圍術(shù)期血栓ppt課件

1、圍術(shù)期血栓 圍術(shù)期血栓的重要性 1、發(fā)病率死亡率高 2、預防及減少醫(yī)療糾紛一、我的病人發(fā)生靜脈血栓栓塞癥（VTE）的機率有多大？（發(fā)病率及危險因素）二、我的病人現(xiàn)在有深靜脈血栓（DVT Deep vein thrombosis）形成嗎？（診斷）三、我要為病人實施預防VTE的舉措嗎？四、我的病人有肺栓塞(PE)嗎？（診斷）五、發(fā)生肺栓塞(PE)時，我的應變措施為何？（治療急救）病人發(fā)生靜脈血栓栓塞癥（VTE）的機率有多大？病因： 1、靜脈血流減慢淤積 2、血管損傷 3、高凝狀態(tài)病人發(fā)生靜脈血栓栓塞癥（VTE）的機率有多大？ 高危因素：年齡大于40 歲、妊娠、產(chǎn)后、高脂血癥、高血壓、糖尿病、家族性

2、高凝狀態(tài)、充血性心力衰竭、腎病綜 合癥、患有靜脈曲張、曾經(jīng)出現(xiàn)過深靜脈血栓、惡性腫瘤、病態(tài)肥胖、口服避孕藥、骨盆創(chuàng) 傷、脊髓損傷、嚴重感染等都是深靜脈血栓形成的危險因素。長時間的大手術(shù)，尤其是開胸， 開腹、下肢骨折、神經(jīng)外科及泌尿外科手術(shù)容易出現(xiàn) 美國胸科醫(yī)師學會（ACCP) 將手術(shù)病人分為低、中、高 危和極高危四級。 （1）低危病 （2 ）中危病 （3）高危病 （4 ）極高危病 病人有深靜脈栓塞嗎？臨床判斷是第一步，但不是靠臨床癥狀，因為敏感性與特異性不足，目前是采用Wells計分量表以0分以下為low (3%), 1-2分，moderate(17%), 3分以上，high probabil

3、ity(75%) 深靜脈血栓形成的診斷 深靜脈血栓形成的臨床經(jīng)過往往比較隱 匿，大約 80%的深靜脈血栓形成病例無臨床 癥 狀，有時深靜脈血栓形成的第一個臨床表 現(xiàn)就是肺栓塞。 1、靜脈造影 2、彩超 3、D二聚體我要為病人實施預防VTE的舉措嗎？ 深靜脈血栓的預防：防重于治1、物理 （機械）方法2、藥物方法 我的病人有肺栓塞(PE)嗎？診斷三個五： 第一個五：癥狀：難、痛、暈、咳、恐 第二個五：疑診檢查：血氣檢查、心電圖、X線、 彩超、心肌酶。 過渡性檢查：D-二聚體 第三個五：確診檢查：核素肺通氣/灌注、SCT血管造影、下肢靜脈造影、MR、肺動脈造影。 病人有肺栓塞嗎？先由臨床判斷，再依照

4、Wells PE 計分量表Score 6.0 - High (probability 59% based on pooled data)Score 2.0 to 6.0 - Moderate (probability 29% based on pooled data)Score 2.0 - Low (probability 15% based on pooled data)發(fā)生肺栓塞(PE)時，我的應變措施 （1）一般治療 （2） 呼吸及循環(huán)支持 （3） 溶栓治療 （4） 抗凝治療 。 （5） 經(jīng)導管介入治療 （6）外科肺動脈取栓 （7）下腔靜脈濾器 術(shù)中發(fā)生肺栓塞的判斷和處理 1、判斷（1）

5、氧合指數(shù) （2）循環(huán)變化 （3）PaCO2與PetCO2分離 （4）CVP和氣道壓增高 （5）ECG （6）床旁胸片 （7）超聲 2、處理： （1）對癥 （2） 會診 （3）收集證據(jù) 病例報告 患者，男，50歲，60 Kg，右股骨頸骨折。既往無特殊病史。術(shù)前檢查：常規(guī)化驗正常，ECG：完全性右束支傳導阻滯。擬于硬膜外麻醉下內(nèi)固定術(shù)。上午8:25患者由病房推至手術(shù)室途中突感胸悶、憋氣，無胸痛。進入手術(shù)室時大汗淋漓、呼吸困難、面色發(fā)紫、四肢厥冷和大小便失禁，神志尚清。麻醉醫(yī)生立即給予面罩吸氧、監(jiān)測生命體征和建立靜脈通道。心率 140160次/分，無創(chuàng)血壓 80/40 mmHg，SpO2：75%；查

6、血糖 9.1 mmol/L。立即靜脈給予麻黃素6 mg，間羥胺1 mg。隨后HR 144次/分，NBP 95/50 mmHg，SpO2 70%，呼吸困難無改善，雙肺呼吸音清，心音P2亢進。動脈血氣：pH 7.32，PaO2： 35 mmHg，PaCO2：29 mmHg，BE：-9.9 mmol/L。12導聯(lián)ECG：室上速，完全性右束支傳導阻滯，V1-4的ST-T異常，出現(xiàn)SQT改變。 上午9:00患者呼吸困難進一步加重，有瀕死感。復查動脈血氣：pH 7.18，PaO2 51 mmHg，PaCO2 39 mmHg，BE -13.7 mmol/L。診斷“急性肺栓塞可能性大”，立即行氣管插管、呼吸機

7、支持治療、吸氧濃度100%。此后行鎖骨下靜脈置管、橈動脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測，測CVP 29 mmHg，動態(tài)血壓 116/84 mmHg，HR 166次/分，SpO2 95%。決定放棄骨科手術(shù)，將患者轉(zhuǎn)ICU。 轉(zhuǎn)入時： CVP：16 mmHg，ABP 156/107 mmHg， HR 160次/分，SpO2 97%。此后血壓波動下降，加用去甲腎上腺素0.890.13 g/（kgmin），維持血壓在90/60 mmHg以上；繼續(xù)機械通氣SIMV+PSV、Tv 420 ml、FiO2100%、R 14次/分、PEEP：5 cmH2O，SPO2100%、PaO2 100 mmHg以上；皮下注射低分子肝素鈣

8、0.8 ml Q12h。 入ICU后床旁超聲心動圖檢查：右房右室內(nèi)徑擴大，內(nèi)可探及大量散在點塊狀回聲，隨血流漂動，左房室不大；雙房內(nèi)各可探及一條索狀回聲團塊，隨血流漂動，長約15 mm，兩條血栓似乎經(jīng)房間隔相連；肺主動脈及左右分支分叉處也可探及兩條索狀回聲團塊，長約1520 mm；室間隔、室壁厚度及收縮幅度正常，各瓣膜形態(tài)未見異常；心包腔內(nèi)未探及液性暗區(qū)。雙下肢靜脈超聲檢查提示左側(cè)股靜脈血栓。胸片檢查未見明顯異常。TNT: 0.17 ng/ml；D-二聚體：3.0 mg/L?；颊呙鞔_診斷為“肺血栓栓塞癥”。上午10:20將重組人組織纖溶酶原激活物以50 mg微量給患者泵入（2 h泵完）。溶栓后

9、15 min，血流動力學好轉(zhuǎn)，氧合改善；CVP 14 mmHg， ABP 133/77 mmHg（去甲腎上腺素用量未變），HR 118次/分，F(xiàn)iO2逐步降低。溶栓后24 h， ECG示異常S波、ST-T波好轉(zhuǎn)；復查超聲心動圖：右房右室內(nèi)徑正常高限，各房室腔內(nèi)未見血栓，無肺動脈高壓。 溶栓后26 h，經(jīng)食管超聲心動圖檢查：右房右室內(nèi)徑正常高限，各房室腔內(nèi)未見血栓，主肺動脈及左右分支內(nèi)未見血栓。無出血并發(fā)癥，繼續(xù)使用低分子量肝素抗凝。第二天下午6時脫呼吸機，下午8時拔除氣管插管，去甲腎上腺素用量逐漸減至0.03 g/（kgmin）。第三天患者行CT肺血管成像（CTPA）示：肺動脈增強掃描右肺上葉、右肺中葉內(nèi)側(cè)段、右肺下葉后基底段、左肺上葉及下葉主干及基底段肺動脈間充盈缺損；雙肺下葉、后基底段部分肺組織膨脹不全；心影及大血管未見異常。五天后，完全停用去甲腎上腺素。溶栓后第6天復查超聲心動圖，結(jié)果提示心臟結(jié)構(gòu)功能恢復正常；復查下肢靜脈超聲，結(jié)果提示仍存在左下肢股靜脈血栓。行下腔靜脈濾器植入術(shù)。溶栓后第12天復查CTPA，示原兩側(cè)肺栓塞明顯好轉(zhuǎn)，大部分消失；左下葉肺動