（推薦精選）胃腸道間質瘤(GIST)綜合治療經驗分享

1、胃腸道間質瘤的綜合治療 （gastrointestinal stromal tumors,GIST） 胃腸道間質瘤（gastrointestinal stromal tumors,GIST）概述 GIST治療經驗分享間葉性（結締組織）瘤原發(fā)位于胃腸道、網膜和腸系膜占所有GI*腫瘤的0.2%占GI*肉瘤的80%1.NCCN. Clinical Practice Guidelines; Soft Tissue Sarcoma. V.2.2011. *Images adapted with permission from Choi H et al. Am J Roentgenol. 2004;183

2、:1619-1628.*GI：胃腸道；HU：Hounsfield 單位GIST:定義1在美國，估計每年有10-20人/百萬人診斷為GIST2約有5000-6000病例/年診斷為GIST 3在歐洲的發(fā)生率估計在6.6-14.5例/百萬人48在瑞典的流行病學：129例/百萬人5在50-65歲人群中發(fā)生率最高2男性/女性發(fā)生率相似，但一些報告顯示男性發(fā)生率更高2. Miettinen M ，et al. Virchows Arch. 2001;438:1-12. 3. Fletcher CD ，et al. Hum Pathol. 2002;33:459-465. 4. Goettsch WG，et

3、 al. Eur J Cancer. 2005;41:2868-2872. 5. Nilsson B，et al. Cancer. 2005;103:821-829. 6. Tryggvason G，et al. Int J Cancer. 2005;117:289-293. 7. Rubio J，et al. Eur J Cancer. 2007;43:144-148. 8. Mucciarini C，et al. BMC Cancer. 2007;7:230.GIST：發(fā)生率GIST：發(fā)病機制ICC是消化道的起搏細胞9GIST 存在ICC的一些特征10,11電子顯微鏡檢查顯示神經和間質的混

4、合特征95%病例中表達KIT（CD117）在家族性GIST患者中證實胃腸道ICC增殖10,119.Sircar K，et al. Am J Surg Pathol. 1999;23:377-389.10.Wang L，et al. Arch Pathol Lab Med. 2000;124:1471-1475. 11.TakayamaI，et al. Arch Histol Cytol. 2002;65:1-26.*ICC：Cajal間質細胞GIST：發(fā)病機制基因突變在大多數病例的惡性轉化中發(fā)揮著重要 作用9,10KIT：6080%9PDGFRA：58%9約8-15%的病例未檢測到KIT/PD

5、GFRA突變 （“野生型GIST”）9,109.Sircar K，et al. Am J Surg Pathol. 1999;23:377-389.10.Wang L，et al. Arch Pathol Lab Med. 2000;124:1471-1475. 基因型相對頻率解剖學分布KIT 突變外顯子 8外顯子 9外顯子 11外顯子13外顯子 1780%罕見10%67%1%1%小腸小腸、結腸所有部位所有部位所有部位PDGFRA突變外顯子12外顯子14外顯子18 D842V其他外顯子58%1%95%的KIT陽性GIST與35%的KIT陰性GIST中表達）一些肌瘤和滑膜肉瘤也表達DOG1PKC

6、 ： 80%陽性（可能有助于識別KIT陰性GIST）CD34：60-70%的患者為陽性平滑肌肌動蛋白（SMA）：30-40%的患者為陽性S-100（5%），Desmin結蛋白（1-2%），Keratin角蛋白（1-2%）等GIST：免疫組織化學1919.Blay JY,et al.Cancer.2010;116:5126-5137.GIST：診斷GIST病理診斷思路風險類別腫瘤大小(cm)核分裂數(每50 HPF)原發(fā)腫瘤部位極低危2.05任意部位低危2.15.05任意部位中危2.15.05610 10.0任意 5.02.15.05.110.0任意任意10555腫瘤破裂任意部位任意部位任意部位

7、非胃非胃GIST：風險分層2020.Joensuu H. Hum Path. 2008;39:1411-1419.腫瘤參數疾病復發(fā)或轉移的患者百分比%大小核分裂數胃十二指腸空腸/回腸直腸 2 cm 5/50 HPFs0000 2, 5 cm1.98.34.38.5 5, 10 cm3.6 3424 57 10 cm1252 2 cm 5/50 HPF*54 2, 5 cm16507352 5, 10 cm55 8685 71 10 cm8690GIST：風險分層2121.Miettinen & Lasota. Semin Diagn Pathol. 2006;23:70-83.*病例太少GIS

8、T：手術適應證中國胃腸間質瘤診斷治療專家共識（2011年版）待出版* EUS不良因素：邊界不規(guī)整，潰瘍，強回聲，異質性。ESMO、NCCN等1,16：高危GIST術后應用格列衛(wèi)輔助治療。GIST:靶向治療-格列衛(wèi)術后輔助治療大約85%的原發(fā)GIST可切除。約50%會發(fā)生復發(fā)或轉移。5年生存率約50%。高危GIST術后復發(fā)的中位時間為2年。治療時間？1.NCCN. Clinical Practice Guidelines; Soft Tissue Sarcoma. V.2.2011. 16. Casali PG, et al. Ann Oncol. 2010;21(suppl 5):98-102

9、.一線治療建議初始劑量為400 mg/d；如果 KIT 外顯子9陽性，則初始劑量為800 mg/d劑量增加在疾病進展的情況下，如臨床可耐受的話，可考慮將伊馬替尼劑量增加至800 mg/d一線治療伊馬替尼 400 mg/d是標準治療伊馬替尼 800 mg/d是KIT外顯子9突變患者的標準治療治療持續(xù)時間尚未明確劑量增加在伊馬替尼400 mg/d治療出現腫瘤進展的情況下，將劑量增加至800 mg/d是標準方法NCCN1ESMO16GIST:靶向治療-復發(fā)或轉移的格列衛(wèi)治療1.NCCN. Clinical Practice Guidelines; Soft Tissue Sarcoma. V.2.2

10、011. 16. Casali PG, et al. Ann Oncol. 2010;21(suppl 5):98-102.疾病進展如臨床可耐受的話，伊馬替尼劑量增加至800 mg/d如果最佳支持治療仍無法處理伊馬替尼治療出現的威脅生命的不良反應的話，考慮使用舒尼替尼疾病進展在伊馬替尼400 mg/d治療出現疾病進展時，將劑量增加至 800 mg/d是標準治療方法 在伊馬替尼治療出現疾病進展或不耐受時，二線標準治療方案是舒尼替尼治療4周，隨后停止治療2周GIST：耐藥或疾病進展NCCN1ESMO16* 耐藥或疾病進展可能需要重新評估治療，而不應立即換用另外一種藥物1.NCCN. Clinica

11、l Practice Guidelines; Soft Tissue Sarcoma. V.2.2011. 16. Casali PG, et al. Ann Oncol. 2010;21(suppl 5):98-102.二線如果最佳支持治療仍無法處理伊馬替尼治療時出現的威脅生命的不良反應，則考慮使用舒尼替尼三線如果患者接受伊馬替尼或舒尼替尼治療不再臨床獲益的話，強烈考慮參加臨床試驗，或其他方法，或中斷抗腫瘤治療二線在疾病進展或伊馬替尼不耐受的情況下，二線標準治療方案是舒尼替尼治療4周，停藥2周在個別病例中，可能探索患者再次接受酪氨酸激酶抑制劑的療效三線舒尼替尼治療失敗后，轉移性GIST患者應

12、該考慮參加新藥物的臨床試驗或新的聯合治療方案手術切除可能是局部進展的個別患者的姑息性選擇方法在個別病例中，可能探索患者再次接受酪氨酸激酶抑制劑的療效不鼓勵使用臨床研究以外的抗酪氨酸激酶的聯合治療GIST:二線或三線治療選擇NCCN1ESMO161.NCCN. Clinical Practice Guidelines; Soft Tissue Sarcoma. V.2.2011. 16. Casali PG, et al. Ann Oncol. 2010;21(suppl 5):98-102.GIST:藥物療效的判斷GIST靶向治療Choi療效評價標準3232.Choi H. Oneologis

13、t.2008;13(Suppl 12):4-7.GIST：治療流程GIST治療經驗分享胃胃腸道間質瘤小腸胃腸道間質瘤胃GIST：手術原則*手術方式：切緣：1-2cm，R0切除淋巴結：不常規(guī)清掃局部切除楔形切除次全切除全胃切除單灶性病變多灶性病變，同時伴發(fā)胃癌遠端近端？*中國胃腸間質瘤診斷治療專家共識（2011年版）.待出版患者女性， 63歲。因“排柏油樣大便5天”于既往：無特殊病史。50年前曾因胃穿孔行“胃穿孔修補術”。查體：左上腹可觸及直徑約15cm的包塊，邊界不清、質地韌、表面尚光滑、固定、有輕壓痛。胃GIST：病歷資料胃GIST：病歷資料輔助檢查：胃鏡：胃底可見菜花樣隆起，表面欠光滑，可

14、見潰瘍及糜爛，質脆?；顧z病理：鏡下為梭形細胞腫瘤，細胞排列密集，核分裂象多見（5/50HPF）。免疫組化 CD117（+），CD34（+）。診斷：胃胃腸道間質瘤胃GIST：病歷資料 輔助檢查：CT胃GIST：病歷資料診斷 胃胃腸道間質瘤，肝臟多發(fā)轉移治療？術前藥物治療：格列衛(wèi) 400mg Qd3個月 300mg Qd3個月胃GIST：病歷資料 效果：治療后1個月3個月6個月胃GIST：病歷資料GIST：病歷資料手術：格列衛(wèi)術前治療6個月后腹腔鏡胃部分切除術，肝轉移瘤切除術術中所見：腫瘤位于胃底大彎側，約108cm，未侵及周圍組織器官。肝臟轉移灶質軟，大小在2-3cm之間。胃GIST：病歷資料術后病理：胃壁黏膜下腫瘤，腫瘤實質內可見大片透明變性，腫瘤細胞呈梭形，核分裂相5/50HPF。免疫組化染色：CD117（+）,CD34（+）。肝臟轉移瘤：灰白透明結節(jié)，散在少量梭形細胞，伴大片透明變性，瘤體內殘存少許血管。術后治療：格列衛(wèi) 300mg Qd胃GIST：病歷資料格列衛(wèi)治療前后腫瘤及肝轉移灶變化胃GIST：病歷資料格列衛(wèi)治療前后腫瘤組織學改變（HE，400）治療前治療后，胃腫瘤治療后，肝轉移灶胃GIST：病歷資料手術：腹腔鏡胃部分切除術小腸GIST：