嚴(yán)重創(chuàng)傷急救課件

1、嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治 揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 江蘇省蘇北人民醫(yī)院 蔣百川.2022/7/181多發(fā)傷嚴(yán)重創(chuàng)傷是眾所關(guān)注的社會問題，是危害人們生命健康的三大殺手之一（創(chuàng)傷、腫瘤、心腦血管疾病）。 多發(fā)傷不是幾種簡單外傷的相加，而是一種對全身影響大，病理生理變化十分顯著的、直接威脅生命的損傷。多發(fā)傷定義，大多認(rèn)為是指在同一外力作用下，機(jī)體有兩處或兩處以上解剖部位受到的嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中之一是致命性的。.2022/7/182多發(fā)傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)1、顱腦創(chuàng)傷 顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、顱底骨折者。（易出現(xiàn)顱內(nèi)高壓腦疝腦干功能衰竭呼吸心跳停止。）2、頜面創(chuàng)傷 頜面部開放性骨折并大出血。（易出現(xiàn)失血性休克，氣道堵塞窒息。）3

2、、頸部創(chuàng)傷 頸部創(chuàng)傷并大血管損傷、創(chuàng)傷性血腫、頸椎骨折。（易出現(xiàn)失血性休克，血腫壓迫氣道窒息，損傷頸髓高位截癱。）.2022/7/1834、 胸部創(chuàng)傷 多發(fā)性肋骨骨折、血?dú)庑?、肺挫傷、縱隔氣腫、心臟大血管傷、氣管損傷、膈肌破裂、連枷胸或心包填塞。（易出現(xiàn)呼吸功能障礙低氧血癥。心臟損傷心肌供血供氧受限乏氧代謝PH心肌收縮力傳導(dǎo)阻滯心律失常心功能心力衰竭心源性休克或心跳停止。）.2022/7/1845、腹部創(chuàng)傷 腹腔內(nèi)出血、內(nèi)臟損傷。（易出現(xiàn)肝、膽、腸破裂腹膜炎感染性休克微循環(huán)障礙MODS。肝、脾、腎破裂失血性休克微循環(huán)障礙心博停止。）6、骨盆部創(chuàng)傷 骨盆骨折并腹膜后血腫及失血性休克。7、泌尿生殖

3、系統(tǒng)創(chuàng)傷 腎臟損傷、膀胱破裂、子宮破裂、尿道斷裂、陰道撕裂傷。（易出現(xiàn)失血性休克，腎功能衰竭，感染。）.2022/7/1858、脊柱創(chuàng)傷 脊柱骨折并神經(jīng)系統(tǒng)損傷。（易出現(xiàn)截癱。）9、肢體創(chuàng)傷 四肢開放性骨折、四肢長骨干骨折、四肢大血管傷。（易出現(xiàn)失血性休克，脂肪栓塞等。）10、軟組織創(chuàng)傷 廣泛性軟組織損傷并大出血或擠壓綜合征。（易出現(xiàn)失血性休克，膿毒癥嚴(yán)重感染性休克，腎功能衰竭。）.2022/7/186 凡具備上述兩條或兩條以上者,即為嚴(yán)重的多發(fā)傷。.2022/7/187創(chuàng) 傷 評 估 .2022/7/188創(chuàng)傷評分系統(tǒng)是對病人的傷情分析、評估和后送的主要依據(jù)。通過定量評分估計(jì)損傷嚴(yán)重程度，決

4、定后送單位、進(jìn)行合理治療、預(yù)測結(jié)局、評價療效、對不同救治單位的治療水平進(jìn)行比較等。通常分院前和院內(nèi)評分兩大系統(tǒng)。.2022/7/189院前評分 院前評分是指從受傷現(xiàn)場到醫(yī)院確定性診斷前這段時間內(nèi)，醫(yī)護(hù)人員對病人進(jìn)行傷情嚴(yán)重度定量判斷的方法，其手段是用記分多少加以評定。主要用于現(xiàn)場分類，使病人能盡快后送并得到合理治療。.2022/7/18101.院前指數(shù) 院前指數(shù)（prehospital index, PHI）以收縮壓、脈搏、呼吸和意識四項(xiàng)生理指標(biāo)為依據(jù)，每項(xiàng)指標(biāo)分別記05分，最高總分為20分。03分為輕傷，420分為重傷。如果傷員合并有胸部或腹部穿透傷，總分加4分。.2022/7/18112.

5、創(chuàng)傷指數(shù)創(chuàng)傷指數(shù)（trauma index,TI）是根據(jù)受傷部位、損傷類型、循環(huán)、呼吸和意識狀態(tài)五個方面對病人進(jìn)行評分。各項(xiàng)指標(biāo)分為四級（1,3,5,6分），以各項(xiàng)總分評定損傷嚴(yán)重程度。 TI9為輕度或中度傷；1016為重度傷；17為極重傷。.2022/7/1812.2022/7/18133.病傷嚴(yán)重度指數(shù)病傷嚴(yán)重度指數(shù)（illness injury severity index,IISI）共觀察八項(xiàng)指標(biāo)（脈搏、血壓、膚色、呼吸、意識、出血、受傷部位、受傷類型），各分五級，各項(xiàng)評分相加，年齡小于歲或大于60歲再加分。25分以上救治難度極大。.2022/7/18144.CRAMS評分CRAMS評

6、分觀察指標(biāo)為循環(huán)（circulationg）、呼吸（respiration）、腹部（abdomen）、運(yùn)動（motor）語言（speech）。各項(xiàng)指標(biāo)記0,1,2分不等，五項(xiàng)評分相加。.2022/7/18155.其他評分創(chuàng)傷評分（trauma score,TS）修正的創(chuàng)傷評分（revised trauma score, RTS）分類核查表.2022/7/1816院內(nèi)評分院內(nèi)評分是指病人到達(dá)醫(yī)院后，根據(jù)損傷類型及其嚴(yán)重程度對傷情進(jìn)行定量評估的方法。 從量化的角度對傷員的預(yù)后進(jìn)行預(yù)測，對不同醫(yī)療單位的救治水平進(jìn)行比較。.2022/7/1817簡明損傷定級 (abbreviated injury s

7、cale, AIS)損傷嚴(yán)重度 評分 (injury severity score, ISS)TRISS法 (a combination of RTS and ISS)ASCOT法 (a severity characterizaion of trallma)APACHE評分.2022/7/1818至今尚無一個公認(rèn)的對創(chuàng)傷嚴(yán)重程度做出非常準(zhǔn)確的評價計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)槿魏我粋€分級標(biāo)準(zhǔn)都不能全面地反映創(chuàng)傷刺激的全過程和復(fù)雜性。目前在國際上被大家認(rèn)可和接受的是AIS-ISS計(jì)分法，創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的AIS-ISS計(jì)分16分。.2022/7/1819一、AIS-ISS系統(tǒng).2022/7/1820AIS的發(fā)展歷

8、史1971年制定第一版1976年出版第一版手冊1980年出版AIS-801990年出版AIS-90.2022/7/1821AIS-90的應(yīng)用1. AIS-90對每一種損傷的數(shù)字表示： 對每個損傷條目用特定的6位數(shù)編碼，并加一個AIS嚴(yán)重度評分。.2022/7/1822身體區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)類別具體的解剖結(jié)構(gòu)特殊性質(zhì)的損傷損傷程度A I S分值1234567.2022/7/18232. AIS-90編碼前6位的具體內(nèi)容： .2022/7/1824.2022/7/18253. AIS-90編碼小數(shù)點(diǎn)后的AIS分值： AIS分值按損傷嚴(yán)重程度分為6個等級，即AIS1輕度傷； AIS2中度傷； AIS3較嚴(yán)

9、重傷； AIS4嚴(yán)重傷； AIS5危重傷； AIS6最嚴(yán)重傷。 AIS9指損傷已發(fā)生，但不知是哪個器官或部位。NFS指已知損傷發(fā)生的器官或部位，但損傷嚴(yán)重程度不明確。.2022/7/1826損傷嚴(yán)重度評分雖然AIS在損傷的嚴(yán)重性和致死性上與死亡概率有密切關(guān)系，但不評價多發(fā)傷的綜合影響。1974年Baker提出了損傷嚴(yán)重度評分（injury severity score, ISS）.2022/7/18271. 計(jì)算ISS的一般原則： 本法把人體分為6個區(qū)域，ISS是身體3個最嚴(yán)重?fù)p傷區(qū)域的最高AIS值的平方和。ISS分值范圍為175。75分見于兩種情況：其一是有3個AIS為5的損傷，其二是任何一

10、個損傷為6時，ISS就自動確定為75分。.2022/7/1828ISS的分區(qū)： 頭和頸部 面部 胸部 腹部和盆腔 四肢和骨盆 體表.2022/7/1829舉例.2022/7/18303. ISS的弊?。?未能反應(yīng)傷員傷后的生理變化；未能反應(yīng)年齡和傷前健康狀況對傷情的影響；一個區(qū)域只能取一個損傷最嚴(yán)重的部位；對重度和特重度顱腦傷的嚴(yán)重程度表達(dá)不充分等。.2022/7/1831二、TRISS法.2022/7/1832（一）TRISS法的應(yīng)用TRISS法是一種生理變化和解剖部位損傷相結(jié)合，并考慮到年齡因素，預(yù)測病人的存活概率（propability of survivor, Ps）。用于初步結(jié)局基礎(chǔ)

11、評估和確定性結(jié)局基礎(chǔ)評估。.2022/7/1833（二）TRISS的構(gòu)成和計(jì)算1. 以嚴(yán)重創(chuàng)傷結(jié)局研究（major trauma outcome study, MTOS）為準(zhǔn)繩。 MTOS是1982年由Champion發(fā)起和美國外科醫(yī)生協(xié)會協(xié)調(diào)的一項(xiàng)回顧性研究。.2022/7/1834TRISS的運(yùn)算： Ps（Triss）=1/（1+e-b） e為常數(shù)，值為2.718282 b=b0+b1（RTS）+b2（ISS）+b3（A）.2022/7/1835b0為常數(shù)，b13為不同傷類時不同參數(shù)的權(quán)重值。.2022/7/1836（1）RTS的計(jì)算： RTS=0.9368GCS+0.7326S+0.29

12、08R （2）ISS的計(jì)算 （3）年齡參數(shù)A的評分：年齡55歲時， A=1；年齡55歲時，A=0.2022/7/1837舉例：某病人40歲，鈍器致傷，求得的RTS評分為3.81，ISS分值為45，求該病人的Ps。.2022/7/1838（三）TRISS的缺陷ISS固有的缺陷只有兩個年齡分段對墜落傷病人的存活常預(yù)測過多未考慮性別和傷前健康狀況的影響.2022/7/1839三、ASCOT法1990年提出用邏輯函數(shù)和回歸權(quán)重進(jìn)一步確認(rèn)頭傷和昏迷對預(yù)測病人結(jié)局的重要性。年齡分段更細(xì)AP分類法克服了ISS的缺點(diǎn)。.2022/7/1840現(xiàn)代創(chuàng)傷的特點(diǎn)傷因復(fù)雜傷情重，范圍廣休克多，變化快難處理，易漏診致殘

13、率、死亡率高.2022/7/1841傷情重 范圍廣可同時傷及頭、頸、胸、腹、四肢、脊髓一個或多個部位?？赏瑫r存在開放性和閉合性的多種類型。若合并有顱腦、胸部、腹部傷時，傷情可明顯加重，且90%有低氧血癥。.2022/7/1842傷因復(fù)雜直接的：槍彈、彈片傷，（穿透效應(yīng)：撕裂、離斷、擊穿；震蕩效應(yīng)：比原發(fā)傷傷道大數(shù)倍至數(shù)十倍；爆炸效應(yīng)；）爆震傷，燒傷，切割傷，刺傷，撞擊傷，沖擊傷，射線傷等。間接的：擠壓傷，墜落傷，砸傷。.2022/7/1843休克多 變化快休克約占71.2%84.9%。疼痛刺激，大出血，心泵衰竭均可致休克。.2022/7/1844難處理 易漏診傷情錯綜復(fù)雜，涉及多器官多部位，觀

14、察和待診時間有限，現(xiàn)場救治條件簡陋，傷者多有休克、躁動、昏迷、不能準(zhǔn)確表達(dá)。客觀上有些創(chuàng)傷，早期癥狀不明顯，以后才逐漸表現(xiàn)出特征性癥狀，救護(hù)人員專業(yè)性所限，對其它學(xué)科的知識不熟悉，使診療十分困難，誤診率可達(dá)1250%，尤其三腔（顱腔、胸腔、腹腔）漏診、誤診?？梢鹬旅院蠊?。.2022/7/1845致殘率高 死亡率高死亡常有三個高峰：早期數(shù)分鐘內(nèi)多因顱腦傷,心臟和大血管傷,高位脊髓傷。數(shù)分鐘至數(shù)小時，多因窒息、休克所致的呼吸循環(huán)衰竭以及不能制止的大出血。晚期常因合并SIRS、嚴(yán)重感染、MODS等并發(fā)癥而致殘或死亡.2022/7/1846傷情判定雖然傷情復(fù)雜，癥狀體征常被掩蓋，時間緊迫，條件簡陋

15、。但是由于人們對嚴(yán)重創(chuàng)傷的認(rèn)識的不斷深入，對其規(guī)律性的東西的深刻了解，一般說來，根據(jù)簡單的物理檢查，80%的傷員是可以初步明確診斷的。.2022/7/1847應(yīng)需遵循十六個字原則突出重點(diǎn)全面意識動態(tài)觀察診治并重.2022/7/1848 突出重點(diǎn) 緊緊圍繞尋找發(fā)現(xiàn)致命性損害,并且予以緊急處理。.2022/7/1849屬于緊急處理的：解除窒息、疏通氣道；制止大出血；解除心包填塞；封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸；解除過高的顱內(nèi)壓；.2022/7/1850需要緊急開胸行心臟擠壓復(fù)蘇的有：疑有胸內(nèi)大出血導(dǎo)致休克的多發(fā)傷疑有心臟創(chuàng)傷并心包堵塞或者肺受傷并張力性氣胸者疑有胸椎骨折的心臟停博者，胸外按壓時會加

16、重脊椎骨損傷導(dǎo)致脊髓受損。開胸復(fù)蘇的優(yōu)點(diǎn)：易明確診斷，清除血腫，有效止血，擠壓充分，心排增加。.2022/7/1851屬于優(yōu)先處理的：腹部臟器傷；上有止血帶的血管傷；嚴(yán)重?cái)D壓傷；開放性骨折、關(guān)節(jié)傷和嚴(yán)重軟組織開放傷；合并休克傷員.2022/7/1852現(xiàn)場初步判定傷情程度的四個指標(biāo)：脈搏 120次/分或30次/分或10次/分；意識不清者 應(yīng)列入危重傷員，優(yōu)先搶救。血壓 80mmHg；.2022/7/1853現(xiàn)場搶救的重點(diǎn)對象傷情很嚴(yán)重，經(jīng)過努力有希望搶救回來的傷員，如重度休克的多發(fā)傷；生命體征尚平穩(wěn)的嚴(yán)重腦外傷；四肢和胸腹部的開放傷；創(chuàng)面不大但極度衰弱淡漠無欲的閉合傷等。 .2022/7/18

17、54對伴有心跳停止的多發(fā)傷現(xiàn)場CPR，最簡便易行是標(biāo)準(zhǔn)胸外按壓法，但其產(chǎn)生的血流動力學(xué)效果遠(yuǎn)不如胸內(nèi)擠壓法。前者心排出量占停前的22%，后者為55%，長期生存率前者為14%，后者為2858%。故應(yīng)盡快把傷員轉(zhuǎn)送到鄰近的急救中心，把尚未能初步復(fù)蘇成功的胸外法改為胸內(nèi)法，尤其是合并胸部外傷時更應(yīng)開胸?cái)D壓，并可同時處理可能的心肺大血管損傷。.2022/7/1855對已經(jīng)死亡的或完全沒有希望的傷員不列入重點(diǎn)復(fù)蘇對象，因?yàn)楝F(xiàn)場人力物力條件十分有限，精力過度分散、人力平均分?jǐn)倳苯佑绊懫渌麄麊T的搶救，會造成重點(diǎn)不突出，“沒希望的沒希望，有希望的也沒了希望”的難堪局面。應(yīng)理性思維，統(tǒng)攬全局，突出重點(diǎn)，才能提

18、高救治率。.2022/7/1856最簡單測試收縮血壓的方法：能觸及頸A者能觸及股A者能觸及撓A者血壓為60mmHg血壓為70mmHg血壓為80mmHg.2022/7/1857全面意識就是當(dāng)發(fā)現(xiàn)一處明顯損傷后，切不可就此一點(diǎn)而作定性診斷，而要全面地各系統(tǒng)地查診。當(dāng)一器官傷難以解釋全身嚴(yán)重程度時，必須警惕其它部位或器官傷存在的可能。.2022/7/1858十個注意顱腦和頜面創(chuàng)傷注意有無頸椎骨折；昏迷和截癱者要注意胸腹創(chuàng)傷；下胸部肋骨骨折要注意肝、脾破裂；左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折及血?dú)庑匾⒁庥袩o心臟損傷、心包填塞；嚴(yán)重腹部擠壓傷者要注意膈肌損傷；.2022/7/1859骨盆骨折合并腹膜后大血腫要注意有無

19、泌尿系、肛門直腸損傷；股骨干骨折有無同側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位；下肢著地墜落傷有無顱底骨折和脊柱傷；四肢爆震傷應(yīng)注意有無超高壓引起的胸腹內(nèi)臟傷；間隙綜合征和擠壓綜合征。.2022/7/1860動態(tài)觀察用動態(tài)的觀念，全過程的對比地去進(jìn)行觀察。.2022/7/1861診治并重改變平時診療關(guān)系，由診斷治療，變?yōu)閾尵仍\斷治療。詳細(xì)的診斷和確定性治療必須是搶救工作獲得一定成效后再進(jìn)行，決不能因診斷而延誤搶救時機(jī)。如合并內(nèi)臟破裂出血休克的傷員可邊補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克邊做進(jìn)一步檢查。.2022/7/1862做特殊檢查的必備條件危及生命的原因暫時得到控制，傷情相對穩(wěn)定，搬動不會加劇傷情惡化，檢查對診治又很有必要，即具有必要性和

20、可行性。如，CT對顱腦傷，MRI對脊髓傷，X線對骨骼傷的判定和指導(dǎo)治療極有意義可以例外。 .2022/7/1863傷后60分鐘是決定傷員生死的關(guān)鍵時刻，屬危重?fù)尵入A段，被稱之為搶救的“黃金時間”。必須把主要精力、復(fù)蘇措施投入在搶救上，切忌把寶貴時間花費(fèi)在繁瑣的可做可不做的檢查上。.2022/7/1864若傷情雖不穩(wěn)定，但輔助檢查對診療特別有意義，可創(chuàng)造條件立即做，不要耽擱，如氣管插管、人工呼吸做頭顱螺旋CT，但應(yīng)做好意外搶救準(zhǔn)備，并向傷員親屬講清檢查的必要性和風(fēng)險(xiǎn)性。.2022/7/1865重點(diǎn)觀察和檢查：顱腦傷：血壓、脈搏、呼吸、意識、瞳孔、反射、肢體運(yùn)動、腦膜刺激癥。.2022/7/186

21、6格拉斯哥（GCS）昏迷計(jì)分法是從大腦角度來評價腦損傷程度的一種計(jì)分方法，已為世界許多國家所采用。GCS分級是以睜眼、語言和運(yùn)動3種反應(yīng)的15項(xiàng)檢查來判斷傷員昏迷及意識障礙的程度，共計(jì)15分?？偡?315分為輕度腦損傷，912分為中度腦損傷，38分為重度腦損傷。Gennarall 又將35分者列為特重度。.2022/7/1867 GCS昏迷計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目 計(jì)分睜眼反應(yīng)式自動隨意 4遵囑完成 3疼痛刺激 2根本不能 1言語反應(yīng)回答正確 5回答不切題 4說出單個字 3只發(fā)聲音 2不能發(fā)音 1 運(yùn)動反應(yīng)可遵囑運(yùn)動肢體 6對疼痛有目的運(yùn)動 5疼痛回縮肢體 4疼痛屈曲反應(yīng)（去皮層狀態(tài)） 3疼痛過伸反應(yīng)（去

22、腦強(qiáng)直狀態(tài)） 2疼痛刺激無反應(yīng) 1.2022/7/1868胸部傷：氣道通暢，反常呼吸，血?dú)庑?，皮下氣腫，張力性氣胸，頸靜脈怒張。.2022/7/1869重點(diǎn)觀察和檢查腹部：凡是有腹膜破損的都認(rèn)為是開放性損傷，都有手術(shù)探查指征，尤其彈道傷必須探查。刀刺傷即使不探查也必須嚴(yán)密觀察，不斷前后對比，做好探查準(zhǔn)備。閉合性損傷最難診斷，除物理檢查外，可做B超、CT、X光、腹穿、灌洗等輔助檢查，確診率達(dá)90%。勿忘肛門指診，如有破損、血跡、壓痛等有助直腸損傷的診斷。.2022/7/1870四肢骨折及大血管損傷長骨干骨折 多有疼痛、腫脹、功能障礙、畸形等典型體征。大動脈損傷 遠(yuǎn)端肢體冰涼，色澤蒼白，脈搏消失。

23、靜脈損傷或閉塞 遠(yuǎn)側(cè)肢體腫脹、瘀血、色澤烏黑。.2022/7/1871“CRASH PLAN ”檢查常規(guī)C = cardiac（心臟）R = respiration(呼吸),A = abdomen(腹部)S = spine(脊柱脊髓)H = head(頭顱)P = pelvis(骨盆)L = limb(四肢)A = arteries(動脈)N = nerves(神經(jīng))。.2022/7/1872特殊檢查X線檢查： 對顱腦骨折、血?dú)庑?、心包填塞、氣腹等診斷有幫助。.2022/7/1873特殊檢查B超 對診斷胸腹腔積氣積液（含心包積液）及肝、脾、腎的形態(tài)變化有意義。.2022/7/1874特殊檢查C

24、T、MRI 對顱腦傷、脊髓傷、肝、脾、胰傷等的判定有幫助.2022/7/1875特殊檢查血管造影 對明確腹內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器傷有診斷價值.2022/7/1876特殊檢查戰(zhàn)時，災(zāi)害傷與平日不同。人力、物力等條件所限，難以做到傷后周密監(jiān)測，所以只要有明確手術(shù)指征，就沒有必要再作更多的特殊檢查，浪費(fèi)時間，耽誤病情。.2022/7/1877容易漏診的幾種情況昏迷或意識不太清醒病人，不能準(zhǔn)確表達(dá)傷情；老年人，反應(yīng)遲鈍，體征、傷情嚴(yán)重度與表述不符；合并有內(nèi)臟損傷的多發(fā)傷，病灶深在隱蔽，有的癥狀延遲出現(xiàn)。.2022/7/1878早期容易忽略的并發(fā)癥長骨干骨折后并脂肪栓塞綜合征；擠壓傷后的急性腎功能衰竭；嚴(yán)重腫脹引

25、起的筋膜間隙綜合征；顱腦傷后的腦疝；心臟外傷后的心包填塞。.2022/7/1879救治: 急救抓住致命性的損傷，爭分奪秒予以處理。影響救治成功的因素有：1）受傷的部位及嚴(yán)重程度，傷情越重，成功率越低，特別是有“三腔”臟器嚴(yán)重?fù)p傷者；傷后出現(xiàn)心跳停止者，再復(fù)蘇成功率低；多個臟器或系統(tǒng)同時受累者。 .2022/7/18802）搶救措施實(shí)施早晚，越早措施越完善成功率越大。遠(yuǎn)離急救中心，長途轉(zhuǎn)運(yùn)的傷員因得不到及時有效的治療，常影響預(yù)后和療效。3）心臟停跳的時間越長，效果越差。 .2022/7/1881標(biāo)準(zhǔn)的胸外心臟按壓所產(chǎn)生的腦血流量，隨停跳時間的延長而減少停止 2min，標(biāo)準(zhǔn)的CPR后，腦血流量占正

26、常者的 50%3min 為 17%21%6min 僅 7%9min 為 O。.2022/7/1882機(jī)理：心跳停止無血流或血液滯留缺氧血管麻痹、通透性血漿外滲血容量、血液粘滯度MAP（心排量）腦供血。 另外，缺氧缺血腦細(xì)胞水腫、腦血管通透性血漿外滲腦腫脹顱內(nèi)壓。而腦灌注壓=MAP-顱內(nèi)壓，結(jié)果使腦灌注。當(dāng)腦血流量至50%時，即可昏迷，降至20%時，僅能維持腦活性的細(xì)胞占10%20%，所以心博停止后腦復(fù)蘇的臨界時限為35min，超過5min的，鮮有完全清醒腦功能完全恢復(fù)的。.2022/7/1883建立和保證三個通道的暢通氣道 建立和保持通暢的氣道是復(fù)蘇和搶救中最重要的環(huán)節(jié)。如果存在以下情況，Sa

27、O2仍不能上升時,則應(yīng)行氣管插管或氣管切開：大量嘔吐物、血塊、痰液阻塞氣道；不穩(wěn)定性下頷骨骨折；破傷風(fēng)牙關(guān)緊閉阻塞氣道；老年人舌后墜；有后組顱N麻痹失去正常咳嗽反射；深昏迷。 .2022/7/1884氣管置管常見的問題：置管太晚，拔管太早，選管大小失當(dāng)，置管動作粗糙，誤入食道，固定不牢，深淺失度，濕化不夠，氣道干燥，吸痰不均，痰栓堵管。.2022/7/1885尿道可排泄代謝產(chǎn)物；監(jiān)測腎血管灌注、腎功能。了解抗休克的效果，傷情嚴(yán)重時應(yīng)留置尿管。.2022/7/1886輸液通道是補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克的必備通道。是藥物血液和營養(yǎng)制品的供給線。外周靜脈穿刺方便快捷，但不能長期保留，易脫出，易并發(fā)靜脈炎。深V

28、置管：可保證液體快速注入和長時間留置，輸入高濃度有刺激藥液，不會發(fā)生靜脈炎。但置管技巧要求高，無菌護(hù)理要求高，鎖骨下靜脈置管有發(fā)生氣胸之慮。對管道的護(hù)理要求是六個字：牢固、通暢、清潔。.2022/7/1887救治治療：圍繞兩個重點(diǎn)抓好三個環(huán)節(jié)堅(jiān)持一個中心.2022/7/1888一個中心： 以糾正組織氧供，改善微循環(huán)灌注為中心。實(shí)質(zhì)就是徹底抗休克復(fù)蘇問題。創(chuàng)傷性休克是創(chuàng)傷早期致死的主要原因之一。因其嚴(yán)重度和部位而異：嚴(yán)重胸外傷伴血?dú)庑氐男菘税l(fā)生率為70%，伴有肝脾破裂的嚴(yán)重腹部傷休克率為80%，嚴(yán)重骨盆骨折為35%，嚴(yán)重四肢傷為35%，嚴(yán)重多發(fā)傷為50%70%。.2022/7/1889一種簡單判

29、定休克的方法血壓脈率差=收縮壓（mmHg）脈率（次/分），正常人3050，0為休克臨界點(diǎn)，負(fù)數(shù)為休克。0-30為輕度休克，-30-50為中度休克，-50為重度休克。.2022/7/1890抗休克方法：除了通暢氣道，充分供氧，病灶清除外，快速補(bǔ)液擴(kuò)容是其主要方法。理由：嚴(yán)重創(chuàng)傷因其創(chuàng)面大，部位多，范圍廣，臟器破壞嚴(yán)重，血管斷裂，創(chuàng)面外滲，血管通透性改變等情況而出現(xiàn)有效血容量雙重丟失的現(xiàn)象，血容量明顯不足，所以及時快速補(bǔ)液就顯得格外重要。.2022/7/1891補(bǔ)液速度調(diào)節(jié)公式（一）V=R+B（補(bǔ)液速度=調(diào)節(jié)值+定值 定值B=100ml/h）調(diào)節(jié)值R根據(jù)休克指數(shù)S的變化來確定：S=脈率（次/分）/

30、收縮壓（mmHg）當(dāng)0.5S300ml/h，且無減少的趨勢。只有靠不斷輸液輸血才能維持血壓者。有彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)。膈下有游離氣體。 .2022/7/18102 注意心泵功能的監(jiān)測有時低血容量性休克和心源性休克可能同時存在，后者的癥狀常在低血容量性休克糾正后才明顯，要繼續(xù)監(jiān)測CVP、MAP及心電圖，查明原因。 .2022/7/18103多發(fā)傷的手術(shù)處理原則救命第一，保存器官、肢體第二、維護(hù)功能第三。如大出血不論解剖部位如何，只有立即止血才是復(fù)蘇的關(guān)鍵。胸部傷的心、大血管傷，只有立即開胸，才能挽救生命，但胸部傷的85%僅做穿刺引流即可獲得滿意效果。探查中原發(fā)病因被解除或被控制，但生命體征仍不穩(wěn)定

31、，應(yīng)尋求其它隱蔽原因，如腹膜后血腫、胸腹聯(lián)合傷等。 .2022/7/18104充分的氧供無論何種原因的缺氧，歸根到底都影響到ATP的合成和細(xì)胞的代謝，導(dǎo)致心腦腎等重要臟器的缺氧性改變，釋放多種炎性介質(zhì)，引起內(nèi)環(huán)境的嚴(yán)重紊亂和MODS的發(fā)生。一定要保持呼吸道的通暢，充分供氧，確保SaO290%以上；如果單純面罩給氧不能改善組織缺氧，則應(yīng)果斷行氣管插管或氣管切開，機(jī)械通氣。 .2022/7/18105肺功能的支持肺是重要的氧合器官，由于肺本身的創(chuàng)傷、輸入的大量庫存血中的破碎組織釋放的毒素的侵蝕等綜合因素的影響，使肺成為創(chuàng)傷中最早受損的靶器官之一，而肺功能的異常又直接影響到氧供。.2022/7/18

32、106特別是合并有嚴(yán)重胸外傷的多發(fā)傷，如多根肋骨骨折、連枷胸、血?dú)庑?、肺挫傷、肺?nèi)出血、支氣管斷裂以及可能的誤吸和大量補(bǔ)液后的肺間質(zhì)水腫，應(yīng)果斷行呼吸機(jī)支持。注意以容量控制為好，潮氣量1215ml/kg，通氣頻率1214次/min，呼：吸=1：2，吸入氧濃度45%，通氣模式IMV，PEEP8cmH2O，過高不利于靜脈回流，也不利于腦灌注。 .2022/7/18107氧輸送公式根據(jù)DO2=1.34HbCOSaO2(氧輸送=1.34血色素心排出量動脈血氧飽和度)，可在提高Hb、CO、SaO2上下功夫：如通過有效止血和輸血糾正貧血，通過保持良好的輸液通道，及時擴(kuò)容補(bǔ)液、應(yīng)用正性肌力藥增強(qiáng)心肌收縮力、應(yīng)用血管活性藥物舒張血管以提高心排血量，（CO與增強(qiáng)心肌收縮力、提高前負(fù)荷、降低后負(fù)荷有關(guān)），通過改善肺的通氣氧合環(huán)境提高SaO2。 .2022/7/18108三個環(huán)節(jié)各臟器功能的監(jiān)測和支持營養(yǎng)支持預(yù)防感染.2022/7/18109各臟器功能的監(jiān)測和支持（一）大量的資料表明，嚴(yán)重多發(fā)傷的損傷效應(yīng)不是一加一等于二的算術(shù)效應(yīng)，而是成倍增加的幾何效應(yīng)。人是一個有機(jī)整體，臟器間聯(lián)系密切，互相影響制約，同時通過炎