巴氏腺囊腫首次病程記錄及術(shù)前小結(jié)記錄

1、病程記錄2014-03_02 11:30首次病程記錄病例特點：.患者青年女性，外陰脹痛4天。.患者4天前無明顯誘因的出現(xiàn)脹痛不適，逐漸加重，站立時疼痛明顯, 伴發(fā)熱，最高至38.8C,無白帶增多，無頭痛、頭暈不適，1天前就診 于濟南市婦幼保健院，診斷為“巴氏腺囊腫”，建議住院治療，未從。 患者現(xiàn)仍有疼痛不適，為行進一步診治來我院。.入院查體：T 36. 6, P 100 次/min, R 22 次/min, BP 91/67mmIIgo 一般情況好。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰毛分布呈三角形，左側(cè)巴氏 腺腫大，直徑約5cm,陰道通暢，黏膜正常。宮頸光滑。宮體前位，正 常大小，形態(tài)規(guī)那么，活動好，

2、無壓痛。雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常。初步診斷：外陰腫物擬診討論：診斷依據(jù)：患者青年女性，4天前無明顯誘因的出現(xiàn)脹痛不適，逐漸 加重，站立時疼痛明顯，伴發(fā)熱，最高至38.8,無白帶增多，無頭痛、 頭暈不適，1天前就診于濟南市婦幼保健院，診斷為“巴氏腺囊腫”， 建議住院治療，未從?；颊攥F(xiàn)仍有疼痛不適，為行進一步診治來我院;入院查體：T 36. 6, P 100 次/min, R 22 次/min, BP 91/67mmHgo 一般情況好，婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰毛分布呈三角形，左側(cè)巴氏 腺腫大，直徑約5cm,陰道通暢，黏膜正常。宮頸光滑。宮體前位，正 常大小，形態(tài)規(guī)那么，活動好，無壓痛。雙側(cè)附件區(qū)

3、未觸及明顯異常。鑒別診斷：前庭大腺囊腫：因前庭大腺管開口部阻塞，分泌物積聚于 腺腔而形成。假設(shè)囊腫小且無感染，患者可無自覺病癥，常在檢查時發(fā)現(xiàn)。 假設(shè)囊腫大，患者可有外陰墜脹感。前庭大腺膿腫：前庭大腺感染，腺 管水腫阻塞使膿液不能外流，積存形成膿腫。診療計劃：.婦科護理常規(guī)，II級護理。.完善必要的檢查，包括：凝血四項、入院五項、血細胞分析、血型等。.進行第一次醫(yī)患溝通，全面了解患者病情、患者和其家屬意愿，完成 入院記錄。.向上級醫(yī)師匯報病情，制定下一步治療方案。以上診斷及治療計劃已向患者及家屬講清，其表示理解，同意診療計劃, 并愿意配合醫(yī)生的治療。2014-03-02 18:34 術(shù)前小結(jié)簡

4、要病情：患者，女，25歲，因“外陰脹痛4天”于2014年3月2 日入院。患者青年女性，4天前無明顯誘因的出現(xiàn)脹痛不適，逐漸加重，站立時 疼痛明顯，伴發(fā)熱，最高至38.8,無白帶增多，無頭痛、頭暈不適, 1天前就診于濟南市婦幼保健院，診斷為“巴氏腺囊腫”，建議住院治 療，未從。患者現(xiàn)仍有疼痛不適，為行進一步診治來我院。入院查體： T 36. 6, P 100 次/min, R 22 次/min, BP 91/67mmHgo 一般情況好。 婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰毛分布呈三角形，左側(cè)巴氏腺腫大，直徑 約5cm,陰道通暢，黏膜正常。宮頸光滑。宮體前位，正常大小，形態(tài) 規(guī)那么，活動好，無壓痛。雙側(cè)附

5、件區(qū)未觸及明顯異常。術(shù)前診斷：外陰腫物手術(shù)指征：左側(cè)大陰唇一直徑約5cm的腫物，張力較大，邊界清，影 響患者日常生活，性質(zhì)不確定，有手術(shù)治療的指征擬施手術(shù)名稱和方式：左側(cè)外陰腫物切開引流術(shù)擬施麻醉方式：靜脈麻醉考前須知：術(shù)前充分準備，術(shù)中規(guī)范操作，別離囊腫壁時注意周圍解 剖，防止損傷鄰近組織。術(shù)中嚴密觀察。手術(shù)者主任醫(yī)師術(shù)前查看患者情況：初步診斷為外陰腫物，囊腫較 大，性質(zhì)不定，影響日常生活，有手術(shù)指征。擬行囊腫切開引流術(shù)，根 據(jù)術(shù)中探查情況決定具體手術(shù)方式。2014-0303 15:00術(shù)后首次病程記錄患者術(shù)前因“左側(cè)巴氏腺膿腫”于今日13： 00在靜脈麻醉下行左側(cè)巴 氏腺膿腫造口術(shù)。術(shù)中見：左側(cè)大陰唇下段見一直徑約5cm的包塊，邊 界清，張力大。再次消毒術(shù)野。1%利多卡因局部浸潤麻醉，止血鉗提夾 處女膜與小陰唇中后1/3交界