類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的頸椎受累關(guān)鍵和治療

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的頸椎受累關(guān)鍵和治療RA頸椎受累值得重視發(fā)生率不低:17-88%(我院11.6%)，差別與人種等有關(guān)若無任何干預(yù),50%一年內(nèi)死亡Nazarinia M1, et al.Asymptomatic atlantoaxial subluxation in rheumatoid arthritis. Acta Med Iran, 2014;52(6):462-6.何為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的頸椎受累？符合RA分類標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)頸痛或神經(jīng)根刺激癥狀無明確外傷史影像學(xué): 頸椎脫位或不穩(wěn)定診治中的七大關(guān)鍵點(diǎn)關(guān)鍵點(diǎn)1有無頸椎受累首選武器: 開口位、中立側(cè)位和屈側(cè)位X線片最大關(guān)注點(diǎn): 不同體位X線片下的前環(huán)樞間距

2、值(ADI,齒狀突前緣與環(huán)椎前弓后緣距離)正常值:任何姿勢下成人3mm(兒童5mm,頸部屈伸變動范圍3mm寰樞椎前半脫位后環(huán)樞間距ADI=齒狀突前緣與環(huán)椎前弓后緣距離不同體位下ADI變化值判定寰樞椎不穩(wěn) 寰樞椎不穩(wěn)(可復(fù)性,難復(fù)性,骨性脫位）中立側(cè)位片ADI正常,而屈側(cè)位大于3mmKauppi M, et al. Sensitivity of lateral view cervical spine radiographs taken in the neutral position in atlantoaxial subluxation in rheumatoid diseases. Clin

3、Rheumatol,1998,17:511-4. 關(guān)鍵點(diǎn)2以下情況做MRI和CTX線片不明確臨床癥狀與X線表現(xiàn)不相符合X線明顯異常,需要手術(shù)MRI最有利于了解: 有無脊髓和延髓受壓CT片最有利于了解: 旋轉(zhuǎn)半脫位和側(cè)向脫位Nazarinia M1, et al.Asymptomatic atlantoaxial subluxation in rheumatoid arthritis. Acta Med Iran, 2014;52(6):462-6.寰樞關(guān)節(jié)向前半脫位MRI像T2加權(quán)軸位:環(huán)椎弓(長箭頭)從齒狀突(短箭頭)向前移位1cm,頸髓(箭)從前方受壓1cm受壓部位寰樞關(guān)節(jié)前脫位MRI像引

4、起脊髓受壓, 脊髓軟化寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位需經(jīng)CT證實(shí)約占9%可能與單側(cè)寰樞椎損傷伴橫韌帶斷裂有關(guān)觀察到側(cè)塊移位右側(cè)塊前移,左側(cè)塊后移關(guān)鍵點(diǎn)3最常見為寰樞關(guān)節(jié)向前半脫位和不穩(wěn)定,需要積極的外科治療較少出現(xiàn)下段頸椎受累(以保守治療為主)Nazarinia M1, et al.Asymptomatic atlantoaxial subluxation in rheumatoid arthritis. Acta Med Iran, 2014;52(6):462-6.解釋和說明最常見:上段頸椎,即寰樞半脫位(11%-46%)和不穩(wěn),其中有向前(75%)、側(cè)向(920)、齒狀突垂直(435)、旋轉(zhuǎn)和后脫位等

5、較少:下段頸椎(7%-29,見于晚期,多個頸椎前突畸形)和其他椎體上段頸椎=C1C2;下段頸椎=C3C7我院的研究寰樞椎前方半脫位垂直脫位旋轉(zhuǎn)脫位下段頸椎半脫位 94.8% （37/39） 17.9% （7/39）2.6% （1/39）5.1% （2/39）主要治療為手術(shù)寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)或脫位(不論是否脊髓病),一旦發(fā)現(xiàn)盡早手術(shù)下頸椎不穩(wěn)定一般不手術(shù),少數(shù)脊髓或神經(jīng)根壓迫者手術(shù)Nazarinia M1, et al.Asymptomatic atlantoaxial subluxation in rheumatoid arthritis. Acta Med Iran, 2014;52(6):462

6、-6.RA寰樞關(guān)節(jié)脫位主要根據(jù)能否復(fù)位選擇不同手術(shù)動力位片脫位I: 不穩(wěn)定 重建 CT全麻牽引實(shí)驗(yàn)經(jīng)口松解脫位、無骨性融合II: 可復(fù)性脫位III: 不可復(fù)性脫位IV: 不可復(fù)的骨性脫位寰樞關(guān)節(jié)骨性融合成功失敗腹側(cè)減壓后路固定后路固定無法復(fù)位可復(fù)位腹側(cè)減壓+固定能復(fù)位者選用的枕頸固定術(shù)不能復(fù)位者選用的腹側(cè)減壓術(shù)（手術(shù)前后） 關(guān)鍵點(diǎn)4齒狀突垂直脫位發(fā)生率第23位致命并發(fā)癥需緊急處理Nazarinia M1, et al.Asymptomatic atlantoaxial subluxation in rheumatoid arthritis. Acta Med Iran, 2014;52(6):

7、462-6.RA的齒狀突垂直脫位枕骨、樞椎的上關(guān)節(jié)突和環(huán)椎椎體骨侵蝕,樞椎受破壞的關(guān)節(jié)塌陷,顱骨下沉,壓在上段頸椎上引起腦干受損,導(dǎo)致脊髓感覺、運(yùn)動功能缺失伴顱神經(jīng)(主要為第9、10和11對)功能障礙,為致命并發(fā)癥,需緊急處理寰樞關(guān)節(jié)側(cè)位解剖圖 硬 顎 齒狀突寰椎前弓 枕 骨 滑 膜 橫韌帶 寰椎后弓 脊髓腔chamberlain線chamberlain線: 硬腭后緣與枕骨大孔后上緣聯(lián)線正常者齒突低于或等于此線, 若高于3mm以上,即為齒狀突垂直脫位RA齒狀突垂直脫位的X線片頸椎側(cè)位:齒狀突垂直上向移位Chamberlain線過中線的線性斷層：齒狀突向上移位齒狀突最上方很難看清楚RA齒狀突垂直

8、脫位的X線片Redlund-Johnell法更清楚(中立側(cè)位片)從硬腭后緣與枕骨下連線，計算第2頸椎椎體下方到該線距離（與齒狀突長軸平行）正常值:男性34mm, 女性29mmRedlund-Johnell I, et al.Radiographic measurements of the craniovertebral region. Designed for evaluation of abnormalities in rheumatoid arthritis. Acta Radiol Diagn (Stockh),1984,25:23-8RA的齒狀突垂直脫位的MRI齒狀突糜爛，齒狀突上方突

9、入枕骨大孔，引起椎管狹窄血管翳(齒狀突和前弓間)活動性血管翳矢狀位 STIRT1加權(quán)纖維血管翳關(guān)鍵點(diǎn)5最常見表現(xiàn)為頸痛和枕骨下區(qū)痛無任何癥狀不能排除頸椎的受累Nazarinia M1, et al.Asymptomatic atlantoaxial subluxation in rheumatoid arthritis. Acta Med Iran, 2014;52(6):462-6.受累部位不同產(chǎn)生相應(yīng)癥狀枕大神經(jīng)受壓：頸痛和枕骨下區(qū)痛(最常見)椎動脈受壓：頭暈或視力障礙脊髓或延髓損害: 肢體麻木,四肢無力,頸肌萎縮,手指精細(xì)動作障礙,行路不穩(wěn)及踩棉花感延髓缺血:四肢運(yùn)動麻痹及吞咽困難,病程

10、長者有緩慢進(jìn)行性肩胛帶、上肢及手內(nèi)在肌萎縮不同的頸椎脫位出現(xiàn)神經(jīng)損傷不同頸椎脫位類型可能神經(jīng)受累區(qū) 臨床表現(xiàn)寰樞垂直脫位舌下神經(jīng)吞咽困難,構(gòu)音障礙迷走神經(jīng)復(fù)視舌咽神經(jīng)面部感覺異常,角膜反射消失外展神經(jīng)三叉神經(jīng)寰樞前脫位和后脫位C1、C2神經(jīng)跟枕神經(jīng)痛下脫位 其他顱神經(jīng)神經(jīng)根痛,感覺異常,感覺過敏或感覺功能低下,肌力下降或肌萎縮,深肌腱反射減退所有類型椎體系運(yùn)動缺失,痙攣,偏癱或四肢輕癱,深肌腱反射亢進(jìn),跖伸反射,二便失禁脊髓角遠(yuǎn)端感覺異常,觸覺減退丘腦椎體束痛溫覺減退易出現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥的高危因素前環(huán)樞間距(ADI)3mm后環(huán)樞間距(PADI)14mm垂直脫位,特別是合并任何程度的寰樞椎前脫位下段

11、椎管直徑2年RA者均行頸椎X線片間隔2-5年拍片一次Nazarinia M1, et al.Asymptomatic atlantoaxial subluxation in rheumatoid arthritis. Acta Med Iran, 2014;52(6):462-6.關(guān)鍵點(diǎn)6頸椎受累的風(fēng)險因素病程長: 隨病程延長而增高45歲前發(fā)病 (OR=2.26)長期用激素病情嚴(yán)重(最密切):類風(fēng)濕結(jié)節(jié)及手足小關(guān)節(jié)嚴(yán)重進(jìn)行性骨破壞(OR=2.22)；RF陽性及發(fā)病時CRP高半脫位組CRP陽性率更高半脫位無脫位P值RF81.5%(22/27)80.0%(20/25)0.89CRP88.9%(24

12、/27)59.3%(16/27)0.01ESR72.4%(21/29)63.0%(17/27)0.45 半脫位組CRP水平更高半脫位無脫位U值P值RF(IU/L)12193.83340.95 CRP(mg/dl)2.031.262390.03ESR(mm/h)38413860.93關(guān)鍵點(diǎn)7寰樞椎脫位主要發(fā)病機(jī)制:滑膜組織增生引起韌帶松弛、齒狀突骨折、破壞或侵蝕Nazarinia M1, et al.Asymptomatic atlantoaxial subluxation in rheumatoid arthritis. Acta Med Iran, 2014;52(6):462-6.RA的頸椎受累機(jī)制 滑 膜 脊髓 齒狀突 橫突孔環(huán)椎前弓環(huán)椎橫韌帶 黃韌帶 環(huán)椎上 關(guān)節(jié)突前后RA齒狀突的破壞MRI (A) 和CT (