危重癥護(hù)理技術(shù)規(guī)范ppt課件

1、此ppt下載后可自行編輯危重癥護(hù)理技術(shù)規(guī)范一、氧氣療法【目的】 提高患者血氧含量及動(dòng)脈血氧飽和度，糾正低氧血癥，降低呼吸功，減少心肌做功?！居梦餃?zhǔn)備】 中心供氧吸氧用物氧氣裝置1套(流量表、濕化瓶)，一次性使用供氧管，滅菌注射用水，膠布，棉簽，接管，安全別針，彎盤，用氧記錄單，根據(jù)不同用氧方法增加鼻塞、漏斗、面罩、氧氣枕等。一、氧氣療法【操作方法及程序】 1. 評(píng)估患者的病情、意識(shí)、呼吸狀況、合作程度及缺氧程度。 2. 評(píng)估鼻腔狀況：有無鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等。 3. 攜用物至患者床前，核對(duì)床號(hào)及姓名，向患者解釋并取得合作。 4. 將流量表及濕化瓶（內(nèi)盛1/31/2滅菌注射用水），安

2、裝在墻壁氧氣裝置上。 5. 如果使用供氧管或鼻塞等氧療裝置，應(yīng)先用濕棉簽清潔鼻腔。 6. 打開流量表開關(guān)，調(diào)節(jié)氧流量，連接吸氧裝置，確定氧氣流出通暢，再為患者佩戴用氧裝置，固定。 7. 記錄用氧時(shí)間及流量。 8. 停止用氧時(shí)，取下用氧裝置，擦凈鼻部。關(guān)流量表，取下濕化瓶及流量表。 9. 協(xié)助患者取舒適體位，整理用物。 素質(zhì)要求記錄健康教育患者準(zhǔn)備記錄,觀察吸氧清理用物,卸表評(píng)估備齊用物洗手，戴口罩氧氣表、濕化瓶（內(nèi)盛滅菌注射用水）小藥杯（內(nèi)盛冷開水）、彎盤、紗布、棉簽記錄單、用氧裝置（供氧管、鼻塞、漏斗、面罩、氧氣枕等）將用物放治療車上，推至患者床邊全身狀況：病情、意識(shí)、治療等情況局部狀況：缺

3、氧情況、鼻腔是否通暢心理、認(rèn)知、配合程度核對(duì)，解釋檢查環(huán)境置患者于舒適體位用氧開始時(shí)間氧流量呼吸道、用氧裝置是否通暢觀察呼吸困難有無改善安裝氧氣表，檢查是否通暢濕化瓶?jī)?nèi)盛1/31/2的滅菌注射用水清潔鼻腔，接供氧管，調(diào)節(jié)氧流量檢查是否通暢，插管，固定停止用氧時(shí)間呼吸困難改善情況根據(jù)病情，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效呼吸告知患者不要自行摘除用氧裝置或者調(diào)節(jié)氧流量告知患者如感鼻咽部干燥不適或者胸悶憋氣時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)入員告知患者有關(guān)安全用氧的知識(shí)觀察記錄停止吸氧協(xié)助患者舒適體位取下用氧裝置關(guān)流量表開關(guān) 操作流程圖 氧氣療法【注意事項(xiàng)】1. 供氧管與鼻塞：氧流量不應(yīng)超過56升/分鐘；可引起皮膚刺激或破潰，避

4、免固定過緊，檢查鼻孔或耳廓有無壓迫。2. 普通面罩：氧流量至少6升/分鐘；將面罩覆蓋口、鼻及下巴，并將可彎曲金屬條固定在鼻梁；調(diào)整頭上的彈力帶，以利于固定并保證患者舒適。3. 儲(chǔ)氧面罩：任何時(shí)候儲(chǔ)氣囊必須保持充滿狀態(tài)：如果吸氣時(shí)儲(chǔ)氣囊塌陷超過一半，增加吸入氧流量，直至觀察到吸氣時(shí)有少量放氣；防止氣囊打折；隨時(shí)保持氣囊自由膨脹；確保面罩與面部貼合良好，單向活瓣工作正常。氧氣療法【注意事項(xiàng)】4. 簡(jiǎn)易呼吸器：注意防止胃腸充氣，同時(shí)應(yīng)注意采取恰當(dāng)?shù)捏w位，雙入操作或單入操作均使用EC手法保持上呼吸道通暢。5. 患者吸氧過程中，需要調(diào)節(jié)氧流量時(shí)，應(yīng)當(dāng)先將用氧裝置取下，調(diào)節(jié)好氧流量后再與患者連接；停止吸氧

5、時(shí)，先取下用氧裝置，再關(guān)閉氧氣。6. 持續(xù)吸氧的患者，應(yīng)當(dāng)保持管道通暢，無打折、分泌物堵塞或扭曲，對(duì)導(dǎo)管、濕化裝置等應(yīng)定時(shí)更換和清洗消毒。7. 根據(jù)患者病情選擇合適的氧療方式，注意觀察、評(píng)估患者用氧效果。氧氣療法【注意事項(xiàng)】8. 使用氧氣筒應(yīng)注意：放置陰涼處，“四防”（防熱、防震、防火、防油），用氧安全。9. 氧氣筒內(nèi)氧氣切勿用空，至少保留5kg/cm2 壓強(qiáng)。以防外界空氣及雜質(zhì)進(jìn)入筒內(nèi)，再灌入氧氣時(shí)引起爆炸。10. 對(duì)已用完的氧氣筒，應(yīng)懸掛“空”的標(biāo)志。11. 保持呼吸道通暢，注意氣道濕化。氧氣療法二、拔除人工氣道的護(hù)理 【目的】 撤除人工氣道，恢復(fù)自主呼吸?！居梦餃?zhǔn)備】 負(fù)壓裝置連接完好備

6、用，吸痰管，氣道沖洗液，10m1注射器1 個(gè)，吸痰管2 3 根，拔管后的吸氧用物，口腔護(hù)理用物及緊急插管和搶救用物，氣管切開用物，照明裝置，無菌紗布。二、拔除人工氣道的護(hù)理 【操作方法及程序】拔除氣管插管 1. 拔管前應(yīng)向患者充分說明拔管的過程及如何配合，消除患者心理負(fù)擔(dān)，使其充分合作。 2. 提高吸入氧濃度，增加體內(nèi)氧儲(chǔ)備。 3. 患者床頭抬高30 45，徹底、充分地吸引氣道內(nèi)分泌物，之后清除口咽及鼻咽部的分泌物，防止拔管時(shí)因松開氣囊分泌物誤吸入氣道。 4. 讓患者深呼吸數(shù)次，必要時(shí)用簡(jiǎn)易呼吸器給予較大的潮氣量，以達(dá)到膨肺的目的。 5. 一入將吸痰管置于人工氣道遠(yuǎn)端抽吸，同時(shí)另一入給氣囊放氣

7、，矚患者咳嗽配合并快速拔除氣管插管。如有患者因鼻胃腸管放置困難，由口腔放置，拔管時(shí)要把鼻胃腸管先于牙墊固定，再拔除氣管插管。拔管后再次確定鼻胃腸 管是否在胃內(nèi)。 6. 拔除氣管插管后，立即采用合適的吸氧措施，同時(shí)評(píng)價(jià)患者氣道是否通，有無氣道梗阻的癥狀，有無喘鳴或呼吸困難，鼓勵(lì)患者做深呼吸。二、拔除人工氣道的護(hù)理 拔除氣管切開管 1. 先更換小號(hào)金屬導(dǎo)管(不帶氣囊) 。 2. 密切觀察2 3日患者可否有力地自主咳痰，無嗆咳，缺氧等不良反應(yīng)者可試堵管。 3. 試堵管1-2日后無不良反應(yīng)者可拔除金屬導(dǎo)管。 4. 拔管前，清潔創(chuàng)口皮膚，充分吸引氣道及口腔內(nèi)分泌物。 5拔管后吸引竇道內(nèi)的分泌物，以油紗覆

8、蓋切口，并以無菌紗布固定。 素質(zhì)要求整理用物協(xié)助醫(yī)生拔除人工氣道評(píng)估備齊用物負(fù)壓裝置連接完好備用，吸痰管，氣道沖洗液，10m1注射器1 個(gè)，吸痰管2 3 根，拔管后的吸氧用物，口腔護(hù)理用物及緊急插管和搶救用物，氣管切開用物，照明裝置，無菌紗布。徹底清除口鼻腔分泌物、協(xié)助氣囊放氣清潔切口處皮膚，傳遞無菌紗布等物品觀察患者生命體征給予吸氧病情、意識(shí)、生命體征、血氧飽和度、雙側(cè)呼吸音、胸廓運(yùn)動(dòng)呼吸道通暢度、自主呼吸、咳嗽、吞咽情況氣管切開者試堵管有無不良反應(yīng)口鼻腔粘膜狀況呼吸道、牙齒情況一次性物品分類處理用物歸還原位核對(duì)，解釋合適體位，床頭抬高30 45深呼吸或吸氧患者準(zhǔn)備拔除氣管插管時(shí)鼓勵(lì)患者咳嗽

9、拔除人工氣道后鼓勵(lì)患者做深呼吸指導(dǎo)患者保持合適體位拔除氣管切開管后，囑患者咳嗽時(shí)壓住切口觀察,記錄正確健康教育安置患者舒適臥位做好口腔護(hù)理 操作流程圖 拔除人工氣道護(hù)理拔除人工氣道的護(hù)理【注意事項(xiàng)】1. 為患者做口腔護(hù)理，觀察口腔內(nèi)情況。2. 密切觀察患者的病情變化。3. 氣管切開管拔除后，吸引竇道內(nèi)的分泌物，以油紗覆蓋切口，并以無菌紗布固定。4. 囑患者咳嗽時(shí)壓住切口，切口每日換藥1次，直至愈合。三、動(dòng)脈、靜脈置管的護(hù)理（一）動(dòng)脈置管與護(hù)理【目的】 1. 進(jìn)行連續(xù)直接動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，及時(shí)、準(zhǔn)確反應(yīng)患者血壓動(dòng)態(tài)變化； 2. 采集標(biāo)本，避免頻繁動(dòng)脈穿刺給患者帶來的疼痛或血管壁損傷。【用物準(zhǔn)備】 專

10、用動(dòng)脈留置針 (一般成入用20G，小兒用22G)或單腔導(dǎo)管（股動(dòng)脈置管用) ；壓力換能器1 套；加壓袋；敷料；防過敏膠布1卷；消毒劑；棉簽；一次性10m1注射器1 支；250m1生理鹽水1 袋；壓力模塊及數(shù)據(jù)線。三、動(dòng)脈、靜脈置管的護(hù)理（一）動(dòng)脈置管與護(hù)理【操作方法及程序】 1. 評(píng)估穿刺部位動(dòng)脈血管情況，皮膚清潔，必要時(shí)備皮。 2. 患者取仰臥位，暴露穿刺部位。 3. 生理鹽水沖洗壓力換能器套裝備用。 4. 戴一次性無菌手套，常規(guī)消毒、鋪無菌巾。 5. 操作成功后，連接壓力換能器, 并將加壓袋壓力打到300mmHg ，注意關(guān)閉加壓袋三通，防止加壓袋漏氣。 6. 將壓力換能器套裝通過數(shù)據(jù)線與壓

11、力模塊連接。 7. 操作過程中注意觀察患者病情變化，必要時(shí)給予心理安慰，以緩解患者緊張情緒。 8. 操作結(jié)束后，詢問患者有無不適，囑患者休息。 9. 整理用物，洗手井記錄。素質(zhì)要求健康教育操作后處理操作前準(zhǔn)備操作過程評(píng)估洗手，戴口罩。再次核對(duì)醫(yī)囑，備齊用物，放置合理，專用動(dòng)脈留置針或單腔導(dǎo)管（股動(dòng)脈置管用) ；壓力換能器1 套；加壓袋；敷料；膠布；消毒劑；棉簽，10m1注射器，壓力模塊核對(duì)患者信息向患者解釋，以取得合作取仰臥位，暴露穿刺部位生理鹽水沖洗壓力換能器套裝備用消毒皮膚，操作成功后連接壓力換能器與壓力模塊連接觀察患者病情變化，給予心理安慰一般情況，穿刺處動(dòng)脈血管情況患者心理、認(rèn)知狀況及

12、配合程度告知患者注意事項(xiàng)如有不適及時(shí)通知醫(yī)生整理床單位，合理安置患者清理用物洗手，脫口罩 操作流程圖 動(dòng)脈置管與護(hù)理（一）動(dòng)脈置管與護(hù)理【注意事項(xiàng)】1. 動(dòng)脈置管后，觀察有無滲血如有明顯滲血應(yīng)用無菌紗球覆蓋穿刺點(diǎn)后給予無紡布或紗布敷料加壓包扎，24小時(shí)后更換，如無滲血可直接給予透明敷料覆蓋，每周更換。2. 妥善固定，防止意外脫管，如橈動(dòng)脈置管后將導(dǎo)管從大拇指繞一下再固定，防止直上直下易導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。3. 壓力換能器位置應(yīng)平患者腋中線第四肋間處，同時(shí)不要隨意增減導(dǎo)管的長(zhǎng)短，保持測(cè)壓管道通暢，保障數(shù)值讀取正確。（一）動(dòng)脈置管與護(hù)理【注意事項(xiàng)】4. 嚴(yán)防動(dòng)脈內(nèi)血栓形成。 (1)保持加壓袋300mmH

13、g的壓力，使壓力傳感器內(nèi)的生理鹽水以35ml/h的速度持續(xù)沖洗導(dǎo)管。 (2)每6小時(shí)觀察有無回血，并加壓沖洗。 (3)保持管道連接完好，防止漏液。 (4)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。 (5)穿刺處如有污染或滲血，應(yīng)隨時(shí)換藥，保持穿刺部位的無菌及敷料完整 (6)經(jīng)測(cè)壓導(dǎo)管抽取血標(biāo)本時(shí)，導(dǎo)管接頭處應(yīng)用安爾碘嚴(yán)密消毒，不得污染。 (7)測(cè)壓管內(nèi)不能留有血液，必須沖洗干凈，防止感染。（一）動(dòng)脈置管與護(hù)理【注意事項(xiàng)】5. 防止氣栓發(fā)生，在校對(duì)零點(diǎn)、取血等操作過程中嚴(yán)防氣體進(jìn)入動(dòng)脈內(nèi)造成氣栓栓塞。6. 并發(fā)癥的觀察 (1)遠(yuǎn)端肢體缺血：密切觀察手術(shù)側(cè)遠(yuǎn)端手指的顏色與溫度，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有缺血征象如膚色發(fā)白、發(fā)涼及有疼痛

14、感等異常變化，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生并及時(shí)拔管；固定導(dǎo)管時(shí)，切勿環(huán)形包扎或包扎過緊。 (2)局部血腫：如穿刺處出現(xiàn)血腫，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，壓迫止血5 分鐘以上，必要時(shí)局部加壓包扎30 分鐘。 (3)預(yù)防感染。（二）中心靜脈置管與護(hù)理【目的】 快速擴(kuò)容、給藥、營(yíng)養(yǎng)支持、中心靜脈壓（central venous Pressure ，CVP )監(jiān)測(cè)?！居梦餃?zhǔn)備】 無菌手術(shù)衣、中心靜脈穿刺包、中心靜脈治療巾包、換藥包、中心靜脈導(dǎo)管、無菌手套、消毒劑、10m1生理鹽水1袋、無菌紗布、透明敷料、刀片、縫針及線等。三、動(dòng)脈、靜脈置管的護(hù)理（二）中心靜脈置管與護(hù)理【操作方法及程序】 1. 評(píng)估穿刺部位靜脈血管情況、患者

15、生命體征情況。 2. 協(xié)助患者取適宜體位，鎖骨下和股靜脈取仰臥位，頸內(nèi)靜脈取仰臥位頭偏向?qū)?cè)；股靜脈穿刺要給予備皮；注意保暖。 3. 建立外周靜脈通路，以備搶救時(shí)給藥。 4. 戴帽子、口罩、一次性無菌手套、穿無菌隔離衣，使用氯己定消毒皮膚、鋪無菌巾。 5. 穿刺過程中為醫(yī)生提供所需物品，如中心靜脈導(dǎo)管、生理鹽水、無菌紗布、注射器、縫針線、敷料等。 6. 置管成功后，給予生理鹽水10ml沖洗封閉各腔，并接上分隔膜接頭。 7. 操作過程中注意觀察患者病情變化，必要時(shí)給予心理安慰，以緩解患者緊張情緒。 8. 操作結(jié)束后，詢問患者有無不適，囑患者休息。 9. 整理用物，洗手并記錄。三、動(dòng)脈、靜脈置管的

16、護(hù)理 素質(zhì)要求健康教育操作后處理操作前準(zhǔn)備操作過程評(píng)估洗手，戴口罩。再次核對(duì)醫(yī)囑，備齊用物， 無菌手術(shù)衣、中心靜脈穿刺包、中心靜脈治療巾包、換藥包、中心靜脈導(dǎo)管、無菌手套、消毒劑、10m1生理鹽水1袋、無菌紗布，透明敷料核對(duì)患者信息向患者解釋，以取得合作取適宜體位，建立外周靜脈通路氯己定消毒皮膚，協(xié)助穿刺穿刺后10ml生理鹽水沖洗各腔觀察患者病情變化，給予心理安慰一般情況，穿刺處動(dòng)脈血管情況患者心理、認(rèn)知狀況及配合程度告知患者注意事項(xiàng)如有不適及時(shí)通知醫(yī)生整理床單位，合理安置患者清理用物洗手，脫口罩 操作流程圖 中心靜脈置管與護(hù)理【注意事項(xiàng)】1. 常規(guī)觀察與護(hù)理(1)患者置管成功后，要妥善固定導(dǎo)

17、管，防止脫出，上腔靜脈置管要拍胸片確認(rèn)位置后方可使用。(2)保持導(dǎo)管通暢：每6小時(shí)抗凝沖洗評(píng)估回血情況，同時(shí)注意有無小的血栓，及時(shí)抽出栓子禁忌推入導(dǎo)管內(nèi)。(3)嚴(yán)格無菌操作：導(dǎo)管內(nèi)給藥必須嚴(yán)密消毒接頭，防止腔內(nèi)感染；導(dǎo)管及接頭用無菌治療巾包裹覆蓋，每4小時(shí)更換，污染隨時(shí)更換。(4)經(jīng)導(dǎo)管采集血標(biāo)本后，管腔及接頭內(nèi)不能有殘留血液，必須沖洗干凈，防止導(dǎo)管感染。(5)用無菌透明敷料時(shí)，保持敷料完整性，72小時(shí)更換，如有滲血、污染或完整性破壞隨時(shí)更換。(6)導(dǎo)管上的靜脈輸液管道應(yīng)24小時(shí)更換，觀察液體滴注是否通暢，導(dǎo)管有無扭曲、受壓，連接有無漏液現(xiàn)象。（二）中心靜脈置管與護(hù)理【注意事項(xiàng)】2. 并發(fā)癥的

18、觀察及護(hù)理(1)肺與胸膜損傷：氣胸是鎖骨下靜脈置管常見并發(fā)癥之一，偶可發(fā)生張力性氣胸或血胸。置管后常規(guī)X 線檢查，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無氣胸的存在。如果患者于置管后迅速出現(xiàn)呼吸困難、胸痛或發(fā)紺，應(yīng)警惕張力性氣胸的可能。(2)動(dòng)脈及靜脈損傷：鎖骨動(dòng)脈損傷及鎖骨下靜脈撕裂傷，可致穿刺局部出血，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，局部加壓5 15分鐘。如果輸入液體后，患者出現(xiàn)胸痛、呼吸困難等有可能導(dǎo)管進(jìn)入胸腔，應(yīng)立即終止輸液，告知醫(yī)生拔除導(dǎo)管，并視胸膛積液量，確定是否采取必要的引流術(shù)。(3)神經(jīng)損傷：常見臂叢神經(jīng)損傷，患者可出現(xiàn)同側(cè)橈神經(jīng)、尺神經(jīng)或正中神經(jīng)刺激癥狀，患者主訴有放射到同側(cè)手臂的電感或麻刺感，此時(shí)應(yīng)立即退出穿刺針或

19、導(dǎo)管。（二）中心靜脈置管與護(hù)理(4)空氣栓塞：常發(fā)生于放置導(dǎo)管時(shí)，在移去導(dǎo)針上的注射器，將要由導(dǎo)針放入導(dǎo)管的瞬間發(fā)生。預(yù)防的方法：囑患者屏氣，以防深吸氣造成胸腔內(nèi)負(fù)壓增加，中心靜脈壓低于大氣壓，空氣即由穿刺針進(jìn)入血管。(5)心臟并發(fā)癥：如導(dǎo)管置入過深，進(jìn)入右心房或右心室內(nèi)，可發(fā)生心律失常，可告知醫(yī)生將導(dǎo)管適當(dāng)往外拔，再拍X 線片檢查導(dǎo)管位置(6)導(dǎo)管相關(guān)性感染：臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓、精神淡漠等，考慮導(dǎo)管相關(guān)牲感染，應(yīng)予留取導(dǎo)管及外周血培養(yǎng)送檢，并拔除導(dǎo)管。3. 心理護(hù)理 護(hù)士必須主動(dòng)、耐心細(xì)致地進(jìn)行講解，講解置管的必要惟和重要性，以消除患者的緊張和恐懼心理，配合醫(yī)護(hù)入員完成護(hù)理，防止

20、意外拔管。（二）中心靜脈置管與護(hù)理四、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（一）有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)與護(hù)理【目的】 直接、持續(xù)測(cè)量血壓，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)中血液運(yùn)動(dòng)的規(guī)律性進(jìn)行定量地、動(dòng)態(tài)地、連續(xù)地測(cè)量和分析。【用物準(zhǔn)備】 專用動(dòng)脈留置針 (一般成入用20G，小兒用22G)或單腔導(dǎo)管（股動(dòng)脈置管用) ；壓力換能器1套；加壓袋；敷料；防過敏膠布1卷；消毒劑；棉簽；一次性10m1注射器1 支；250m1生理鹽水1袋；壓力模塊及數(shù)據(jù)線。四、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（一）有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)與護(hù)理【操作方法及程序】 1. 評(píng)估穿刺部位動(dòng)脈血管情況，皮膚清潔，必要時(shí)備皮。 2. 患者取仰臥位，暴露穿刺部位。 3. 生理鹽水沖洗壓力換能器套裝備用。 4

21、. 戴一次性無菌手套，常規(guī)消毒、鋪無菌巾。 5. 操作成功后，連接壓力換能器，并將加壓袋壓力打到300mmHg，注意關(guān)閉加壓氣囊，防止加壓袋漏氣。 6. 將壓力換能器套裝通過數(shù)據(jù)線與壓力模塊連接。 7. 監(jiān)護(hù)儀出現(xiàn)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓波形后，壓力換能器應(yīng)置于平腋中線第四肋間處，注意變換導(dǎo)管上三通方向完成脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管 ，校對(duì)零點(diǎn)，測(cè)壓。 8. 操作過程中注意觀察患者病情變化，必要時(shí)給予心理安慰，以緩解患者緊張情緒。 9. 操作結(jié)束后，詢問患者有無不適囑患者休息。 10. 整理用物，洗手并記錄。 素質(zhì)要求清理用物協(xié)助置管評(píng)估備齊用物專用動(dòng)脈留置針 (一般成入用20G，小兒用22G)或單腔導(dǎo)管（股動(dòng)脈置管

22、用) ；壓力換能器1套；加壓袋；敷料；防過敏膠布1卷；消毒劑；棉簽；一次性10m1注射器1支；250ml生理鹽水1袋；壓力模塊及數(shù)據(jù)線戴無菌手套，消毒，鋪無菌巾穿刺成功后連接壓力換能器，加壓連接壓力模塊，調(diào)試觀察患者病情變化加壓包扎，透明敷料覆蓋，妥善固定病情、意識(shí)狀態(tài)和合作程度評(píng)估穿刺部位動(dòng)脈血管情況，皮膚清潔，必要時(shí)備皮向患者解釋，取得合作仰臥位，暴露穿刺部位患者準(zhǔn)備安慰患者勿用力牽拉，防止脫出任何不適及時(shí)報(bào)告觀察,記錄健康教育生理鹽水沖洗壓力換能器套裝備用患者有無疼痛有無滲血、腫脹有無感染 操作流程圖 有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)與護(hù)理（一）有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)與護(hù)理【注意事項(xiàng)】1. 動(dòng)脈置管后，觀察有

23、無滲血應(yīng)用無菌紗球覆蓋穿刺點(diǎn)后給予無紡布或紗布敷料加壓包扎，24小時(shí)后更換；如無滲血可直接予透明敷料覆蓋，每周更換。2. 妥善固定，防止意外脫管。3. 壓力換能器位置應(yīng)平腋中線第4 肋間水平，同時(shí)不要隨意增減導(dǎo)管的長(zhǎng)短，保持測(cè)壓管道通暢，保障數(shù)值讀取正確。4. 嚴(yán)防動(dòng)脈內(nèi)血栓形成 (1) 保持加壓袋300mmHg的壓力，使壓力傳感器內(nèi)的生理鹽水以3 5ml/h的速度持續(xù)沖洗導(dǎo)管。 (2) 每6 小時(shí)觀察有無回血，并加壓沖洗。 (3) 保持管道連接完好，防止漏液。 (4) 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。 (5) 穿刺處如有污染或滲血，應(yīng)隨時(shí)換藥，保持穿刺部位的無菌及敷料完整。 (6) 經(jīng)測(cè)壓導(dǎo)管抽取血標(biāo)

24、本時(shí)，導(dǎo)管接頭處應(yīng)用安爾碘嚴(yán)密消毒，不得污染。 (7) 測(cè)壓管內(nèi)不能留有血液，必須沖洗干凈，防止感染。（一）有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)與護(hù)理【注意事項(xiàng)】5. 防止氣栓發(fā)生，在校對(duì)零點(diǎn)、取血等操作過程中嚴(yán)防氣體進(jìn)入動(dòng)脈內(nèi)造成氣栓栓塞。6. 并發(fā)癥的觀察 (1) 遠(yuǎn)端肢體缺血：密切觀察手術(shù)側(cè)遠(yuǎn)端手指的顏色與溫度，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有缺血征象如膚色發(fā)白、發(fā)涼及有疼痛感等異常變化，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生并及時(shí)拔管；固定導(dǎo)管時(shí)，切勿環(huán)形包扎或包扎過緊。 (2) 局部血腫：如穿刺處出現(xiàn)血腫，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，壓迫止血5分鐘以上，必要時(shí)局部加壓包扎30分鐘 (3) 預(yù)防感染。四、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（二）中心靜脈壓監(jiān)測(cè)與護(hù)理 【目的】 有效監(jiān)測(cè)

25、容量、靜脈壓力和右心功能?！居梦餃?zhǔn)備】 壓力換能器1套、一次性無菌手套、生理鹽水250ml、壓力監(jiān)測(cè)模塊及數(shù)據(jù)線、加壓袋、監(jiān)護(hù)儀。四、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（二）中心靜脈壓監(jiān)測(cè)與護(hù)理 【操作方法及程序】 1.評(píng)估患者測(cè)量中心靜脈壓（central venous Pressure ，CVP )的途徑，核對(duì)醫(yī)囑及患者，向患者解釋操作的目的和過程，取得患者配合。 2.予10ml生理鹽水采用脈沖式的方法沖洗CVP主腔，評(píng)估導(dǎo)管是否通暢。 3.予生理鹽水250ml預(yù)充壓力換能器，排出空氣。 4.壓力換能器一端與壓力監(jiān)測(cè)模塊數(shù)據(jù)線連接，另一端直接連于中心靜脈導(dǎo)管主腔。 5.將壓力換能器置于患者腋中線第四肋間，將中

26、心靜脈導(dǎo)管腔方向關(guān)閉，壓力換能器通大氣予校對(duì)零點(diǎn)，校對(duì)完畢后將壓力換能器與中心靜脈導(dǎo)管相通，即可持續(xù)監(jiān)測(cè)CVP 的波形和壓力。 6.操作完畢后，將壓力換能器與CVP連接處給予無菌治療巾覆蓋。 7.整理用物，洗手并記錄。 素質(zhì)要求清理用物協(xié)助置管評(píng)估備齊用物壓力換能器1套、一次性無菌手套、生理鹽水250ml、壓力監(jiān)測(cè)模塊及數(shù)據(jù)線、加壓袋、監(jiān)護(hù)儀。連接壓力換能器與CVP主腔戴無菌手套，消毒，鋪無菌巾校準(zhǔn)，調(diào)試，加壓觀察患者病情變化加壓包扎，透明敷料覆蓋，妥善固定病情、意識(shí)狀態(tài)和合作程度評(píng)估穿刺部位靜脈血管情況，皮膚清潔向患者解釋，取得合作舒適體位，暴露穿刺部位患者準(zhǔn)備安慰患者勿用力牽拉，防止脫出不

27、宜劇烈活動(dòng)觀察,記錄健康教育生理鹽水采用脈沖式的方法沖洗中心靜脈壓（central venous Pressure ，CVP )主腔，評(píng)估導(dǎo)管是否通暢。生理鹽水250ml預(yù)充壓力換能器，排出空氣患者有無疼痛有無滲血、腫脹有無堵塞 操作流程圖 中心靜脈壓監(jiān)測(cè)與護(hù)理【注意事項(xiàng)】1. 保持穿刺點(diǎn)清潔干燥，如污染、滲血或敷料完整性破壞時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行換藥2. 加壓袋的壓力加至30mmHg，使生理鹽水以3 - 5ml/h持續(xù)沖洗測(cè)壓管道，以保持導(dǎo)管通暢，抽血后應(yīng)立即沖洗導(dǎo)管，避免管腔內(nèi)有殘留血漬。3. 每天更換沖洗生理鹽水，每72 小時(shí)更換壓力換能器。4. 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，確保連接管牢固可靠，注意預(yù)防空

28、氣栓塞。5. CVP 可作為輸液途徑，因此不監(jiān)測(cè)CVP 時(shí)可持續(xù)輸液以保持通暢。6. 管道系統(tǒng)連接緊密，測(cè)量CVP 時(shí)護(hù)士不要離開，因?yàn)楫?dāng)CVP 為負(fù)值時(shí)，很容易吸入空氣。7. 以平臥位測(cè)量CVP 為宜，患者改變體位要重新校對(duì)零點(diǎn)。8. 咳嗽、吸痰、嘔吐、躁動(dòng)、抽搐均影響CVP 值，應(yīng)在安靜后10 15分鐘測(cè)量。9. 疑有管腔堵塞時(shí)不能強(qiáng)行沖注生理鹽水，只能停止監(jiān)測(cè)CVP，以防血塊栓塞。 （二）中心靜脈壓監(jiān)測(cè)與護(hù)理腹膜透析與護(hù)理【目的】 將血液中的溶質(zhì)，如尿素氮、肌酐、電解質(zhì)及水等，清除至腹腔并排出體外?！居梦餃?zhǔn)備】 雙系統(tǒng)透析液、透析專用夾子2 個(gè)、碘伏帽、恒溫箱用于加溫透析液至37 、治療

29、巾、一次性無菌手套、輸液架或掛鉤用于掛透析液、清潔干凈的盛放透出液袋子的盆。 五、血液凈化與護(hù)理【操作方法及程序】 1. 評(píng)估相關(guān)化驗(yàn)及各項(xiàng)檢查、生命體征及凝血、腹透管通路情況，有無腹部體征。 2. 患者取舒適體位。 3. 將雙聯(lián)系統(tǒng)與患者的腹膜透析管的外接短管相連接。 4. 實(shí)施腹膜透析步驟： （1）引流：夾住入液管，懸掛透析液袋，將引流袋放于清潔干凈的盆里，旋開患者腹膜透析管上的流量調(diào)節(jié)鈕至最大，引出腹腔內(nèi)交換完畢的透析液。 （2）注入 ：移開入液管上的夾子，將新透析液沖洗雙聯(lián)系統(tǒng)管排盡中的空氣后，打開患者的腹膜透析管的開關(guān)將透析液灌入患者腹腔 （3）分離：灌注結(jié)束，將外接短管與雙聯(lián)系統(tǒng)分

30、離，短管口蓋以碘伏帽使之密閉。 5. 操作過程中注意觀察患者病情變化，必要時(shí)給予心理安慰，以緩解患者緊張情緒。 6. 操作結(jié)束后，詢問患者有無不適，囑患者休息。 7. 整理用物，洗手并記錄。 五、血液凈化與護(hù)理 素質(zhì)要求操作前準(zhǔn)備操作后處理操作過程評(píng)估洗手，戴口罩用物準(zhǔn)備：雙系統(tǒng)透析液、透析專用夾子2 個(gè)、碘伏帽、恒溫箱用于加溫透析液至37 、治療巾、一次性無菌手套、輸液架或掛鉤用于掛透析液、清潔干凈的盛放透出液袋子的盆。安置舒適體位將雙聯(lián)系統(tǒng)與患者的腹膜透析管的外接短管相連接引流出腹腔內(nèi)已交換完畢的透析液將新透析液灌入患者腹腔灌注結(jié)束，將外接短管與雙聯(lián)系統(tǒng)分離，短管口蓋以碘伏帽使之密閉。病情

31、觀察：面色、呼吸、血壓、脈搏、頭暈、心慌；注意保暖。相關(guān)化驗(yàn)及各項(xiàng)檢查、生命體征及凝血、腹透管通路情況，有無腹部體征。安置患者，整理床單位繼續(xù)觀察患者環(huán)境準(zhǔn)備：關(guān)門窗，調(diào)節(jié)室溫請(qǐng)家屬及陪客離開病室內(nèi)患者準(zhǔn)備：核對(duì)床號(hào)、姓名、手腕帶說明操作目的，解釋術(shù)中須知整理用物，標(biāo)本送驗(yàn)洗手，記錄 操作流程圖 腹膜透析與護(hù)理【注意事項(xiàng)】1. 腹膜透析的環(huán)境除應(yīng)保持清潔外，應(yīng)每天用消毒水消毒地面2 次，紫外線燈照射消毒2 次、40 分鐘/次。2. 腹膜透析管外出口護(hù)理 (1) 早期出口護(hù)理( 6周)每周換藥1次，不用太頻繁，要保證無茵，把導(dǎo)管固定好，注意觀察有否感染征象：導(dǎo)管出口處周圍發(fā)紅；腫脹；觸摸時(shí)會(huì)疼痛

32、；導(dǎo)管出口處有膿性分泌物。 (3) 置管后2周內(nèi)不要洗澡；2 6 周內(nèi)可以在洗澡袋的保護(hù)下淋?。? 周后，如愈合良好，注意：洗澡時(shí)不能盆浴，不能把出口處浸泡在水里。腹膜透析與護(hù)理【注意事項(xiàng)】3. 透析液在使用前應(yīng)用恒溫箱加熱至37，懸掛在高于腹腔1米處，透析液依重力經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)入腹腔。4. 放出透出液時(shí)，放置在最后低于腹腔1 米處，借助于重力及虹吸作用，使腹腔內(nèi)存留的透析液流入袋中。腹膜透析與護(hù)理 六、重癥患者的腸外 及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理（一）腸外營(yíng)養(yǎng)支持【目的】 經(jīng)消化道以外的途徑（主要是靜脈）為患者提供充分的能量及全面營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)?！居梦餃?zhǔn)備】 根據(jù)醫(yī)囑配制好的全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(total parente

33、ral nutrition，TPN）、輸液架、輸液泵及泵管、無菌棉簽、安爾碘、膠布。 六、重癥患者的腸外 及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理【操作方法及程序】 1. 評(píng)估相關(guān)化驗(yàn)及各項(xiàng)檢查，患者生命體征、腸道及營(yíng)養(yǎng)狀況以及靜脈（中心靜脈、周圍靜脈）通路情況。 2. 給予10ml 生理鹽水沖洗靜脈導(dǎo)管確定有無回血，確定靜脈管路是否通暢。 3. 核對(duì)醫(yī)囑及患者，向患者解釋操作的目的和過程，取得患者配合。 4. 將輸液泵安裝于輸液架上，并安放于患者靜脈通路側(cè)，避開操作區(qū)。 5. 洗手，戴口罩，準(zhǔn)備用物至患者床旁，核對(duì)患者及營(yíng)養(yǎng)液并注明床號(hào)、姓名及配制時(shí)間。 6. 將營(yíng)養(yǎng)液連接于輸液泵管，排氣后與中心靜脈導(dǎo)管或外周靜脈

34、套管連接、固定。 7. 將泵管安裝在輸液泵上，根據(jù)醫(yī)囑設(shè)定流速。 8. 操作完畢后，整理用物，洗手并記錄。 操作流程圖 腸外營(yíng)養(yǎng)支持素質(zhì)要求評(píng)估操作前準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備操作處理用物洗手，記錄意識(shí)、生命體征腸道及營(yíng)養(yǎng)狀況靜脈( 中心靜脈、周圍靜脈)通路情況全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN）、輸液架、輸液泵及泵管、無菌棉簽、安爾碘、膠布核對(duì)患者信息取得配合生理鹽水沖洗靜脈導(dǎo)管確定有無回血安置輸液架和輸液泵連接營(yíng)養(yǎng)液及靜脈通路遵醫(yī)囑設(shè)置流速（一）腸外營(yíng)養(yǎng)支持【注意事項(xiàng)】1. 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，三查七對(duì)，輸注時(shí)用輸液泵勻速泵入，避免因速度過快或過慢引起血糖水平的明顯波動(dòng)，不利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收和利用，甚至發(fā)生高滲非酮癥性

35、昏迷或低血糖反應(yīng)及其他嚴(yán)重的代謝并發(fā)癥。應(yīng)每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖維持在8 10mmol/L。2. 輸注過程中注意觀察患者的反應(yīng)，聽取患者的主訴，有無胸悶心悸等不適，在病情允許情況下，鼓勵(lì)多下床活動(dòng)，防止靜脈血栓的形成。3. 輸注過程中，每6小時(shí)經(jīng)無針密閉接頭用生理鹽10ml沖管一次，預(yù)防靜脈通路堵塞，操作過程嚴(yán)格無菌原則，置管部位的敷料72小時(shí)更換，發(fā)現(xiàn)敷料破損、局部潮濕或滲血應(yīng)及時(shí)更換。4. 營(yíng)養(yǎng)液配制后，24小時(shí)內(nèi)輸完畢，電解質(zhì)不能直接加入脂肪乳中，否則可破壞脂肪乳的穩(wěn)定性而引起破乳。陽離子濃度越高，脂肪乳越不穩(wěn)定。單價(jià)離子(鈉、鉀) 和二價(jià)離子(鎂、鈣) 的濃度應(yīng)分別小于130mmol/L和8mmol/L。如營(yíng)養(yǎng)液出現(xiàn)水油分層應(yīng)立即停止輸注。5. 定期監(jiān)測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)及各種指標(biāo)，防止并發(fā)癥的發(fā)生。（二）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持【目的】 經(jīng)胃腸道以口服或管飼