小兒肺炎分類、特點(diǎn)和鑒別診斷

1、小兒肺炎分類、特點(diǎn)和鑒別診斷定義： 由不同病原體或其他因素所致肺部炎癥共同臨床表現(xiàn)： 發(fā)熱咳嗽 氣促 紫紺 肺部固定的中細(xì)濕羅音 概 述小兒常見病 多發(fā)病 住院第一位 發(fā)展中國家小兒死亡原因第一位 （世界衛(wèi)生組織（WHO）的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù) 表明 小兒肺炎占5歲以下小兒死亡數(shù) 的1/3-1/4）概 述支氣管肺炎(Bronchopneumonia)大葉性肺炎(Lobar or Lobular Pneumonia)間質(zhì)性肺炎(Interstitial Pneumonia)分類（一）根據(jù)病理及X線支氣管肺炎大葉性肺炎節(jié)段性肺炎細(xì)菌性肺炎 40病毒性肺炎 40%支原體肺炎 15衣原體肺炎 真菌性肺炎 原蟲性肺

2、炎其他肺炎分類（二）按病因分類小兒肺炎病原體變遷時(shí)間： 80年代前 球菌多，敏感菌多 80年代后 桿菌多，耐藥菌多地區(qū)： 發(fā)展中 發(fā)達(dá)地區(qū)分類（三）按病程分類急性肺炎 3個(gè)月 分類 （四）按病情分類輕癥肺炎(Mild Pneumonia)重癥肺炎(Severe Pneumonia)分類（五）按住院48小時(shí)前后所患肺炎社區(qū)獲得性肺炎（Community Acquired Pneumonia)院內(nèi)獲得性肺炎（Hospital Acquired Pneumonia)支氣管肺炎(Bronchopneumonia) 嬰幼兒最常見 四季均可發(fā)病，冬春及氣候驟變時(shí)多見 有基礎(chǔ)疾病或年小者, 易重癥, 易并發(fā)

3、癥概 述 細(xì)菌 肺炎鏈球菌最多見、葡萄球菌也較常見 肺炎桿菌、 流感桿菌 、銅綠假單胞菌等增多病毒 呼吸道合胞病毒 （RSV）最多見、 腺病毒（ADV）、流感病毒 、副流感病毒等 肺炎支原體 其他 衣原體 真菌 病 因 （一）病原體 病 因 （二）易感因素肺組織發(fā)育不建全免疫功能低下病 因 （三）誘因氣候突變 護(hù)理不當(dāng) 通風(fēng)不良某些疾病因素 ( 先天性心臟病 佝僂病 營(yíng)養(yǎng)不良等)病 理 (Pathology) 肺組織充血，水腫，炎性侵潤(rùn)細(xì)菌性肺炎 以肺泡炎癥為主，間質(zhì)病變較少病毒性肺炎 以間質(zhì)受累為主，也可累及肺泡 病 理*病理生理(Pathophysiology)病原體上呼吸道炎支氣管炎肺炎

4、肺組織充血滲出支氣管粘膜充血水腫換氣障礙通氣障礙低氧血癥(hypoxemia)高碳酸血癥(hypercapnia)毒血癥氣促、紫紺中細(xì)濕啰音發(fā)熱咳嗽上呼吸道炎肺炎肺組織充血滲出支氣管粘膜充血水腫換氣障礙通氣障礙低氧血癥高碳酸血癥肺動(dòng)脈高壓心力衰竭循環(huán)衰竭 DIC消化道出血,腸麻痹中毒性心肌炎肺動(dòng)脈反射性收縮酸堿失衡呼吸衰竭毒血癥腦水腫,腦病支氣管炎病原體肺炎的基本病理生理低氧血癥（最最基本的改變）炎癥時(shí)呼吸膜增厚，導(dǎo)致氣體彌散障礙管腔狹窄，使進(jìn)出交換的氣體量高碳酸血癥 氣道阻塞CO2排出血中CO2高碳酸血癥毒血癥 病原體毒素入血毒血癥表現(xiàn)出感染中毒癥狀重癥肺炎的病理生理 呼吸系統(tǒng) 呼吸衰竭 循

5、環(huán)系統(tǒng) 中毒性心肌炎 心力衰竭（右心衰） 微循環(huán)障礙 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 中毒性腦病 腦水腫 消化系統(tǒng) 中毒性腸麻痹 消化道出血 酸、堿、電解質(zhì)失衡 酸中毒 （代謝性 呼吸性 混合性） 稀釋性低鈉血癥 *臨床表現(xiàn)(Clinical Manifestation )一般肺炎臨床表現(xiàn)發(fā)熱 (fever)咳嗽 (cough)氣促 (tachypnea) 頻率快 三凹征 鼻扇紫紺 (cyanosis)肺部固定的中細(xì)濕啰音(widespread rales) 其他:精神萎靡,食欲不振,消化道癥狀*不典型表現(xiàn)重癥肺炎臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)-呼吸衰竭循環(huán)系統(tǒng)-中毒性心肌炎,心力衰竭消化系統(tǒng)-中毒性腸麻痹,消化道出血神經(jīng)系

6、統(tǒng)-中毒性腦病呼吸系統(tǒng)-呼吸衰竭按病變部位 周圍性： 呼吸困難明顯 中樞性： 呼吸節(jié)律的改變按血?dú)夥治?I型呼衰 SaO285% II型呼衰 SaO260次/分、呼吸困難、紫紺加重 3.心率增快 180次/分、心音低鈍、奔馬律 4. .肝臟進(jìn)行性增大 2 . 5cm微循環(huán)衰竭或DIC循環(huán)系統(tǒng)腦水腫中毒性腦病神經(jīng)系統(tǒng)中毒性腸麻痹消化道出血消化系統(tǒng)膿胸（empyema): 病變累及胸膜 表現(xiàn)呼吸困難加重,發(fā)熱,患側(cè)呼吸動(dòng)度 受限, 語顫減弱,叩濁,呼吸音減弱。膿氣胸(pyopneumothrorax):膿胸基礎(chǔ)上肺 泡破裂并與小支氣管相通 形成膿氣胸。 （注意張力性膿氣胸）肺大皰(pneumato

7、cele):細(xì)支氣管管腔形成活 瓣導(dǎo)致肺泡擴(kuò)大,破裂而形成肺大皰。 其他 肺膿腫 肺不張 化膿性心包炎 敗血癥 等并 發(fā) 癥 實(shí)驗(yàn)室檢查(Laboratory Findings) 肺炎的表現(xiàn)：雙肺中內(nèi)帶中下野有大小不等的斑片狀或片絮狀陰影，或融合成片狀陰影。 并發(fā)癥表現(xiàn)：膿胸，膿氣胸，肺大皰， 肺膿腫時(shí)X線有相應(yīng)的改變。X線檢查(Chest Roentgenogram)支氣管肺炎 肺炎的表現(xiàn)：雙肺中內(nèi)帶中下野有大小不等的斑片狀或片絮狀陰影，或融合成片狀陰影。 并發(fā)癥表現(xiàn)：膿胸，膿氣胸，肺大皰， 肺膿腫時(shí)X線有相應(yīng)的改變。X線檢查(Chest Roentgenogram)膿胸膿氣胸膿氣胸肺大泡細(xì)

8、菌學(xué)檢查：細(xì)菌培養(yǎng) 涂片（痰液、氣管吸 出物、胸穿液、肺活檢、血液等） 其他病毒學(xué)檢查：快速檢測(cè)（特異性抗原，血清 特異性IgM, IgG）病毒分離其他 肺炎支原體 特異性IgM 檢測(cè) 聚合酶鏈檢查(PCR) 鼻咽分泌物分離 培養(yǎng) 沙眼衣原體 鼻咽分泌物分離 培養(yǎng) 等 病 原 學(xué) 檢 查 pH PaO2 SaO2 PaCO2 HCO3 判斷呼吸衰竭 I型呼衰 SaO285% II型呼衰 PaO2=6.67KPa SaO210% 病毒 10% 3. C反應(yīng)蛋白（CRP） 細(xì)菌感染 增高 外周血檢查111 診 斷(Diagnosis)典型的肺炎:五大臨床表現(xiàn) 典型X線表現(xiàn) 注 意： 1. 不典型的

9、肺炎 新生兒 早產(chǎn)兒 幼嬰等 2. 判斷一般肺炎或重癥肺炎 3. 有無并發(fā)癥 4. 有條件作病原學(xué)診斷 鑒別診斷(Differential Diagnosis)支氣管炎（Bronchitis)支氣管異物 (Foreign Body Inspiration)肺結(jié)核 (Tuberculosis)支氣管哮喘 (Bronchial Asthma)*治 療(Treatment)采取綜合療法，積極控制炎癥，改善肺通氣功能，防止并發(fā)癥。治療原則（一）一般治療 室內(nèi)空氣流通 溫度 濕度 營(yíng)養(yǎng) 體位 避免交叉感染2.補(bǔ) 液 60-80ml/kg.d 1/4張1/5張3.支 持細(xì)菌：1.原則 根據(jù)病原菌選用敏感藥

10、物 ； 早期用藥 ， 足量，足療程；聯(lián)合用藥，重癥靜脈用藥。 2.常用抗生素：青霉素類 頭孢類 大環(huán)內(nèi)酯類 3.療程：普通細(xì)菌 1-2周或體溫正常后5-7天，臨床癥狀消失后3天；金黃色葡萄球菌 3-4周或體溫正常后2-3周；肺炎支原體 2-3周。（二）控制感染抗生素的選用選藥與療程病 原 選 藥 療 程肺炎鏈細(xì)菌 青霉素、氨芐青霉素、羥氨芐 7- 10 天 青霉素、一、二代頭孢菌素葡萄球菌 半合成青霉素素、 萬古霉素 3 - 4 周G- 桿菌肺炎 羥氨芐青霉素、 三代頭孢菌素 1 - 2 周支原體 紅霉素、阿奇霉素、羅紅霉素 2 - 3 周衣原體 紅霉素、阿奇霉素、羅紅霉素 2 - 3 周病毒

11、：目前無特效的抗病毒藥 三氮唑核苷 （病毒唑10-20 mg /kg /d, iv, im) 干擾素 （利分能100萬單位，im, 3-5天) 中藥 魚腥草制劑、雙黃連制劑（二）控制感染1. 保持呼吸道通暢 （1）祛痰（2）霧化吸入，吸痰 （3）支氣管解痙劑 （4）保證液體入量2.給氧 鼻導(dǎo)管 面罩 頭罩 （氧流量、氧濃度）4.止咳平喘 棕色合劑 中藥 等（三）對(duì)癥治療5. 心力衰竭：鎮(zhèn)靜，吸氧，強(qiáng)心，利尿， 血管活性藥物（酚妥拉明）6. 中毒性腦?。烘?zhèn)靜止驚，降低顱內(nèi)壓 （ 20甘露醇、地塞米松）7.中毒性腸麻痹：禁食，胃腸減壓， 肛管排氣，藥物 8.中毒性心肌炎： 營(yíng)養(yǎng)心肌藥 （三）對(duì)癥治

12、療適應(yīng)癥：1.全身中毒癥狀明顯 休克 2.嚴(yán)重喘憋 呼吸衰竭 3.伴有腦水腫 中毒性腦病等原則： 有效抗生素前提下 療程短 （氫化可的松、地塞米松）（四）腎上腺皮質(zhì)的應(yīng)用局部穿刺引流閉式引流加強(qiáng)全身抗感染和支持（五）并發(fā)癥治療中醫(yī)中藥物理治療（六）其它治療預(yù) 防注意營(yíng)養(yǎng)精心護(hù)理避免受涼避免接觸呼吸道感染的患兒幾種特殊病原的肺炎病因： RSV （呼吸道合胞病毒A/B）為主病理: 毛細(xì)支氣管充血 水腫 炎性滲出 上皮細(xì)胞壞死脫落 造成小氣道阻塞毛細(xì)支氣管炎（Bronchiolitis)臨床特點(diǎn)：年齡 季節(jié) 下呼吸道阻塞表現(xiàn)喘息 喘憋 呼吸困難 紫紺 鼻扇 三凹3. 全身感染中毒癥狀不重4. 肺部體

13、征發(fā)作時(shí)哮鳴音5. 胸部X線及病原學(xué)檢查病程；7-10天治 療: 保持呼吸道通暢, 解痙治療 腎上腺皮質(zhì)激素預(yù) 后：近期好 遠(yuǎn)期哮喘2050毛細(xì)支氣管炎（Bronchiolitis)金黃色葡萄球菌肺炎(Staphylococcal Aureus Pneumonia)病因：金黃色葡萄球菌，分泌多種毒素和酶。病理：出血性壞死和多發(fā)性小膿腫臨床特點(diǎn)： 1.年齡 新生兒 嬰幼兒多見 2.起病急驟 高熱 呼吸道癥狀嚴(yán)重 3.全身中毒癥狀重 休克 5.發(fā)展迅速 易出現(xiàn)各種并發(fā)癥X線及病原學(xué)檢查治療:半合成青霉素治療無效時(shí)，可用萬古霉素腺病毒肺炎(Adenovirus Pneumonia)病因：腺病毒3，7

14、，11，21型病理：主要為支氣管和肺泡間質(zhì)炎臨床特點(diǎn)： 1. 年齡（6個(gè)月2歲） 季節(jié)（冬春） 2.起病急 高熱 可稽留熱 熱程長(zhǎng) 3.中毒癥狀重 （神萎 熟嗜 昏迷 驚厥等）（頻咳 喘息 呼困 紫紺） 體征出現(xiàn)晚（37天）X線（間質(zhì)明顯 吸收慢） 病原學(xué)檢查治療：無特殊治療，有自限性 肺炎支原體肺炎（Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia)臨床特點(diǎn)：（年長(zhǎng)兒） 季節(jié) 2.起病大多緩慢，多有發(fā)熱 3.咳嗽劇烈，可呈百日咳樣痙咳，持續(xù)時(shí) 間長(zhǎng) 4.肺部體征不明顯 （特點(diǎn) 與癥狀不一致） 5.部分有肺外表現(xiàn) （皮疹 心肌炎等）X線（多樣性易變性） 病原學(xué)治療:一般抗生素?zé)o效，僅大環(huán)內(nèi)酯類抗生素有效。 衣原體肺炎（Chlamydial pneumonia） 病原 沙眼衣原體（CT） 肺炎衣原體等 病理 間質(zhì)性肺炎 臨床特點(diǎn) 1 年齡（13月 ） 起病較緩 2 呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)（氣促 陣咳 鼻塞 伴結(jié)膜炎） 3 一般不發(fā)熱 4 病程遷延 5 胸部X線 （間質(zhì)或小片狀）治療 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素有效。金黃色葡萄球菌肺炎腺病毒肺炎毛細(xì)支氣管肺炎支原體肺炎病因金黃色葡萄球菌腺病毒3,7型RSV,腺病毒肺炎支原體好發(fā)年齡新生兒,小嬰兒6月-2歲2歲,2-6月年長(zhǎng)兒起病急劇,發(fā)展迅速急急較緩慢全身中毒癥狀重,皮疹重,早輕不重發(fā)熱馳張熱稽留熱可不發(fā)熱熱型不定