施工階段安全自檢評(píng)定報(bào)告(每階段報(bào)安監(jiān)站)

1、PAGE PAGE 6注冊(cè)監(jiān)督號(hào)： 建設(shè)工程施工階段安全自檢評(píng)定報(bào)告（施工階段用表）形象進(jìn)度 工程名稱施工單位 （公章）說(shuō) 明1、使用鋼筆、墨筆或用計(jì)算機(jī)打印，填寫清楚。2、本表一式肆份，一份驗(yàn)收時(shí)交監(jiān)理（建設(shè)）單位，一份留存，一份存入工程安全監(jiān)督檔案。3、本表由施工單位填寫。4、本表由施工單位在基礎(chǔ)、主體及裝飾裝修階段（腳手架拆除前），對(duì)應(yīng)工作量完成比例達(dá)到安全監(jiān)督工作交底中規(guī)定情況時(shí)，分別提交一份開(kāi)發(fā)區(qū)質(zhì)量安全監(jiān)督站存檔。5、本表參照建筑工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理?xiàng)l例及建筑工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作導(dǎo)則等有關(guān)文件編制。續(xù)表工程名稱工程地址面積/層次m2 層結(jié)構(gòu)形式建筑總高度米開(kāi)工日期施工單位建設(shè)單

2、位監(jiān)理單位工程實(shí)體安全概況基坑支護(hù)（開(kāi)挖深度、支護(hù)類型等）起重吊裝作業(yè)（抬吊、全鋼結(jié)構(gòu)等）模板支撐（高度、斷面及跨度等）大型機(jī)械、設(shè)備（塔吊、人貨梯、井架等）腳手架（高度、類型等）施工臨時(shí)用電（面積、負(fù)荷等）其它該階段項(xiàng)目 重大危險(xiǎn)源1、安全生產(chǎn)各項(xiàng)制度制定及落實(shí)情況：自評(píng)結(jié)論：2、設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)和配備專職安全管理人員及三類人員經(jīng)主管部門安全生產(chǎn)考核情況：項(xiàng)目經(jīng)理： 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 安全員： 自評(píng)結(jié)論： 3、分包單位、分包工程內(nèi)容、分包單位相關(guān)責(zé)任人以及對(duì)分包的資質(zhì)、人員等檢查情況：自評(píng)結(jié)論：特種作業(yè)人員持證上崗及安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計(jì)劃制定和實(shí)施情況：各工種負(fù)責(zé)人：自評(píng)結(jié)論：施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員

3、意外傷害保險(xiǎn)辦理情況：自評(píng)結(jié)論：建筑工程安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用的使用情況、職業(yè)危害防治措施制定情況及安全防護(hù)用具和安全防護(hù)服裝的提供及使用管理情況：自評(píng)結(jié)論：施工組織設(shè)計(jì)和專項(xiàng)施工方案編制、審批、專家論證、備案及實(shí)施情況：自評(píng)結(jié)論：企業(yè)內(nèi)部安全生產(chǎn)檢查開(kāi)展和事故隱患整改情況（安全行為、執(zhí)行強(qiáng)制性條文、整改復(fù)查、驗(yàn)收結(jié)果）：自評(píng)結(jié)論：涉及安全的材料進(jìn)場(chǎng)見(jiàn)證檢測(cè)及機(jī)械設(shè)備使用登記情況：自評(píng)結(jié)論：施工過(guò)程中履行安全管理職責(zé)及安全資料（臺(tái)帳）情況：自評(píng)結(jié)論：生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案的建立與落實(shí)情況：自評(píng)結(jié)論：重大危險(xiǎn)源的登記、公示與監(jiān)控情況：自評(píng)結(jié)論：生產(chǎn)安全事故的統(tǒng)計(jì)、報(bào)告和調(diào)查處理情況：自評(píng)結(jié)論： 階段施工安全自檢評(píng)定情況（詳細(xì)對(duì)照監(jiān)督交底中列明的各階段應(yīng)評(píng)價(jià)重點(diǎn)項(xiàng)目）：總分： 各對(duì)應(yīng)評(píng)價(jià)項(xiàng)目得分情況： 2、 3、 4、5、 6、7、 8、具體自檢評(píng)定總表及分表見(jiàn)附件。該階段工程施工安全施工單位自評(píng)意見(jiàn)：項(xiàng)目經(jīng)理簽章： 公司技術(shù)、安全、生產(chǎn)部門負(fù)責(zé)人簽章：公司負(fù)責(zé)人