新生兒休克的診斷與治療課件

1、新生兒休克的診斷與治療 休克時(shí)是一種緊急、復(fù)雜的循環(huán)功能不全病理生理狀態(tài)，是機(jī)體不能獲得足夠的氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)，來(lái)滿足組織的需要。嚴(yán)重休克可影響細(xì)胞的代謝和能量的產(chǎn)生，并導(dǎo)致細(xì)胞功能和結(jié)構(gòu)的改變，最終細(xì)胞死亡。 新生兒休克病死率高達(dá)50%60%，是導(dǎo)致新生兒死亡的重要原因之一。新生兒休克常見(jiàn)分類：1心源性休克：最常見(jiàn)于圍產(chǎn)期缺氧所致缺血性心肌損害。2感染性休克：受母親疾病、產(chǎn)程、宮內(nèi)感染等多種因素的影響。3低血容量性休克：主要見(jiàn)于胎盤出血、胎-胎輸血、胃腸道出血和產(chǎn)傷引起的出血新生兒休克病因1心源性休克：(1)缺氧性心肌損害：窒息 (2) 嚴(yán)重心律失常 (3)先天性心臟病(4)新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈

2、高壓(5)代謝性心肌損害：低血糖、低血鈣(6)低體溫與硬腫癥 新生兒休克病因2低血容量性休克 (1)產(chǎn)時(shí)失血: 前置胎盤、胎兒-胎盤、胎兒-母親、胎兒-胎兒間輸血(2)新生兒出血：肺出血、消化道出血(3)脫水：新生兒休克病因【3】感染性休克：敗血癥、宮內(nèi)或生后病毒感染其他：神經(jīng)源性休克：如分娩損傷 藥物源性休克：血管擴(kuò)張藥應(yīng)用不當(dāng)新生兒休克病因發(fā)病機(jī)制： 新生兒休克是由多種原因引起急性微循環(huán)功能不全，導(dǎo)致重要生命器官灌注不足及多臟器功能障礙。引起微循環(huán)功能不全的病因中低血容量性休克，心源性休克，窒息性休克的發(fā)生機(jī)制都比較明確，感染性休克的發(fā)生機(jī)制比較復(fù)雜，簡(jiǎn)述如下：新生兒休克發(fā)病機(jī)制感染性休克

3、發(fā)病機(jī)制：微循環(huán)障礙 一般分為代償期和失代償期(1)代償期：又稱微循環(huán)痙攣期，在細(xì)菌及其毒素的作用下，機(jī)體交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，血管收縮。 新生兒休克發(fā)病機(jī)制(2)失代償期：微循環(huán)淤血期，是休克的失代償階段。大量血液淤滯于微循環(huán)中。血管內(nèi)壓升高，血管通透性增加，血漿滲出，血容量 降低，有效循環(huán)量降低。新生兒休克發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)-癥狀主要表現(xiàn)心排出量不足、氧供應(yīng)不足、末梢循環(huán)不良、臟器灌注不良以及機(jī)體的代償反應(yīng)。 新生兒休克臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-癥狀：微循環(huán)障礙表現(xiàn) （1）皮膚顏色蒼白或發(fā)花。（2）肢端發(fā)涼，上肢達(dá)肘、下肢達(dá)膝，指端與肛門的溫度差6。（3）皮膚毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（CRT）延長(zhǎng)，足跟部5秒

4、，前臂內(nèi)側(cè)3秒。 新生兒休克臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-癥狀：心排出量減少所致癥狀 （1）血壓下降，足月兒50mmHg，早產(chǎn)兒40mmHg，脈壓減小。（2）股動(dòng)脈搏動(dòng)弱，甚至摸不到。新生兒休克臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-癥狀：臟器灌注不良所致癥狀（1）心音低鈍，心率增快160次/分或心率減慢100次/分。（2）呼吸增快，安靜時(shí)超過(guò)40次/分，出現(xiàn)三凹征（胸骨上、下，鎖骨上窩及肋間隙軟組織凹陷），有時(shí)肺部可聽(tīng)到啰音。（3）反應(yīng)低下，嗜睡或錯(cuò)睡，或先激惹后轉(zhuǎn)為抑制，肌張力減弱。（4）低體溫，皮膚硬腫。（5）尿量減少，每小時(shí)1ml/kg。 新生兒休克臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-體征：新生兒休克評(píng)分表新生兒休克臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-體

5、征：各種不同類型休克的特點(diǎn) （1）低血容量性休克：有血容量丟失的病史，如嘔吐、腹瀉、失血等?？梢?jiàn)皮膚蒼白、脫水征、中民主靜脈壓下降。失血引起者有貧血、血細(xì)胞比容下降。（2）感染性休克：有明確的嚴(yán)重感染原發(fā)病和有關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)，感染中毒癥狀明顯，或高熱、或體溫不升、酸中毒明顯、血乳酸明顯升高、中心靜脈壓升高。（3）心源性休克：有心臟原發(fā)病，常有心功能不全的表現(xiàn)如心臟擴(kuò)大、肝大、呼吸困難，心率快、奔馬律等。心電圖、超聲心動(dòng)圖、X光等心臟檢查常有異常發(fā)現(xiàn)。（4）窒息性休克：有嚴(yán)重窒息史，心率快、呼吸急促、心臟輕度擴(kuò)大、心電圖多有心肌缺血的ST-T改變，中心靜脈壓升高。新生兒休克臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-體征：多

6、器官系統(tǒng)功能衰竭的表現(xiàn) （1）肺功能不全：又稱休克肺或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），表現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、嚴(yán)重的低氧血癥及高碳酸血癥。（2）腦功能衰竭：驚厥、昏迷、中樞性呼吸衰竭。（3）心功能不全：心率快、呼吸快、心臟擴(kuò)大、肝大等心力衰竭的表現(xiàn)。（4）腎衰竭：少尿、無(wú)尿，血清肌酐、尿素氮升高，血鉀升高。（5）肝功能衰竭：黃疸、肝大、肝功能異常、凝血功能障礙等。（6）胃腸功能衰竭：中毒性腸麻痹，胃腸道出血，出血性、壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）等。 新生兒休克臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)分期 休克的臨床表現(xiàn)在休克的不同階段有所不同。新生兒休克可分為代償期(早期)、失代償期(中期)和不可逆期(晚期)。新生兒休克臨

7、床表現(xiàn)1.早期：休克代償階段，又稱微循環(huán)痙攣期。此期主要是血管收縮的表現(xiàn)如皮膚蒼白，肢端發(fā)涼上肢達(dá)肘部，下肢達(dá)膝部。心率增快安靜時(shí)超過(guò)160次/min 。股動(dòng)脈博動(dòng)減弱。腦缺氧表現(xiàn)如反應(yīng)低下（嗜睡），肢體肌張力降低。新生兒休克臨床表現(xiàn)檢查前臂內(nèi)側(cè)皮膚毛細(xì)血管再充盈時(shí)間，2s為異常，結(jié)合皮膚顏色及肢端發(fā)涼，說(shuō)明微循環(huán)障礙，對(duì)早期診斷休克有重要意義。 新生兒休克臨床表現(xiàn)2.中期：休克的失代償階段又稱微循環(huán)淤血期。由于血流淤滯，回心血量減少，有效循環(huán)血量降低。心率減慢至120次/min,股動(dòng)脈很難摸到。新生兒休克臨床表現(xiàn)1皮膚顏色由蒼白轉(zhuǎn)為發(fā)紺甚至出現(xiàn)花紋2表現(xiàn)昏睡或昏迷，心音低鈍3前臂內(nèi)側(cè)皮膚再充

8、盈時(shí)間3s。 4尿量減少連續(xù)8h2ml/kg、水腫，出現(xiàn)低體溫、皮膚硬腫。新生兒休克臨床表現(xiàn)3.后期：主要表現(xiàn)為多器官功能損害和DIC。肺出血最多見(jiàn)，多死于肺出血及呼吸衰竭新生兒休克臨床表現(xiàn)新生兒休克診斷中注意的問(wèn)題：1.正確的血壓測(cè)量：袖帶的寬度應(yīng)為上臂長(zhǎng)度的2/3 2.血壓的變化新生兒休克診斷Low Birthweight infants 低出生體重兒體重 (g) 收縮壓 (mmHg) 舒張壓 (mmHg)501-75050-6226-36751-100048-5923-361001-125049-6126-351251-150046-5623-331501-175046-5823-331

9、751-200048-6124-35新生兒休克診斷Preterm infants 早產(chǎn)兒孕周(wk) 收縮壓 (mmHg) 舒張壓 (mmHg)3248-6024-34新生兒休克診斷Preterm infants 早產(chǎn)兒 日齡 收縮壓 (mmHg) 舒張壓 (mmHg)148-6325-35254-6330-39353-6731-43457-7132-45556-7233-47657-7132-47761-7434-46新生兒休克診斷Term infants 足月兒年齡收縮壓 (mmHg) 舒張壓(mmHg) 平均 (mmHg)1 hour70445312 hour664150Day 1 (A

10、sleep)70+/-942+/-1255+/-11Day 1 (Awake)71+/-943+/-1055+/-9Day 3 (Asleep)75+/-1148+/-1059+/-9Day 3 (Awake)77+/-1249+/-1063+/-13Day 6 (Asleep)76+/-1046+/-1258+/-12Day 6 (Awake)76+/-1049+/-1162+/-12Week 278+/-1050+/-9Week 379+/-849+/-8Week 485+/-1046+/-9新生兒休克診斷一旦懷疑休克要及時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，如足月兒收縮壓50mmHg早產(chǎn)兒收縮壓40mmHg，則可

11、能為低血壓。不能以血壓下降作為新生兒休克的早期診斷指標(biāo)。新生兒休克診斷3.尿量：24h以后的新生兒，正常尿量約2ml/(kgh)。在生后數(shù)小時(shí)，單獨(dú)尿量不是確定休克的可靠指標(biāo)尿量小于0.51ml/(kgd)應(yīng)考慮腎灌注不足。新生兒休克診斷臨床表現(xiàn)：在休克的不同階段有所不同。早期：微循環(huán)痙攣中期：微循環(huán)淤血晚期：MOF/DIC新生兒休克診斷4.實(shí)驗(yàn)室檢查(1)血常規(guī)檢查：連續(xù)、動(dòng)態(tài)觀察(2)應(yīng)在抗生素應(yīng)用前抽血行血培養(yǎng)(3)動(dòng)脈血?dú)夥治觯盒律鷥盒菘藭r(shí)行毛細(xì)血管血?dú)夥治霾豢煽?4)如懷疑DIC，應(yīng)行凝血檢查新生兒休克診斷(5)常規(guī)攝胸片。(6)如懷疑顱內(nèi)出血應(yīng)行頭顱超聲或CT檢查。(7)超聲心動(dòng)圖

12、檢查評(píng)價(jià)心臟的結(jié)構(gòu)及功能。(8)懷疑心律失常應(yīng)行心電圖檢查。(9)必要時(shí)行中心靜脈壓測(cè)定。 新生兒休克診斷治療原則：擴(kuò)容糾酸縮血管激素肝素納洛酮呼吸支持要積極 新生兒休克治療1.去除病因：明確病因，抗休克措施才更有效。擴(kuò)容夜里加抗生素。 無(wú)尿情況下，泰能是最佳選擇2.支持治療：嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，實(shí)時(shí)記錄患兒重要指標(biāo)變化。(如神志、面色、心音強(qiáng)弱、呼吸節(jié)奏、四肢溫度、毛細(xì)血管再充盈，經(jīng)皮氧飽和度等）注意保溫、供氧，保持呼吸道通暢。 新生兒休克治療1.擴(kuò)容(1)擴(kuò)容原則：休克病人第一階段不要姑息，否則發(fā)展到中晚期，搶救成功率就會(huì)明顯降低。10-20ml/kg 半小時(shí)進(jìn)入，第一次為0.9%鹽水(如果不除外感

13、染引起，加用抗生素），第二次可以給5%碳酸氫鈉3-4ml/kg稀釋成1.4%碳酸氫鈉，半小時(shí)進(jìn)入，第三次可給膠體液，如血漿10ml/kg或白蛋白1g/kg，12小時(shí)內(nèi)輸入，直到血壓回升，心率平穩(wěn)，皮膚灌注良好，尿量增加。之后進(jìn)入擴(kuò)容給予第二階段。新生兒休克治療1.擴(kuò)容(1)擴(kuò)容原則：失血引起的低血容量性休克：1020ml/kg，30min輸完，緊急處理后按如下公式計(jì)算輸血量：34ml（壓縮紅細(xì)胞）/kg，提高Hb10g/L，計(jì)算所需輸血量。新生兒休克治療補(bǔ)液：三段補(bǔ)液法。第一階段：生理鹽水：1020ml/kg，0.51h。第二階段：1/2含鈉液3040ml/kg，46h。第三階段：根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果

14、調(diào)整。新生兒休克治療注意：心源性休克：適當(dāng)限制液體量，改善心功能為主。感染性休克：液體體內(nèi)重新分配，注意限制液量。擴(kuò) 容 有 效：血壓回升，心率平穩(wěn)，皮膚灌注良好，尿量1ml/(kgh) 新生兒休克治療2、糾酸原則：時(shí)機(jī)：改善通氣、充分補(bǔ)液后， pH7.25不必再補(bǔ)堿藥物：1.4%碳酸氫鈉監(jiān)測(cè)手段：血?dú)夥治鲂律鷥盒菘酥委?.血管活性藥物：時(shí)機(jī)：血管活性藥物必須在擴(kuò)充血容量、糾正酸中毒的基礎(chǔ)上應(yīng)用新生兒休克治療1.兒茶酚胺類：多巴胺：機(jī)制：主要興奮-受體，中小劑量可使心排血量增加外周阻力不變或降低，大劑量可使外周阻力增加。劑量：510g/(kgmin)新生兒休克治療多巴酚丁胺：機(jī)制：多巴胺的同工

15、異構(gòu)體，主要作用為增加心肌收縮力，對(duì)外周血管無(wú)作用。劑量：515g/ (kgmin) 。新生兒休克治療異丙腎上腺素：機(jī)制：心率緩慢時(shí)可應(yīng)用劑量：0.1g/(kgmin)目的：維持心率在120160次/min。 新生兒休克治療4.鈉洛酮：機(jī)制：?jiǎn)岱仁荏w拮抗劑，拮抗-內(nèi)啡肽介導(dǎo)的休克，使血壓升高。劑量： 0.01-0.03mg/kg IV 必要時(shí)30分鐘重復(fù)新生兒休克治療5.糖皮質(zhì)激素1 糖皮質(zhì)激素受體數(shù)目減少 2血漿皮質(zhì)醇濃度增加新生兒休克中注意的問(wèn)題新生兒休克中注意的問(wèn)題腎上腺皮質(zhì)激素 有抗炎、抗過(guò)敏作用，并能解除血管痙攣、減低外周阻力、改善微循環(huán)等。在感染性休克、過(guò)敏性休克等可有效控制病情進(jìn)展，目前主張小劑量替代療法：地塞米松0.5mg/(kgd)，分2次，連用57天。 6.肝素：對(duì)疑有DIC的患兒可應(yīng)用微小劑量，2040IU/kg，皮下注射，每12小時(shí)一次，或1IU/(kgh)靜脈滴注；重度休克，已有明顯微循環(huán)障礙及DIC征象者肝素劑量可增加至0.250.5mg/kg，溶于10%葡萄糖1020m