩營養(yǎng)過剩老年人營養(yǎng)狀況老年人營養(yǎng)狀況肥胖（肥胖（ ）中華臨床營養(yǎng)雜志中華臨床營養(yǎng)雜志 .2012;20(01).2012;20(01)男女城 市 5

2、.61 5.46 農(nóng) 村 12.6515.31營養(yǎng)不足（營養(yǎng)不足（ ）男女城 市 31.740.79 農(nóng) 村 8.9815.94中華臨床營養(yǎng)雜志中華臨床營養(yǎng)雜志 .2012;20(01.2012;20(01) ) 近近1010年研究顯示，住院患者營養(yǎng)不足發(fā)年研究顯示，住院患者營養(yǎng)不足發(fā)生率為生率為9 %9 %48.1 % 48.1 % ，營養(yǎng)風險發(fā)生率為，營養(yǎng)風險發(fā)生率為13 % 13 % 48.6 %48.6 % 20042004年美國住院病人營養(yǎng)不良發(fā)病率在年美國住院病人營養(yǎng)不良發(fā)病率在31%31% Nutritional status of elective gastrointestin

3、al surgery patients pre-and post-operativelyJClinNutr，2002，21(3) Hospital malnutrition：the Brazilian national survey (IBRANUTRI)：a study of 4000 patientsJNutrition，2001，17(7-8) Screening of nutritional status in the NetherlandsJClinNutr，2003，22(2) Clinical usefulnessof the mini nutritional assessmen

4、t(MNA)scale in geriatric medicineJJ Nutr Health Aging，2000，4(3)住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率廣州住院病人廣州住院病人營養(yǎng)情況營養(yǎng)情況 患營養(yǎng)不足或面臨營養(yǎng)風險的病人分別占總人數(shù)的17.8%和41.5% 老年住院患者老年住院患者營養(yǎng)不足占40-50% 年齡年齡70歲的病人歲的病人比年齡70歲的病人更易罹患營養(yǎng)風險（64.2% 相對 32.6%，p0.001） 呼吸內(nèi)科病人呼吸內(nèi)科病人患營養(yǎng)不足（28.2%）及營養(yǎng)風險（55.9%）的比例在所有科室中是最高的亞太臨床營養(yǎng)雜志，2013呼吸功能不全時呼吸功能不全時營養(yǎng)不良發(fā)生情況營養(yǎng)不良發(fā)生情況

5、1.蔣朱明,吳蔚然主編,腸內(nèi)營養(yǎng)（第二版）,人民衛(wèi)生出版社,2002,377-3842.吳肇漢主編,實用臨床營養(yǎng)治療學,上?？茖W技術出版社,2001,411-421老年科患者老年科患者高發(fā)營養(yǎng)不良高發(fā)營養(yǎng)不良3060%l 老年病醫(yī)院人群營養(yǎng)不足發(fā)生率高達老年病醫(yī)院人群營養(yǎng)不足發(fā)生率高達30%-60%！l 住院期間和出院后，這一人群的營養(yǎng)狀況住院期間和出院后，這一人群的營養(yǎng)狀況進一步惡化進一步惡化Gazzotti C, et al. Age and Ageing, 2003.0 02020404060608080腦卒中患者的腦卒中患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率高營養(yǎng)不良發(fā)生率高吞咽障礙導致誤吸和攝入減少基

6、礎能量消耗高，物質(zhì)分解代謝增強 在腦卒中急性期，在腦卒中急性期，16%35%患者存在營養(yǎng)不足患者存在營養(yǎng)不足中國卒中患者營養(yǎng)管理專家共識組.中國腦血管病雜志.2007,4(5).211-213.胃腸道腫瘤患者胃腸道腫瘤患者營養(yǎng)不足發(fā)生率高營養(yǎng)不足發(fā)生率高胃腸腫瘤住院病人存在營養(yǎng)不足的比例高達胃腸腫瘤住院病人存在營養(yǎng)不足的比例高達55 ，嚴重者達，嚴重者達19！ Correia MIet a1Risk factorfor malnutrition in patients undergoing gastroentemlogical and hernia surgeryan analysis of

7、374 patients2004營養(yǎng)不良的后果機體改變l 體重下降體重下降l 腸粘膜屏障的改變腸粘膜屏障的改變 l 腎小球濾過率降低腎小球濾過率降低 l 心肌功能改變心肌功能改變l 免疫功能下降免疫功能下降l 藥代動力學改變藥代動力學改變對臨床結局的影響l 傷口愈合延遲傷口愈合延遲l 并發(fā)癥增加并發(fā)癥增加l 住院時間延長住院時間延長l 治療費用增加治療費用增加l 死亡率上升死亡率上升營養(yǎng)不良是獨立危險因素！營養(yǎng)不良是獨立危險因素！ Pichard et al. Am J Clin Nutr 2004 Correira et al. Clin Nutr 2003主要內(nèi)容主要內(nèi)容 營養(yǎng)不良及其危害

8、 營養(yǎng)不良的篩查與評估營養(yǎng)不良的篩查與評估 營養(yǎng)藥物及其臨床選擇 常用營養(yǎng)藥物與藥學服務 體重？ BMI？ 目測？ 營養(yǎng)評估方法營養(yǎng)評估方法 主觀評估主觀評估 膳食攝入情況及信息、臨床疾病情況 客觀指標客觀指標 體格檢查、人體測量及成分分析、實驗室指標 綜合功能性評定綜合功能性評定 主觀全面評定、微型營養(yǎng)評定等客觀指標人體組成參數(shù) 體重體重：過度降低或增加可視為營養(yǎng)不良 個月 個月 理想體重的20% 體質(zhì)指數(shù)（）體質(zhì)指數(shù)（） 體重身高（米） 三頭肌皮褶厚度（）三頭肌皮褶厚度（） 代表體內(nèi)脂肪儲備量 上臂肌圍（上臂肌圍（AMCAMC）：）： 上臂中點周徑（cm）3.14*TSF(mm) 生物電阻

9、抗測定生物電阻抗測定客觀指標-生化指標 血清白蛋白 3.5g/dl 血清前白蛋白 17mg/dl 淋巴細胞計數(shù) 1500cell/mm3 血清轉鐵蛋白 140mg/dl 總鐵結合力 250mcg/dl 血清膽固醇 10分）3年齡年齡年齡70歲1合計合計 3 有營養(yǎng)風險。有營養(yǎng)風險。 5%或最近1個星期進食量（與需要量相比）減少20%50%12個月內(nèi)體重減輕5%或BMI18.520.5或最近1個星期進食量（與需要量相比）減少50%75%21個月內(nèi)體重減輕5%（或3個月內(nèi)減輕15%）或BMI18.5（或血清白蛋白35g/L）或最近1個星期進食量（與需要量相比）減少70%100%3 營養(yǎng)風險評估不能

10、采取回顧性評估 入院24-48小時內(nèi)完成 計劃7日內(nèi)手術應在考慮評分之內(nèi) 營養(yǎng)風險評估為動態(tài)性，不能一次性評估決定一切主要內(nèi)容主要內(nèi)容 營養(yǎng)不良及其危害 營養(yǎng)不良的篩查與評估 營養(yǎng)藥物及其臨床選擇營養(yǎng)藥物及其臨床選擇 常用營養(yǎng)藥物與藥學服務外科領域的四個里程碑四個里程碑無菌術無菌術抗生素抗生素麻醉術麻醉術營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)的概念腸外營養(yǎng)的概念 腸外營養(yǎng)（PN）是經(jīng)靜脈途徑供應病人所需要的營養(yǎng)要素，包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素、水等 分為完全腸外營養(yǎng)和部分補充腸外營養(yǎng) 目的：是使病人在無法正常進食的狀況下仍可以維持營養(yǎng)狀況、體重增加和創(chuàng)傷愈

11、合，幼兒可以繼續(xù)生長、發(fā)育，營養(yǎng)物質(zhì)提供的能量主要用于維持基礎代謝的能量、體力活動的能量和食物特殊動力作用需要的能量 靜脈輸注途徑和輸注技術是腸外營養(yǎng)的必要保證腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)的基本適應證的基本適應證 胃腸道功能障礙或衰竭者，也包括需家庭腸外營養(yǎng)支持者。腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)的強適應證的強適應證1.胃腸道梗阻胃腸道梗阻2. .胃腸道吸收功能障礙胃腸道吸收功能障礙：短腸綜合征：廣泛小腸切除70%80%；小腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺；放射性腸炎；嚴重腹瀉、頑固性嘔吐7天3.重癥胰腺炎重癥胰腺炎：先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除，無法完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，則屬腸外營養(yǎng)適應

12、證4.高分解代謝狀態(tài)高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴重復合傷、感染等5.嚴重營養(yǎng)不良嚴重營養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)支持有效的適應證有效的適應證1、大手術、創(chuàng)傷的圍手術期大手術、創(chuàng)傷的圍手術期：營養(yǎng)支持對營養(yǎng)狀態(tài)良好者無顯著作用，相反可能使感染并發(fā)癥增加，但對于嚴重營養(yǎng)不良病人可減少術后并發(fā)癥。嚴重營養(yǎng)不良者需在術前進行營養(yǎng)支持7-10天；預計大手術后5-7天胃腸功能不能恢復者，應于術后48h內(nèi)開始腸外營養(yǎng)支持，直至病人能有充足的腸內(nèi)營養(yǎng)或進食量2、腸外瘺：、腸外瘺：在控制感染、充分和恰當?shù)囊髑闆r下，營養(yǎng)支持已能使過半數(shù)的腸外瘺自愈

13、。腸外營養(yǎng)支持可減少胃腸液分泌及瘺的流量，有利于控制感染，改善營養(yǎng)狀況、提高治愈率、降低手術并發(fā)癥和死亡率腸外營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)支持有效的適應證有效的適應證3、炎性腸道疾?。貉仔阅c道疾?。?Crohn氏病、潰瘍性結腸炎、腸結核等病人處于病變活動期，或并發(fā)腹腔膿腫、腸瘺、腸道梗阻及出血等，腸外營養(yǎng)是重要的治療手段。可緩解癥狀、改善營養(yǎng)，使腸道休息，利于腸粘膜修復4 4、嚴重營養(yǎng)不良的腫瘤病人：、嚴重營養(yǎng)不良的腫瘤病人： 對于體重丟失10%（平時體重）的病人，應于術前7-10天進行腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持，直至術后改用腸內(nèi)營養(yǎng)或恢復進食為止腸外營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)支持有效的適應證有效的適應證5、重要臟器功能不

14、全：、重要臟器功能不全： 肝功能不全：肝硬化病人因進食量不足致營養(yǎng)負平衡，肝硬化或肝腫瘤圍手術期、肝性腦病、肝移植后1-2周，不能進食或接受腸內(nèi)營養(yǎng)者應給予腸外營養(yǎng)支持 腎功能不全：急性分解代謝性疾?。ǜ腥?、創(chuàng)傷或多器官功能衰竭）合并急性腎衰竭、慢性腎衰透析病人合并營養(yǎng)不良，因不能進食或接受腸內(nèi)營養(yǎng)而需腸外營養(yǎng)支持。慢性腎衰透析期間可由靜脈回輸血時輸注腸外營養(yǎng)混合液 圍手術期腸外營養(yǎng)支持4-6周，有利于腸道功能恢復、緩解梗阻腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)的輸注途徑的輸注途徑 取決于病人的血管穿刺史、靜脈解剖條件、凝血狀態(tài)、預期使用腸外營養(yǎng)的時間、護理的環(huán)境（住院與否）以及原發(fā)疾病的性質(zhì)等因素。 住院病人最常

15、選擇短暫的外周靜脈外周靜脈或中心靜脈穿刺插中心靜脈穿刺插管管； 非住院環(huán)境的長期治療病人，以經(jīng)外周靜脈或中心靜脈置管，或植入皮下的輸液盒植入皮下的輸液盒最為常用腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)的輸注途徑的輸注途徑1、經(jīng)外周靜脈的腸外營養(yǎng)途徑、經(jīng)外周靜脈的腸外營養(yǎng)途徑 適應證：短期腸外營養(yǎng)（2周）、營養(yǎng)液滲透壓高于1200mOsm/LH2O者 置管途徑：經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或上肢的靜脈達到上腔靜脈 優(yōu)缺點：經(jīng)鎖骨下靜脈置管易于活動和護理，主要并發(fā)癥是氣胸。經(jīng)外周靜脈至中心靜脈置管（PICC）易于置入，可以避免氣胸等并發(fā)癥，但增加了靜脈炎和插管錯位的發(fā)生率及操作難度。不宜采用的腸外營養(yǎng)途徑為頸外靜脈和股靜脈，前

16、者的置管錯位率高，后者的感染率高。3、經(jīng)中心靜脈置管皮下埋置導管輸液、經(jīng)中心靜脈置管皮下埋置導管輸液腸外營養(yǎng)并發(fā)癥腸外營養(yǎng)并發(fā)癥導管相關性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥 置管并發(fā)癥置管并發(fā)癥置管失敗置管失敗動脈損傷動脈損傷氣胸氣胸血胸血胸空氣栓塞空氣栓塞心包積血心包積血心包填塞心包填塞心率不齊心率不齊中心靜脈栓塞中心靜脈栓塞神經(jīng)損傷：膈、迷走、神經(jīng)損傷：膈、迷走、喉反、氣管叢喉反、氣管叢乳糜胸乳糜胸 感染：感染： 最常見的中心靜脈輸注路徑并發(fā)癥最常見的中心靜脈輸注路徑并發(fā)癥 血栓性靜脈炎和導管閉塞：血栓性靜脈炎和導管閉塞： 最常見的周圍靜脈輸注路徑并發(fā)癥最常見的周圍靜脈輸注路徑并發(fā)癥輸注路徑相

17、關并發(fā)癥輸注路徑相關并發(fā)癥腸外營養(yǎng)代謝性并發(fā)癥腸外營養(yǎng)代謝性并發(fā)癥急性代謝性并發(fā)癥急性代謝性并發(fā)癥水電解質(zhì)紊亂水電解質(zhì)紊亂高血糖高血糖低血糖低血糖高血鈣高血鈣低磷血癥低磷血癥肝臟脂肪變性肝臟脂肪變性慢性代謝性并發(fā)癥慢性代謝性并發(fā)癥機制復雜，處理困難機制復雜，處理困難腸外營養(yǎng)相關性肝病腸外營養(yǎng)相關性肝病腸萎縮和腸功能障礙腸萎縮和腸功能障礙代謝性骨病代謝性骨病腸外營養(yǎng)代謝性并發(fā)癥腸外營養(yǎng)代謝性并發(fā)癥 腸萎縮和屏障功能障礙腸萎縮和屏障功能障礙長期禁食長期禁食 腸上皮絨毛萎縮腸上皮絨毛萎縮 變稀變稀 皺褶變平皺褶變平 腸壁變薄腸壁變薄 腸道屏障結構受損腸道屏障結構受損 功能減退功能減退表現(xiàn)表現(xiàn): :

18、骨軟化骨軟化 肌病肌病 骨病骨病 嚴重者可致病理性骨折嚴重者可致病理性骨折 伴有骨鈣丟失伴有骨鈣丟失 血清堿性磷酸酶血清堿性磷酸酶 高鈣血癥高鈣血癥腸萎縮和屏障功能障礙腸萎縮和屏障功能障礙再喂養(yǎng)綜合癥再喂養(yǎng)綜合癥再灌食綜合癥（再灌食綜合癥（Refeeding Syndrom）二戰(zhàn)期間首次發(fā)現(xiàn)二戰(zhàn)期間首次發(fā)現(xiàn) 指在指在TPN或或TEN時發(fā)生的嚴重的體液和電解時發(fā)生的嚴重的體液和電解 質(zhì)移動質(zhì)移動 特別是與磷的移動有關的并發(fā)癥特別是與磷的移動有關的并發(fā)癥 可出現(xiàn)一系列癥狀可出現(xiàn)一系列癥狀 嚴重者可致死嚴重者可致死妻子妻子8年照顧年照顧“漸凍人漸凍人”丈夫丈夫吳梅麗，一個大寫的人吳梅麗，一個大寫的人

19、 大剛大剛/文文看到汪建華眼角的淚珠，看到汪建華眼角的淚珠，你說，你說，我們是兩夫妻，是一條命，我們是兩夫妻，是一條命，我不舍得讓你走。我不舍得讓你走。八年了，你沒離開八年了，你沒離開漸凍人漸凍人的身旁，的身旁，八頓飯精心調(diào)理，再用針管一滴滴喂入八頓飯精心調(diào)理，再用針管一滴滴喂入你說，你說，他從部隊轉業(yè)回來，他從部隊轉業(yè)回來，總覺得兩地分居虧欠了我們母女，總覺得兩地分居虧欠了我們母女，回來后什么家務都包了，回來后什么家務都包了，這么多年來一直是他照顧我，這么多年來一直是他照顧我，現(xiàn)在是該我照顧他了，現(xiàn)在是該我照顧他了，夫妻一場不容易，怎么舍得發(fā)脾氣。夫妻一場不容易，怎么舍得發(fā)脾氣。為了丈夫你豁

20、出了一切，為了丈夫你豁出了一切，不惜賣房子當藥費。不惜賣房子當藥費。你是值得尊敬的好妻子，你是值得尊敬的好妻子，一個大寫的人。一個大寫的人。2014.3.15腸道功能的重新認識 1980s以前機體應激時，腸道處于“休眠狀態(tài)休眠狀態(tài)” 1980s以后機體應激時，腸道是一中心器官腸道是一免疫器官，含有全身60% 的淋巴細胞1980s首次發(fā)現(xiàn)燒傷病人出現(xiàn)腸源性感染腸源性感染腸屏障功能腸屏障功能損損害害腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類劑型分類：劑型分類：粉劑混懸劑乳劑ENEN制劑類別制劑類別商品名商品名預消化配方氨基酸短肽配方百普力百普力/素氨基酸配方維沃整蛋白配方標準配方能全力能全力/素瑞素佳維體佳

21、維體安素安素糖尿病配方康全力瑞代瑞代伊力佳高能配方高能能全力瑞先瑞高瑞高脂代謝障礙配方康全甘腫瘤配方瑞能多聚配方多聚配方:商業(yè)化產(chǎn)品的優(yōu)勢 商業(yè)型商業(yè)型自配型自配型成份固定成份固定無菌無菌低粘性低粘性不含乳糖不含乳糖( (部分產(chǎn)品部分產(chǎn)品) )固定的能量密度固定的能量密度每天不同成分每天不同成分細菌易生長，細菌和細菌易生長，細菌和其他病原體含量高其他病原體含量高高粘性高粘性不能提供足夠的能量不能提供足夠的能量Gallagher-Allred. Nutrition Supp Svc 1983; Tanchoco CC, et al. Respirology 2001;6:43-50Sulliva

22、n MM, et al. J Hosp Infect 2001;49:268-273 腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇腸內(nèi)營養(yǎng)的適應證腸內(nèi)營養(yǎng)的適應證 預計患者不能攝食超過7天 預計患者攝入量不足目標量的60%超過10天 患者存在營養(yǎng)風險 患者存在營養(yǎng)不良腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證絕對禁忌癥絕對禁忌癥完全性腸梗阻嚴重的小腸麻痹伴腹脹完全不能通過胃腸道吸收營養(yǎng)相對禁忌癥相對禁忌癥嚴重的餐后疼痛短腸綜合征頑固性嘔吐嚴重腹瀉ENEN的途徑選擇的途徑選擇 口服 胃內(nèi)喂養(yǎng) 幽門后喂養(yǎng) 空腸喂養(yǎng) EN+SPN TPNBest常見并發(fā)癥常見并發(fā)癥Mizock BA. J Crit Illness 1993;8:11

23、16-1127American Gastroenterological Association. Gastroenterol 1995;108:1280-1301Gottlieb K, Iber F. J Crit Illness 1991;6:817-824 腹脹、痙攣、惡心、嘔吐和腹瀉，約 30-38%發(fā)生率。 肺部吸入、喂養(yǎng)管移位、導管阻塞等，多與管飼的管道有關，約 2-10%發(fā)生率。 水分過多或不足、鈉鉀磷等電解質(zhì)和/糖異常有關。機械性并發(fā)癥置管部位Lehman S, et al. In: Zaloga G, ed. Nutrition in Critical Care. St. Lo

24、uis: Mosby; 1993:399-420 （與管飼有關，最常見四種）Reference: 2002 ASPEN營養(yǎng)不良及其類型If the gut works, use it !只要胃腸道有功能，就要使用它！胃腸道完全喪失功能時;胃腸道功能有限，需要補充時腸外營養(yǎng)僅用于腸外營養(yǎng)僅用于：腸內(nèi)營養(yǎng)？腸外營養(yǎng)？ 只有腸內(nèi)營養(yǎng)，才能維持和只有腸內(nèi)營養(yǎng)，才能維持和保護胃腸道結構與功能的完整性保護胃腸道結構與功能的完整性，尤其是保護腸道屏障（粘膜屏，尤其是保護腸道屏障（粘膜屏障、免疫屏障、化學屏障和生物障、免疫屏障、化學屏障和生物屏障）屏障）為什么要盡可能用腸內(nèi)營養(yǎng)？臨床營養(yǎng)的現(xiàn)狀 腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營

25、養(yǎng) 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)歐洲歐洲 8 8 ： 1 1美國美國 10 10 ： 1 1中國中國 1 : 6 1 : 6主要內(nèi)容主要內(nèi)容 營養(yǎng)不良及其危害 營養(yǎng)不良的篩查與評估 營養(yǎng)藥物及其臨床選擇 常用營養(yǎng)藥物與藥學服務常用營養(yǎng)藥物與藥學服務 2014年3月留醫(yī)部藥品銷售：55871619.46元 其中營養(yǎng)藥品銷售1804590.39 元（包括腸外營養(yǎng)藥品1440195.86 元，腸內(nèi)營養(yǎng)藥品364394.53 元） 營養(yǎng)藥品銷售占比：3.23% 腸內(nèi)外藥品分別占比20.19%，79.81%腸內(nèi)營養(yǎng)的發(fā)展史本院腸內(nèi)營養(yǎng)劑藥物名稱藥物名稱商品名商品名分類分類廠家廠家備注備注復方氨基酸膠囊（8-11）和

26、和安安預消化配方深圳萬和8種人體必需氨基酸，11種維生素，效期效期3年年短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（粉劑）百百普普素素預消化配方紐迪西亞蛋白質(zhì)水解肽，易吸收本院腸內(nèi)營養(yǎng)劑藥物名稱藥物名稱商品名商品名分類分類廠家廠家備注備注腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液能全力能全力標準配方紐迪西亞1歲以內(nèi)嬰兒不宜，不適宜1-5歲單一營養(yǎng)，效期1年腸內(nèi)營養(yǎng)粉（TP）安素安素標準配方荷蘭雅培4歲以下不宜?？勺鳛槲ㄒ粻I養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)混懸劑（TPF-FOS）佳維體佳維體標準配方荷蘭雅培不適用于1歲以內(nèi)嬰兒，不適用1-5歲單一營養(yǎng)，效期1年本院腸內(nèi)營養(yǎng)劑藥物名稱藥物名稱商品名商品名分類分類廠家廠家備注備注腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TPF-D）瑞代瑞代糖尿病配方華

27、瑞450卡/500ml,對對果糖不耐受禁用果糖不耐受禁用，效期1年腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TP-HE）瑞高瑞高高能配方華瑞750卡/500ml,，與正常人普通飲食相似，效期1年1944Helfrick & Abelson5 個月女孩靜脈輸注 10% 橄欖油乳劑1961第一個工業(yè)化生產(chǎn)的脂肪乳 Intralipid英脫利匹特100% 大豆油1984力能 MCT力保肪寧物理混合MCT/LCT1996 80% 橄欖油20% 大豆油2000 力文結構脂肪乳2005 Lipoplus SMOFlipid 大豆油/MCT/魚油大豆油/MCT/橄欖油/魚油1998 Omegaven尤文魚油添加劑始于1961年第一代第

28、一代第二代第二代第三代第三代傳統(tǒng)脂肪乳劑多不飽和脂肪酸含量少的脂肪乳劑含特定6/3脂肪酸比例的脂肪乳劑*LCT (soybean oil) Intralipid 長鏈脂肪乳劑（大豆油） 英脫利匹特* LCT (soy/safflower) 長鏈脂肪乳劑（大豆/紅花）*MCT/LCT 中/長鏈混合脂肪乳劑*Structured Lipids(MCT/LCT) Structolipid 結構脂肪乳劑結構脂肪乳劑* FO (Fish Oil) -3魚油脂肪乳，尤文*SO/MCT/OO/FO SMOFlipid本院腸外營養(yǎng)劑腸外營養(yǎng)劑-脂肪乳脂肪乳藥物名稱藥物名稱商品商品名名廠家廠家禁忌禁忌注意注意中

29、中/長鏈脂長鏈脂肪乳注射肪乳注射液（液（C8-24）廣州百特脂肪代謝異常；嚴重肝損；急性胰腺炎伴高脂；酮中毒、缺氧、栓塞、休克，妊娠頭3月注射慢，最初10滴/分，后20滴/分，不少于16小時，效期1年-3魚油脂魚油脂肪乳注射肪乳注射液液尤文華瑞10滴/分，連續(xù)用藥不超過4周，效期1.5年水解蛋白水解蛋白（1940-19701940-1970）：）：山羊肌肉水解物，酪蛋白，牛血清蛋白，纖維蛋白，血清白蛋白不平衡氨基酸不平衡氨基酸（1960-19701960-1970）：）：鹽酸鹽和甘氨酸酸中毒和高氨血癥如氨復命11S（天安藥業(yè)）平衡型氨基酸平衡型氨基酸（1970s1970s）：）：關注E/T比值

30、和EAA/NEAA率添加谷氨酸、天冬氨酸、?；撬帷腚装彼?、酪氨酸等減少高甘氨酸血癥如：樂凡命，綠安，安平“量身訂制量身訂制”的氨基酸溶液的氨基酸溶液肝腎功能衰竭、敗血癥、早產(chǎn)兒、異常代謝途徑如：肝用：安平、肝安15AA、綠甘安腎用：腎安、綠參安感染創(chuàng)傷用：綠支安 小兒用：愛咪特（天安藥業(yè)）本院腸外營養(yǎng)劑-氨基酸藥物名稱藥物名稱廠家廠家禁忌禁忌備注備注谷氨酸鈉注射液上海旭東海普用于肝性腦病、肝昏迷N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液青島金峰嚴重肝損、腎損（肌酐清除率小于25ml/分）分解后提供谷氨酰胺、丙氨酸，效期1.5年復方氨基酸注射液(9AA)石家莊四藥嚴重肝損、心衰、水腫、低血鉀、鈉

31、用于急、慢性腎衰或大手術、外傷等引起的嚴重腎衰氨中毒與肝昏迷氨中毒與肝昏迷 關于氨中毒的機制：是由于肝功能不全情況下，血氨的來源增多或去路減少，引起血氨升高，腦組織對氨毒性極為敏感，因而出現(xiàn)腦功能障礙而導致昏迷。 氨和谷氨酸合成谷氨酰胺，減少血氨。本院腸外營養(yǎng)劑-氨基酸藥物名稱藥物名稱廠家廠家禁忌禁忌備注備注谷氨酸鈉注射液上海旭東海普用于肝性腦病、肝昏迷N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液青島金峰嚴重肝損、腎損（肌酐清除率小于25ml/分）分解后提供谷氨酰胺、丙氨酸，效期1.5年復方氨基酸注射液(9AA)石家莊四藥嚴重肝損、心衰、水腫、低血鉀、鈉用于急、慢性腎衰或大手術、外傷等引起的嚴重腎

32、衰 許多病癥應用腸外營養(yǎng)支持時，病人可能出現(xiàn)體內(nèi)谷氨酰胺的耗減。 注射N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液，在體內(nèi)分解為谷氨酰胺，可阻止這一癥狀的出現(xiàn)。本院腸外營養(yǎng)劑藥物名稱藥物名稱廠家廠家禁忌禁忌備注備注谷氨酸鈉注射液上海旭東海普用于肝性腦病、肝昏迷N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液青島金峰嚴重肝損、腎損（肌酐清除率小于25ml/分）分解后提供谷氨酰胺、丙氨酸，效期1.5年復方氨基酸注射液(9AA)石家莊四藥嚴重肝損、心衰、水腫、低血鉀、鈉用于急、慢性腎衰或大手術、外傷等引起的嚴重腎衰人體8種必需氨基酸賴氨酸賴氨酸：促進大腦發(fā)育，是肝及膽的組成成分，能促進脂肪代謝，調(diào)節(jié)松果腺、乳腺

33、、黃體及卵巢，防止色氨酸色氨酸：促進胃液及胰液的產(chǎn)生；細胞退化苯丙氨酸苯丙氨酸：參與消除腎及膀胱功能的損耗；蛋氨酸蛋氨酸（又叫甲硫氨酸；參與組成血紅蛋白、組織與血清，有促進脾臟、胰臟及淋巴的功能蘇氨酸蘇氨酸：有轉變某些氨基酸達到平衡的功能；異亮氨酸異亮氨酸：參與胸腺、脾臟及腦下腺的調(diào)節(jié)以及代謝；腦下腺屬總司令部作用于甲狀腺、性腺；亮氨酸亮氨酸：作用平衡異亮氨酸；纈氨酸纈氨酸：作用于黃體、乳腺及卵巢本院腸外營養(yǎng)劑-氨基酸藥物名稱藥物名稱商品名商品名廠家廠家禁忌禁忌備注備注復方氨基酸注射液(15AA)湖南科侖尿毒癥、肝昏迷復方氨基酸（15）雙肽（2）注射液四川科侖氨基酸代謝缺陷者，肝腎功能不全心衰

34、、水腫、低血鉀、鈉兩種雙肽可提供谷氨酰胺、酪氨酸復方氨基酸注射液(18AA)石家莊四藥同上遇冷可出現(xiàn)結晶，需加熱到60復方氨基酸注射液(18AA-)樂凡命華瑞同上遇冷可出現(xiàn)結晶，需加熱到60蔣朱明等，1981年世界公認的最佳E/T比值為2.82.8,它幾乎等同于人體蛋白質(zhì),有利于蛋白質(zhì)的合成世界公認的最佳EAA/AA比值為44.8%,44.8%,比例合適的氨基酸機體利用更充分，代謝更有利l全面含有全面含有18 18種氨基酸，提供的營養(yǎng)支持更充分種氨基酸，提供的營養(yǎng)支持更充分 最佳的最佳的EAA/AAEAA/AA比值比值(44.8(44.8) )，最佳的，最佳的E/TE/T比值比值(2.8)(2

35、.8)，生物利用度高，最易被機體利用，生物利用度高，最易被機體利用人體主要器官和雞蛋的人體主要器官和雞蛋的E/TE/T比值都是在比值都是在2.7-2.92.7-2.9之間之間經(jīng)典配方，優(yōu)質(zhì)經(jīng)典配方，優(yōu)質(zhì)平衡型氨基酸平衡型氨基酸溶液溶液本院腸外營養(yǎng)劑-混合藥物名稱藥物名稱商品名商品名廠家廠家禁忌禁忌備注備注脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液卡文卡文華瑞2歲以下不適宜，嚴重凝血機制障礙、先天性氨基酸代謝異常、休克等腸外營養(yǎng)實施方式發(fā)展簡史1961年前年前單營養(yǎng)素輸注 營養(yǎng)素不全面，無 法滿足基本能量需 求。 單營養(yǎng)素過多導致 代謝并發(fā)癥。 制劑污染、人工差 錯1960s-1990s多瓶輸注

36、 營養(yǎng)素不能按比例 同時輸入，易導致 代謝并發(fā)癥。 操作繁瑣，易出現(xiàn) 人工差錯 多個容器和導管帶 來導管相關感染風 險。1970s-2000s“全合一全合一”輸注輸注 實現(xiàn)了多種營養(yǎng)素 按比例同時輸入人 體。 但如果院內(nèi)配制 “全合一”溶液， 則對環(huán)境、人員、 流程要求高。1990s-2010s工業(yè)化預混 “全合一” 配方合理 輸注安全 處方省時，使用方 便不全不平衡腸外營養(yǎng)實施方式的一大飛躍！標準化腸外營養(yǎng) 解決方案單獨輸注氨基酸的缺陷單獨輸注氨基酸的缺陷*能量供給不足，外源性氨基酸經(jīng)糖異生途徑轉化為糖，起不到促進蛋白合成的作用*機體不能儲存氨基酸，過快或過量輸注加重代謝負擔，對腦、肝臟功能

37、造成損害，加重腎臟負擔*高氨血癥水解蛋白液含游離氨較高（目前少見）氨基酸輸入過快精氨酸不足，將氨轉成尿素受影響嚴重肝病、重度營養(yǎng)不良、嚴重感染*滲透壓高，損傷血管內(nèi)皮，血栓性靜脈炎單獨輸注葡萄糖的缺陷單獨輸注葡萄糖的缺陷高血糖高血糖葡萄糖輸入過快胰島素分泌不足胰島素功效下降，如“胰島素抵抗”感染、高代謝、代謝性疾病、臟器功能不全低血糖低血糖輸入外源性葡萄糖，胰島素分泌迅速增加。停輸后血糖驟降，但胰島素濃度逐漸下降單瓶輸注脂肪乳的缺陷單瓶輸注脂肪乳的缺陷脂肪乳劑輸注過快的后果脂肪乳劑輸注過快的后果血漿甘油三酯、游離脂肪酸濃度迅速增高酮癥出血傾向脂肪顆粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺損傷，呼吸衰竭，脂

38、肪栓塞和死亡脂肪蓄積于肝、肺，臟器功能受損被吞噬細胞及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬，免疫抑制單瓶輸注脂肪乳的缺陷單瓶輸注脂肪乳的缺陷脂肪超載綜合征的臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，微循環(huán)淤滯、血小板聚集、減少、凝血障礙、溶血等；胃腸粘膜損傷、肝腫大、肝酶和膽紅素增高單瓶輸注的弊病單瓶輸注的弊病營養(yǎng)素利用率低易出現(xiàn)代謝并發(fā)癥高氨血癥，高血糖，脂肪超載綜合征病人耐受性差護理工作量大多瓶輸注不平衡將各營養(yǎng)素按先后順序分別單獨輸注序貫輸注串輸將葡萄糖、脂肪乳、氨基酸按不同速度通過輸液泵和三通串輸黎介壽. 臨床營養(yǎng)支持策略的變遷. 中國普外基礎與臨床雜志. 2009;16(12):953-5.Abunnaja S, Cuviell

39、o A, Sanchez JA. Enteral and parenteral nutrition in the perioperative period: state of the art. Nutrients. 2013Feb 21;5(2):608-23.Lipids & GlucoseAminoAcidsAminoAcidsSir Hans Krebs營養(yǎng)素得到最有效利用營養(yǎng)素得到最有效利用 保證均勻同時輸入全部營養(yǎng)素，促進氮平衡降低并發(fā)癥降低并發(fā)癥 營養(yǎng)素得到稀釋，增加耐受性，減少靜脈炎和血栓發(fā)生減少護理操作減少護理操作 全合一僅需一個容器和一套輸入線路，易于護理，降低感染率，1980年前單瓶輸入感染率20%方便患者方便患者 患者活動更自如 人員要求 - 全合一相關知識 50種成份復雜作用脂肪乳的穩(wěn)定性(Stability) 營養(yǎng)素相容性(Compatibility) 無菌操作 營養(yǎng)素的添加順序 添加其它藥品問題