冠心病分層診斷與處理ppt課件

1、冠心病分層診斷與處置滄州市中心醫(yī)院 元柏民.冠心病發(fā)病機(jī)理冠心病分型急性心肌梗死診斷規(guī)范冠心病藥物選擇慢性穩(wěn)定行冠心病中藥治療.上述過程導(dǎo)致： SMC從血管中層向內(nèi)膜下轉(zhuǎn)移并增殖;SMC、巨噬細(xì)胞吞入脂質(zhì)和脂蛋白,轉(zhuǎn)變?yōu)榕菽?xì)胞; SMC 合成可使脂蛋白堆積的膠原蛋白、彈性蛋白、葡糖胺聚糖及其他組織銜接成分;過氧化損傷加強(qiáng)了富膽固醇酯(CE) 和富甘油三酯(TG) 的致As 才干。內(nèi)皮功能失調(diào)卒中TIA心肌梗死心絞痛高血壓腎衰周圍動(dòng)脈病SMC：血管平滑肌細(xì)胞動(dòng)脈粥樣硬化構(gòu)成和開展機(jī)制 一、冠心病發(fā)病機(jī)理. 心、腦、腎、四肢動(dòng)脈共病 共因、共治、共防心腎共病心腦腎共治心腦腎共防.血栓構(gòu)成心腦血管

2、事件共同發(fā)病根底.UANSTEMISTEMI斑塊崩解、破裂及侵蝕血栓構(gòu)成 急性冠脈綜合征的病理根底: 血栓構(gòu)成 .二、冠心病新分型 急性冠脈綜合征ACS ST段抬高急性心梗 非ST段抬高急性心梗 不穩(wěn)定型心絞痛UA 初發(fā)型心絞痛 惡化型心絞痛 靜息心絞痛 慢性穩(wěn)定型冠心病CAD 無病癥型冠心病隱匿型穩(wěn)定型 心絞痛 缺血型心肌病 心臟增大 心力衰竭 心律失常 . 冠狀動(dòng)脈病理改動(dòng)與分型CAD冠脈粥樣硬化穩(wěn)定型斑塊1/3可出現(xiàn)易損斑塊1/3可發(fā)展為ACS ACS 冠脈粥樣硬化 不穩(wěn)定型斑塊 繼發(fā)冠脈內(nèi)血栓形成 白血栓 紅血栓 非完全閉塞 幾乎完全/完全閉塞 完全閉塞 UA NSTEAMI STEA

3、MI.STEAMI：前降支近段完全閉塞.STEAMI：右冠脈中段100%閉塞. NSTEAMI：前降支近段95%狹窄.UA：前降支中段第一對(duì)角支95%狹窄. 歐州心臟病學(xué)會(huì)ESC 美國(guó)心臟學(xué)會(huì)AHA 美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)ACC 世界心臟聯(lián)盟WHF 三、全球急性心肌梗死診斷規(guī)范 (2007年10月). 第1項(xiàng)：肌鈣蛋白升高: 伴以下一項(xiàng)1、心肌缺血病癥2、新出現(xiàn)ST-T改動(dòng)/新左束支傳導(dǎo)阻滯3、病理性Q波4、新出現(xiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常影像學(xué)證據(jù).第2項(xiàng)：突發(fā)心源性死亡 第3項(xiàng)：PCI圍術(shù)期第4項(xiàng)：CABG相關(guān)懷梗 第5項(xiàng)：急性心梗的病理證據(jù). AMI心肌壞死標(biāo)志物 心肌壞死后細(xì)胞膜破壞，細(xì)胞內(nèi)大分子物質(zhì)

4、彌散入血，在外周血中可檢測(cè)發(fā)現(xiàn)。 心肌特異性，心肌損傷后快速釋放入血，在血中繼續(xù)一定時(shí)間窗，簡(jiǎn)便、低廉 肌酸激酶同工酶CK-MB 肌紅蛋白MB 肌鈣蛋白cTn. AMI三種標(biāo)志物CKMBBcTn出現(xiàn)時(shí)間6小時(shí)1-2小時(shí)（最早）2-4小時(shí)持續(xù)時(shí)間6-36小時(shí)2-24小時(shí)（最佳）4小時(shí)-2周敏感性低高最高（4-6小時(shí)100%）特異性較高差高心肌壞死量1.0（+）正相關(guān)再灌注損傷價(jià)值大早期除外心梗價(jià)值大. 四、冠心病處置原那么 處理STEAMI NSTEAMIUACAD溶栓溶栓否否否PCI 直接PCI 高危早期PCI中低危延遲擇期選擇性PCI/CABG低分子肝素給給給否抗血小板三聯(lián)三聯(lián)/二聯(lián)二聯(lián)阿斯

5、匹林他汀類藥強(qiáng)化降脂強(qiáng)化降脂強(qiáng)化降脂全面調(diào)脂-受體阻滯劑靜注+口服靜注+口服口服口服. STEAMI溶栓治療3小時(shí)；最正確時(shí)間窗0.2mv；肢導(dǎo)0.1mv；新LBBB12-24小時(shí)： 繼續(xù)缺血病癥 ST段依然顯著抬高合并心源性休克：無條件PCI/CABG右室心梗+低血壓：無條件PCI，可思索溶栓.STEAMI PCI治療12小時(shí)：以下情況，非直接PCI 無缺血病癥、心流動(dòng)務(wù)變穩(wěn)定心源性休克： 75歲、心梗 36小進(jìn)、休克75歲思索 轉(zhuǎn)運(yùn)直接PCI 溶栓忌諱癥；轉(zhuǎn)運(yùn)+PCI90分鐘 轉(zhuǎn)運(yùn)3小時(shí)75g血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn). NSTEAMI介入戰(zhàn)略1、早期：介入優(yōu)于保守；高危獲益更大2、極高危：急診2小時(shí)

6、CAG/PCI3、高危：早期24小時(shí)CAG，選擇血運(yùn)重建4、低危：延遲75歲可不給初次負(fù)荷量 溶栓/非溶栓：初次負(fù)荷量300mg 直接PCI：初次負(fù)荷量300-600mg 維持量：75mg/d 30天至一年NSTEACS： 初次負(fù)荷量 300mg 維持量：75mg/d 30天至1年UN：治療/維持量75mg/d 30天. 西洛他唑磷酸二酯酶III阻斷劑擴(kuò)張動(dòng)脈、抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖預(yù)防PCI術(shù)后再狹窄降低TGACS圍PCI期：抗血小板新三聯(lián)：西+氯+阿多發(fā)大動(dòng)脈硬化維持量：100mg/d. 替羅非斑GPb/a受體拮抗劑STEAMI： 中高危、cTn顯著升高 直接PCI：三聯(lián)抗血小板阿、氯、替

7、 溶栓不結(jié)合替羅非斑NSTEAMI合并糖尿病PCI圍術(shù)期：冠脈內(nèi)多量新穎血栓替羅非斑：應(yīng)在肝素抗凝下運(yùn)用用量：初次10mg/kg靜點(diǎn)，維持0.15ug/kg.min 36小時(shí). 2、低分子肝素NSEACS2004synrgy、2021ACC/AHA 高危NSTEACS早期介入，低分子肝素替代普通肝素 UA/NSTEACS介入前，低分子/普通STEAMI： 直接/擇期PCI：低分子抗凝佳、出血低。肝素誘導(dǎo)血小板減少癥HIT 普通肝素1%; 低分子肝素0.1%。ACS圍PCI術(shù)： 初次靜推依諾肝素30mg，后皮下注射維持 低分子肝素化： 8h：靜推30mg再PCI. 二冠心病的調(diào)脂治療 調(diào)脂治療開

8、展五階段 第一階段：降低膽固醇 第二階段：ACS強(qiáng)化降脂 第三階段：全面適度降脂 第四階段：分層調(diào)脂治療 第五階段：穩(wěn)定/衰退斑塊、逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈硬化. 1、強(qiáng)化他汀治療更多獲益LDL-C每降低1mmol/L 主要血管事件降低21% 卒中危險(xiǎn)降低16%LDL-C100mg/dl 心血管事件降低22% 卒中降低25%. 強(qiáng)化他汀LDL-C治療目的高危： LDL-C100mg/dl極高危：LDL-C 70mg/dlATPIII 80mg/dl中國(guó)指南)合并冠心病/缺血性腦卒中/TIA: LDL-C100mg/dl卒中+多危險(xiǎn)要素 LDL-C70mg/dl. ACS強(qiáng)化他汀降脂方法 序貫療法ACS入院立刻

9、：阿托伐他汀80mg直接PCI/擇期PCI術(shù)前：阿托伐他汀40mg住院和出院30天：阿托伐他汀40mg/日二級(jí)預(yù)防：阿托伐他汀20mg/日. 2、全面適度調(diào)脂2021 ESCLDL-C：高危：2.5mmol/L 極高危：2.0mmol/LTG：1.0mmol/L 女1.2mmol/L非HDL-C：5.65mmol/L首選 貝特+他汀升HDL-C： 低HDL-C+高LDL-C：先LDL-C達(dá)標(biāo)他汀 假設(shè)HDL-C仍低+貝特 低HDL-C+LDL-C達(dá)標(biāo)：煙酸/貝特.4、慢性冠心病調(diào)脂治療二級(jí)預(yù)防血脂：全面達(dá)標(biāo) LDL-C1.04mmol/L TG1.7mmol/L穩(wěn)定冠脈內(nèi)斑塊非單純血脂觀念 穩(wěn)

10、定斑塊體積不進(jìn)展/減少 減少易損/不穩(wěn)定性斑塊發(fā)生 降低急性冠脈事件，顯著改善預(yù)后逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化2021年SFDA：他汀治療冠心病新順應(yīng)癥. 5、冠心病一級(jí)預(yù)防調(diào)脂達(dá)標(biāo)控制危險(xiǎn)要素： 吸煙、肥胖、高血壓、高血糖、高尿酸血脂達(dá)標(biāo)：全面調(diào)脂 LDL-C：3.12mmol/L TG：1.04mmol/L(40mg/dl)逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化：瑞舒伐他汀10mg/d降低冠心病發(fā)生率. “他汀的研發(fā)之路 阿托伐他汀辛伐他汀氟伐他汀洛伐他汀西立伐他汀瑞舒伐他汀 1991198719932000199619972003普伐他汀B M Y . 阿昔莫司煙酸衍生物抑制脂肪組織分解，減少游離脂肪酸；降低TG在肝中合

11、成；抑制LDL-C和VLDL-C的合成；減少HDL-C的分解。順應(yīng)癥：高TG血癥IV型 高TG+高TC血癥II型 低HDL-C血癥用量：0.25 2-3次/日. 依折麥布膽固醇吸收抑制劑阻止膽固醇吸收進(jìn)入肝臟; 添加膽固醇從血液中去除；依折麥布10mg： 減少54%膽固醇吸收， 降低血膽固醇20.4%；依折麥布+他汀類進(jìn)一步降低LDL-C。用量：10mg 1次/日. 三-受體阻滯劑藥理作用三負(fù)作用：降低心肌 耗氧量 負(fù)性變時(shí)：減慢心率 負(fù)性變力：降低心肌收縮力、降低血壓 負(fù)性變傳導(dǎo)：延遲傳導(dǎo)拮抗神經(jīng)體液因子過度激活 拮抗交感神經(jīng)SNS過度激活 抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)RAS 抑制兒茶酚胺

12、：中心機(jī)制維護(hù)心臟 抗心絞痛 治療急性心肌梗死、減少梗死面積 降低惡性心律失常. -受體阻滯劑藥物特性選擇脂溶性內(nèi)在擬交感醋丁洛爾阿替洛爾比索洛爾（水脂）卡維地洛美托洛爾普萘洛爾. 常用受體阻滯劑臨床靶劑量藥物劑量mg/d半衰期hr次數(shù)/天氨酰心安50-1006-93美托洛爾50-3003-42比索洛爾5.0-1010-111卡維地洛12.5-507-102索他洛爾160-3207-181-2心得安80-3203-61-2. 急性心梗的治療CCSII：美托洛爾初始量: 靜注：5mg-5mg-5mg隔2-5分 心率60次/分，收縮壓100min停繼續(xù)給藥：完成靜注15mg，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 口服：

13、50mg,最大200mg/日維持量： 100mg 2次/日 200mg 緩釋片 1次/日. -受體阻滯抗心絞痛治療順應(yīng)癥： 慢性勞力型心絞痛 惡化勞力型心絞痛 混合型心絞痛根底勞力型初始量： 美托洛爾100mg/d 比索洛爾：2.5-5mg/d治療量： 美托洛爾200-300mg/d 比索洛爾：5-10mg/d斷定目的：靜息心率：50-60次/分 中等運(yùn)動(dòng)：心率增20次/分. 四 硝酸脂類藥物作用： 舒張冠脈、解除痙攣、促進(jìn)側(cè)支循環(huán) 舒張靜脈，減少回心血量，降低前負(fù)荷 舒張小動(dòng)脈、降血壓、降室壁張力、減少O2耗量劑型：速效類 中效類 長(zhǎng)效類防止耐藥物 小劑量開場(chǎng)，最小有效量維持，間隙給藥結(jié)合用

14、藥：卡托普利、-受體阻滯劑，ARB. 尼可地爾雙重KATP通道開放劑擴(kuò)張冠脈大/小/微，添加冠脈血流量；解除冠脈痙攣降低前/后負(fù)荷；硝酸脂+尼可地爾：加強(qiáng)抗缺血發(fā)作；治療各種心絞痛，改善預(yù)后。 自發(fā)型心絞痛變異型心絞痛 微血管性心絞痛 勞力型心絞痛 不穩(wěn)定性心絞痛. 五中藥對(duì)慢性穩(wěn)定型冠心病治療作用改善病癥：快速緩解心絞痛、減少發(fā)作多效作用： 穩(wěn)定斑塊、抑制斑塊內(nèi)炎癥 改善血管內(nèi)皮功能，對(duì)易損血管強(qiáng)化維護(hù) 促進(jìn)心肌微血管新生和側(cè)支循環(huán)建立 協(xié)同抗血小板聚集、調(diào)脂、降血壓作用循環(huán)醫(yī)學(xué)研討 活血化淤類理血丹參類 芳香溫通類護(hù)脈麝香保心丸. 臨床常見慢性穩(wěn)定型冠心病穩(wěn)定型心絞痛有心肌梗死病史PCI/

15、CABG術(shù)后缺血型心肌病.慢性穩(wěn)定性冠心病長(zhǎng)期治療的意義： 減少慢性CHD向ACS轉(zhuǎn)換； 減少危險(xiǎn)事件； 預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存；大部分時(shí)間在門診管理均為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病階段表現(xiàn)為炎癥的急性與慢性形狀慢性CHDACSPC I圍 術(shù) 期門診病房.61Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.單核細(xì)胞LDL-C黏附分子巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的LDL-C斑塊破裂平滑肌細(xì)胞CRP斑塊不穩(wěn)定和血栓構(gòu)成氧化炎癥內(nèi)皮功能受損動(dòng)脈粥樣硬化性疾病是進(jìn)展性疾病.AS進(jìn)展期穩(wěn)定型心絞痛斑塊

16、破裂ACS猝死破裂斑塊修復(fù)ACS后PCI/CABG術(shù)后 臨床冠心病類型轉(zhuǎn)化 Peter Libby, Circulation 2001;104;365-372ACS病房圍手術(shù)期慢性穩(wěn)定型CHD門診長(zhǎng)期管理慢性穩(wěn)定型CHD門診長(zhǎng)期管理斑塊構(gòu)成.冠心病穩(wěn)定根本要素血管內(nèi)皮易損斑塊機(jī)體本身修復(fù)血管新生.64 血管內(nèi)皮血管內(nèi)皮不良 受損 功能妨礙危害 動(dòng)脈粥樣硬化的始動(dòng)環(huán)節(jié)。 ACS發(fā)病的始動(dòng)要素。.65動(dòng)脈粥樣硬化內(nèi)皮功能不良重要性Gibbons GH,et al.Clin Cardiol.1997;20(11 suppl 2):18-25LDL-CBP危險(xiǎn)要素氧化應(yīng)激內(nèi)皮功能不良 NO 部分介質(zhì)

17、組織ACE-A糖尿病吸煙PAI-1VCAM、ICAM內(nèi)皮生長(zhǎng)因子蛋白水解構(gòu)成血栓炎癥血管收縮血管病變及重構(gòu)斑塊破裂臨床事件PAI-1:纖溶酶原激活劑抑制因子1ACE：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶A：血管緊張素VCAM：血管細(xì)胞粘附分子 ICAM：細(xì)胞間粘附分子.穩(wěn)定型心絞痛患者冠脈內(nèi)常存在多個(gè)不穩(wěn)定斑塊結(jié)論：在穩(wěn)定性心絞痛患者中，約1/3的患者冠脈中存在多個(gè)易損斑塊。易損斑塊的出現(xiàn)具有累積效應(yīng)，一個(gè)易損斑塊的出現(xiàn)意味著能夠會(huì)出現(xiàn)更多的易損斑塊。易損斑塊.Circulation 2004;110:928-9331/3 的穩(wěn)定型心絞痛患者會(huì)發(fā)生斑塊破裂235名患者：急性心梗(AMI, n=122)和穩(wěn)定型心絞痛(SAP, n=113)檢測(cè)手段：IVUS用IVUS檢測(cè)，穩(wěn)定型心絞痛患者冠脈中至少一個(gè)斑塊破裂的發(fā)生率31Circulation 2004;110:928-933.趙冬，第六屆國(guó)際心臟病預(yù)防大會(huì)報(bào)告曾確診冠心病58北京1994-2002年因ACS入院治療的患者中，58%既往有穩(wěn)定性心絞痛或ACS病史。ACS：58%有穩(wěn)定型心絞痛或AC