結構性心臟病心力衰竭診斷與治療進展課件

1、結構性心臟病心力衰竭的診斷及治療進展哈醫(yī)大二院心血管病醫(yī)院于 波 結構性心臟病概念 心臟結構先天性或獲得性異常的一組疾病的統(tǒng)稱。 包括先天性心血管結構異常、先天性和獲得性瓣膜性心臟病及心肌病等。 先天性心血管疾病 瓣膜性心臟病 心肌疾病 學組的中心任務是協(xié)助中華醫(yī)學會心血管病學分會通過學術活動， 全面開展結構性心臟病學術交流，介紹國內(nèi)、外有關“ 結構性心臟病” 學的最新進展， 推動我國心臟病學不斷向前發(fā)展。中華醫(yī)學會心血管病學分會“ 結構性心臟病” 學組 結構性心臟病發(fā)展現(xiàn)狀先天性心臟病的介入治療在我國得到迅速的發(fā)展普及。肥厚型梗阻性心肌病經(jīng)導管化消融治療也取得了良好效果，病例數(shù)也在快速增長。

2、ICD及CRTD治療心肌病、心衰及猝死經(jīng)導管人工瓣膜置入的介入治療在國外也已進入臨床應用階段。先天性心臟病先心病發(fā)病率約0.7%0.8%，我國每年新出生的先心病患兒達15萬左右, 外科救治達34萬，內(nèi)科介入治療達23萬。2000年我國心血管先天異常占5歲以下兒童死因的 14.5，位居第四位。 我國先心病介入治療病例總數(shù)歷年趨勢2009年各類先心病介入治療現(xiàn)狀 先心病 ASD PDA VSD PS 其他 總計 病例數(shù) 12000 8000 7000 3000 - - 30000我國先心病介入治療現(xiàn)狀先天性心臟病發(fā)展現(xiàn)狀全國21所醫(yī)院開展9311例VSD介入治療成功率達到96.45并發(fā)癥2.61死

3、亡0.052007第四屆先心病介入沙龍先天性心臟病發(fā)展現(xiàn)狀全國部分醫(yī)院開展680余例ASD介入治療成功率達到99并發(fā)癥1.5死亡0王黎明.成人繼發(fā)孔房間隔缺損介入治療683例總結報告.臨床心血管病雜志.2009，7：552-553先天性心臟病發(fā)展現(xiàn)狀全國部分醫(yī)院開展1100余例PDA介入治療成功率達到99.15并發(fā)癥0.85死亡0朱鮮陽教授談：動脈導管未閉介入治療及評價,2008西安心臟病論壇介入治療適應證擴展-ASD需要3個邊，上腔靜脈邊緣距離僅有3一4mm也可成功實施介人封堵手術。對于直徑大于36mm的ASD亦有報道應用特制大號封堵器成功進行封堵。幾乎沒有年齡限制封堵裝置封堵實例介入治療適

4、應證擴展-雙孔ASD介入治療適應證擴展-雙孔ASDAHA/ACC指南-室缺的分型膜部室缺： 單純膜部 三尖瓣隔瓣下型 膜周型漏斗部室缺： 干下型 嵴內(nèi)型肌部Circulation 2008;118;e714-e833 介入治療適應證擴展-VSD室間隔缺損非對稱型零邊封堵器打破了要求缺損上緣距主動脈右冠瓣大于2mm的禁忌干下型室缺封堵AMI致室間隔缺損的封堵外傷致室間隔缺損的封堵封堵實例1封堵實例2干下型室缺的封堵過程干下型室缺的封堵過程PDA封堵器封堵干下型室缺 封堵前封堵后室缺術后殘余分流 封堵前 封堵后心梗后室缺封堵的特殊問題不典型的位置，缺乏邊緣多處缺損缺損大需要盡快處理心梗后兩周內(nèi)心肌

5、組織脆弱AMI致室間隔缺損的封堵nSuccess （%）Mortality (%) Chessa 2002 128340Szkulnik 2003 77120Goldstein 2004 47525Holzer 2004 188939Martinez 2007 510020Ahmed 200754040Bo Yu 2009127525AMI致室間隔缺損的封堵外傷致室間隔穿孔雙傘封堵大室缺動脈導管未閉封堵裝置PDA封堵過程圖 1圖 2圖 3圖 4封堵實例封堵實例特殊類型PDA的介入治療細小PDA的介入治療：PDA最窄直徑14mm）的介入治療Amplatzer房間隔封堵器-殘余分流及再通發(fā)生率高A

6、mplatzer肌部室間隔封堵器-效果滿意特制國產(chǎn)PDA封堵器最有效肌部VSD封堵器封堵巨大PDA特制封堵器封堵巨大PDA 以往的適應證是跨肺動脈瓣壓力階差大于40mmHg，隨著技術的成功率提高和并發(fā)癥減少，目前這一標準已降至30mmHg，并獲得滿意療效。介入治療適應證擴展-PBPV肺動脈瓣狹窄PBPV主動脈竇瘤破裂主動脈竇瘤破裂主動脈竇瘤破裂主動脈縮窄覆膜支架植入冠狀動脈瘺影像學指導下的封堵治療進展 TTE測量值選擇封堵器 3D- TTE 心腔內(nèi)超聲引導下ASD封堵TEE ( 0 and 55 degrees)3 D TEE經(jīng)心腔超聲（ICE）和傳統(tǒng)的TTE 加透視或TEE 加透視指導手術相

7、比， ICE 能提供更加精確的實時心內(nèi)解剖信息清楚顯示左心房和左心耳結構及血栓使用ICE 可以安全快速指導房間隔穿刺AcuNav ICE catheterICE images: ASD復合畸形的介入治療能夠同期進行介入治療的先天性心臟復合畸形VSD合并ASDVSD合并PDAVSD合并肺動脈瓣狹窄ASD合并PDAASD合并肺動脈瓣狹窄ASD合并二尖瓣狹窄（魯?shù)前秃站C合征）主動脈縮窄合并PDAASD+PDAASD+VSD雙孔ASD+PDA 鑲嵌治療球囊房間隔造口術狹窄瓣膜球囊成形閉鎖瓣膜射頻打孔術 周圍肺動脈和動脈導管支架術主動脈縮窄覆膜支架術側支血管栓塞術和殘余分流介人封堵術目前應用的封堵器鎳鈦

8、合金封堵器-主要產(chǎn)品其他類型封堵器-應用較少封堵器置入后4個月結果陶瓷膜封堵器組普通封堵器組普通對照組封堵器金屬頭周圍新生組織厚度薄于陶瓷膜組可吸收ASD封堵器膜可以吸收，金屬成分少，適應范圍小可吸收封堵器細腰型ASD封堵器 可提高多孔型房缺治療的成功率雙盤型PFO封堵器PFO封堵片PFO應用縫合方法替代封堵方法Amplatzer 膜周VSD封堵器 偏心型 ， 收放自如，有形狀記憶功能缺點：硬度高，記憶力強，術后遠期三度房室傳導阻滯的發(fā)生率高，規(guī)格單一因并發(fā)癥的發(fā)生率高，未能獲FDA批準Amplatzer 肌部室間隔缺損封堵器國產(chǎn)VSD封堵器對稱型2003年臨床應用，房室傳導阻滯的發(fā)生率低，應

9、用數(shù)量大細腰型VSD封堵器應用于多孔型室間隔缺損國產(chǎn)零邊偏心型應用于接近主動脈瓣的室間隔缺損 嵴內(nèi)型室缺成角封堵器的應用嵴內(nèi)型室缺胡大一愛心工程在黑龍江走進鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村屯先心病義診篩查先心病義診篩查愛心工程救助心臟瓣膜病的介入治療經(jīng)皮瓣膜成型術：二尖瓣狹窄心瓣膜病中以二尖瓣病變最常見,單純二尖瓣狹窄(MS) 占二尖瓣病變的40%。1984 年Inoue 等創(chuàng)用經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術( PBMV)開辟了非手術方法治療MS 的新途徑。二尖瓣瓣環(huán)鈣化適應癥中、重度單純MS ,瓣膜無明顯變形,無鈣化,無瓣膜下結構異常; 無二尖瓣關閉不全(MI) ; 左房無血栓;有明確的臨床癥狀而無風濕活動。適應癥此外,超聲

10、心動圖(UCG) 測量二尖瓣口面積(MVA) 1. 07kPa 為重要的客觀指征。經(jīng)皮瓣膜成型術：二尖瓣疾病穿刺房間隔, 經(jīng)皮二尖瓣球囊成型術PBMV過程示意圖經(jīng)皮二尖瓣成型術效果成功率8095%二尖瓣跨瓣壓差下降5060%二尖瓣口面積小于1.5mm2左房壓大于18mmHgACC/AHA 瓣膜性心臟病治療指南1998經(jīng)皮二尖瓣修復治療前景 經(jīng)皮二尖瓣修補術器械的日益完善與影像技術的發(fā)展使其可應用于外科手術適應證患者，使在二尖瓣返流的早期階段就進行修復成為可能，通過微創(chuàng)的經(jīng)皮修復技術減輕瓣膜返流可能比外科手術更易被廣大的患者接受。 邊緣對邊緣MitraClip系統(tǒng)邊緣對邊緣MitraClip系統(tǒng)

11、經(jīng)皮瓣膜治療新技術、新進展 2002年經(jīng)導管主動脈瓣植入術（TAVR）開始應用于臨床Edwards球囊擴張系統(tǒng)和CoreValve自膨式系統(tǒng)通過歐洲的CE認證已經(jīng)完成1.2萬例國內(nèi)尚未開展經(jīng)皮瓣膜治療新技術、新進展導管主動脈瓣植入術臨床指征：嚴重的鈣化超聲示AVA40mmHg,或主動脈瓣口射血流速4.0m/s；NYHA心功能 II級；預計行傳統(tǒng)外科心臟瓣膜置換手術的病死率15，或最小STS記分10分（新的STS記分為8分）經(jīng)皮瓣膜治療新技術、新進展Edwards帶瓣支架：（牛心包組織瓣膜，球囊膨脹） TAVI/TAVR的帶瓣支架CoreValve帶瓣支架（豬心包組織瓣膜，自膨脹）經(jīng)皮瓣膜治療新

12、技術、新進展植入途徑和方法：Edwards帶瓣支架經(jīng)股動脈（需同時進行一側髂動脈切開送入相關器材）經(jīng)左心室心尖穿刺CoreValve帶瓣支架經(jīng)股動脈經(jīng)鎖骨下動脈經(jīng)皮瓣膜治療新技術、新進展經(jīng)皮瓣膜治療新技術、新進展經(jīng)皮瓣膜治療新技術、新進展TAVI/TAVR的可行性和療效Edwards帶瓣支架相關臨床研究首次應用于人可行性隨機對照試驗上市后在人體上手術成功證明了合理性安全性，有效性與對照組（AVR和藥物）相比具有有效性長期隨訪RECASTI-REVIVETRAVERCEREVIVE IIREVIVAL IITRAVERCEPARTNER EU PARTNER IDE PARTNER EUSOUR

13、CE （1000患者）經(jīng)皮瓣膜治療新技術、新進展SOURCE 注冊研究共納入歐洲34個中心1 123例，其中1 038例完成TAVI/TAVR，80以上為高危患者。結果：經(jīng)股動脈和經(jīng)心尖部途徑的即刻操作成功率分別為95.6和92.9，總成功率為94.1；器械成功率（91.5）分別為92.4和90.8SOURCE 注冊研究經(jīng)皮瓣膜治療新技術、新進展二尖瓣經(jīng)皮治療Kaye研制的經(jīng)冠狀竇途徑植人的二尖瓣縮環(huán)裝置和St Goar研制的經(jīng)皮瓣膜邊一邊縫合裝置均于2003年獲得成功并初步應用于臨床經(jīng)導管二尖瓣修復（TMVR）、二尖瓣環(huán)成形術（TMVA）和二尖瓣裝置的植入（TMVI）經(jīng)皮瓣膜治療新技術、新進

14、展經(jīng)冠狀竇瓣環(huán)成形/修復用兩端帶支架的“橋”，先釋放并打開固定于冠狀靜脈（心大靜脈）遠端的1個支架，收緊“橋”使MV環(huán)縮小后釋放且打開近端支架使“扎”住MV環(huán)的“橋”得以固定PPVI Melody 瓣膜的 US IDE研究結果PPVI Melody 瓣膜的 US IDE研究結果手術成功率97%6個月生存率99%手術或者6個月嚴重不良事件率5%短期成功率97%設備相關事件支架斷裂14/90移植物破裂1再狹窄需要另一瓣膜1經(jīng)皮瓣膜治療新技術、新進展心肌病的介入治療直擊猝死！（殘酷的事實） 他們的猝然離世為人們敲響了警鐘：小心心臟性猝死！美國SCA的發(fā)病情況1 U.S. Census Bureau,

15、 Statistical Abstract of the United States: 2001.2 American Cancer Society, Inc., Surveillance Research, Cancer Facts and Figures 2001.3 2002 Heart and Stroke Statistical Update, American Heart Association.4 Zheng Z. Circulation. 2001;104:2158-2163.AIDS1乳腺癌2肺癌2中風3SCA4在美國,每年SCA 的發(fā)病人數(shù)超過所有這些疾病的總和450,00

16、0167,366157,40040,60042,156在美國，所有心臟原因引起的死亡中，SCA大約占63%1在發(fā)達國家中，SCA是最常見的死亡原因之一1 MMWR. Vol 51(6) Feb. 15, 2002.2 Myerberg RJ, Catellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th Ed. New York: WB Saunders. 1997: 742-779.3 C

17、irculation. 2001;104:2158-2163.4 Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500-1505.SCA的統(tǒng)計情況地區(qū)發(fā)病人數(shù)/年生存率全球3,000,00021%2美國450,00035%2歐洲400,0004 120ms)* ACC/AHA 2005 和 ESC 2005 CHF 指南紐約心功能分級的分布圖Distribution of NYHA ClassificationEuropeWorld Wide心衰病人 CRT 適應癥病人最佳藥物治療下紐約心功能 III/IV 級QRS120m

18、sLVEF35%CRT適應證病人病例回顧男患，53歲主訴：活動后胸悶氣短2年，加重2個月，暈厥1次病史：2年前行CAG未見異常，阜外醫(yī)院建議心臟移植。近2個月活動耐力明顯下降，夜間陣發(fā)性呼吸困難，不能平臥，多次入當?shù)蒯t(yī)院治療。入院2周前患者心悸、意識喪失，顏面青紫，無抽搐，無二便失禁，持續(xù)約十余分鐘，120急救懷疑心臟驟停。既往史：高血壓病史及飲酒史診斷：高血壓病 心臟擴大 房顫 室早 非陣發(fā)性室性心動過速 LBBB 心功能級 慢性腎功能不全（氮質(zhì)血癥期） 糖尿病 痛風 術前心電圖 術前Holter超聲所見： 右室流出道 39.0mm 右心室內(nèi)徑 25.3mm 左心房內(nèi)徑 52.9mm 左心室

19、舒末內(nèi)徑 63.8mm 室間隔厚度 9.9mm 左室后壁厚度 10.6mm EF：25.8% D：12.2% SV：53.4mL CO：3.6L/min 術前UCG治療策略一、最佳藥物治療：基礎二、房顫射頻消融： 竇性心律，保證房室同步三、CRT-D植入，指征：心功能-級LVEF = 25.8% LVEDD = 63.8mm LBBB QRS = 160 ms室性心律失常+可疑心臟驟停不同程度心衰的死亡原因1 MERIT-HFStudy Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure:Metoprolol CR/XL ran

20、domized intervention trial in congestive heart failure(MERIT-HF).LANCET. 1999;353:2001-2007.NYHA Class III n = 103NYHA Class II n = 103NYHA Class IV n = 2764%12%24%11%56%33%59%15%26%NYHA II/III級的患者的主要死因為SCA，而NYHA IV級的患者大多死于心衰盡管給予理想的藥物治療，心衰患者的猝死率仍非常高1,2,3,41 MERIT-HF Study Group.Effect of metroprolol

21、 CR/XL in chronic heart failure.Lancet.1999;353:2001-2007.2 CIBIS Investigations and Committees.The cardiac insufficiency bisprolol study II (CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13.3 Packer M,Bristow MR,Cohn JN,et al.The effect of carvedilol on morbitity and nortality in patients with chronic heart failure.

22、U.S.Carvedilol Heart Failure Study Group.N Engl J Med.1996;334:1349-1355.4 The RALE Investigators.Effectiveness of spironolactone added to an aniotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure(the Randomized Aldactone Evaluation StudyRALES.Am J Cardiol.1997;78:902.房顫的射頻消融LASSO指導下沿肺靜脈口外消融達到隔離加做房頂消融線200J同步電轉復竇性心律心房內(nèi)多處短陣快速刺激誘發(fā)均無房顫、房撲發(fā)生CRT-D設備植入選擇左室側壁靜脈，4193左室起搏導線測試起搏閾值滿意植入右室起搏除顫導線至室間隔中部右房電極旋入右房前壁測試起搏及感知等參數(shù)滿意測試DFT植入完成 術后Holter