手術(shù)后黃疸-課件

1、手術(shù)后黃疸手術(shù)后黃疸常在病情較重的病人中發(fā)生,且變化多樣,應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)師的重視。擇期腹部手術(shù)后黃疸發(fā)生率低于1 % ,危重病人或大手術(shù)后發(fā)生率升高,心臟手術(shù)后黃疸發(fā)生率達(dá)15 %17 %,肝硬化病人高達(dá)47%引起術(shù)后黃疸的病因是多方面的,了解有關(guān)的病理生理機(jī)制有助于正確的診斷和治療。一、術(shù)后黃疸的分類(lèi)根據(jù)手術(shù)后黃疸的原因可將其分為以下3 類(lèi)。(一) 膽紅素負(fù)荷增多如藥物性溶血、血腫重吸收、溶血性貧血、心臟瓣膜置換術(shù)后的抗凝血狀態(tài)、反復(fù)大量輸血、Gilberts 綜合征等。(二) 急性或急慢性肝病導(dǎo)致的肝細(xì)胞損害如因休克或醫(yī)源性(如肝動(dòng)脈結(jié)扎) 導(dǎo)致的肝臟血供不足、敗血癥、藥物源性肝損害、麻醉

2、劑性肝炎、其它藥物(如磺胺類(lèi)、苯妥英類(lèi)等) 導(dǎo)致的過(guò)敏反應(yīng)、營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩以及病毒性肝炎等。(三) 肝內(nèi)外膽汁淤積膽總管結(jié)石、膽囊炎、胰腺炎、膽管梗阻、損傷、腫瘤和藥物性肝損害(藥物治療超過(guò)3 周;特異性藥物反應(yīng)) 等。二、膽紅素生成過(guò)多血腫重吸收是造成手術(shù)后膽紅素生成增加的常見(jiàn)原因。出血1000ml 進(jìn)入組織可產(chǎn)生5g 膽紅素,接近每天正常膽紅素生成量的20 倍。因藥物、DIC 并發(fā)的感染、心臟機(jī)械性瓣膜置換后及大量輸血等引起的溶血可導(dǎo)致不同程度的高膽紅素血癥。每輸200ml 庫(kù)血,其中約10 %的紅細(xì)胞在24h 內(nèi)發(fā)生溶血,產(chǎn)生250mg 膽紅素。正常肝臟可結(jié)合并排泄此膽紅素負(fù)荷,但大量輸血產(chǎn)生

3、的膽紅素可超出肝細(xì)胞的處理能力而出現(xiàn)黃疸。當(dāng)病人存在潛在的慢性肝病、持續(xù)性急性缺血性損傷或腎功能損害時(shí),溶血性黃疸的臨床癥狀常更為嚴(yán)重。膽紅素生成過(guò)多導(dǎo)致的黃疸一般在術(shù)后2448h 出現(xiàn),黃疸一般較輕,血清膽紅素水平 85g/ L ,不伴有全身癥狀,黃疸一般在術(shù)后35d 開(kāi)始下降,不伴有肝功能損害。 三、肝細(xì)胞損害缺血是造成手術(shù)后急性肝細(xì)胞損害的主要原因。因休克、醫(yī)源性肝血管損傷及術(shù)中失血過(guò)多引起的短時(shí)間血壓過(guò)低即可導(dǎo)致缺血性肝損害。手術(shù)時(shí)麻醉使內(nèi)臟血管收縮,導(dǎo)致肝臟血供減少,也可造成缺血性肝損害。對(duì)懷疑藥物性肝炎的病人,從開(kāi)始服藥至出現(xiàn)黃疸的間隔時(shí)間是判斷黃疸是否由藥物引起的重要依據(jù),若病人

4、服藥已超過(guò)6 個(gè)月,一般可以排除藥物性肝炎。常見(jiàn)容易引起的過(guò)敏反應(yīng)的有磺胺類(lèi)和苯妥英類(lèi)藥物,少見(jiàn)的有安定類(lèi)麻醉藥物,臨床特征表現(xiàn)有皮疹和嗜酸性細(xì)胞增多。四、麻醉藥物性肝炎烷烴類(lèi)麻醉藥可造成不同程度的肝損害。常用的有氟烷、甲氧氟烷、安氟醚、異氟醚和七氟醚等,其中氟烷最易造成肝損害。典型的麻醉藥物性肝炎表現(xiàn)為手術(shù)3 周以?xún)?nèi)出現(xiàn)發(fā)熱和急性肝炎表現(xiàn)。10 %的病人可出現(xiàn)皮疹,10 %30 %的病人可出現(xiàn)嗜酸性細(xì)胞增多。急性肝炎特征性的臨床表現(xiàn)可在單次用藥后714 天出現(xiàn),若多次用藥,黃疸可在7 天內(nèi)出現(xiàn)。暴發(fā)性肝功能衰竭較少見(jiàn),估計(jì)氟烷麻醉后其發(fā)生率為0. 350. 88/ 10 萬(wàn)。病人年齡超過(guò)60

5、 歲、患肥胖癥、反復(fù)多次使用氟烷、兩次用藥間隔時(shí)間短、出現(xiàn)黃疸的潛伏期短、血清膽紅素超過(guò)10mg/ dl 以及凝血酶原時(shí)間(PT) 超過(guò)20 秒者預(yù)后較差。五、敗血癥與黃疸伴有肝臟生化檢查異常的黃疸多見(jiàn)于因各種病原菌導(dǎo)致的敗血癥病人,主要的病原菌有大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、變形桿菌、類(lèi)桿菌屬、需氧及厭氧鏈球菌等。黃疸的出現(xiàn)與肝臟自身感染、溶血以及內(nèi)毒素的作用有關(guān)。黃疸可由腹腔、胸腔感染或軟組織膿腫引起,但最常見(jiàn)的感染部位是腹腔,病死率可高達(dá)90 %。腹部B 超的動(dòng)態(tài)觀察和CT 檢查,有助于對(duì)腹腔內(nèi)膿腫的定位,對(duì)診斷幫助較大。對(duì)明確有腹腔內(nèi)膿腫形成者,除全身給予抗感

6、染治療外,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)處理。一般可在B 超引導(dǎo)下行膿腫穿刺抽膿或置管引流,用抗生素反復(fù)沖洗,多能治愈;對(duì)腹腔內(nèi)有多發(fā)膿腫形成,經(jīng)穿刺引流治療效果不佳者,可行手術(shù)引流。六、膽汁淤積膽汁淤積可以是肝內(nèi)型和肝外型,以前者更為多見(jiàn)。常見(jiàn)的肝內(nèi)膽汁淤積一般認(rèn)為是良性術(shù)后黃疸,特別是在心臟手術(shù)后、長(zhǎng)時(shí)間的麻醉、低血壓和大量輸血后最常出現(xiàn)。血清膽紅素可高達(dá)40mg/ dl ,但PT 不延長(zhǎng),提示病人沒(méi)有肝功能衰竭。偶爾出現(xiàn)的PT 延長(zhǎng)可能由于禁食或長(zhǎng)期抗生素治療有關(guān),給予維生素K后可糾正。手術(shù)后肝外型膽汁淤積與膽道梗阻或手術(shù)中損傷肝外膽管有關(guān),早期病人常合并有進(jìn)行性梗阻性黃疸、膽汁性腹膜炎或膽漏,通過(guò)影像學(xué)檢查一般不難確診。如在術(shù)后早期發(fā)現(xiàn),特別是有膽汁性腹膜炎時(shí),可行手術(shù)探查,視術(shù)中情況行膽管損傷部位的修補(bǔ)并放置膽總管引流;或行膽總管空腸吻合術(shù)。對(duì)發(fā)現(xiàn)較晚的病人,因局部組織水腫嚴(yán)重,不宜勉強(qiáng)做膽腸吻合,可行局部充分引流,控制病情發(fā)展,待炎癥消退,一般情況好轉(zhuǎn)后,再行一期修復(fù)手術(shù)。對(duì)單純