糖尿病分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案文獻(xiàn)

1、附件3糖尿病分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案糖尿病是最常見的慢性病之一，危害主要是其并發(fā)癥，如糖尿病 腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、大血管病變等。循證醫(yī)學(xué)研究證明，嚴(yán)格 控制血糖、血脂、血壓和抗凝等多種危險(xiǎn)因素，可顯著降低糖尿病患 者發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，對(duì)早期糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變和糖尿病足 的患者采取特殊的干預(yù) 措施，可以顯著降低其致殘率和病死率，有效 降低國(guó)家的疾病負(fù)擔(dān)。一、我國(guó)糖尿病的現(xiàn)狀（一）患病率。我國(guó)成人糖尿病的患病率為9. 7%，患者總數(shù) 達(dá)9240萬。糖尿病包括1型糖尿病、2型糖尿病、特殊類型糖尿 病、妊娠糖尿病4種類型，其中，2型糖尿病約占糖尿病患者的90%, 其治療和管理多數(shù)可以在基層醫(yī)療機(jī)

2、構(gòu)開展。據(jù)此估算，全國(guó)現(xiàn)有適 宜開展分級(jí)診療基層首診的2型糖尿病患者約8300萬人。（二）發(fā)病率。我國(guó)糖尿病的發(fā)病率尚無權(quán)威數(shù)據(jù)，根據(jù)歷年數(shù)據(jù)推算，我國(guó)每年新發(fā)2型糖尿病患者約680萬。（三）糖尿病患者情況。按照就診率40%推算，全國(guó)范圍內(nèi)在各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療服務(wù)的糖尿病患者數(shù)約為3320萬人。目前，2型糖尿病指南所推薦的糖尿病基本診療措施和適宜技術(shù)均可 以在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施。二、糖尿病分級(jí)診療服務(wù)目標(biāo)、流程與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（一）目標(biāo)。充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)服務(wù)作用，指導(dǎo)患者合理就 醫(yī)和規(guī)范治療，使患者血糖控制達(dá)到目標(biāo)，減少并發(fā)癥發(fā)生，降低致殘率 和病死率?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)明確診斷的T2DM患者既往

3、有血糖異常記錄,但不能轉(zhuǎn)診至二級(jí)及以上醫(yī)院明確未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者明確診斷為T2DM 患者 k.轉(zhuǎn)診至二級(jí)及-以上醫(yī)院篩查一轉(zhuǎn)診至二級(jí)及以上醫(yī)院處理（二）流程（如下圖）適時(shí)復(fù)診糖尿病教育評(píng)估并確定治療（三）雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。1.上轉(zhuǎn)至二級(jí)及以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。（1）初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，病因和分型不明確者。（2）兒童和年輕人（年齡25歲）糖尿病患者。（3）妊娠和哺乳期婦女血糖異常者。（4 ）糖尿病急性并發(fā)癥：嚴(yán)重低血糖或高血糖伴或不伴有意 識(shí)障礙（糖尿病酮癥；疑似為糖尿病酮癥酸中毒、高 血糖高滲綜合征 或乳酸性酸中毒）。（5）反復(fù)發(fā)生低血糖（6）血糖、血壓、血脂長(zhǎng)期治療（36個(gè)月）不達(dá)標(biāo) 者。（7 ）糖

4、尿病慢性并發(fā)癥（視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、糖尿病足或周圍血管病變）的篩查、治療方案的制定和療效評(píng)估在社 區(qū)處理有困難者。（8 ）糖尿病慢性并發(fā)癥導(dǎo)致嚴(yán)重靶器官損害需要緊急救治者（急性心腦血管?。惶悄虿∧I病導(dǎo)致的腎功能不全；糖 尿病視網(wǎng)膜 病變導(dǎo)致的嚴(yán)重視力下降；糖尿病外周血管病變導(dǎo)致的間歇性跛行和缺血性癥狀；糖尿病足)。(9)血糖波動(dòng)較大，基層處理困難或需要制定胰島素控制方案 者。(10 )出現(xiàn)嚴(yán)重降糖藥物不良反應(yīng)難以處理者。(11 )明確診斷、病情平穩(wěn)的糖尿病患者每年應(yīng)由?？漆t(yī)師進(jìn) 行一次全面評(píng)估，對(duì)治療方案進(jìn)行評(píng)估。(12 )醫(yī)生判斷患者合并需上級(jí)醫(yī)院處理的情況或疾病時(shí)。2.下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)

5、療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)。(1)初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，已明確診斷和確定治療方案 且血糖控制比較穩(wěn)定。(2 )糖尿病急性并發(fā)癥治療后病情穩(wěn)定。(3)糖尿病慢性并發(fā)癥已確診、制定了治療方案和療效評(píng)估, 且病情已得到穩(wěn)定控制。(4)經(jīng)調(diào)整治療方案，血糖、血壓和血脂控制達(dá)標(biāo):血糖達(dá)標(biāo)：FPG7. Ommol/L ；餐后2小時(shí)血糖10. OmmoL/L;血壓達(dá)標(biāo)：140mmHg/80niniHg : 血脂達(dá)標(biāo):LDL-C24kg/m 2）或肥胖（BMI 28kg/m 2）和（或）中心型肥胖（男性腰圍90cm,女性腰圍85cm ）。.靜坐生活方式。. 一級(jí)親屬中有2型糖尿病家族史高危種族。.有巨大兒（出生體重4kg

6、）生產(chǎn)史，妊娠期糖尿?。℅DM ）史婦女。.高血壓（收縮壓140mniHg和（或）舒張壓90mmHg ），或 正在接受降壓治療。.血脂異常 HDL-C WO. 91mmol/L （W35mg/dl ）及 TG2. 22mmol/L （200mg/dl ），或正在接受調(diào)脂治療。.動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者。.有一過性類固醇糖尿病病史者。.多囊卵巢綜合征（PC0S）患者。.長(zhǎng)期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁癥藥物治療的患者。糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表評(píng)分指標(biāo)分值年齡（歲）20-24025-34435-39840-441145-491250-541355-591560-641665-7418體重指數(shù)(kg

7、/m 2)305腰圍(cm)男性V75,女性V700男性 75-79.9,女性 70-74. 93男性 80-84.9,女性 75-79. 95男性 85-89.9,女性 80-84. 97男性 90-94.9,女性 85-89. 98男性95,女性9010收縮壓(mmHg )16010糖尿病家族史(父母、同胞、子女)無0有6性別女性0男性2注：判斷糖尿病的最佳切入點(diǎn)為25分，故總分25必須行OGTT,確定是否患糖尿病。（三）糖尿病診斷。由?？漆t(yī)生確診，對(duì)不能確診的患者提出進(jìn)一步診查建議。經(jīng)培訓(xùn)考核合格的社區(qū)全科醫(yī)生具備糖尿病的診療資質(zhì)，也可在機(jī)構(gòu)內(nèi)根據(jù)患者健康評(píng)價(jià)結(jié)果作出診斷，診斷有 困難的

8、患者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)至二級(jí)及以上醫(yī)院測(cè)定空腹血糖空腹血糖V5.6mmol/L其它情況空腹血糖7. Ommol/L排除糖尿病執(zhí)行葡萄糖耐量試驗(yàn)糖尿病確診排除糖尿病糖尿病確診（四）糖尿病患者初次評(píng)估。糖尿病初次評(píng)估項(xiàng)目表病史年齡、起病特點(diǎn)（如有無糖尿病癥狀、酮癥、DKA ）飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、營(yíng)養(yǎng)狀況、體重變化；兒童和青少年要了解生長(zhǎng)發(fā) 育情況是否接受過糖尿病教育復(fù)習(xí)以往的治療方案和治療效果（如HbAlc記錄）、目前治療情況包括藥物、 藥物治療的依從性及所存在的障礙、飲食和運(yùn)動(dòng)的方案以及改變生活方式的意愿、 血糖檢測(cè)的結(jié)果和患者數(shù)據(jù)的分析使用情況DKA發(fā)生史：發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度和原因低血糖發(fā)生史：發(fā)生頻率、

9、嚴(yán)重程度和原因糖尿病相關(guān)并發(fā)癥和合并癥史微血管并發(fā)癥：糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、神經(jīng)病變（感覺性包括足部損傷；自主神經(jīng)性包括性功能異常和胃輕癱等）大血管并發(fā)癥： 心血管病、腦血管病、外周動(dòng)脈疾病合并癥：高血壓、血脂紊亂、代謝綜合征、 高尿酸血癥 其他：心理問題、口腔疾病體格檢查身高、體重、BMI、腰圍、臀圍血壓、心率、心電圖眼底檢查甲狀腺觸診皮膚檢查（黑棘皮、胰島素注射部位）詳細(xì)的足部檢查（望診、足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)觸診、膝反射、震動(dòng)覺、痛 覺、溫度覺和單尼龍絲觸覺）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)HbAlc :如果沒有2s3個(gè)月內(nèi)的結(jié)果，需要測(cè)定在1年之內(nèi)沒有如下結(jié)果，需要測(cè)定血脂譜，包括總膽固醇、LDL-

10、C、HDL-C和甘油三酯 肝功能尿微量白蛋白和尿肌酎，并計(jì)算比值 血清肌酎和計(jì)算的GFR1型糖尿病、血脂異常癥和年齡50歲的婦女需測(cè)定血清TSH注：DKA :糖尿病酮癥酸中毒；HbAlc :糖化血紅蛋白；BMI :體重指數(shù)； LDL-C :低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C :高密度脂蛋白膽固醇；GFR:腎小球?yàn)V過 率；TSH :促甲狀腺激素四、糖尿病患者的治療（一）治療目標(biāo)。綜合患者的年齡、心血管疾病等病史情況，確定個(gè)體化的血糖控制的最初目標(biāo)。幫助患者制定飲食和運(yùn)動(dòng)的方案，肥胖者確定減輕體重的目標(biāo)等。建議患者 戒煙、限酒。具體目標(biāo)見下表:糖尿病患者的控制目標(biāo)血 糖糖化血紅蛋白7.0% （需個(gè)別化

11、考慮）空腹（餐前）血糖4. 47. Ommol/L非空腹時(shí)血糖10. Ommol/L血壓收縮壓/舒張壓140mmHg/80mmHg血脂LDL-C (mmol /L)未合并冠心病V2.6合并冠心病Vl.8HDL-C (mmol /L)男性1.0,女性1.3TG(mmol /L)1. 7TC(mmol /L)4.5體重指數(shù)BMI (kg/m2)24.0尿白蛋白/肌酎？比值(mg / mmol)男性 2.5 (22mg/g ),女性3.5 (31mg/g )尿白蛋白排泄率g/min150（二）健康干預(yù)1.健康體檢。（1 ）體檢內(nèi)容主要包括：身高、體重、BMI、腰圍臀圍、血壓、血脂、空腹和餐后血糖、糖

12、化血紅蛋白、肝腎功能、尿常 規(guī)、尿微量白蛋白和尿肌醉、心電圖、視力與眼底檢查、足部檢查等項(xiàng) 目。（2 ）建議管理對(duì)象每年體檢一次。2 .行為干預(yù)。(1)合理膳食。指導(dǎo)管理對(duì)象控制總能量的攝入、脂肪攝入和味精、醬油、腌制加工食品、調(diào)味醬等含鹽量高食 物的攝入。(2 )適量運(yùn)動(dòng)，控制體重。(3)戒煙限酒。(4 )保持心理平衡。(三)藥物治療。根據(jù)患者的具體病情制定治療方案，并指導(dǎo) 患者使用藥物。個(gè)體化治療方案制定以方便、可及、適用、價(jià)廉、效優(yōu) 為主要原則，結(jié)合社區(qū)的實(shí)際情況，充分考慮治療方案對(duì)患者的便利性 和可操作性，有利于患者依從性的提高及社區(qū)日常管理的可持續(xù)性。具 體藥物治療方案參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)

13、糖尿病學(xué)分會(huì)發(fā)布的中國(guó)2型糖尿 病防治指南(2013年版)。2型糖尿病患者的降糖藥物治療/1 j - v 1H C/L土 ITI豚岫裕1單純口服降糖藥1種1 1 19 Jih3種4種及以上單純胰島素胰島素+1種口服降糖藥/Jy v 刀 7 1 1 1 /JIA. 1 f -1/ 尸 J17 J J 7 J 1 11 1 門 1 人 1 1, 1/1-1 A五、糖尿病患者的管理（一）糖尿病患者分類管理標(biāo)準(zhǔn)。.常規(guī)管理：血糖水平比較穩(wěn)定、無并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn) 定的患者。.強(qiáng)化管理：已有早期并發(fā)癥、自我管理能力差、血糖控制情況差的患者。（二）糖尿病分類管理方式與內(nèi)容。.根據(jù)實(shí)際情況采取門診就診隨訪、社

14、區(qū)上門隨訪、電話隨訪等方式隨訪。.隨訪的內(nèi)容和頻次如下：2型糖尿病患者隨訪內(nèi)容和頻次隨訪內(nèi)容常規(guī)管理強(qiáng)化管理癥狀3個(gè)月1次每2個(gè)月1次身圖、體重和體質(zhì)指數(shù)3個(gè)月1次每2個(gè)月1次生活方式指導(dǎo)3個(gè)月1次每2個(gè)月1次血壓3個(gè)月1次每2個(gè)月1次空腹和餐后血糖1個(gè)月1次1個(gè)月至少1次體格檢杳3個(gè)月1次每2個(gè)月1次注：常規(guī)管理面對(duì)面隨訪次數(shù)達(dá)4次，強(qiáng)化管理面對(duì)面隨訪達(dá)6次;根據(jù)患者病情進(jìn)展，每半年調(diào)整1次管理級(jí)別。(三)患者自我管理1.成立由15-20名糖尿病患者組成的自我管理小組，每組開展包括糖尿病防治知識(shí)講座、技能培訓(xùn)等活動(dòng)2自我管理小組管理指標(biāo):(1)血糖知曉率。(2 )血糖防治知識(shí)知曉率。(3)藥物的治療作用及副反應(yīng)知曉率 (4)患者就醫(yī)依從性和醫(yī)囑執(zhí)行率。(5)干預(yù)行為執(zhí)行率。檢杳項(xiàng)目針對(duì)的并發(fā)癥針對(duì)的合并疾病頻率檢查地點(diǎn)體重/身高肥胖每月一次社區(qū)腰圍肥胖每月一次社區(qū)患者并發(fā)癥及合并疾病的檢查。（四）血壓局血壓每月一次社區(qū)空腹/餐后血糖每月兩次（一次空腹 一次餐后）社區(qū)糖化血紅蛋白a每半年一