呼吸系統(tǒng)疾病和麻醉

1、關于呼吸系統(tǒng)疾病與麻醉第一張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月術前呼吸功能評估的意義術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（PPCs）是影響預后的重要原因之一對術前患有呼吸系統(tǒng)疾病行胸部或上腹部手術的患者應正確評價呼吸功能，制定措施，盡可能予以改善。第二張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月PPCs的病理生理機制肺容量減少氣體交換障礙呼吸中樞對呼吸的控制削弱膈肌功能受損肺保護機制削弱第三張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月影響術后肺功能的因素第四張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月影響術后肺功能的患者因素內(nèi)源性因素：比較穩(wěn)定，但是不易在短時間內(nèi)改善年齡、性別、肥胖和已經(jīng)存在的

2、呼吸系統(tǒng)病理狀態(tài)外源性因素：可在短時間內(nèi)糾正或改善吸煙、感染、可控制的心臟疾病第五張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月術前已經(jīng)存在的病理生理狀態(tài)限制性通氣功能障礙restrictive ventilatory defects, RVDs阻塞性通氣功能障礙obstructive ventilatory defects, OVDs第六張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月限制性通氣功能障礙內(nèi)源性：功能性肺泡及呼吸膜增厚肺泡膜蛋白沉積和肺纖維化等外源性：有效肺泡容積下降脊柱或胸廓畸形第七張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月阻塞性通氣功能障礙占呼吸系統(tǒng)疾病患者的大多數(shù)以肺泡

3、萎陷障礙為特征主要病理生理改變：氣流速度減慢，阻滯氣體流通，致通氣/血流比例失調(diào)第八張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月阻塞性通氣功能障礙慢阻肺（COPD）：小氣道的炎癥，局部水腫，痰液增多且排出障礙肺氣腫：肺泡膜彈性喪失，結構破壞，發(fā)生小氣道提前閉合哮喘：為發(fā)作性，以增強的細支氣管哮鳴音為特征第九張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月影響術后肺功能的手術因素手術部位：從小到大依次為淺表或遠端肢體，下腹部，上腹部，頭部及頸部，心血管手術和剖胸手術。其它因素：體位、切口位置、切口兩側組織損傷程度、創(chuàng)口清潔程度、是否急診手術及手術時間。第十張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022

4、年6月影響術后肺功能的麻醉因素局部麻醉和神經(jīng)阻滯較為安全椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉對PPCs的發(fā)生均有影響第十一張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月椎管內(nèi)麻醉對呼吸功能的影響蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：可減少腹部及胸廓肌肉功能，使呼吸主要依賴膈肌硬膜外麻醉：具有同樣危險性，但較脊麻安全，可控性更強如發(fā)生全脊麻影響巨大。第十二張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月如合并使用大劑量阿片類藥物或鎮(zhèn)靜劑將同時抑制神經(jīng)肌肉功能和呼吸中樞對肺功能減退或有潛在困難氣道的患者，與全麻相比無優(yōu)越之處，全麻可有效控制通氣，安全控制氣道椎管內(nèi)麻醉對呼吸功能的影響第十三張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月椎

5、管內(nèi)麻醉對呼吸功能的影響對一些具有高危因素的患者，硬膜外麻醉及術后硬膜外鎮(zhèn)痛可減少因呼吸功能不全導致的氣管插管及因此引起的感染發(fā)生率腹主動脈手術和下肢血管手術，倘若術后無硬膜外鎮(zhèn)痛，則聯(lián)合麻醉或硬膜外麻醉對PPCs的發(fā)生與全麻無明顯差別第十四張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月全身麻醉對呼吸功能的影響使功能殘氣量（FRC）減少10%，用力肺活量（FVC）減少20%，可致小氣道萎陷抑制氣管粘膜表面的纖毛功能，增加感染可能使V/C比例失調(diào)，增加肺泡動脈氧分壓差殘余的麻醉藥物可導致麻醉后低通氣第十五張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月全身麻醉的影響其它因素術前用藥中的麻醉性鎮(zhèn)痛藥

6、、安定藥、有組胺釋放作用的肌松藥、用硫噴妥鈉誘導殘余的揮發(fā)性麻醉藥可抑制頸動脈體的煙堿及毒蕈堿位點，降低低氧對呼吸中樞的刺激全身麻醉對呼吸功能的影響第十六張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月術前術中術后COPD全麻和腰麻術后疼痛高碳酸血癥外科手術時間4h術后鎮(zhèn)靜過度吸煙術中使用潘庫溴銨ASA 2級心、胸手術并發(fā)上呼吸道感染上腹部切口肥胖上腹部直切口年齡 70歲第十七張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月PPCs的定義至今尚未統(tǒng)一術后SaO2 90%，呼吸頻率 50 mmHg伴有喘鳴或喉痙攣或其他需要人工維持氣道通暢的情況。第十八張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月潛

7、在的可以增加PPCs的因素手術部位胸腔或靠近膈肌手術時機急診手術或限期手術手術時間 3小時病員一般情況有伴隨疾病心臟情況近期內(nèi)心梗、慢性心衰和肺心病肺部情況有阻塞性或限制性肺病年齡 70歲吸煙史戒煙時間 2級第十九張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月各因素對PPCs發(fā)生率的影響上腹部手術PPCs的發(fā)生率增加1倍長期吸煙及COPD患者增加2倍膈肌周圍手術與PPCs的發(fā)生密切相關，多伴有麻醉和手術導致的限制性通氣功能障礙第二十張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月常見的PPCs感染：肺炎、支氣管炎由于 FRC及TLC的下降，肺內(nèi)分流增加，肺泡動脈氧分壓差增大病人為代償胸廓順應性下

8、降采用淺快呼吸方式，而易導致呼吸肌疲勞、局部肺不張和小氣道萎陷，影響咳嗽排痰吸入咽喉部分泌物和胃腸內(nèi)容物第二十一張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月常見的PPCs肺不張支氣管痙攣心原性或非心原性肺水腫肺栓塞長時間留置氣管導管這些并發(fā)癥不一定與患者術前的肺功能有直接的聯(lián)系第二十二張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十三張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月術前肺功能評估的目的判斷患者呼吸系統(tǒng)的病理狀態(tài)，區(qū)分呼吸功能障礙的性質判斷呼吸系統(tǒng)功能在手術與麻醉前可能獲得多大程度的改善制訂圍術期改善呼吸功能的治療計劃第二十四張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月術前

9、肺功能評估方法的要求臨床對呼吸功能評估方法的要求簡便客觀便于醫(yī)患雙方共同掌握能夠預示結局第二十五張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月肺功能評估步驟病史與體檢 占明確主導地位ASA 1 2級患者，如果活動耐量好，則無必要進行心肺功能篩選試驗胸部平片呼吸功能檢查第二十六張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月病史與體檢病史現(xiàn)病史既往史：住院、手術、用藥情況、麻醉史、圍術期情況體檢可較早發(fā)現(xiàn)異常體征，與病史相結合可對患者呼吸功能有初步了解，指導進一步檢查。第二十七張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月X線胸部平片和CT檢查最常用的肺部檢查手段之一在胸片出現(xiàn)異常表現(xiàn)之前已有明顯

10、的癥狀和體征，對治療方案影響不大對肺部、心血管疾病、惡性腫瘤患者、吸煙史超過20年、有治療史者作為常規(guī)第二十八張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月呼吸功能可被分為三個相互聯(lián)系而又相互獨立的部分 心肺儲備功能肺實質功能呼吸動力學第二十九張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月呼吸動力學第三十張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月術前肺功能檢查的適應證年齡70歲肥胖病人胸部手術上腹部手術吸煙史任何肺部疾病史Tisi GM, et al. Am Rev Resp Dis. 1968; 119: 293 - 312第三十一張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十二張

11、，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月肺量計（spirometry）測定參數(shù)Four CapacitiesFour volumesTLCTVVCIRVICERVFRCRV第三十三張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月利用肺量計可以測定用力肺活量用力肺活量（FVC）第一秒用力呼氣量（FEV1）一秒率（FEV1/FVC%）最大呼氣中期流速（MMEF）流速-容量環(huán)（FVL）分鐘最大通氣量（MVV）第三十四張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月用力肺活量測定的原理第三十五張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月靜態(tài)肺功能的呼吸動力學參數(shù)有許多呼吸動力學參數(shù)與PPCS相關 F

12、EV1，F(xiàn)EV1%，F(xiàn)VC，MVV，RV/TLC上述參數(shù)通常以占預計值的百分數(shù)表示預計值則以年齡、性別、身高校正后得出第三十六張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月用力肺活量（FVC）及時間肺活量（FEV1）對開胸手術及肺葉切除術的預測價值最大比較使用支氣管舒張劑前后的FVC及FEV1，能有效地反映肺功能可改善程度對上腹部手術其價值不如年齡、體重、切口位置、手術時間等因素第三十七張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月分鐘最大通氣量（MVV）MVV小于預測值的50%，PPCs的發(fā)生率和死亡率大大增加，是阻塞性、限制性通氣功能障礙、肌力、營養(yǎng)狀況等綜合因素的反映，對肺葉或全肺切除術

13、的預測比FVC和FEV1/FVC更敏感。第三十八張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月預測開胸術后并發(fā)癥最有意義的單項指標是術后預計FEV1%（PPO-FEV1%），計算公式如下：PPO-FEV1% = 術前FEV1%（1 - 切除的功能性肺組織所占的百分數(shù)）Celli BR. Med Clinics of N America. 1993; 77: 309 - 325第三十九張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月估計功能性肺組織百分比的方法是將兩肺分為42段，右肺上中下葉各有6、4、12段，左肺上下葉各有10段第四十張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月目前為大家所接受

14、的保證肺葉切除術后長期存活的最低標準為FEV1% 50%，PPO-FEV1% 40%PaCO2 50mmHg 第四十一張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Holden等的研究表明（肺葉切除術）FEV1 1.60 L或FEV1% 45%和PPO - FEV1% 40%的患者術后并發(fā)癥率及死亡率均明顯升高PPO - FEV1% 40%的患者術后沒有或只有輕微的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥嚴重PPCS只見于PPO - FEV1% 40%的患者第四十二張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Nakahara等發(fā)現(xiàn)PPO - FEV1%40%，術后呼吸系并發(fā)癥少，嚴重的并發(fā)癥多見于PPO - FEV1

15、%40%PPO - FEV1% 45mmHg的患者術后死亡率升高若手術將解除PaCO2升高的原因，則PaCO2不能成為預測PPCs的指標總之動脈血氣分析對開胸手術或肺葉切除術患者可提供較有價值的肺功能評估第四十七張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月血氣分析以往把PaO245 mmHg作為禁忌肺切除術的界值但目前仍有低于該條件下成功進行肺癌切除甚至肺減容術的報道 第四十八張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一氧化碳彌散率DLCO目的：確定氣體彌散通過肺泡-毛細血管膜的速率衡量氣體交換量的最有效指標與肺泡-毛細血管膜的總有效面積相關 無創(chuàng)，測試簡單，多數(shù)肺功能室用0.3%CO和

16、10%氦的混合氣體吸入第四十九張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月DLCO是有效的預計肺切除術后并發(fā)癥的指標校正后的DLCO值亦可用來計算肺切除術后的預計值，計算方法同ppoFEV1%ppoDLCO 40%預計值通常預示著較高的術后心肺系統(tǒng)并發(fā)癥預測效能很大程度上與ppoFEV1%是相獨立的Ferguson MK, et al. J Thor Cardiovasc Surg 1995. 109: 275 - 283第五十張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月圖示ppo-FEV1%和ppo-Dlco對術后預計死亡率的影響。垂直縱坐標為預計死亡率第五十一張，PPT共一百四十五頁，

17、創(chuàng)作于2022年6月肺功能評估中最后也是最重要的是心肺綜合功能的評估 第五十二張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月呼吸動力學和肺實質功能的評估只反映了肺組織對氧供的影響術前肺功能的評估目的在于了解機體是否有足夠的氧供儲備，來應付手術創(chuàng)傷造成的氧需求增加和最大氧供水平下降這一矛盾。慢性呼吸功能不全患者單靠呼吸動力學和肺實質功能檢查無法了解患者的氧供儲備第五十三張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月患者的氧供儲備需要通過心肺聯(lián)合運動試驗來評定第五十四張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月在嚴密的監(jiān)護條件下，讓患者在可控外載負荷下運動檢測患者運動時的氧耗量（VO2）、二氧化

18、碳產(chǎn)生量（VCO2）、分鐘通氣量（VE）等以患者運動時的最大氧耗量VO2max及無氧閾（AT）表示患者的活動耐量，以評估患者的心肺儲備功能心肺聯(lián)合運動試驗第五十五張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月當患者運動達到極限時，其氧耗量VO2不再隨功率的上升而發(fā)生改變，此時的VO2稱為VO2max臨床上考慮到安全因素，只讓患者作亞極量運動，運動終止時的VO2稱VO2peak VO2peak VO2maxVO2W第五十六張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月無氧閾（AT）是指出現(xiàn)由無氧代謝補充有氧代謝供能的時刻，通常以此時的作功水平或氧耗量表示 無氧閾（AT）的確認現(xiàn)已由電腦完成 （V

19、-slope法）第五十七張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月無氧閾的界定乳酸法通氣法目前通用的方法近紅外線法第五十八張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月最大氧耗量（VO2max）是預測肺切除術后結局的最有效指標Walsh等發(fā)現(xiàn)：高?；颊咧校‵EV141%）VO2max15ml/kg/min圍術期死亡率為0VO2max20ml/kg/min，僅有1/10有呼吸系并發(fā)癥Ann Thorac Surg 1994；58：704第五十九張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月ppoVO2max10ml/kg/min，為肺切除的絕對禁忌Bollinger等 的研究表明： ppoV

20、O2max10ml/kg/min的患者術后100%死亡第六十張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月目前共識運動試驗判定開胸手術指征的界值（來自于臨床流行病學資料）VO2max20 ml/kg/min 均可耐受開胸手術VO2max10 ml/kg/min 開胸手術的絕對禁忌證VO2max 11 15 ml/kg/min，則手術后系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率增加 第六十一張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Older等研究AT與老年患者開胸手術后心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的關系 Chest, 1999; 116: 355第六十二張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第六十三張，PPT共一百四

21、十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第六十四張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月心肺聯(lián)合運動試驗的絕對禁忌證近期內(nèi)靜息心電圖出現(xiàn)明顯的改變，提示心肌梗死或其它急性心臟事件近期內(nèi)并發(fā)急性心肌梗死（除非病情穩(wěn)定，同時不伴有心絞痛）不穩(wěn)定心絞痛尚未控制的室性心律失常房性心律失常尚未得到控制，且引起心功能異常度房室傳導阻滯，未安裝起搏器第六十五張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月心肺聯(lián)合運動試驗的絕對禁忌證急性充血性心衰嚴重主動脈瓣狹窄可疑或已有主動脈夾層分離活動性或可疑的心肌炎和心包炎血栓性靜脈炎或心內(nèi)血栓形成近期內(nèi)體循環(huán)或肺循環(huán)栓塞急性感染明顯的精神萎靡，抑制第六十六張，PPT共一百四

22、十五頁，創(chuàng)作于2022年6月尋找替代運動試驗的簡易方法第六十七張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月6分鐘登樓試驗能登四個以上樓面，術后并發(fā)癥率及病死率顯著降低（患者按自身的步幅行進，但不能停頓，通常定義一層為20階梯，每階梯高6英寸）登樓不足兩層則被認為是一個高危因素第六十八張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月6-分鐘步行試驗與VO2max極好的相關性 步行距離2000英尺與VO2max15ml/kg/min及運動過程中SpO2下降密切相關第六十九張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Holden等研究表明：6分鐘內(nèi)步行1000英尺或攀樓44階可作為能否勝任肺手術的

23、界限其預測肺手術后長期生存（大于90天）的敏感度達100%，陽性預測值達85-91%，陰性預測值達80-100% 第七十張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Olsen等的試驗得出最大氧耗量（VO2max）與所能攀樓階梯數(shù)的計算公式：VO2max = 5.8體重（Kg）+ 151 + 10.1功率（W）；功率（W） = 階梯高度（M）攀樓速度（階梯數(shù)/分鐘）體重（Kg）0.1635登樓過程中是非勻速的，操作性？第七十一張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月簡易運動試驗應用與局限簡易運動試驗界值范圍大，操作規(guī)范困難，尚無法替代標準心肺聯(lián)合運動試驗作為決定性的檢查方法。Brunel

24、li提出應該將攀樓試驗作為先于靜態(tài)肺功能檢查的手段，凡一次登高14m以上的患者無需進行其他心肺功能檢查即可進行手術。攀樓高度14m，尤其是攀樓高度12m，應對患者的氧供系統(tǒng)進行仔細的評估。 第七十二張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月非常規(guī)的肺功能檢查第七十三張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月通氣-灌注閃爍照相技術評估所切肺組織功能狀況的檢查是肺通氣-灌注掃描如果所切肺組織無功能或功能較小，那么相應術后肺功能所受影響就較小對于準備行全肺切除或PPO-FEV140%的患者十分有用第七十四張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月病變肺與余肺質地相仿病變肺較余肺質地好病變

25、肺無功能病變肺V/Q嚴重失調(diào)第七十五張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月病例黃，男 68 歲反復咳嗽咳痰，痰中帶血CT提示右上肺MT平素有慢支、肺氣腫病史活動量可，登5樓無氣促第七十六張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第七十七張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月肺功能檢查結果VC 3750mlVC% 88%RV 3450mlRV/TLC 47%Vmax 3.8L/sDLCO% 76%MVV 78498mlMMV% 65%FEV1 2240mlFEV1/FVC 63%Ph 7.430PaCO2 40.4PaO2 81HCO3 27.2第七十八張，PPT共一百四十五

26、頁，創(chuàng)作于2022年6月根據(jù)肺功能報告可以獲得的結論輕度阻塞性通氣障礙右上肺根治術可以勝任第七十九張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第八十張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月呼吸動力學參數(shù)的動態(tài)描記圖流速 - 容量環(huán)壓力 - 容量環(huán)壓力 - 流速環(huán)了解氣道梗阻、呼氣道異常改變第八十一張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第八十二張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月其它檢查單側肺功能可預測肺葉切除范圍。肺動脈導管阻斷擬切除肺葉的肺動脈，如患者能耐受由此產(chǎn)生的肺動脈高壓和低氧血癥，則可勝任手術阻斷后PaO2應不低于45mmHg，肺動脈壓不高于35mmHg。

27、第八十三張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月男性和女性，年齡 7970 7955 697565 7555 647970 7955 6940歲0分1分2分3分FEV1 （預計值%） 7560 7550 597260 7250 597560 7550 5960%預計值)正常肺功能0 1(MMEF 7重度阻塞性功能障礙第八十六張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月吸入支氣管擴張藥后評分檢查1分2分3分FEV1改善7 10%改善1015% 15%FVC改善1015% 15%-Peak flow改善1015% 15%-第八十七張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月吸入支氣管擴張藥的效果評價Points肺功能評價 4對支氣管擴張藥有良好的反應第八十八張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月術后中度發(fā)生PPCs危險的指標FVC 預計值的50%FEV1 預計值的50%DLco 預計值的50%FEV1/FVC 預計值的70%MVV 預計值的50% 或50L/min第八十九張，PPT共一百四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月術后高度發(fā)生PPCs危險的指標FVC 15 ml/kgFEV1 1 LFEV1/FVC 35%FEF25%75% 10ml/kg/minVO2peak900ml和VO2