支氣管哮喘患者圍手術(shù)期管理董文

1、支氣管哮喘患者圍手術(shù)期管理董文321圍手術(shù)期發(fā)生支氣管痙攣的風(fēng)險與危害哮喘患者的圍手術(shù)期管理圍手術(shù)期發(fā)生支氣管痙攣的原因內(nèi)容CONTENTS風(fēng)險與危害圍手術(shù)期發(fā)生支氣管痙攣的風(fēng)險與危害危害01-1麻醉相關(guān)索賠案件統(tǒng)計分析:支氣管痙攣引起的案件占2(40/2046)，其中18(7/40)為腦損傷，70(28/40)為死亡 支氣管哮喘術(shù)中風(fēng)險手術(shù)麻醉期間發(fā)生支氣管痙攣的概率為一 麻醉相關(guān)死亡: 7是由支氣管痙攣引起01-2風(fēng)險原因圍手術(shù)期發(fā)生支氣管痙攣的原因IgE ICAM-1/3IL-1CD4antigen presentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP-1LTB

2、-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-PGD2histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-IL-1IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-IL-2IFN-Th-0GM-CSFIL-2IFN-IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-TGF-1PAFLTD-4

3、TXA2IL-1IL-6MPOO speciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesion moleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6TGF-PDGFGM-CSFIL-1IL-6MIP-1RANTESCOLLAGEN I, II, VIL-8MCP-1PGE2collagenaseICAM-1IL-11SCFVCAM-1LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-IL-3IL-1EDPMBP15

4、-HETEIL-2PAF0 speciesIFN-IL-13MIP-1CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-IL-5MCP-3MIP-1iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1TNF-IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-RANTESIL-3GM-CSF0 speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5PGF2PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesion moleculesGRO-NOGM-CSFMCP-2RANTESIL-1TNF-IL-6IL-11E

5、T-1VIP9/13 HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1NOIL-1TNF-eotaxinPGE2IFN-RANTESIL-30 speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICAM-1G-CSFIFN-B細(xì)胞樹突狀細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞神經(jīng)激肽肌成纖維細(xì)胞嗜堿性細(xì)胞嗜中性細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞平滑肌細(xì)胞巨噬細(xì)胞上皮細(xì)胞 ICS+LABA介質(zhì)釋放調(diào)節(jié)單核細(xì)

6、胞02-1哮喘的本質(zhì)：炎性細(xì)胞和炎性介質(zhì)慢性炎癥炎癥 02-1圍手術(shù)期對哮喘患者的影響圍手術(shù)期支氣管和細(xì)支氣管內(nèi)黏液分泌增加加重氣道狹窄以及氣道高反應(yīng)性支氣管痙攣的風(fēng)險增加哮喘癥狀未完全控制（最為重要的因素）對麻藥產(chǎn)生過敏風(fēng)險對氣道侵入性操作敏感性吸煙肥胖焦慮誤吸胃食管返流胸部和上腹部手術(shù) 其他部位管理哮喘患者的圍手術(shù)期管理321術(shù)前評估與準(zhǔn)備術(shù)后護(hù)理術(shù)中管理圍手術(shù)期管理03-1術(shù)前評估與準(zhǔn)備03-1術(shù)前評估與準(zhǔn)備手術(shù)前將哮喘控制在理想狀態(tài)03-1術(shù)前評估與準(zhǔn)備-哮喘控制水平和目前治療Liccardi G，Salzillo A，Sofia M，et a1CurtOpin Anaesthesio

7、l，2012，25(1)：303703-1術(shù)前評估與準(zhǔn)備-哮喘病史及合并癥Liccardi G，Salzillo A，Sofia M，et a1CurtOpin Anaesthesiol，2012，25(1)：303703-1術(shù)前評估與準(zhǔn)備緊急手術(shù)專家共識：哮喘的控制+手術(shù)情況不同的策略03-1術(shù)前評估與準(zhǔn)備Tirumalasetty J，Grammer LCJ Asthma，2006，43(4)：251-254目前治療略策及肺功能水平，未過多的考慮患者的癥狀Liccardi G，Salzillo A，Sofia M，et a1CurtOpin Anaesthesiol，2012，25(1)：

8、3037目前治療策略及患者的癥狀，未第1級、第2級未參照肺功能03-1術(shù)前評估與準(zhǔn)備-基于哮喘控制水平的分級治療無吸煙、過去6個無癥狀、沒有接受治療無需治療肺功能正常異常ICS及LABA肺功能正常肺功能異常且排除影響因素繼續(xù)治療ACO第1級03-1術(shù)前評估與準(zhǔn)備-基于哮喘控制水平的分級治療無吸煙、最近3個無癥狀、正在使用LABA術(shù)前1周給予吸入性糖皮質(zhì)激素肺功能正常異常術(shù)前1周給予吸入性糖皮質(zhì)激素術(shù)前5天潑尼松(0.5mg/kg/d)第2級03-1術(shù)前評估與準(zhǔn)備-基于哮喘控制水平的分級治療無吸煙、最近3個無癥狀、正在使用ICS或ICS/LABA繼續(xù)ICS、LABA的治療肺功能正常異常繼續(xù)ICS

9、、LABA的治療術(shù)前5天潑尼松(0.5mg/kg/d)術(shù)前1 d靜脈給予氫化可的松(100 mg8 h)治療直至術(shù)后穩(wěn)定？第2級03-1術(shù)前評估與準(zhǔn)備-基于哮喘控制水平的分級治療發(fā)作時緊急處理使用SABA、無OCS的使用史癥狀改變ACT評分20肺功能提示有/無阻塞使用ICS、LABA的治療額外治療（術(shù)前5天）術(shù)中、術(shù)后？第3級使用ICS、LABA偶有OCS的使用史每天有癥狀A(yù)CT評分20肺功能提示有阻塞繼續(xù)ICS、LABA的治療額外治療（術(shù)前5天）術(shù)中、術(shù)后？第4級03-1術(shù)前評估與準(zhǔn)備-基于哮喘控制水平的分級治療使用ICS、LABA每天使用OCS癥狀每天發(fā)生或癥狀嚴(yán)重ACT評分20繼續(xù)ICS

10、、LABA的治療額外治療（術(shù)前5天）術(shù)中、術(shù)后使用糖皮質(zhì)激素治療直至術(shù)后穩(wěn)定第5級03-1術(shù)前評估與準(zhǔn)備緊急手術(shù)者的處理預(yù)防性使用止嘔藥、胃腸動力藥和胃管負(fù)壓吸引可減少麻醉過程中反流誤吸的發(fā)生，預(yù)防哮喘發(fā)作。03-1術(shù)前評估與準(zhǔn)備03-1術(shù)前評估與準(zhǔn)備糖皮質(zhì)激素03-2術(shù)中管理03-2術(shù)中管理麻醉藥物的選擇1、無擴(kuò)張支氣管作用2、順式阿曲庫銨:不引起組胺釋放，可減少因過敏引起氣道痙攣的風(fēng)險，羅庫溴銨也可用于快速誘導(dǎo)插管。3、筒箭毒堿、阿曲庫銨、美維庫銨：組胺釋放作用不宜用于哮喘患者4、瑞庫溴銨則因其毒覃堿介導(dǎo)的支氣管痙攣作用已被撤回肌松藥物的選擇03-2術(shù)中管理肌松藥物選擇1、阿片類藥物均有部分組胺釋放作用，瑞芬太尼、芬太尼仍是比較理想的鎮(zhèn)痛藥物2、利多卡因局部用于氣管內(nèi)麻醉亦可起到防止支氣管痙攣的作用，但需注意給藥過程會有一定程度的刺激，可能會引起氣道收縮鎮(zhèn)痛藥物的選擇03-2術(shù)中管理鎮(zhèn)痛藥物選擇難治性氣道痙攣必要時給予腎上腺素小劑量維持(0.52.0ug/min)治療 支氣管痙攣緊急處理增加麻醉深度減少腦部及全身的氧耗量，降低腦損傷的程度 吸入大劑量快速起效的2受體激動劑擴(kuò)張氣道，以及靜脈予大劑量激素，如甲潑尼龍125 mg；03-2麻醉結(jié)束，拔除氣管導(dǎo)管時，予利多卡因靜脈注射可預(yù)防氣道痙攣的發(fā)生。02010304