肝膽胰脾見習

1、肝膽胰脾見習線檢查：顯示較大鈣化、結石及氣體；X線血管造 影包括肝動靜脈、門靜脈造影超聲檢查：無創(chuàng)，實時成像，肝病首選初篩技術CT：分平掃、增強；增強分動脈期（25-30S）、門靜脈期（50-60S）、平衡期（120S）磁共振成像(MRI)：常用序列：T1WI、T2WI、MRCP、同反相位、DWI、MRS等，增強常用Gd-DTPA一、影像學檢查方法肝臟疾病二正常影像解剖X線平片選擇性/超選擇性動脈造影 有創(chuàng)性操作 了解病變血供及血管情況/定性診斷 同時可用于治療（介入性治療）數(shù)字減影血管造影適應癥: 腹部腫瘤、血管性病變肝 臟 肝動脈造影的正常表現(xiàn) 動脈期: 顯示肝A及各級分支由粗漸細, 走行

2、自然、規(guī)則、邊緣光整 實質(zhì)期: 肝臟密度呈普遍均勻性增高 靜脈期: 肝內(nèi)靜脈 肝右、肝中、肝左 靜脈 第二肝門 下腔靜脈肝動脈造影：動脈期、毛細血管期、實質(zhì)期選擇性腹腔干造影肝癌介入術前及術后造影CTCT掃描方式 CT平掃 CT增強掃描CT增強掃描目的： 提高正常肝組織與病變的CT密度差， 利于發(fā)現(xiàn)平掃不能顯示的病灶 (detection) 幫助鑒別病灶的性質(zhì) (characterization) 顯示肝臟的血管解剖 (vascular anatomy)Bismuth(1982)：1-尾葉，2-左外側上亞段，3-左外側下亞段，4-左內(nèi)側亞段，5-右前下亞段，6-右后下亞段，7-右后上亞段，8-

3、右前上亞段。正常肝臟CT平掃17正常肝臟增強正常肝臟增強CT（圖）肝動脈門靜脈膽總管第一肝門的結構第一肝門肝靜脈（左、中、右）注入下腔靜脈第二肝門膽囊層面 磁共振檢查T1WIT2WIT2WIT2WICOR-T2WIFS-T2WIDWI肝臟基本病變表現(xiàn) 肝的大小與形態(tài)異常 肝的邊緣與輪廓異常 肝的彌漫性病變 肝的局灶性或占位性病變 肝血管異常32一、肝細胞癌【臨床與病理】病理分型：巨塊型、結節(jié)型、彌漫型彌漫型：結節(jié)較小，密布全肝巨塊型：腫塊直徑5cm，最多見，形態(tài)不規(guī)則結節(jié)型：腫瘤直徑5cm，類圓形小肝癌：單一結節(jié)，直徑3cm或二個結節(jié)瘤徑之和3cm原發(fā)性肝癌33病理-CT關聯(lián)肝實質(zhì)門脈供血為主

4、 (75-80%)肝癌肝動脈供血為主強化較弱明顯強化動脈期高密度門脈期低密度動脈期明顯強化強化程度明顯下降門脈期肝頂部結節(jié)型肝癌肝細胞癌（圖）肝細胞癌（圖）原發(fā)性肝癌a.平掃，顯示肝左葉邊緣凹凸不平巨大低密度腫塊；b.動脈期，腫瘤不均勻高密度強化，可見病理血管，周圍肝實質(zhì)未見強化；c.門脈期，周圍肝實質(zhì)明顯強化，腫瘤實質(zhì)強化程度迅速降低；d.右葉肝癌MRI平掃，T2WI腫塊呈稍高信號.平掃動脈期門靜脈期肝癌肝細胞肝癌肝癌肝動脈造影多發(fā)結節(jié)型肝癌門脈受累改變肝癌門脈癌栓普美顯延遲掃描呈低信號二、肝內(nèi)膽管細胞癌膽管細胞癌肝轉移瘤肝轉移瘤（圖）肝多發(fā)多血供轉移瘤肝轉移瘤（圖）56結腸癌肝內(nèi)轉移動脈早

5、期 門脈期動脈晚期肝海綿狀血管瘤（圖）肝海綿狀血管瘤（圖）肝血管瘤動脈期靜脈期延遲期6163燈泡征肝海綿狀血管瘤（圖）肝囊腫（圖）肝囊腫肝內(nèi)多發(fā)邊界銳利的囊性病灶，囊內(nèi)呈水樣密度，囊壁不能顯示。增強掃描無強化平掃平衡期多囊肝肝膿腫肝膿腫肝膿腫肝右葉圓形低密度區(qū)，膿腫壁密度高于膿腔、低于正常肝。增強掃描：膿腫壁環(huán)形強化，輪廓光滑，厚度均勻，外圍可見低密度水腫帶平掃動脈期靜脈期72肝硬化【CT表現(xiàn)】肝臟大小改變早期肝臟可增大中晚期肝葉增大和萎縮，肝各葉大小比例失調(diào)尾葉、左葉外側段增大，右葉、方葉萎縮部分也表現(xiàn)右葉增大，左葉或尾葉萎縮肝臟形態(tài)輪廓的改變 肝邊緣顯示凹凸不平（結節(jié)再生和纖維化收縮）部分

6、肝段正常形態(tài)消失73肝裂增寬，膽囊外移繼發(fā)性改變脾大 門靜脈高壓，側支循環(huán)形成：脾門脾周、胰周、賁門胃底、食管下段及腰旁靜脈血管增粗扭曲腹水肝硬化【CT表現(xiàn)】 7475門靜脈擴張并左干血栓形成（箭頭示向前外移位的膽囊）肝硬化（圖）76脾周靜脈曲張肝硬化（圖）77賁門胃底靜脈曲張肝硬化（圖）78結節(jié)性肝硬化并肝癌肝硬化（圖）肝硬化（圖）肝硬化（圖）肝硬化（圖）肝硬化側支循環(huán)肝硬化（圖）85肝硬化（圖） a. CT平掃，肝明顯變形，邊緣凹凸不平，左、尾葉增大，右葉縮小，肝周圍可見帶狀水樣密度區(qū)為腹水；b. MRI T2WI，肝變形，肝實質(zhì)內(nèi)可見混亂的細小網(wǎng)格結構脂肪肝（圖）脂肪肝（圖）脂肪肝增強膽

7、道疾病膽道系統(tǒng)解剖（示意圖）檢查方法：線檢查：顯示膽道陽性結石、囊壁鈣化及囊內(nèi)氣體； X線造影包括： 口服膽囊造影：的: 了解膽囊的形態(tài)和功能 術后經(jīng)引流管（T管）造影：目的：顯示膽管的形態(tài)及通暢情 況，是否殘留結石，是能否拔管的重要依據(jù) 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影 (ERCP）：十二指腸內(nèi)窺鏡把導管經(jīng)壺腹逆行插入膽總管內(nèi)，注入對比劑，對膽道系統(tǒng)進行顯示 經(jīng)皮肝穿刺膽管造影 (PTC）：用于梗黃的診斷及鑒診 超聲檢查：無創(chuàng)，實時成像，膽道疾病首選技術CT：分平掃、增強；多方位重建，對膽道系統(tǒng)疾病的解剖定位、診斷及鑒診有重要價值磁共振成像(MRI)：除上述外，T2WI清晰顯示膽管，顯示膽管壁及腔內(nèi)小病變

8、方面具有優(yōu)勢。磁共振胰膽管成像 (MRCP）：無創(chuàng)，顯示膽道系統(tǒng)形態(tài)及充缺口服膽囊造影術后“T管”造影磁共振胰膽管成像（MRCP） 利用MR水成像原理，將含水較多的膽管、胰管顯示，并重建為二維或三維立體圖像，能清晰地顯示膽、胰管的空間結構磁共振水成像是真正的無創(chuàng)性造影檢查內(nèi)鏡逆行膽胰管造影(ERCP)判斷梗阻性黃疸的部位、原因診斷十二指腸壺腹部、胰腺疾病有一定價值可取得組織學標本進行病理學診斷能進行一些治療處理，如取石、安放支架、括約肌切開術等經(jīng)皮肝穿膽管造影（PTC）USG、CT、MR等不能確診有膽管梗阻或發(fā)現(xiàn)有梗阻，施行PTC進一步明確梗阻的部位、病因 需要進行膽汁引流以解黃的病例正常ER

9、CP（圖）膽囊正常CT（圖）膽囊結石總膽管末端陰性結石膽總管陽性結石膽囊高密度結石膽囊多發(fā)低密度結石膽系結石癥（圖）肝內(nèi)膽管結石膽系結石癥（圖）膽囊石合并膽總管石膽系結石癥（圖）膽總管結石（“靶征”、“新月征”）膽總管陰性結石結石嵌頓膽系結石癥（圖）MRI：T1WI和T2WI均呈低或無信號膽石癥（圖）116急性膽囊炎（圖）急性膽囊炎Chronic cholecystitis慢性膽囊炎121慢性膽囊炎合并膽囊石慢性膽囊炎 （圖）膽囊癌(腔內(nèi)型)膽囊癌膽囊癌（厚壁型）124膽囊壁不規(guī)則增厚膽囊癌（厚壁型）膽囊癌彌漫浸潤型127膽囊癌伴膽囊結石128膽管癌 【臨床與病理】膽道惡性腫瘤第二位男性多見

10、男:女=22.5:1好發(fā)年齡50-70歲起病隱匿右上腹疼，逐漸出現(xiàn)黃疸、消瘦上段膽管癌：包括左、右肝管、匯合部、肝總管的腫瘤，也稱肝門部癌中段膽管癌：指肝總管膽囊管匯合部以下至膽總管中段的腫瘤下段膽管癌：為膽總管下段、胰腺段和十二指腸壁內(nèi)段的腫瘤上段膽管癌占肝外膽管癌50%130膽管癌【影像學表現(xiàn)】 X線 PTC和ERCP均可直接顯示膽管癌的部位和范圍 CT平掃：上段癌：可見肝門腫塊，伴肝內(nèi)膽管擴張中、下段癌：肝內(nèi)和近段膽管擴張，擴張膽總管突然變小或中斷處即為腫瘤部位，可見局部膽管壁增厚或形成軟組織腫塊增強：腫塊早期增強不明顯，而延遲掃描腫塊密度增高為膽管細胞癌特征轉移：肝門和腹膜后淋巴結轉移

11、，肝轉移131膽管癌【影像學表現(xiàn)】MRI比較容易顯示膽管癌引起的膽管擴張MRCP顯示膽管擴張擴張膽管末端的腫瘤表現(xiàn)為T1WI低信號、T2WI不均勻高信號的腫塊 132膽總管癌膽總管腔內(nèi)結節(jié)膽管癌（圖）133肝門區(qū)膽管癌延遲掃描膽管癌（圖）134膽管腫瘤（圖）MRCP顯示膽管下段明顯狹窄，末端呈鳥嘴樣變尖（箭頭）先天性膽管擴張（五型）胰腺疾病檢查方法：X線平片：上消化道造影及低張力十二指腸造影：膽道造影：血管造影：超聲：CT：MRI：超聲、CT引導下胰腺細針穿刺活檢：正常胰腺CT增強檢查（圖）正常胰腺MRI平掃（圖）包繞周圍血管并肝轉移胰腺癌（圖）胰頭癌：腫瘤密度較低，增強掃描有輕度強化。雙管征

12、胰腺癌（圖） 磁共振胰膽管成像（MRCP） MRCP可見胰管及膽管均明顯擴張，膽總管下端及胰管近端呈喙突狀狹窄，表現(xiàn)為呈典型的“雙管征”。手術證實為胰頭癌胰體、尾癌胰尾癌急性水腫型胰腺炎急性胰腺炎（圖）急性壞死性胰腺炎急性胰腺炎（圖）胰腺壞死，密度不均急性壞死性胰腺炎小網(wǎng)膜囊膿腫，產(chǎn)氣菌感染急性胰腺炎（圖）急性胰腺炎治療一月后，假性囊腫形成。胰腺假囊腫急性胰腺炎（圖）慢性胰腺炎158慢性胰腺炎脾疾病檢查方法：X線平片：胃腸道造影：血管造影：超聲：CT：MRI：脾大副脾脾梗死（圖）脾梗死（圖）脾囊腫脾血管瘤A-phaseV-phase脾淋巴瘤（圖）脾淋巴瘤脾破裂脾破裂典型病例關于肝血管瘤，不正確

13、的是：A、女性多于男性B、肉眼呈紫紅色，質(zhì)地較軟C、一般有包膜D、瘤內(nèi)呈囊狀或篩狀，猶如海綿E、是最常見的肝臟良性腫瘤肝細胞癌的病理學分型不包括：A、巨塊型B、結節(jié)型C、彌漫型D、混合型E、小肝癌關于肝癌，說法不正確的是：A、肝癌大體分巨塊型、結節(jié)型和彌漫型B、肝癌可浸潤性或膨脹性生長C、肝癌常形成種植轉移D、約90%的肝癌患者合并肝硬化E、肝癌易形成門靜脈或下腔靜脈癌栓我國肝硬化最常見的病因是：A、肝炎B、酗酒C、藥物中毒D、膽汁淤積E、寄生蟲關于細菌性肝膿腫，錯誤的是：A、膿腫可單發(fā)或多發(fā)B、膿腫可單房或多房C、膿腫壁由炎性細胞及纖維肉芽組織構成， 周圍肝實質(zhì)內(nèi)可見水腫D、膿腫內(nèi)可出現(xiàn)氣泡

14、E、液化壞死后膿液多為巧克力色我國肝癌病理協(xié)作組制定小肝癌的診斷標準中規(guī)定的單個結節(jié)最大的直徑是：A、小于1.0cmB、小于2.0cmC、小于3.0cmD、小于4.0cmE、小于5.0cm脾大最常見的原因：A、門脈高壓B、白血病C、淀粉樣變性D、類肉瘤病E、脾外傷脾腫大的診斷標準是：A、上下12cm，前后5個肋單元B、上下15cm，前后5個肋單元C、上下14cm，前后6個肋單元D、上下15cm，前后6個肋單元E、上下14cm，前后4個肋單元下列表現(xiàn)與急性胰腺炎無關的是：A、胰腺明顯增大、膿腫形成B、胰腺邊緣模糊不清C、腎前筋膜增厚D、胰腺假性囊腫E、胰腺內(nèi)鈣化關于肝血管瘤的描述不正確的是：A、

15、病理上大多為海綿狀血管瘤B、平掃多呈低密度C、增強掃描從病灶周邊部開始強化D、病灶邊緣增強的密度與同一層面的主動脈密度相似E、與肝癌相比，血管瘤向病灶中心增強的速度較快CT平掃時，正常肝內(nèi)靜脈和門靜脈的密度一般：A、低于肝實質(zhì)B、高于肝實質(zhì)C、等于肝實質(zhì)D、略高于肝實質(zhì)E、高于或等于肝實質(zhì)哪項不是典型肝血管瘤的CT表現(xiàn)：A、平掃呈低密度B、增強早期病灶邊緣強化C、增強區(qū)域逐漸向病灶內(nèi)彌散D、延遲掃描病灶呈低密度改變E、充填時間常與病灶大小有關關于肝囊腫的CT表現(xiàn)，錯誤的是：A、單發(fā)或多發(fā)B、圓形水樣密度C、平掃囊壁一般不顯示D、邊界銳利光滑E、增強掃描囊腫內(nèi)無強化，囊壁強化而顯影“雙管征”是指擴張的：A、門靜脈和肝動脈B、肝內(nèi)膽管和膽總管C、胰導管和肝內(nèi)膽管D、膽總管和主胰管E、脾靜脈和腸系膜上靜脈慢性胰腺炎具有診斷特征性的CT表現(xiàn)：A、胰腺增大B、胰腺萎縮C、胰管擴張D、局部軟組織腫塊E、胰腺和胰管鈣化進行性梗阻性黃疸患者增強掃描，胰頭部出現(xiàn)不規(guī)則低密度區(qū)，高度懷疑：A、急性胰腺炎B、假囊腫形成C、擴張的膽總管D、胰腺癌E、正常胰腺哪一項不是胰腺癌的改變：A、胰頭增大B、局部腫塊C、胰腺周圍脂肪消失D、胰管不規(guī)則鈣化E、胰腺周圍血管受包裹女性，35歲，右上腹隱痛，CT示肝內(nèi)低密度灶，增強早期邊緣強化明顯，延遲掃描呈等密度，診斷為：A、肝癌B、肝血