理賠業(yè)務(wù)相關(guān)問題

1、理賠業(yè)務(wù)相關(guān)問題一有關(guān)理賠報(bào)案問題1.保險(xiǎn)事故發(fā)生后多長時(shí)間內(nèi)必須報(bào)案？如沒有在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)報(bào)案應(yīng)如何處理？保險(xiǎn)法規(guī)定，投保人、被保險(xiǎn)人或受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人。我公司現(xiàn)行人身保險(xiǎn)條款中均包含有“保險(xiǎn)事故通知條款”，條款規(guī)定應(yīng)于保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起五日內(nèi)通知保險(xiǎn)公司；否則，有關(guān)權(quán)利人應(yīng)承擔(dān)由于未能通知延遲使公司增加的勘查、檢查等項(xiàng)費(fèi)用。2.報(bào)案的途徑？通過電話、傳真，業(yè)務(wù)員轉(zhuǎn)達(dá)和直接到公司來報(bào)案均可。3.報(bào)案時(shí)，告知內(nèi)容包括：保險(xiǎn)單號(hào)、被保險(xiǎn)人姓名、事故發(fā)生的時(shí)間、事故原因、事故性質(zhì)、就診醫(yī)院（必須符合所投保險(xiǎn)種對(duì)醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定）、事故狀態(tài)、報(bào)案人和聯(lián)系方式。4.人壽保險(xiǎn)金

2、申請(qǐng)時(shí)效為多長時(shí)間？保險(xiǎn)法第二十六條規(guī)定，人壽保險(xiǎn)的申請(qǐng)時(shí)效為保險(xiǎn)事故發(fā)生后五年內(nèi)，其他人身險(xiǎn)的申請(qǐng)時(shí)效為二年內(nèi)。二有關(guān)理賠手續(xù)問題1.申請(qǐng)住院醫(yī)療需具備哪些材料？、保險(xiǎn)單及最后一期繳費(fèi)憑證；、被保險(xiǎn)人身份證明；、診斷證明(須由符合條款規(guī)定的醫(yī)院出具；證明中須寫明疾病名稱、施行手術(shù)的須寫明手術(shù)名稱；在多家醫(yī)院就診，各醫(yī)院均須出具診斷證明)；、住院收據(jù)原件及清單明細(xì)；、出院小結(jié)或病歷復(fù)印件；、因意外事故住院，須提供意外事故證明（此證明由事故者工作單位出具，無業(yè)人員由其戶口所在地居民、村民委員會(huì)出具；證明應(yīng)寫明事故的時(shí)間、地點(diǎn)、原因、經(jīng)過、造成的后果等。特殊的意外事故，如車禍、刑事案件等，須由相應(yīng)

3、的處理部門，如交通管理部門、公安部門等出具）。2.申請(qǐng)意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)需具備哪些材料？保險(xiǎn)單及最后一期繳費(fèi)憑證；被保險(xiǎn)人身份證明；相關(guān)部門的意外事故證明；所有治療醫(yī)院的診斷證明；醫(yī)療收據(jù)原件及清單明細(xì)；處方；醫(yī)療手冊3.申請(qǐng)住院安心需具備哪些材料？保險(xiǎn)單及最后一期繳費(fèi)憑證；被保險(xiǎn)人身份證明（若被保險(xiǎn)人不滿十六歲需提供投保人身份證明及被保險(xiǎn)人戶籍證明）；所有治療醫(yī)院的診斷證明；住院收據(jù)及清單明細(xì)復(fù)印件；出院小結(jié)或病歷復(fù)印件；因意外事故住院，須提供意外事故證明。4.申請(qǐng)身故保險(xiǎn)金需具備那些材料？保險(xiǎn)單及最后一期繳費(fèi)憑證；所有受益人的身份證明及戶籍證明；死亡證明（須由具備資格的部門出具）；戶口注銷證

4、明（由戶口所在戶籍管理部門出具）；火化證明（特殊情況未火化的須提供相關(guān)證明）；若被保險(xiǎn)人因意外事故身故，還需提供相關(guān)部門的意外事故證明、現(xiàn)場勘查報(bào)告及驗(yàn)尸報(bào)告；若被保險(xiǎn)人經(jīng)住院治療后身故，還需提供病歷復(fù)印件。5.申請(qǐng)少兒終生平安保險(xiǎn)免繳保費(fèi)責(zé)任需提供哪些材料？保險(xiǎn)單及最后一期繳費(fèi)憑證；被保險(xiǎn)人戶籍證明及其法定監(jiān)護(hù)人的身份證明；投保人死亡證明（須由具備資格的部門出具）；投保人戶口注銷證明（由戶口所在戶籍管理部門出具）；投保人的火化證明（特殊情況未火化的須提供相關(guān)證明）；若被保險(xiǎn)人因意外事故身故，還需提供相關(guān)部門的意外事故證明、現(xiàn)場勘查報(bào)告及驗(yàn)尸報(bào)告；若被保險(xiǎn)人經(jīng)住院治療后身故，還需提供病歷復(fù)印件

5、。6.申請(qǐng)豁免保費(fèi)需提供哪些材料？保險(xiǎn)單及最后一期繳費(fèi)憑證；申請(qǐng)人身份證原件；證明投保人或被保險(xiǎn)人發(fā)生豁免保費(fèi)事故的合法文件。7.申請(qǐng)重大疾病需提供哪些材料？保險(xiǎn)單及最后一期繳費(fèi)憑證；被保險(xiǎn)人的身份證明；所有治療醫(yī)院的診斷證明；出院小結(jié)或病歷復(fù)印件；申請(qǐng)疾病的診斷依據(jù)（如病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告、血液檢驗(yàn)報(bào)告、心電圖等）。8.申請(qǐng)意外傷害保險(xiǎn)需提供那些證明？保險(xiǎn)單及最后一期繳費(fèi)憑證；被保險(xiǎn)人的身份證明；所有治療醫(yī)院的診斷證明；相關(guān)部門的意外事故證明；傷殘部位照片；殘疾鑒定書（事故者于事故發(fā)生之日起180天后由指定的傷殘鑒定部門出具。功能明顯喪失的不在此列）9.如果醫(yī)院要求出示介紹信，保險(xiǎn)公司可否出

6、示？可以。到公司理賠部申請(qǐng)即可。10.理賠的意外事故證明應(yīng)由誰出示？此證明由事故者工作單位出具，無業(yè)人員由其戶口所在地居民、村民委員會(huì)出具；證明應(yīng)寫明事故的時(shí)間、地點(diǎn)、原因、經(jīng)過、造成的后果等。特殊的意外事故，如車禍、刑事案件等，須由相應(yīng)的處理部門，如交通管理部門、公安部門等出具。11.被保險(xiǎn)人在外地或國外出險(xiǎn)，應(yīng)出具哪些手續(xù)？在外地出險(xiǎn)與在本地出險(xiǎn)所備材料一致。在境外出險(xiǎn)與在境內(nèi)出險(xiǎn)所備材料一致，但上述材料需經(jīng)我國駐當(dāng)?shù)厥诡I(lǐng)館認(rèn)證。三有關(guān)理賠問題1.理賠需多長時(shí)間內(nèi)下結(jié)果？簡易案件即時(shí)給付。常規(guī)非調(diào)查案件10個(gè)工作日內(nèi)結(jié)案。疑難、需要多次調(diào)查案件30個(gè)工作日內(nèi)結(jié)案。須等待鑒定、司法機(jī)關(guān)裁決的

7、案件60個(gè)工作日內(nèi)結(jié)案。2.哪些險(xiǎn)種有免賠額的規(guī)定？97年7月15日之前的意外傷害醫(yī)療的免賠額為30元；97年11月1日后的意外傷害醫(yī)療的免賠額為100元。3.住院醫(yī)療、住院安心，在非合格的醫(yī)療所就診可否理賠?按照條款的規(guī)定在非指定醫(yī)院、級(jí)別不夠的縣級(jí)以下的醫(yī)院就診，均屬責(zé)任免除。當(dāng)然發(fā)生危重情形，會(huì)酌情考慮，需要單獨(dú)申請(qǐng)。4.如果所做的手術(shù)是條款當(dāng)中手術(shù)明細(xì)表沒有列明的如何鑒定是否屬于理賠范圍,只能實(shí)行住院安心保險(xiǎn)條款所定義之手術(shù)均可獲理賠。若該手術(shù)不在所列項(xiàng)目中，則根據(jù)手術(shù)所屬科別和手術(shù)部位參照表中相近項(xiàng)目確定給付手術(shù)醫(yī)療津貼等級(jí)，但金額不超過該科手術(shù)最高津貼的50%。5.“醫(yī)院雜項(xiàng)費(fèi)”具

8、體包括哪些費(fèi)用？雜項(xiàng)費(fèi)包括：手術(shù)室、麻醉師費(fèi)用、藥物、X光及各種檢查或檢驗(yàn)、護(hù)理費(fèi)、搶救費(fèi)。6.投保住院醫(yī)療和安心(傳統(tǒng)險(xiǎn))，出險(xiǎn)后是否同時(shí)賠付？若出險(xiǎn)性質(zhì)均屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍之內(nèi)，出險(xiǎn)后可以同時(shí)理賠。7.在兩家保險(xiǎn)公司投保，出險(xiǎn)理賠是否都可賠付？在數(shù)家保險(xiǎn)公司投保，出險(xiǎn)后均應(yīng)獲得賠付，但補(bǔ)償性險(xiǎn)種（184、181、149）和99費(fèi)用健康險(xiǎn)的給付金額不得超過其實(shí)際支出。8.投保住院醫(yī)療、安心和意外醫(yī)療，如果意外醫(yī)療賠付，住院醫(yī)療和安心是否賠？同時(shí)投保住院醫(yī)療、安心和意外醫(yī)療，因意外事故而住院，若意外醫(yī)療賠付后尚有剩余金額則可以住院醫(yī)療賠付，而住院安心則不考慮上述條件而賠付。9.新條款明確規(guī)定的保

9、險(xiǎn)責(zé)任，對(duì)老條款可以援引適用嗎？不能。因?yàn)樾聴l款明確規(guī)定的保險(xiǎn)責(zé)任是從精算的角度出發(fā)而重新調(diào)整了費(fèi)率和保險(xiǎn)責(zé)任的結(jié)果，舊條款不能援引適用。反之，亦然。10.老年人壽終正寢是否屬于“因疾病身故”或“疾病末期”的范疇？是否將按條款約定給予賠付？“因疾病身故”是指由于病原侵入人體或人體之生理系統(tǒng)、器官功能衰竭而導(dǎo)致生命終結(jié)。老年人壽終正寢，其實(shí)質(zhì)原因在與人體生理機(jī)能的衰竭，因而屬于疾病身故的范疇，保險(xiǎn)公司將按條款的約定予以賠付。11.老條款（主險(xiǎn)），有駕照未加費(fèi)是否按保額賠付？投保時(shí)有駕照，若已告知而未加費(fèi)，則按條款約定金額給付；若未告知未加費(fèi)則按約定金額50%給付。投保時(shí)無駕照而于承保后有駕照，應(yīng)

10、按條款約定金額給付。12.在投保期間，被保險(xiǎn)人自殺是否給予理賠？投保兩年以內(nèi)，被保險(xiǎn)人自殺不給予理賠；兩年以上，按照保險(xiǎn)法的規(guī)定，根據(jù)不同的案件情況，保險(xiǎn)人承擔(dān)相應(yīng)保險(xiǎn)責(zé)任。13.被寵物咬傷或抓傷，是否理賠？根據(jù)條款規(guī)定，若除外責(zé)任沒有列明被咬或抓傷不予以理賠的，應(yīng)給予理賠。（97年7月15日至11月1日之間意外醫(yī)療貓抓狗咬不賠。）14.鑲牙是否理賠？鑲牙費(fèi)屬于自費(fèi)項(xiàng)目，不予理賠。15.煤氣中毒是否屬于意外理賠？正常意義上的煤氣中毒屬于理賠范疇。16.因流產(chǎn)、分娩住院，住院醫(yī)療和安心是否理賠？不予以理賠，屬于條款規(guī)定的“除外責(zé)任”范疇之內(nèi)。17.因癌癥住院，安心如何理賠？若因癌癥住院，住院安心

11、規(guī)定的住院津貼和住院癌癥津貼均給予賠付。18.家庭保單出險(xiǎn)時(shí)，子女已過23歲，是否賠？出險(xiǎn)時(shí)，子女已滿23歲則不能賠付。19.安心住院超過一兩天，未辦延期手續(xù)可否理賠？實(shí)際住院天數(shù)不超過33天均可不用辦理延期（有3天免賠）。20.安心或住院醫(yī)療理賠過，第二年是否可以繼續(xù)有效？根據(jù)所患疾病，是否已嚴(yán)重影響被保險(xiǎn)人身體健康狀況，由核保人員決定續(xù)期是否能正常續(xù)保。21.一次住院實(shí)行多次手術(shù)或一次手術(shù)涉及多個(gè)項(xiàng)目時(shí)如何給付？前者可累積計(jì)算，但最高不超過5000元，后者還要分不同情況，具體為，因病手術(shù)不累積計(jì)算，因意外事故手術(shù)可累積。22.保單未承保，出險(xiǎn)可否給予理賠？按照法律規(guī)定是不賠的。因?yàn)楸ｋU(xiǎn)法規(guī)

12、定，保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任前提出：保險(xiǎn)合同成立，投保人交納保費(fèi)后，從約定的時(shí)間開始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。投保是一種要約行為，承保是一種承諾行為，一個(gè)合同成立要以要約和承諾完全一致為條件，只有要約，沒有承諾，或承諾與要約不一致，合同不成立。要約與承諾是訂立合同的基本規(guī)則，也是合同成立的必備要件。但若核保決定對(duì)于合同成立條件沒有實(shí)質(zhì)影響，保險(xiǎn)公司就不能為自己的利益不正當(dāng)?shù)刈柚箺l件的成就，仍應(yīng)推定保險(xiǎn)合同已經(jīng)成立，對(duì)于此前發(fā)生的事故承擔(dān)給付責(zé)任。所以，對(duì)于被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)公司簽發(fā)保險(xiǎn)單前出險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司是否承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，則應(yīng)區(qū)別不同情況予以處理。23.醫(yī)療險(xiǎn)，跨年度住院可否理賠？如何理賠？條款規(guī)定這種情況其醫(yī)療費(fèi)用

13、按實(shí)際發(fā)生的時(shí)間由新舊保單分別負(fù)擔(dān)，且要求按時(shí)續(xù)保。所以，如遇此類情形，應(yīng)在保單應(yīng)繳日結(jié)帳一次，以便準(zhǔn)確理算。24.意外險(xiǎn)分多次治療，是等治療完畢一次來報(bào)還是就診一次報(bào)一次？在條款規(guī)定的治療期內(nèi)（以出險(xiǎn)當(dāng)日計(jì)算180天以內(nèi)的費(fèi)用）治療完畢一次來理賠部索賠。25.住院醫(yī)療險(xiǎn)中，“600元的檢查檢驗(yàn)費(fèi)”包括什麼？如何理算？“檢查檢驗(yàn)費(fèi)”除包括住院費(fèi)用清單中列明的檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)外，還包括以具體檢查項(xiàng)目名稱表示的費(fèi)用，如CT、X光片、內(nèi)窺鏡等這樣一些均包含在“檢查檢驗(yàn)費(fèi)”中，理算時(shí)，與其他責(zé)任內(nèi)費(fèi)用構(gòu)成醫(yī)療費(fèi)用，按相應(yīng)給付比例給付保險(xiǎn)金。26.被保險(xiǎn)人腿被摔骨折，意外傷害能否理賠？不一定。只有當(dāng)此傷經(jīng)

14、必要治療后仍不能恢復(fù)，造成被保險(xiǎn)人該處肢體功能損失，并達(dá)到一定程度時(shí)，才認(rèn)定構(gòu)成其殘疾，方可構(gòu)成保險(xiǎn)責(zé)任。反之，如果愈后無殘疾或其程度達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)，則不構(gòu)成保險(xiǎn)責(zé)任。27.住院醫(yī)療申請(qǐng)理賠，可以用收據(jù)復(fù)印件？不可以，因?yàn)闂l款規(guī)定提供原始收據(jù)，這是保險(xiǎn)的基本原理和財(cái)務(wù)制度決定的，醫(yī)療費(fèi)用分割單是原始憑證的一種形式，可用以申請(qǐng)理賠。28.投保人或被保險(xiǎn)人能夠變更全殘保險(xiǎn)金受益人嗎？全殘保險(xiǎn)金受益人是被保險(xiǎn)人本人，公司不受理其指定或變更。29.條款中生命尊嚴(yán)提前給付金可以申領(lǐng)多少？“提前給付保險(xiǎn)金”的金額以申請(qǐng)當(dāng)時(shí)主合同疾病身故保險(xiǎn)金的50%為限，且同一被保險(xiǎn)人依各保險(xiǎn)合同所申領(lǐng)的“提前給付保險(xiǎn)金”總

15、額以人民幣10萬元為限。只能申領(lǐng)一次。30.意外傷殘保險(xiǎn)金給付后，會(huì)影響其他保險(xiǎn)金的給付嗎？意外殘疾保險(xiǎn)金給付后不影響其他各項(xiàng)保險(xiǎn)金的給付金額和給付方式。31.投保住院安心保險(xiǎn)住院超過30天，如何辦理？持醫(yī)院診斷證明到公司理賠部辦理，郊縣地區(qū)可在營業(yè)區(qū)辦理。四有關(guān)給付問題1.理賠款可以用哪些方式領(lǐng)取？直接到公司來領(lǐng)或通過銀行轉(zhuǎn)帳。2.辦理領(lǐng)款手續(xù)，應(yīng)出示哪些證件？被保險(xiǎn)人身份證原件或受益人身份證件、交接憑證、被保險(xiǎn)人或受益人的委托書、代辦人證件。3.領(lǐng)取給付金，可否代領(lǐng)？可以。但必須由受益人出具授權(quán)委托書和身份證原件，如果受益人為多人時(shí)，委托書要由全體受益人出具，并提供身份證原件。4.如果通過銀行轉(zhuǎn)帳，何時(shí)轉(zhuǎn)到帳戶上？賠結(jié)案后5天左右劃到客戶帳戶上。5.身故金，應(yīng)由誰來領(lǐng)??？身故保險(xiǎn)金應(yīng)首先由指定