二甲持續(xù)改進(jìn)自查報告

1、懷遠(yuǎn)縣中醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)活動自查評估報告根據(jù)省中醫(yī)管理局、市衛(wèi)生局要求，我院對照中醫(yī)院等級評審整 改建議開展自查自糾，認(rèn)真查找存在問題并提出整改措施。為了保證 相關(guān)專家對我院的檢查評估工作能順利通過，我院成立了以周廣春院 長為組長的持續(xù)改進(jìn)自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組，在全院進(jìn)行廣泛動員，對照 二級中醫(yī)醫(yī)院以“病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床 療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動方案實(shí)施細(xì)則分解落實(shí)任務(wù)，5月11 日至13日，院持續(xù)改進(jìn)自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組組織了二十二名相關(guān)專業(yè) 人員分成管理組、重點(diǎn)專科組、臨床組、藥事組、護(hù)理組、檢驗輸血 組、影像組、醫(yī)院感染八個組，用三天時間對我院迎查準(zhǔn)備情況，進(jìn) 行了自查自評

2、。自評情況如下：一、醫(yī)院基本情況我院始建于1984年，在上級主管部門的關(guān)心支持下，經(jīng)過全院 職工的不斷努力，1998年被評審為“二級甲等中醫(yī)院”、安徽省示范 中醫(yī)院，并先后獲得全國衛(wèi)生先進(jìn)集體、省衛(wèi)生先進(jìn)集體、市級文明 單位等多項光榮稱號。2006年被省司法廳授予法醫(yī)臨床司法鑒定單 位，2011年被評定為安徽中醫(yī)學(xué)院臨床教學(xué)醫(yī)院。醫(yī)院占地面積14000平方米，建筑面積20000平方米（目前， 24500平方米的住院醫(yī)技綜合樓正在建設(shè)中）。醫(yī)院編制床位450張， 開放床位457張。2014年醫(yī)院業(yè)務(wù)收入1.13億元，年收住病人22556 余人，病床使用率102%。年門診量18萬人次，門診中藥使用

3、率（包 括中成藥）63%，中藥飲片處方占門診處方總數(shù)51%。醫(yī)院現(xiàn)有員工484人，專業(yè)技術(shù)人員412人，高級職稱20人， 中級職稱106人，中醫(yī)博士 1人，碩士 6人。其中，中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師 71人，一級臨床科室9個，科室命名規(guī)范，其中肛腸科、針推康復(fù) 科、骨傷科為省級重點(diǎn)?？?，開展中醫(yī)診療項目85項；醫(yī)院設(shè)備先 進(jìn)，總價值3000多萬元，其中，中醫(yī)診療設(shè)備占52.8%；中醫(yī)藥文 化建設(shè)方面，醫(yī)院環(huán)境有小橋流水、猴園、鳥園、長廊、假山、噴泉 及文化長廊等設(shè)施，充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥特色文化；醫(yī)院實(shí)行信息化管 理，配置7HIS、電子病歷、LIS等系統(tǒng)。二、對照評審標(biāo)準(zhǔn)，自查評估情況根據(jù)二級中醫(yī)醫(yī)院以“病人

4、為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高 中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動方案實(shí)施細(xì)則，分組對照各 類指標(biāo)，進(jìn)行逐項自查評分，評估情況如下：（一）發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施：（1）醫(yī)院認(rèn)真落實(shí)黨和國家有關(guān)中醫(yī)藥政策，堅持以中醫(yī)為主 的辦院方向，落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀制定了醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃、年度計劃 和總結(jié)，通過制定鼓勵措施，落實(shí)中醫(yī)臨床路徑和診療方案相關(guān)指標(biāo)， 強(qiáng)力打造中醫(yī)特色科室，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，提高中醫(yī)藥服務(wù)功能。 并積極開展中醫(yī)對口支援工作，加大對鄉(xiāng)村兩級中醫(yī)藥扶持力度，對 鄉(xiāng)村醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣培訓(xùn)指導(dǎo)，接納鄉(xiāng)村醫(yī)師免費(fèi)來院 進(jìn)修培訓(xùn)。（2）醫(yī)院認(rèn)真貫徹衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局二級中醫(yī)醫(yī)院

5、 等級評審標(biāo)準(zhǔn)，建立醫(yī)院管理制度并依據(jù)上級新政策及時更新，并 對確定的核心指標(biāo)定期檢查督導(dǎo)，醫(yī)院建立健全了各項規(guī)章制度，并 堅持督促執(zhí)行落實(shí)。（3）醫(yī)院建立引導(dǎo)中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核 和獎懲激勵制度，科室考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高臨床 療效作為重要目標(biāo)。（4）加入國家中醫(yī)適宜技術(shù)視頻網(wǎng)絡(luò)平臺，積極組織收看課程 培訓(xùn)，參加相關(guān)視頻會議，接受或提供遠(yuǎn)程中醫(yī)技術(shù)指導(dǎo)。（二）隊伍建設(shè)：（1）嚴(yán)格執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關(guān) 要求。醫(yī)院中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例達(dá)到64%，醫(yī)護(hù)人員均參加了中醫(yī) 藥知識培訓(xùn)。中藥專業(yè)技術(shù)人員的配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適 應(yīng)，中藥專

6、業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例達(dá)78%。院級領(lǐng)導(dǎo) 中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例達(dá)70%。（2）按照科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求，臨床科室科主任（口 腔科、麻醉科除外）中均具備中級中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事 相關(guān)專業(yè)工作6年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)的非 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。（3）護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院功能和任務(wù)基本一致。（4）制定中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃和人才激勵機(jī)制，開展醫(yī)師 定期考核工作，參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育率達(dá)到100%。（三）科室建設(shè)與管理：（1）醫(yī)院臨床科室設(shè)置合理，科室命名規(guī)范。同時加強(qiáng)重點(diǎn)專 科建設(shè)以及院內(nèi)中藥制劑的研發(fā)工作。（2）醫(yī)院按有關(guān)要求，合理配置中醫(yī)診療設(shè)備

7、，開展中醫(yī)診療 技術(shù)項目和中醫(yī)綜合治療項目達(dá)85項。嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)病歷書寫規(guī) 范、中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，中藥處方書寫、門診中藥處方、 飲片處方比例均達(dá)到評估標(biāo)準(zhǔn)要求。（3）門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳的中醫(yī)藥知識中，使 用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合。中藥候 藥區(qū)宣傳中有中醫(yī)藥相關(guān)知識。（4）我院成立了治未病科，努力提高“治未病”服務(wù)水平，我 們選派人員到三甲醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，主要學(xué)習(xí)中醫(yī)藥方面的服務(wù)理念、 服務(wù)意識和服務(wù)知識，不斷提高中醫(yī)體質(zhì)辨識服務(wù)水平。（四）中醫(yī)臨床路徑及中醫(yī)診療方案的推廣實(shí)施（1）醫(yī)院不斷加強(qiáng)科室建設(shè)和管理，制定了中醫(yī)臨床路徑和中 醫(yī)診療方案，不斷

8、完善和改進(jìn)。重點(diǎn)專科還制定了本科常見病及中醫(yī) 優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并對其進(jìn)行分析、總結(jié)、評估和改進(jìn)。（2）按照相關(guān)要求，醫(yī)院實(shí)行中醫(yī)臨床路徑管理的病種數(shù)達(dá)25 種，在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí) 際，每個科室至少選擇3個重點(diǎn)病種組織實(shí)施，并已落實(shí)到位。（3）嚴(yán)格按照中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理工作指南開展各項中醫(yī)護(hù)理工 作，執(zhí)行中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)范，積極開展專科特色護(hù)理， 辯證施護(hù)，掌握本科室常見病中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī) 范，提供中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。（五）中藥藥事管理：（1）醫(yī)院嚴(yán)格按照采購程序相關(guān)規(guī)定，建立了中藥飲片采購制 度，并每年對供應(yīng)商資質(zhì)進(jìn)行定期評估

9、。制定中藥飲片質(zhì)量控制體系， 確保中藥飲片質(zhì)量。（2）醫(yī)院不斷加強(qiáng)藥事管理，定期開展合理用藥評價，抗菌藥 物使用合理規(guī)范。醫(yī)院規(guī)范特殊藥物的使用與管理，建立了醫(yī)院藥品 不良反應(yīng)報告機(jī)制，提高用藥安全。每月按醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范 的要求組織點(diǎn)評，并進(jìn)行公示通報、持續(xù)改進(jìn)。（六）其他（1）依法開展執(zhí)業(yè)活動，在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、 診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。醫(yī)院將信息化建設(shè)列入醫(yī)院建 設(shè)的總體目標(biāo)，有負(fù)責(zé)信息管理的專職機(jī)構(gòu)，相關(guān)管理制度完善。有 完善的、符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HMIS）。（2）制定并落實(shí)保證患者安全的查對制度，手術(shù)安全核查、風(fēng) 險評估制度，危急值

10、報告制度等核心制度。（3）制定醫(yī)技科室質(zhì)量管理規(guī)范，檢驗科開展項目能滿足臨床 需要。先后添置了全自動生化儀、自動酶免系統(tǒng)等設(shè)備，定期對檢驗 人員從業(yè)人員進(jìn)行專業(yè)技能培訓(xùn)。征詢臨床意見，改進(jìn)服務(wù)。加強(qiáng)實(shí) 驗室安全管理，醫(yī)療廢棄物和菌株規(guī)范管理。對輸血質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān) 控。影像科設(shè)備齊全，各大型設(shè)備實(shí)行持證上崗。科室堅持對所發(fā)報 告與手術(shù)、病理或出院診斷進(jìn)行分析討論。堅持報告簽名制度，保障 醫(yī)療質(zhì)量。麻醉科嚴(yán)格實(shí)行麻醉醫(yī)師資格審查與分級管理制度。超聲 科開展了全身各部位、各臟器的各種超聲檢查。科室重視醫(yī)療安全管 理，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，定期報告與手術(shù)、病理進(jìn)行回顧分析。 并根據(jù)各個科室的具體要求，

11、制定一系列措施，保障臨床診療需求。（4）按照要求開展醫(yī)院感染管理工作，落實(shí)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人 群、高危險因素的醫(yī)院感染監(jiān)測與防控工作。（5）實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，開展護(hù)理崗位管理，為患者提供連 續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。能夠 根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求實(shí)施護(hù)理措施，并能夠定期檢查與改進(jìn)。 消毒供應(yīng)崗位職責(zé)明確，質(zhì)量控制記錄齊全。（6）我院根據(jù)上次醫(yī)院評審中發(fā)現(xiàn)的問題制定了整改計劃和措 施，并已落實(shí)到位。三、存在不足及努力方向：在醫(yī)院全體職工的共同努力下，各項工作有了長足的進(jìn)步與發(fā) 展。但是，對照二級中醫(yī)醫(yī)院以“病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu) 勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動方案實(shí)施細(xì)則評分標(biāo) 準(zhǔn)，我們也清醒的認(rèn)識到存在的不足與問題，如：目前衛(wèi)技人員專業(yè) 技術(shù)職務(wù)配備結(jié)構(gòu)不夠合理，科研與教學(xué)相對薄弱，醫(yī)療質(zhì)量管理與 持續(xù)改進(jìn)需進(jìn)一步落實(shí)等，這些都需