甲狀腺手術中甲狀旁腺及喉返神經保護(60頁)課件

1、甲狀腺手術中甲狀旁腺和喉返神經的保護一、甲狀旁腺保護甲狀旁腺功能減退低鈣導致神經應激性增高癥群，心臟電生理改變。暫時性和永久性甲狀旁腺功能低下術后的嚴重并發(fā)癥。永久性甲狀旁腺功能減退患者需長期補充鈣劑和維生素D，嚴重影響手術治療效果和生活質量。甲狀旁腺功能減退甲狀腺癌手術導致甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率達132 1。全甲狀腺切除術后35%45%病例發(fā)生甲狀旁腺功能低下2。1Lo CY etc. Routine parathyroid autotransplantation during thyroidectomySurgery，2001，129：318-3232嵇慶海。馬東白雙側甲狀腺乳頭狀癌術式

2、選擇中國實用外科雜志，2003，23：137138甲狀旁腺受損原因誤切： 甲狀旁腺形態(tài)與淋巴脂肪組織相似 度極高。血供受損：甲狀腺切除及淋巴結清掃時切 除或阻斷了甲狀旁腺的血供。甲狀旁腺解剖上下2對，共4枚（通常）數(shù)量存在差異：4個（90。6%），5個（3.7%），2個（0.6%）3 平均3.17個43Policeni B A，Anatomy and embryology of the thyroidand parathyroid glandsCSeminars in Ultrasound，CT and MRIWB Saunders,2012,33(2)：104-1144吳雪，程俊萍甲狀旁腺的

3、診斷和治療現(xiàn)狀J國際外科學雜志，2006，34(1)：2124甲狀旁腺解剖扁平卵圓形，黃褐色，棕紅色或紅褐色重量：3540mg/個大?。?長5-6mm，寬3-4mm，厚1-2mm甲狀旁腺解剖甲狀旁腺與脂肪，淋巴結形態(tài)相似，術中正確的辨識甲狀旁腺對于保留腺體及其血供至關重要。 肉眼鑒別甲狀旁腺和淋巴結，脂肪，胸腺存在一定困難甲狀旁腺解剖形態(tài)、位置存在對稱性。 80%上甲狀旁腺在形狀和位置上存在對稱性 70%下甲狀旁腺在形狀和位置上存在對稱性 下甲狀旁腺與上甲狀旁腺在形狀上可能相異發(fā)現(xiàn)一側的某一個甲狀旁腺有助于外科醫(yī)生在對側相應位置分離尋找相對應的另一側甲狀旁腺。下甲狀旁腺胚胎發(fā)育：起源第三咽囊，

4、與胸腺一起下降。位置：較上甲狀旁腺多變，多位于甲狀腺下極 下方或后方1cm范圍內。與喉返神經的關系： 位于神經表面。血供：甲狀腺下動脈。下甲狀旁腺辨識要點： 緊貼甲狀腺下極離斷甲狀腺下極靜脈叢，在甲狀腺與胸腺交界的脂肪組織內輕柔分離尋找，下甲狀旁腺通常位于此區(qū)域（甲狀腺下極至前上縱膈范圍內）。上甲狀旁腺胚胎發(fā)育：起源于第四咽囊，與甲狀腺C細胞 始基復合體（形成甲狀腺側葉一 起下降。位置：較恒定，通常位于環(huán)甲關節(jié)周圍1cm 范圍內，也可見位于甲狀腺下動脈與 喉返神經交叉上方1cm處。與喉返神經的關系： 位于神經后方。血供：甲狀腺下動脈，甲狀腺下動脈與上動脈后支 的吻合支。上甲狀旁腺辨識要點：分離

5、甲狀腺側葉時，先游離側方，然后將腺體向內側翻轉有利于顯露甲狀旁腺。緊貼真包膜離斷組織，上甲狀旁腺通常位于上極后外側附近，環(huán)甲關節(jié)周圍1cm 范圍的脂肪組織是最常見的位置。甲狀腺背面的腺體可與下咽、食道表面的肌纖維緊密相連，分離腺體時需避免損傷位于此軟組織區(qū)域內的甲狀旁腺。甲狀旁腺與喉返神經的關系喉返神經能提供有關甲狀旁腺定位和辨認的重要信息。以喉返神經在頸部做一冠狀面，下甲狀旁腺位于此平面腹側（淺層），上甲狀旁腺位于其背面（深層）。精細解剖法保護甲狀旁腺熟悉甲狀旁腺正常解剖位置。輕柔鉗夾，切忌粗暴操作。盡量保持甲狀旁腺背膜完整性。甲狀旁腺附近出血時以紗布壓迫止血，少用吸引器，小束縫扎止血，避免

6、縫合過深。清掃中央?yún)^(qū)淋巴結時盡量保留胸腺組織，避免誤切包埋其中的甲狀旁腺。術畢觀察甲狀旁腺色澤，若色澤暗淡應考慮受損保留甲狀旁腺血供避免結扎切斷甲狀腺下動脈和上動脈主干從甲狀腺表面分離甲狀旁腺時斷扎位于甲狀旁腺內側的細小血管支如甲狀旁腺與甲狀腺致密相連，在手術范圍允許的情況下殘留部分甲狀腺組織以保留甲狀旁腺的血供氣管食管表面的血管吻合支，它們發(fā)出的滋養(yǎng)血管也是甲狀旁腺的血供來源，術中應盡量避免損傷保留甲狀旁腺血供甲狀腺下動脈發(fā)出分支供應甲狀旁腺在甲狀旁腺內側離斷血管保留甲狀旁腺血供殘留少量腺體以保障甲狀旁腺血供如術中發(fā)現(xiàn)誤切甲狀旁腺或切除甲狀腺后發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺血供差，存活幾率低，應將腺體部分送檢

7、病理確認為甲狀旁腺后種植于胸鎖乳突肌內。術中發(fā)現(xiàn)的每一個甲狀旁腺都應被當做最后一個來對待。腺葉切除神經及甲狀旁腺保護納米碳在甲狀腺手術中的應用價值有高度淋巴系統(tǒng)趨向性的淋巴示蹤劑。注射到腫瘤周圍組織中后，被巨噬細胞吞噬。納米碳顆粒平均直徑150nm，毛細血管內皮細胞間隙(2050nm)，毛細淋巴管內皮間隙120500 nm，故納米碳能迅速的進入淋巴管但是不能通過血管，致使納米碳大量聚集并滯留在淋巴結，致使引流區(qū)域的淋巴結染成黑色。注射納米碳后，甲狀腺、頸部淋巴結都會黑染， 從而與不黑染的甲狀旁腺進行分辨。 （負顯影甲狀旁腺）操作經驗2014年1月1日到2015年4月1日對60例cN0期PTC病

8、例以納米碳為示蹤劑進行III、IV區(qū)及VI區(qū)預防性清掃。淋巴結檢出率為76.7%（46/60），敏感性為60.7%（17/28），特異性為100%（17/17），假陰性率為39.3%（11/28），假陽性率為0（0/17），準確性為76.1%（35/46）。術后15例（25.0%）出現(xiàn)暫時性甲狀旁腺機能減退，予鈣劑聯(lián)合維生素D替代治療1月后復查血清甲狀旁腺激素均恢復至正常水平，無永久性甲狀旁腺功能低下發(fā)生。低于文獻報道的暫時性甲狀旁腺機能減退發(fā)生率29%43% 、永久性甲狀旁腺機能減退發(fā)生率1.4%4.9% 5。5 胡治華等，分化型甲狀腺癌cN0期VI區(qū)淋巴結清掃必要性的系統(tǒng)評價.中國醫(yī)藥導報

9、，2014，11(9):80-85.納米碳黑染腫瘤引流區(qū)域淋巴結（III、IV區(qū)）納米碳黑染腫瘤引流區(qū)域淋巴結（VI區(qū)）下甲狀旁腺未被黑染而實現(xiàn)負顯影負顯影的左下甲狀旁腺納米碳輔助清掃III、IV、VI區(qū)淋巴結二、喉返神經保護喉返神經損傷發(fā)生率5%8% 熟練的外科醫(yī)生也可能有1%2%的發(fā)生率 6喉返神經損傷率隨甲狀腺手術難度增加而上升，惡性腫瘤手術高于良性，再次手術高于初次。在甲狀腺癌及甲狀腺結節(jié)復發(fā)手術中，喉返神經損傷率高達20%7。6 Djohan RS，Rodriguez HE， Connolly MM， et al Intraoperative monitoring of recurr

10、ent laryngeal functionJ Am Surg， 2000，66（6）：5955977 Hemmerling TM, Schmidt J, Bosert C, et al. Intraoperative monitoring of the recurrent laryngeal nerve in 151 consecutive patients undergoing thyroid surgeryJ.Anesth Analg,2001,93(2):396-399.喉返神經解剖直徑約2mm由迷走神經發(fā)出，在頸部氣管食管溝內上行左喉返神經（LRLN）：勾繞主動脈弓下外 側動脈韌帶右

11、喉返神經（RRLN）：勾繞右鎖骨下動脈LRLN進入頸部時較RRLN更靠近內側或氣管喉返神經解剖RRLNLRLNRLN在頸部由外側向內側走行。穿過甲狀腺下動脈于最后1cm行程位于氣管旁，從咽下縮肌后緣后部（環(huán)狀軟骨和甲狀軟骨下角之間）入喉。甲狀旁腺RRLN氣管40%80%RLN分成2個或更多的分支。RLN入喉前分為后面的感覺支和前面的運動支。氣管LRLN喉返神經與甲狀腺下動脈RLN穿過甲狀腺下動脈分支之間占50%。位于下動脈分支后方占25%。位于甲狀腺下動脈分支前方占25%。喉不返神經右側喉不返氣管0.5%1%的患者存在喉不返神經解剖標志？RLN與甲狀腺下動脈的交叉變異多，神經與動脈之間有30多

12、種交叉。另有8%患者無此交叉點甲狀腺下動脈RLN80%患者腺葉后側緣突出部分甲狀腺組織稱為Zuckerkandl結節(jié)。RLN在甲狀腺外側葉和結節(jié)下部之間走行位于甲狀腺中部和背部結節(jié)變異較大，有些不易識別。A.不易識別 B.腺葉側緣輕度增厚 C.1cm喉返神經探查路徑下路途徑從胸廓入口處外側尋找右側RLN，偏內側近氣管食管溝處尋找左側RLN。優(yōu)點：對再次手術最有幫助，可從前次的手術疤痕尾側未操作過的區(qū)域開始尋找。缺點:尋找RLN需分離的距離長，長段分離過程中要避免損傷甲狀旁腺血供。右側存在喉不返神經。喉返神經探查路徑上路途徑從Berry韌帶上方，RLN入喉處開始尋找。優(yōu)點：位置恒定，捫及環(huán)狀軟骨

13、前弓即能在此區(qū) 域容易的找到神經。缺點：細小血管豐富，易出血。其他路徑失敗或疑為喉不返神經時可用此法。喉返神經探查路徑側路途徑最常用的途徑，是非巨大腫塊的甲狀腺初次手術最理想的尋找RLN的途徑。將腺葉向內牽引，在甲狀腺中極水平外側尋找RLN。優(yōu)點：減少RLN分離長度，保護甲狀旁腺 血供。缺點：不適用于巨大甲狀腺腫或胸骨后甲狀腺腫手術，也不適用于廣泛瘢痕形成的再次手術。下路途徑上路途徑側路途徑手術操作要點術前喉鏡檢查及時發(fā)現(xiàn)聲帶麻痹，準確評估手術風險熟悉喉返神經的解剖及變異結扎甲狀腺上下極血管應盡量靠近腺體，避免大束結扎盡可能暴露喉返神經，避免盲目操作導致的損傷手術操作要點3個危險區(qū)域： -RL

14、N入喉處， -RLN與下動脈交叉處， -甲狀腺下極區(qū)域在危險區(qū)域內對尚未辨明的任何條索狀組織不可盲目切斷結扎。在側方或下方游離甲狀腺周圍組織時，遇到條狀組織需暴露神經后方可斷扎注意雙側喉返神經的不同走行方向手術操作要點腺體明顯腫大向后方生長時可造成包裹神經的假象，手術時保留后包膜可避免神經損傷部分病例RLN貼于氣管側面走行，并不在氣管食管溝內，甚至少數(shù)位于氣管側面偏前方。切斷峽部將甲狀腺自氣管上游離時，不宜超過氣管側面偏前方的平面手術操作要點腺體止血時避免鉗夾過多組織或縫扎過深縫合甲狀腺包膜時不宜進針過深Berry韌帶附近需格外謹慎處理Berry韌帶附近的處理附著于氣管上緣和環(huán)狀軟骨下緣，將甲

15、狀腺固定于氣管。RLN通常經其背面或后部進入。Berry韌帶附近的處理RLN穿過Berry韌帶，對甲狀腺的牽拉可通過Berry韌帶向RLN傳輸，造成牽拉性損傷。Berry韌帶是甲狀腺真假包膜的融合，甲狀腺組織可滲透其間，必要時可保留此處少量甲狀腺組織避免神經損傷。Berry韌帶附近的處理在此區(qū)域RLN分離的程度及保留甲狀腺組織的量取決于對RLN承受分離強度的評估。-RLN較粗，圓柱狀，應竟可能分離后切除甲狀腺組織。-神經較細，扁平,可考慮適當保留Berry韌帶附近少量正常甲狀腺組織避免侵襲性分離造成神經損傷。Berry韌帶附近的處理Berry韌帶附近的處理Berry韌帶附近血供良好（甲狀腺下動

16、脈單獨發(fā)出一支小動脈供應）。此處操作需緩慢細致。出血時應以手指輕壓紗布止血，避免粗暴壓迫，避免隨意電灼止血造成熱損傷。紗布止血找到出血的小血管后應以夾子，打結或謹慎的雙擊電凝止血。神經監(jiān)測技術應用于甲狀腺手術肉眼下檢查神經不足以判斷其損傷程度。只有10%-14%的受損神經可以經肉眼判斷出來。神經刺激是判斷手術中損傷的很好的可視檢查手段。以氣管內套管為基礎，持續(xù)使肌電信號波在顯示器上實時顯示。目前美國甲狀腺手術約40%使用了神經監(jiān)測技術。設備及原理神經監(jiān)護儀NIM-Response 3.0。通過記錄受監(jiān)護神經所支配的聲帶肌電信號，輔助定位識別可能損傷喉返神經（迷走神經）的部位。通過肌電信號的強弱

17、判斷神經的功能。限定神經的解剖范圍，減少解剖長度。全麻下氣管插管聲帶緊貼插管電極左胸皮下和左肩皮下置入電極導絲形成回路術中神經監(jiān)測必須確認氣管內套管與聲帶接觸良好絕大多數(shù)“故障”都與插管位置不佳有關術中神經監(jiān)測在甲狀腺背面氣管食管溝內，操作單極刺激探頭探查疑似喉返神經的條索狀組織。刺激電流范圍0-3mA刺激電流頻率4次/s波伏超過100V閾值為誘發(fā)出的有效喉肌電波。復雜甲狀腺手術中神經監(jiān)測神經監(jiān)測在手術野暴露不佳時有為重要。在二次手術的疤痕創(chuàng)面中利用刺激探頭激發(fā)肌電信號尋找迷走神經，幫助定位并解剖。清掃前L：55V , R: 201V 清掃后L：41V , R: 184V 松解粘連后L：146V二次頸清掃病例術前喉鏡顯示左側聲帶麻痹清掃VI區(qū)前后右側神經電信號良好，左側無明顯改變術中發(fā)現(xiàn)左側喉返神經被疤痕牽拉，予松解松解后再次探查左側肌電信號恢復至正常范圍術中神經監(jiān)測的意義辨認神經：