××醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理實施細則

1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)西安*醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理實施細則為了加強我院抗菌藥物臨床應用管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應用行為，減少細菌耐藥，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，根據(jù)抗菌藥物臨床應用指導原則和抗菌藥物臨床應用管理辦法規(guī)定，結合我院抗菌藥物臨床應用中存在的問題，特制定西安雁塔重民醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理實施細則，從而進一步優(yōu)化我院抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，請相關職能及臨床科室遵照執(zhí)行。 組織結構及職責第一條：醫(yī)院抗菌藥物管理領導小組：院長是第一

2、責任人。在醫(yī)務科下設抗菌藥物管理工作組，由質控辦、藥劑科、檢驗科、護理部、醫(yī)院感染管理等部門負責人和具有高級專業(yè)技術職務任職資格的人員組成。組 長：副組長：成 員： 第二條：抗菌藥物管理領導小組的職責：一、貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章。制定醫(yī)院抗菌藥物管理制度并監(jiān)督實施； 二、制定醫(yī)院抗菌藥物供應目錄和抗菌藥物臨床應用相關技術性文件，并監(jiān)督實施；三、對醫(yī)院抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況進行監(jiān)測，定期分析、評估監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關信息，提出干預和改進措施；四、對相關醫(yī)務人員進行有關抗菌藥物管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術規(guī)范培訓；組織對公眾合理使用抗菌藥物知識宣傳教育。對醫(yī)師和藥師

3、進行抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓和考核內容至少包括：（一）、藥品管理法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、處方管理辦法、醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定、抗菌藥物臨床應用指導原則、國家處方集、抗菌藥物臨床應用管理辦法等相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；（二）、抗菌藥物臨床應用原則及管理制度；（三）、抗菌藥物臨床應用醫(yī)師和藥師資質及分級管理制度；（四）、抗菌藥物的抗菌譜和抗菌活性及人體藥代動力學知識；（五）、細菌耐藥與抗菌藥物相互作用；（六）、抗菌藥物不良反應的防治；（七）、抗菌藥物臨床應用的處罰制度。第三條：建立抗菌藥物管理工作制度和監(jiān)督管理機制，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫(yī)療質量和醫(yī)院管理的重要內容納入工作安排，明確

4、抗菌藥物合理應用控制指標，把抗菌藥物合理應用工作作為臨床科主任綜合目標考核以及晉升、評先選優(yōu)的重要指標。第四條：重視感染性疾病專業(yè)醫(yī)師和感染專業(yè)臨床藥師的配備、培養(yǎng)和資質考核，考核合格者負責對抗菌藥物臨床應用提供技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。 第二章 抗菌藥物臨床應用管理第五條：治療性抗菌藥物應用基本原則： 一、診斷為細菌性感染者，為抗菌藥物應用指證。二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物。三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥。四、抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂。第六條：抗菌藥物分級管理制度：一、抗菌藥物分為非

5、限制使用、限制使用與特殊使用三級：（一）、非限制使用級抗菌藥物。經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。（二）、限制使用級抗菌藥物。與非限制使用級抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用；（三）、特殊使用級抗菌藥物。具有明顯或嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴格控制使用避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物；新上市不足五年的抗菌藥物，療效或安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物。二、預防感染、治療輕度或者局部感染應當首先選用非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能

6、低下合并感染或者病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，可以選用限制使用級抗菌藥物；嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。三、對醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理的培訓。醫(yī)師經考核合格后獲得抗菌藥物處方權，藥師經考核合格后獲得抗菌藥物調劑資格。藥師應當監(jiān)督、發(fā)現(xiàn)不符合抗菌藥物應用管理和分級管理的處方或醫(yī)囑，拒絕調配，退回重寫，不退回者按相關制度處罰藥師；已經提醒而醫(yī)師拒不改正時處罰醫(yī)師。四、具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，經培訓并考核合格后，方可授予限制使用級抗菌藥物處方權。具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，經培訓并考核合格后，方可授予特殊使用級抗菌藥物處方權。五、臨床應用特殊使用

7、級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征，經抗菌藥物管理工作組指定人員會診同意后，由具有相應處方權醫(yī)師開具處方。門診醫(yī)師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方。六、特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應用經驗的感染性疾病科、各科主任等具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師及感染專業(yè)臨床藥師擔任。第七條：緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，處方量應當限于1天用量。 第三章 抗菌藥物的遴選、采購與調劑第八條：抗菌藥物由藥劑科統(tǒng)一采購供應，其他科室或者部門不得從事抗菌藥物的采購、調劑活動，不得在臨床使用非藥劑科采購供應的抗菌藥物。第九條： 藥劑科應按照藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱購進抗菌藥物，優(yōu)先選

8、用國家處方集、國家基本藥物目錄和國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄收錄的抗菌藥物品種。 第十條：醫(yī)院購進抗菌藥物品種不得超過35種；同一通用名稱抗菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種。具有相似或相同藥學特征的抗菌藥物不得重復采購。第十一條：醫(yī)院建立抗菌藥物遴選和定期評估制度。新引進抗菌藥物品種，應當由臨床科室提交申請報告，經藥劑科提出意見后，報抗菌藥物管理領導小組審議?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M2/3以上成員審議同意后，經藥事管理與治療學委員會23以上委員審核同意后方可列入采購供應目錄。 第四章 抗菌藥物臨床應用控制目標 第十二條：住院病人抗菌藥物使用

9、率不得超過60%，門診病人抗菌藥物使用率不得超過20%。第十三條：抗菌藥物使用強度力爭控制在40 DDD以下：一定時期某抗菌藥物DDDs=某抗菌藥物某一時期銷售總量（g）/該抗菌藥物DDD值抗菌藥物使用強度=抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)）100/同期收治患者人天數(shù) 說明：DDDs：用藥頻度； DDD值：某抗菌藥物成人限定日劑量，藥典可以查得； 累計DDD數(shù)：某醫(yī)院或某科室消耗所有抗菌藥物DDDs之和； 同期收治患者人天數(shù)=同期出院患者人數(shù)/同期住院患者平均住院天數(shù)； 抗菌藥物使用強度（DDD）：平均每100張/日床位所消耗的抗菌藥物的DDD數(shù)。第十四條：類切口手術病人預防使用抗菌藥物比例不超過

10、30%。第十五條：住院病人外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分-2小時，類切口手術病人預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。第十六條：醫(yī)院臨床醫(yī)師及藥師經抗菌藥物合理應用知識和規(guī)范化管理培訓，考核合格；遵照衛(wèi)生部抗菌藥物分級管理目錄，各級醫(yī)師使用抗菌藥物處方權限明確。 第五章 抗菌藥物合理應用監(jiān)督、處方點評及預警第十七條：定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，分析全院及臨床各科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴重不良反應等情況，及時采取有效干預措施。第十八條

11、：臨床科室科主任應不斷對本科室抗菌藥物臨床應用管理進行自查、考核、評價，發(fā)現(xiàn)問題，及時改正；并積極配合醫(yī)院相關職能部門的監(jiān)督和指導。醫(yī)院每季度依照抗菌藥物臨床應用控制目標條款對各科室綜合評價、結果排名、全院公示。排名靠后者予以通報，限期整改，問題嚴重的按相關制度處罰。第十九條：醫(yī)院組織醫(yī)務科、質控辦、感染疾病科、藥劑科等相關專業(yè)技術人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑。根據(jù)點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內進行通報。點評結果

12、作為科室和醫(yī)務人員績效考核重要依據(jù)。 第六章 法律責任及處罰第二十條：對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，醫(yī)院視情形給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。 第二十一條：醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一的，按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第三十七條的規(guī)定給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情形嚴重的，上報高新區(qū)文旅健康局吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任： 一、未取得抗菌藥物處方權或者被取消抗菌藥物處方權后仍開具抗菌藥物處方的； 二、未按照相關規(guī)定開具抗菌藥物處方或醫(yī)囑造成嚴重后果的； 三、開具處方或醫(yī)囑違反相關規(guī)定拒不接受藥劑師審核、監(jiān)督和限改的； 三、使用未經批準抗菌藥物的；

13、四、索取、收受藥品生產、經營企業(yè)財物或者通過開具抗菌藥物牟取不正當利益的； 五、違反抗菌藥物臨床應用其它規(guī)定的。 第二十二條：藥師出現(xiàn)以下情形之一的，按照藥品管理法有關規(guī)定，給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情形嚴重的，依法給予降級、撤職、辭退等處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任： 一、違反藥品管理法第二十六條、三十四條的規(guī)定，違法購入未經批準抗菌藥物的； 二、違反藥品管理法第二十七條的規(guī)定，未調劑審核處方或醫(yī)囑，造成患者嚴重損害的； 三、未按照本辦法規(guī)定，私自增加抗菌藥物品種和規(guī)格的； 四、違反藥品管理法第九十條的規(guī)定，在藥品購銷、臨床應用中牟取不正當利益的； 五、違反抗菌藥物臨床應用其它規(guī)定的。第二十三條：醫(yī)院對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由醫(yī)師提出警告、限止其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限止處方權后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當理由的，上報高新區(qū)文旅健康局取消其抗菌藥物處方權。第二十四條：醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)院應上報高新區(qū)文旅健康局取消其抗菌藥物處方權：一、抗菌藥物培訓考核不合格的；二、未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的；三、未按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴重后果的；四、開具抗菌藥物處方牟取私利的。第二十五條：藥師連續(xù)3次以上未按照規(guī)定