早孕期間HCG與超聲影像156頁(yè)P(yáng)PT課件

1、早孕期絨毛膜促性腺激素與影像（1） CHORIONIC GONADOTROPINAND IMAGE OF EARLY PREGNANCY 早孕期絨毛膜促性腺激素與影像南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 楊懷恭早孕期與絨毛膜促性腺激素與影像檢查的關(guān)系Human Chorionic GonadotrophinhCG 卵細(xì)胞受精后第五天在輸卵管內(nèi)形成囊胚，開始出現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞層。受精后第五天形成囊胚，開始出現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞層 人胚7天（LMP 21天）hCG 開始植入子宮內(nèi)膜。囊胚子宮內(nèi)膜 第12天出現(xiàn)絨毛 絨毛有兩種細(xì)胞，合體滋養(yǎng)層細(xì)胞與細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞。 這兩種細(xì)胞都產(chǎn)生絨毛膜促性腺激素（hCG, HCG）。合體滋養(yǎng)

2、層細(xì)胞細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞 滋養(yǎng)細(xì)胞的特點(diǎn) 細(xì)胞具有高度增殖的功能 具有侵蝕的功能 具有侵潤(rùn)到血管內(nèi)的功能 細(xì)胞進(jìn)入血循環(huán) 產(chǎn)生hCG的功能 絨毛膜產(chǎn)生的hCG是一種糖蛋白。是人體最先早出現(xiàn)的激素。絨毛膜產(chǎn)生的hCG是一種糖蛋白。hCG 由兩條肽鏈構(gòu)成。分別為鏈及鏈。 hCG是最常用的性激素測(cè)定項(xiàng)目之一，但不包括在性激素六項(xiàng)之內(nèi)。 理論上種植后母體血清內(nèi)即有hCG 出現(xiàn)，但濃度很低，用精確方法可以測(cè)出。 hCG的測(cè)定目前常用的有三種方法 免疫測(cè)試法 定性測(cè)定 （金膠體標(biāo)記抗體 最低50U/L,0.5U/mL即為陽(yáng)性） 放射免疫法 定量測(cè)定 化學(xué)發(fā)光法 定量測(cè)定 不同的試劑盒定量測(cè)定的范圍不同 早孕期

3、每升尿液中hCG含量在50-100單位， 定量檢測(cè)試劑條即可測(cè)定為陽(yáng)性。 不同的試劑盒定量測(cè)定血hCG濃度的范圍不同。 有的測(cè)定范圍最低在2miu/L以上，有的在20 miu/L 以上。 最高范圍有的在1000miu/L 之內(nèi)，有的在2500miu/L 之內(nèi)。 測(cè)定范圍 如測(cè)定范圍是 從0到2500miu/ml 估計(jì)標(biāo)本濃度在 2500Mmiu/ml以上,應(yīng)該要求稀釋1:10或1:100稀釋試驗(yàn)，一定要避免2500miu/ml一類的報(bào)告。 注射hCG 10000U 后的血漿濃度，12小時(shí)達(dá)到峰值。胖人非胖人 早孕期 hCG 的測(cè)定 早孕期 hCG 的出現(xiàn)從受精卵移植的案例測(cè)定的結(jié)果最為可信。胚

4、胎種植后12天血hCG濃度大約在40-130U/L之間。 試管嬰兒胚胎種植后12天血HCG濃度大約在40-130U/L之間。55U/L以下胚胎不能繼續(xù)發(fā)育。 流產(chǎn) 單胎 雙胎 從LMP開始28天到42天之間血HCG的濃度服從“HCG倍增時(shí)間（Doubling times of HCG）”規(guī)律。雖然個(gè)體差異較大，但約有85% 的孕婦倍增天數(shù)在2-3天之間。 從LMP開始28天到42天之間血HCG的濃度服從“HCG倍增時(shí)間（Doubling times of HCG） 。 倍增之間是指血hCG濃度增加1倍需要的天數(shù)。 倍增時(shí)間與hCG 水平相關(guān) 1200以下 31-72小時(shí) 1200-6000 7

5、2-96小時(shí) 6000以上 96小時(shí)以上 正常妊娠孕周在6周之內(nèi)，48小時(shí)血HCG上升幅度 100% 在 53% 以上。 85% 在 63%以上。 50% 在124% 以上。 異位妊娠患者的血HCG低于此水平。 早孕期血中hCG水平與孕囊大小相關(guān)，孕囊逐漸增大，血液中水平隨之增高。 孕期血中hCG水平個(gè)體變異很大,不同的研究報(bào)告差異也較大，不可不知！ 按胚齡周次 hCG 的測(cè)定值范圍。 早孕期第7-8周血hCG定值最高可達(dá)80000-100000miu/mL，甚至200000miu/mL,但以后下降維持到10000miu/mL 左右一直到分娩，分娩后逐漸下降，約在4周后轉(zhuǎn)為陰性。 由于早孕期間

6、孕齡相同但hCG 測(cè)定值相差很大，不能以一次或兩次 hCG 的測(cè)定結(jié)果輕率判定胚胎的預(yù)后，更重要的是測(cè)定值是繼續(xù)不斷增長(zhǎng)或不斷下降。 hCG mou/mL 500050050胚胎停止發(fā)育 hCG 的變化 早 孕 期 孕 囊 人胚7天胚泡Blastocyst（LMP 21天）種植在子宮內(nèi)膜表面上。HCG囊胚 人胚10天（LMP 24天），胚泡種植接近完成，滋養(yǎng)細(xì)胞已經(jīng)形成原始的絨毛膜，按比例顯示卵黃囊 很大 ，胚胎 及羊膜囊相對(duì)很小 。原始絨毛膜 第11-12天（LMP 25-26天）胚泡種植完成，外層的滋養(yǎng)細(xì)胞在子宮內(nèi)膜中形成原始的絨毛膜。 真實(shí)的卵黃囊、胚體及羊膜腔影像 此時(shí)的胚泡直徑不足1

7、MM LMP第29天，超聲檢查子宮內(nèi)膜中出現(xiàn)胚囊，絨毛膜形成，血中的HCG已經(jīng)能夠測(cè)出。超聲檢查最早在第29天時(shí)期是子宮內(nèi)膜中的胚囊為為液性暗區(qū)，直徑約2MM,囊腔內(nèi)為液體，其他結(jié)構(gòu)超聲檢查不能顯示。2mm 臨床超聲檢查一般最早的在的是在妊娠32天時(shí)記錄的妊娠囊圖像。 HCG達(dá)到1000U-2000U/L之間時(shí)多能見到孕囊。 文獻(xiàn)中有卵黃囊已經(jīng)出現(xiàn)，但hCG 測(cè)定只有111miu/L 的紀(jì)錄，繼續(xù)觀察，以后胎兒正常。 妊娠32天，白箭下為直徑2mm的妊娠囊，HCG1280U/L。紅箭下為子宮內(nèi)膜。 清楚的孕囊影像同時(shí)還可以顯示出周圍的蛻膜（箭頭） 子宮的縱切面，清楚地影像同時(shí)還可以顯示出妊娠囊

8、與蛻膜征（白箭頭），紅箭尾內(nèi)膜。 腹部超聲檢查也可能見到孕囊有清楚的絨毛膜蛻膜征（箭頭） 宮內(nèi)妊娠早期診斷的可靠的依據(jù)是雙蛻膜囊（double decidual sac ，DDS），這一征象在孕囊直徑達(dá)到10mm時(shí)一般都可能出現(xiàn),可以肯定確系受孕。 妊娠40天左右，妊娠囊10mm左右宮腔內(nèi)有積液這種影像被稱為雙環(huán)征，超聲檢查可能顯示，但并非每一例都可見到。 腹部超聲檢查也能見到孕囊出現(xiàn)雙環(huán)征。早期妊娠孕囊出現(xiàn)雙環(huán)征。系孕囊及內(nèi)膜腔構(gòu)成。高清早期妊娠孕囊的雙環(huán)征。高清早期妊娠雙胎妊娠孕囊正常的早期妊娠孕囊的大小變異較大。 正常妊娠囊增長(zhǎng)的速度平均每天約增加1mm。增長(zhǎng)速度低于0.6 mm/day

9、，可以肯定為妊娠囊異常。同一孕齡孕囊的直徑變異很大，從下面的圖可以了解到孕期與孕囊直徑的范圍。早孕期各種次孕囊的直徑，但同一周次的范圍內(nèi)差距很大，一般只能記住均值卵 黃 囊妊娠37天超聲檢查卵黃囊可以顯示，羊膜腔及胚胎不能顯示羊膜腔胚胎卵黃囊 真實(shí)的卵黃囊、胚體及羊膜腔形象妊娠37天出現(xiàn)卵黃囊 在妊娠妊娠38天前后（36-40）天可以見到卵黃囊。 孕囊在6-9mm的可以見到其中有卵黃囊。 HCG在1000-7200U/L之間可以見到卵黃囊的近50%。 HCG在7200U/L以上都能見到卵黃囊。有的圖像卵黃囊YS只是兩條平行的細(xì)短線 妊娠40天，見到卵黃囊、胚極及心管搏動(dòng)， HCG12800U/

10、L。 妊娠35天，高分辨的超聲檢查就可能見到心管搏動(dòng)、胚極及卵黃囊。卵黃囊高分辨超聲圖像，妊娠40天 一個(gè)孕囊有兩個(gè)卵黃囊，單卵雙胎。 兩個(gè)孕囊各有一個(gè)卵黃囊，雙卵雙胎，HCG應(yīng)該更高。 妊娠囊直經(jīng)、卵黃囊與胚胎 停止發(fā)育的關(guān)系 孕齡達(dá)到38天孕囊直徑約10mm,其中可見到卵黃囊， 不知最后經(jīng)期，孕囊直徑達(dá)到10mm，雖未見卵黃囊還不能判斷預(yù)后。 孕齡7周以后，妊娠囊直徑在15mm以下，8周以后在21mm 以下，胚胎停止發(fā)育的可能性在90%以上。 月經(jīng)周期正常孕齡37天以后應(yīng)該見到卵黃囊孕囊平均直徑在10mm以上應(yīng)該見到卵黃囊 試管嬰兒，胚齡32天仍未出現(xiàn)卵黃囊，預(yù)后不良。 妊娠8周以后，妊娠

11、囊直徑在20mm以上，未見卵黃囊，基本上沒(méi)有活胎。 孕囊的平均直徑結(jié)合hCG的的測(cè)定變化 ，熟悉倍增時(shí)期的規(guī)律能夠準(zhǔn)確的判斷胚胎停止發(fā)育 妊娠囊 28mm, 未見卵黃囊，hCG 500miu/L ,夭折。 妊娠囊14x4mm, 見胚胎，但無(wú)卵黃囊，死胎。孕囊20mm,沒(méi)有卵黃囊及胚體影像，應(yīng)系死胎 。 胚囊40mm ，無(wú)任何其他結(jié)構(gòu)影像。死胎。 變形的妊娠囊，多系死胎變形的妊娠囊，多系死胎 小孕囊雖有胎體預(yù)后不良；妊娠囊平均值減去胎體臀長(zhǎng)不應(yīng)小于5mm。 妊娠早期孕囊及與胚體逐漸增大，卵黃囊也隨之增長(zhǎng)，但按比例胚胎最小時(shí)卵黃囊最大，在胚體逐漸增大的過(guò)程中，卵黃囊按比例逐漸縮小。 超聲檢查卵黃囊

12、出現(xiàn)之后到孕齡12周之間多能見到卵黃囊，直徑在0.3-0.5cm之間。卵黃囊的直徑與形態(tài)正常是胚胎發(fā)育良好的標(biāo)志。卵黃囊的大小與形態(tài)異常與胚胎的發(fā)育是否正常關(guān)系密切。卵黃囊增大，直徑超過(guò)6.1cm,胚胎的預(yù)后不良。卵黃囊的大小與形態(tài)異常與胚胎的發(fā)育是否正常關(guān)系密切。，形態(tài)異常的卵黃囊預(yù)后不良。 孕齡5.8周，胚極2.5mm,卵黃囊8mm,死胎孕齡7+5周卵黃囊10.3mmx9.5mm,胚胎死亡有的文獻(xiàn)將卵黃囊內(nèi)徑的最大限度定為6.1mm,小卵黃囊，預(yù)后不良 鈣化卵黃囊6.6mm，一周后胚胎死亡卵黃囊回聲增強(qiáng)，預(yù)后不良心 管 搏 動(dòng) 妊娠40天后、胚胎的頂臀經(jīng)達(dá)到5mm,或血hCG水平達(dá)到100

13、00U/L以上，超聲檢查應(yīng)該出現(xiàn)心管博動(dòng)。 從試管嬰兒的資料也知道在受精后第22-32（月經(jīng)第36-46天）之間有94%的孕婦出現(xiàn)卵黃囊及心管搏動(dòng)。 37-44天的胚胎，心臟相對(duì)已經(jīng)較大妊娠41天由于設(shè)備關(guān)系沒(méi)未能顯示卵黃囊 妊娠41天見到心管搏動(dòng)動(dòng)妊娠41天由于設(shè)備關(guān)系沒(méi)未能顯示卵黃囊 妊娠41天見到心管搏動(dòng)動(dòng)妊娠41天由于設(shè)備關(guān)系沒(méi)未能顯示卵黃囊 妊娠41天見到心管搏動(dòng)動(dòng)妊娠41天由于設(shè)備關(guān)系沒(méi)未能顯示卵黃囊 妊娠41天見到心管搏動(dòng)動(dòng)雙環(huán)征（94%） 孕囊、卵黃囊及心管搏動(dòng) 心管搏動(dòng)開始出現(xiàn)時(shí)頻率較低每分鐘60-90次，孕齡54天時(shí)胎兒心平均心率升高到160次左右。孕齡5-8周期間心率低于

14、90次，有高度流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。胎心率 受 精 后天 數(shù) 胚 體 孕囊大小與孕周之間的關(guān)系不很恒定，但胚胎大小與孕周的關(guān)系比較恒定。超聲檢查胚體按頂臀長(zhǎng)度估計(jì)孕周，一般誤差不超過(guò)4天。 孕齡6周時(shí)經(jīng)陰道檢查可以見到胚極，頂臀徑長(zhǎng)度在2-4mm之間，長(zhǎng)度在5mm以上同時(shí)可以見到心管搏動(dòng)，但也可能推遲數(shù)日出現(xiàn)。如不符合應(yīng)該再觀察數(shù)日。頂臀徑 孕周 距LMP周數(shù)與頂臀徑 孕囊的平均直徑達(dá)到17mm,不應(yīng)見不到胚極。 胚極達(dá)到5mm 可以見到心管搏動(dòng)。 初出現(xiàn)的胚極2.6mm, 初出現(xiàn)的胚極3mm, 孕齡45天：胚極0.6mm,孕囊15mm ,卵黃囊2mm 孕齡45天：胚極0.6mm,孕囊15mm ,卵黃囊

15、2mm 孕齡45天：胚極0.6mm,孕囊15mm ,卵黃囊2mm。三者在正常范圍之內(nèi)，預(yù)后良好。 孕齡45天：胚極0.6mm,孕囊15mm ,卵黃囊2mm。三者在正常范圍之內(nèi)，見到心管搏動(dòng)，預(yù)后良好。 孕齡6周1天。頂臀徑4.3mm。 妊娠7周，CRL為0.93mm。超聲圖片上記錄6周4天時(shí)CRL為7.0mm,6周6天為9.1mm，7周1天時(shí)為10.2mm。 妊娠11周，頂臀長(zhǎng)5.3cm, 胎兒成型 妊娠11周，頂臀徑4.1cm. 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠頂臀徑5mm羊 膜 囊 妊娠28天時(shí)，羊膜囊及卵黃囊已經(jīng)從內(nèi)細(xì)胞團(tuán)出現(xiàn)。 妊娠42天時(shí)，羊膜囊與卵黃囊已經(jīng)出現(xiàn)胚極。胚極 孕齡8周天，胎體、胎心、卵黃

16、囊以及羊膜囊的關(guān)系。這是孕齡8周時(shí)的羊膜腔，卵黃囊已經(jīng)相對(duì)變小。 在早孕期間一般由于羊膜很薄，其中的液體與胚外體腔內(nèi)的成分差別很小，因此超聲檢查時(shí)間不易到羊膜囊。 高清超聲檢查見到的早期羊膜囊 6周1天，胚極4.5mm 高清羊膜囊，孕齡7周胎兒，卵黃囊在羊膜腔外孕齡8周羊膜囊與胎體 清晰，卵黃囊偏大妊娠十周胚胎及羊膜囊影像 羊膜腔內(nèi)無(wú)胚體，死胎 輸卵管妊娠的羊膜囊 以下是不同研究的總體觀察結(jié)果。 文獻(xiàn)中也有妊娠囊已經(jīng)出現(xiàn)，但hCG 測(cè)定只有111miu/L 的紀(jì)錄，繼續(xù)觀察，以后胎兒正常。 孕齡與孕囊、卵黃囊及心管搏動(dòng)之間的關(guān)系孕齡天數(shù) 例數(shù) 無(wú)孕囊 孕囊 卵黃囊 心管搏動(dòng) 絨毛膜蛻膜變薄，絨毛膜下出血提示有流產(chǎn)可能，但不能提示胚胎一定死亡。 絨毛膜出血 絨毛膜出血 絨毛膜下出血 絨毛膜下出血 磁 共 振 檢 查 MRI 早孕