2022年某醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理學(xué)與財(cái)務(wù)知識(shí)分析探索

1、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理探索與實(shí)踐廣東省人民醫(yī)院 徐力新 副院長(zhǎng)廣東省醫(yī)藥價(jià)格評(píng)審委員會(huì) 副主任廣東省醫(yī)院協(xié)會(huì) 副會(huì)長(zhǎng)廣東醫(yī)藥價(jià)格協(xié)會(huì) 副會(huì)長(zhǎng)廣東省醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì) 副會(huì)長(zhǎng)廣東省衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì) 副會(huì)長(zhǎng)為什么醫(yī)院要進(jìn)行經(jīng)濟(jì)管理？外部：適應(yīng)政策環(huán)境的變化降低病人費(fèi)用負(fù)擔(dān)提高醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力內(nèi)部：促進(jìn)可持續(xù)發(fā)展學(xué)科建設(shè)、技術(shù)發(fā)展、醫(yī)教研管理人才培養(yǎng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的目標(biāo)3醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的政策環(huán)境綜合醫(yī)院運(yùn)作過(guò)程很困惑5藥品加成率不斷下降 2000年批優(yōu)差率為14%，考慮批優(yōu)差的藥品綜合加成率為31.10%，降至2011年的11.82%，此過(guò)程中醫(yī)院沒(méi)有得到任何補(bǔ)償。10年間，藥品加成率下降了約19個(gè)百分點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品銷(xiāo)售增

2、速快摘自衛(wèi)生部網(wǎng)站衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒摘要 醫(yī)療機(jī)構(gòu)人均藥費(fèi)不斷增長(zhǎng)物價(jià)政策：不能完全體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值嚴(yán)重低估1 、以地區(qū)城鎮(zhèn)居民收入平均水平作為基數(shù);2 、測(cè)算時(shí)不考慮法定勞動(dòng)時(shí)間和標(biāo)準(zhǔn)工作量在現(xiàn)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中沒(méi)有體現(xiàn)，沒(méi)有考慮醫(yī)生職業(yè)的特殊性收入結(jié)構(gòu)：藥品、材料為主目前物價(jià)政策下的收入結(jié)構(gòu)勞務(wù)性價(jià)格偏低占比僅18%項(xiàng)目藥品材料醫(yī)技手術(shù)麻醉臨床診療每100元收入中4619165112毛利-扣除輸入性成本5.2 1.1 10.9 3.6 0.9 7.5 結(jié)余-扣除所有成本5.2 1.1 4.5 0.7 0.2 -10.0 10部分診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診療費(fèi)定價(jià)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于社會(huì)成本：勞務(wù)性收費(fèi)定價(jià)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于社會(huì)成本

3、編碼項(xiàng)目名稱(chēng)項(xiàng)目?jī)?nèi)涵計(jì)價(jià)單位價(jià)格(元)110200002專(zhuān)家門(mén)診診查費(fèi)指高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)務(wù)人員提供(技術(shù)勞務(wù))的診療服務(wù)次110200002-2主任醫(yī)師次8 2012版新規(guī)范標(biāo)注門(mén)診診察需“醫(yī)1；平均耗時(shí)20分鐘”。按法定勞動(dòng)時(shí)間（8小時(shí)*21天/月）計(jì)算，1名主任醫(yī)師每月的診金收入為4032元。以我院為例，每診間每月的公共費(fèi)用（包含房屋折舊、固定資產(chǎn)折舊、水電等）分?jǐn)倿?215元，因此1名主任醫(yī)師每月的診金收入甚至達(dá)不到其診間成本的50%，更無(wú)法補(bǔ)償人力成本。部分診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診療費(fèi)定價(jià)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于社會(huì)成本：編碼項(xiàng)目名稱(chēng)項(xiàng)目?jī)?nèi)涵計(jì)價(jià)單位價(jià)格(元)120100003級(jí)護(hù)理含需要護(hù)士每15-30分鐘巡視

4、觀察一次,觀察病情變化,根據(jù)病情測(cè)量生命體征,進(jìn)行護(hù)理評(píng)估及一般性生活護(hù)理、作好衛(wèi)生宣教及出院指導(dǎo)日12 根據(jù)衛(wèi)生部?jī)?yōu)質(zhì)護(hù)理工程的規(guī)范及要求，經(jīng)測(cè)算，級(jí)護(hù)理病人每日級(jí)別護(hù)理總耗時(shí)約134分鐘。按法定勞動(dòng)時(shí)間（8小時(shí)*21天/月）計(jì)算，1名護(hù)士每月的級(jí)別護(hù)理收入為903元（若某護(hù)士每月全部執(zhí)行級(jí)護(hù)理操作），即使全部作為人力成本（不考慮科室公共成本分?jǐn)偅?，仍達(dá)不到廣東省城鎮(zhèn)居民平均工資（58100元/年）的1/5。勞務(wù)性收費(fèi)定價(jià)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于社會(huì)成本 手術(shù)類(lèi)項(xiàng)目顱骨修補(bǔ)術(shù)次1380 以“顱骨修補(bǔ)術(shù)”為例，需要3名醫(yī)生、2名護(hù)士耗時(shí)約3小時(shí)才能完成，收費(fèi)僅1380元。以我院為例，手術(shù)室的公共成本分?jǐn)偅▋H包

5、含房屋折舊、公共醫(yī)療設(shè)備折舊、維修費(fèi)、水電費(fèi)等）已達(dá)501元/小時(shí)，即每完成1例該手術(shù)即虧損近200元，醫(yī)生護(hù)士的人力成本更加無(wú)從談起！勞務(wù)性收費(fèi)定價(jià)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于社會(huì)成本當(dāng)前，大型公立醫(yī)院病人過(guò)度集中、常規(guī)病過(guò)度集中是普遍現(xiàn)象醫(yī)改方向是鼓勵(lì)大型醫(yī)院多收治疑難重癥，患者合理分流即將實(shí)施的2012版新收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的定價(jià)原則卻沒(méi)有體現(xiàn)差別，比如：檢驗(yàn)類(lèi)項(xiàng)目定價(jià)不分試劑及方法降低大型設(shè)備檢查價(jià)格的同時(shí)定價(jià)不分設(shè)備型號(hào)等物價(jià)政策：與醫(yī)改方向的矛盾物價(jià)政策：與醫(yī)改方向的矛盾醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展是大勢(shì)所趨人社部統(tǒng)計(jì)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)已覆蓋95%的人口，約13億；我院目前情況門(mén)診人次結(jié)構(gòu)住院人次結(jié)構(gòu)收入占29%收入占25%收入

6、占18%收入占16%16醫(yī)保是不是好事？好處醫(yī)?；I集到大量的社會(huì)資金供醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，醫(yī)保是我們最大的客戶之一。限制和不足醫(yī)保支付建立在項(xiàng)目付費(fèi)制基礎(chǔ)上，與成本相關(guān)性不足；限制患者自費(fèi)；基本醫(yī)療保障不基本；給醫(yī)院的定額“保基本”給病人的目錄“不基本”不足1：醫(yī)保支付的基礎(chǔ)是物價(jià)不足2：限制患者自費(fèi)各地結(jié)算方式規(guī)定患者自費(fèi)率（三級(jí)醫(yī)院）廣州醫(yī)保按病種結(jié)算（普通）15%廣州醫(yī)保惡性腫瘤20%深圳醫(yī)保按病種結(jié)算20%東莞醫(yī)?？傤~預(yù)付55%問(wèn)題：部分有支付能力的病人需求無(wú)法滿足、限制了醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展導(dǎo)向：科室沒(méi)有收治疑難病醫(yī)保病人的積極性、與醫(yī)改導(dǎo)向不符不足3：醫(yī)保藥品、材料目錄不基本99%

7、的藥品品種都納入了廣州醫(yī)保目錄例如：普通住院可使用，醫(yī)?；緹o(wú)限制：美羅華，17,335元/支；唑來(lái)膦酸注射液（進(jìn)口），34,33元/支；靜脈注射用人免疫球蛋白，701元/支；工作效率提高13%5年增長(zhǎng)305年增長(zhǎng)41每年消化的政策性損失藥品政策調(diào)整影響：30,000萬(wàn)元/年大型檢查降價(jià)影響：1,800萬(wàn)元/年每年影響合計(jì)31,800萬(wàn)元相當(dāng)于人均獎(jiǎng)金8萬(wàn)元22醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理思路23一、醫(yī)保病人管理 從費(fèi)用控制走向效益管理不超醫(yī)保定額是否一定對(duì)醫(yī)院有利？超了醫(yī)保定額是否一定對(duì)醫(yī)院不利？此階段：控制人均費(fèi)用， 目標(biāo)“不超定額”此階段：分析費(fèi)用結(jié)構(gòu)，目標(biāo) “相同超額情況下，什么結(jié)構(gòu)更優(yōu)”此階段：研究

8、邊際貢獻(xiàn)等效益指標(biāo)，目標(biāo) “如何在超額中減少損失”費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析效益管理費(fèi)用控制25控制藥品、耗材措施：輔助用藥抗菌藥物注射用藥高值耗材不可收費(fèi)耗材輔助性材料鉆研醫(yī)保政策，確定管理目標(biāo)總額預(yù)付制名詞解釋?zhuān)簩?shí)行總額控制、包干使用、超支分擔(dān)的支付方式。例如：東莞醫(yī)保 最佳目標(biāo)：完成協(xié)議要求的服務(wù)量，記賬率；按今年協(xié)議，最佳值3200萬(wàn)元，記賬率45%；兩大目標(biāo)：多收病人，提高記賬率；鉆研醫(yī)保政策，明確管理目標(biāo)按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算名詞解釋?zhuān)喊磳?shí)際發(fā)生費(fèi)用與我院結(jié)算。省內(nèi)異地醫(yī)保（如清遠(yuǎn)、肇慶、佛山、潮州等） 目標(biāo)：多收病人；鉆研醫(yī)保政策，明確管理目標(biāo)按病種結(jié)算（例如廣州、深圳）定額（超額可以得到部分補(bǔ)償）限

9、額（超額不補(bǔ)、結(jié)余無(wú)獎(jiǎng)勵(lì)）區(qū)分定額、限額管理目標(biāo)：費(fèi)用控制、結(jié)構(gòu)優(yōu)化。醫(yī)院需承擔(dān)超額30%的損失，以控制費(fèi)用為主。不得超額、而且接近限額二、優(yōu)化結(jié)構(gòu) 影響結(jié)構(gòu)的關(guān)鍵因素管理措施：通過(guò)分配杠桿，有效激勵(lì)醫(yī)生二、優(yōu)化結(jié)構(gòu) 配套激勵(lì)政策三、醫(yī)療資源整合三、醫(yī)療資源整合案例分享：心理精神科潛在病源充足據(jù)世界發(fā)達(dá)國(guó)家和我國(guó)精神衛(wèi)生領(lǐng)域研究結(jié)果：大型綜合醫(yī)院，門(mén)診患者中有精神/心理問(wèn)題的患者比例達(dá)到30-40%，實(shí)際為心理/精神障礙患者占10%左右以我院每日11,000人的門(mén)診量計(jì)算，至少1,100人為心理/精神障礙患者。目前我院心理精神類(lèi)門(mén)診，日均門(mén)診量335人次。32五、提高資源使用效率評(píng)估資源使用效

10、率，明確管理重點(diǎn)33五、提高資源使用效率管理措施34五、提高資源使用效率案例：周末手術(shù)激勵(lì)手術(shù)是一項(xiàng)系統(tǒng)工作，激勵(lì)對(duì)象要綜合考慮效果35五、提高資源使用效率案例：門(mén)診手術(shù)激勵(lì)政策目的效果36六、加快周轉(zhuǎn)38公布科室人均手術(shù)量科室公布醫(yī)生個(gè)人數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)醫(yī)生個(gè)人手術(shù)量在我院召開(kāi)的外科手術(shù)會(huì)議上，列出科室副高以上人均手術(shù)量、醫(yī)生人均手術(shù)量泌尿外科每月公布醫(yī)生個(gè)人工作數(shù)據(jù)出院人數(shù)、手術(shù)量等在醫(yī)院中層干部培訓(xùn)會(huì)議上對(duì)個(gè)人手術(shù)量較低的醫(yī)生點(diǎn)名七、加強(qiáng)人力資源管理解決閑忙不均措施：工作量核算到組、到人七、加強(qiáng)人力資源管理案例：手術(shù)量核算到人醫(yī)生個(gè)人手術(shù)量分析報(bào)表：實(shí)施效果：手術(shù)量明顯增長(zhǎng)七、加強(qiáng)人力資源管理薪

11、酬體系、獎(jiǎng)金分配逐步優(yōu)化逐步搭建合理、科學(xué)薪酬體系核心人員：獎(jiǎng)金杠桿系數(shù)1，與醫(yī)院發(fā)展同步；普通技術(shù)人員：獎(jiǎng)金杠桿系數(shù)0.5-1，與醫(yī)院發(fā)展相關(guān)，但不完全同步；工勤輔助人員：獎(jiǎng)金只與對(duì)應(yīng)工作量相關(guān)。加強(qiáng)對(duì)科室內(nèi)部二次分配的指導(dǎo)核心人員40七、加強(qiáng)人力資源管理薪酬體系、獎(jiǎng)金分配逐步優(yōu)化核心人員權(quán)、責(zé)、利要對(duì)等41八、成本控制八、成本控制配套激勵(lì)政策強(qiáng)化成本控制理念，調(diào)動(dòng)科室節(jié)支積極性重獎(jiǎng)成效顯著的科室重獎(jiǎng)主動(dòng)控制成本的業(yè)務(wù)科室檢驗(yàn)科控制檢驗(yàn)試劑的成本超聲科主動(dòng)選擇價(jià)格較低的國(guó)產(chǎn)設(shè)備重獎(jiǎng)支出控制發(fā)揮重大作用的職能部門(mén)如：設(shè)備處、審計(jì)處、總務(wù)處43九、加強(qiáng)預(yù)算管理付給“別人”的錢(qián)給“自已”花的錢(qián)直接

12、材料成本（彈性成本）（62%）購(gòu)置設(shè)備（3%）人員經(jīng)費(fèi)（24%）信息化建設(shè)（0.5%運(yùn)營(yíng)費(fèi)用（7%）科研經(jīng)費(fèi)（1%）修建房屋（0.5%）行政經(jīng)費(fèi)（1%）顏色越深，約束性水平越高審核更多體現(xiàn)在項(xiàng)目立項(xiàng)和預(yù)算申報(bào)審核（事前）過(guò)程中多為簽訂合同執(zhí)行，事中審核難度大審核更多體現(xiàn)在確定預(yù)算（事前）和執(zhí)行審核（事中）過(guò)程中事中按次審批，可再審核有利于相關(guān)部門(mén)開(kāi)展工作，或員工受益支出控制要點(diǎn)制定預(yù)算審核指標(biāo)預(yù)算怎么審核經(jīng)驗(yàn)？歷史數(shù)據(jù)？拍腦袋？數(shù)次會(huì)議？預(yù)算應(yīng)該怎么審核成立預(yù)算審核小組建立預(yù)算審核指標(biāo)制定出合理判斷方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)分析預(yù)算項(xiàng)目的成本屬性及成本動(dòng)因，并制定出相關(guān)聯(lián)指標(biāo)進(jìn)行分析和控制預(yù)算編制審核指標(biāo)

13、審核指標(biāo)（名稱(chēng)）審核指標(biāo)（計(jì)算結(jié)果）計(jì)算依據(jù)測(cè)算依據(jù)2009年2010年2011年年均增長(zhǎng)率一、不可收費(fèi)衛(wèi)生材料每門(mén)診人次不可收費(fèi)衛(wèi)材 - 2011年發(fā)生數(shù)*（1+年均增長(zhǎng)率）每出院人次不可收費(fèi)衛(wèi)材 - 2011年發(fā)生數(shù)*（1+年均增長(zhǎng)率）合計(jì) - 將每出院人次相當(dāng)于3門(mén)診人次，將住院、門(mén)診換算成總工作量二、物資材料：1、每床日百貨材料 - 2011年發(fā)生數(shù)*（1+年均增長(zhǎng)率）2、每出院病人百貨材料 - 3、每床日被服 - 4、每出院病人被服 - 5、人均百貨材料 - 三、維修費(fèi)：1、醫(yī)療設(shè)備維修費(fèi)占設(shè)備原值比0.00%2、房屋維修費(fèi)占房屋原值比0.00%三、科室業(yè)務(wù)費(fèi)：1、每床日水費(fèi) - 2

14、、每出院病人水費(fèi) - 3、每床日電費(fèi) - 4、每出院病人電費(fèi) - 5、人均電話費(fèi) - 6、每平方米物業(yè)管理費(fèi) - 47 事后： 績(jī)效評(píng)價(jià)分享：績(jī)效自評(píng)的探索信息化建設(shè)支撐經(jīng)濟(jì)管理的有效手段HRP的概念HRP（Hospital Resource Planning）人事管理薪資管理獎(jiǎng)金分配收費(fèi)管理賬務(wù)管理公醫(yī)管理物資管理固定資產(chǎn)血庫(kù)/消毒供應(yīng)成本核算考勤管理排班管理預(yù)約管理零散的運(yùn)營(yíng)管理類(lèi)系統(tǒng)HRP基于ERP的思想進(jìn)行統(tǒng)一的規(guī)劃和設(shè)計(jì)藥品零差價(jià)按病種付費(fèi)按人頭付費(fèi)總額預(yù)付費(fèi)創(chuàng)收中心變?yōu)榉?wù)中心、成本中心新財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度績(jī)效管理與績(jī)效考評(píng)新醫(yī)改方案的逐步實(shí)施引進(jìn)現(xiàn)代企業(yè)管理理念、向管理要效益HRP的功

15、能定位基礎(chǔ)業(yè)務(wù)系統(tǒng)集成與數(shù)據(jù)采集總線全面預(yù)算管理全面財(cái)務(wù)管理人力資源管理設(shè)備設(shè)施管理耗材物資管理過(guò)程監(jiān)管成本核算績(jī)效考評(píng)管理決策支持層運(yùn)營(yíng)業(yè)務(wù)層基礎(chǔ)業(yè)務(wù)層集成層分享：信息化推動(dòng)醫(yī)院管理一覽表序號(hào)管理措施信息支持1解決閑忙不均工作量核算到醫(yī)療組、個(gè)人2調(diào)整醫(yī)藥結(jié)構(gòu)詳實(shí)的收入結(jié)構(gòu)分析數(shù)據(jù)3優(yōu)化病種、項(xiàng)目結(jié)構(gòu)開(kāi)展病種、項(xiàng)目核算，分析病種、項(xiàng)目的效益4提高效率，加快周轉(zhuǎn)建立反映瓶頸問(wèn)題的數(shù)據(jù)信息分析模型5輔助領(lǐng)導(dǎo)者決策及時(shí)對(duì)海量數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘，準(zhǔn)確的提供科學(xué)分析數(shù)據(jù)6改善醫(yī)院內(nèi)部信息交流建立院內(nèi)網(wǎng)站、短信平臺(tái)、OA系統(tǒng)7實(shí)時(shí)查閱病案、藥典；實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)療行為建設(shè)以電子病歷為中心的臨床信息系統(tǒng)8實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)院藥品、設(shè)備、材料等物資的管理建設(shè)三級(jí)庫(kù)物資管理系統(tǒng)9支撐醫(yī)學(xué)科研醫(yī)藥文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、科研課題管理系統(tǒng)、科