護(hù)理病歷2帶狀皰疹(共6頁)

1、PAGE PAGE 9護(hù)理病歷(bngl)及護(hù)理計(jì)劃一、一般(ybn)資料病區(qū)： 床號： 住院(zh yun)號：姓名： 性別：年齡：籍貫： 民族：宗教信仰：婚姻狀況： 文化程度入院方式：家庭住址：入院日期： 收集資料時(shí)間：病史陳述者： 醫(yī)療診斷：1. 帶狀皰疹性神經(jīng)痛 2. 脂肪肝 3. 主動(dòng)脈硬化二、身體健康狀況（一）入院主要原因及發(fā)病經(jīng)過入院主要原因：左側(cè)枕部、肩背部疼痛6天，水泡3天。發(fā)病經(jīng)過：患者約10天前有感冒，當(dāng)時(shí)未服藥，6天前開始出現(xiàn)左側(cè)頭后枕部及肩背部燒灼及閃電樣刺痛感，當(dāng)時(shí)未就診，3天前開始出現(xiàn)左側(cè)肩背部及前胸部的水泡，簇狀出現(xiàn)，部分破潰，就診于我院門診，考慮帶狀皰疹，予抗

2、病毒等治療，患者仍有明顯疼痛，影響生活和休息，遂就診于東升醫(yī)院，予尼美舒利治療后患者疼痛稍緩解，今為進(jìn)一步診治收住院。起病以來，患者無明顯發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無頭暈、惡心、嘔吐，進(jìn)食胃納好，二便正常。（二）既往健康狀況1. 既往病史否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等病史。2. 個(gè)人史生于江蘇常州，于江蘇常州長大(chn d)，在廣州工作，高中文化程度，退休。否認(rèn)毒物放射性物質(zhì)接觸史，否認(rèn)冶游史，否認(rèn)吸煙、飲酒史。3. 家族史否認(rèn)家族中有類似(li s)病患者，否認(rèn)遺傳病史、傳染病史、腫瘤史、冠心病史、高血壓病史及糖尿病史。否認(rèn)兩系三代家族性遺傳病史。4. 月經(jīng)(yujng)生育史（女性病人）已婚已育，生有2

3、個(gè)子女，子女及配偶均體健。初潮14歲， 35天 ，50歲絕經(jīng) 2830天5. 過敏史否認(rèn)食物、藥物過敏史。6. 個(gè)人嗜好無。三、生活狀況及自理程度1. 飲食狀態(tài)普食，食欲一般，無吞咽困難，正常經(jīng)口進(jìn)食。2. 睡眠情況入睡困難。3. 排泄型態(tài)大便：能控制，2天一次，排淡黃色成形軟便，無粘液血便。小便：一天5次，淡黃色清亮小便，每次約300ml，無排尿困難，無尿失禁和尿潴留。 4. 自理能力生活完全自理，Barthel指數(shù)評分為100分。四、社會(huì)心理狀態(tài)1. 心理狀況患者(hunzh)因疼痛影響睡眠和日?；顒?dòng)，從而表現(xiàn)出一定的焦慮情緒，SAS評分為輕度焦慮狀態(tài)。2. 家庭成員的態(tài)度(ti du)家

4、庭成員能夠積極(jj)配合醫(yī)護(hù)人員的治療，對患者的照顧也比較細(xì)心，能及時(shí)滿足患者提出的合理要求，并在患者疼痛時(shí)進(jìn)行安撫和鼓勵(lì)。3. 健康感知 患者及其照顧者（老伴）均為老年人，對帶狀皰疹的相關(guān)知識了解較少，不能很好的對患者的疼痛和水皰進(jìn)行護(hù)理，主要是通過住院期間醫(yī)護(hù)人員的健康宣教來了解該疾病的治療、預(yù)防和護(hù)理知識。五、體格檢查1. T：36.9 P：85次/分 R：14次/分 BP：150/80mmHg 身高：160cm 體重：52Kg2. 神經(jīng)系統(tǒng)患者意識清醒，時(shí)間定向力正常，人物定向力正常，地點(diǎn)定向力正常，計(jì)算力正常，遠(yuǎn)記憶力正常，近記憶力正常，判斷力正常，理解力正常，語調(diào)與語態(tài)清晰，未引

5、出幻覺，未引出妄想，無失認(rèn)，無失語，無失用。3. 皮膚粘膜患者左側(cè)肩背部及前胸部見多處簇狀分布的水泡，部分破潰，部分泡液渾濁，皮膚基底部發(fā)紅，無肝掌、蜘蛛痣，無胸前毛細(xì)血管擴(kuò)張，全身皮膚無瘀點(diǎn)、瘀斑，無出血點(diǎn)?？谇火つす饣瑹o斑疹、出血及潰瘍，未見Koplik斑，腮腺導(dǎo)管無膿性分泌物。4. 頸部患者頸部外形對稱，頸軟。頸動(dòng)脈無異常搏動(dòng)及雜音。頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性。氣管位置居中，雙側(cè)甲狀腺無腫大，未聞及血管雜音。5. 胸部患者胸部外形對稱，無畸形，無局部隆起或凹陷，無胸壁靜脈顯露，胸壁無壓痛、水腫，胸骨無壓痛，無三凹征。肋間隙無變寬或變窄，雙側(cè)乳房對稱，呼吸頻率14次/分，雙肺呼吸運(yùn)

6、動(dòng)對稱，節(jié)律正常，觸覺語顫正常，無胸膜摩擦感，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。6. 心臟(xnzng)患者(hunzh)心前區(qū)無異常搏動(dòng)、隆起或凹陷，心尖搏動(dòng)位于胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，范圍及強(qiáng)度正常。無震顫，無心包(xnbo)摩擦感，心界無擴(kuò)大。心率50次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音，無異常血管征。7. 腹部患者腹部平坦，腹壁靜脈無曲張，腹軟，無壓痛、反跳痛，未及包塊，肝肋下未及觸膽囊，膽囊區(qū)無壓痛，Murphys征陰性。腎觸診未及。腹部呈鼓音，肝區(qū)無叩痛，腹部未聞及移動(dòng)性濁音，雙腎區(qū)無叩痛。腸鳴音正常，3次/分。8. 四肢活動(dòng)情況患者四肢關(guān)

7、節(jié)未見異常，活動(dòng)無受限；雙下肢無水腫，四肢肌力均為5級。9. 脊柱情況患者脊柱無畸形，未見異常。10. 其他無。六、輔助檢查生化全套：糖7.05mmol/L，總膽固醇6.1 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.81 mmol/L，載脂蛋白B100 1.28 mmol/L。腫瘤三項(xiàng)正常；糖化血紅蛋白5.7%，OGTT檢查正常；心電圖未見異常。胸部正側(cè)位片：1. 右中肺野高密度影，考慮鈣化灶；2. 主動(dòng)脈硬化彩超肝膽脾胰：脂肪肝聲像，肝無明顯增大，右肝小囊腫；餐后膽囊未見結(jié)石聲像；肝內(nèi)膽管未見擴(kuò)張。七、目前主要治療和護(hù)理主要(zhyo)治療：入院后予以阿昔洛韋抗病毒，爐甘石硫洗劑(x j)外用，普

8、瑞巴林治療神經(jīng)痛，曲馬多臨時(shí)止痛，彌可保營養(yǎng)神經(jīng)(shnjng)等治療治療。護(hù)理重點(diǎn)：主要是皮膚的護(hù)理以及疼痛的護(hù)理。給予水皰破損處皮膚進(jìn)行3%硼酸溶液濕敷，較大的水皰采用無菌注射器抽干水皰，防止其他小水水皰破潰；另外遵醫(yī)囑給予止痛藥和分散患者的注意力，觀察患者疼痛的改善情況。八、病史總結(jié)患者為老年女性，起病急。緣患者于10天前有感冒，當(dāng)時(shí)未服藥，6天前開始出現(xiàn)左側(cè)頭后枕部及肩背部燒灼及閃電樣刺痛感，當(dāng)時(shí)未就診，3天前開始出現(xiàn)左側(cè)肩背部及前胸部的水泡，簇狀出現(xiàn)，部分破潰，就診我院門診，考慮帶狀皰疹，予抗病毒治療，今患者仍有疼痛，影響生活和休息，為求進(jìn)一步診治入院?；疾∫詠恚颊邿o明顯發(fā)熱、寒戰(zhàn)

9、，無頭暈、惡心、嘔吐，進(jìn)食胃納一般，二便正常。查體生命體征平穩(wěn)，意識清楚，對答切題，安靜面容。全身淺表淋巴結(jié)未及。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，直接和間接對光反射存在。結(jié)膜無蒼白，無充血、水腫。心律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音，可聞及早搏。雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對稱，節(jié)律正常，觸覺語顫正常，無胸膜摩檫感，雙肺叩診音清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常體征?；颊呷朐汉笥枰酝晟蒲毫φ?，常規(guī)生化正常，三大常規(guī)正常，胸部正側(cè)位片示主動(dòng)脈硬化，彩超肝膽脾胰示脂肪肝聲像，其余未見明顯異常。九、護(hù)理計(jì)劃護(hù)理問題1. 疼痛 與水痘帶狀皰疹病毒侵犯神經(jīng)節(jié)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛減輕，不影響日常生活

10、和工作。護(hù)理措施：遵醫(yī)囑予止痛藥和營養(yǎng)神經(jīng)藥物，局部用爐甘石洗劑，減輕患者的痛苦； 協(xié)助患者采取保護(hù)性體位，避免壓迫患處，以減輕疼痛；指導(dǎo)患者穿寬松棉質(zhì)衣褲，防止衣服過小摩擦患處增加疼痛，氣溫高時(shí)可暴露患處，避免衣物摩擦；心理(xnl)護(hù)理，指導(dǎo)患者采用放松(fn sn)技巧，如聽音樂等，分散注意力；指導(dǎo)患者進(jìn)食(jnsh)營養(yǎng)豐富易消化的清淡飲食，避免辛辣刺激性食物。結(jié)果評價(jià)：患者訴疼痛較前減輕，不影響睡眠和日?；顒?dòng)。護(hù)理問題2.皮膚完整性受損 與皰疹破潰有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：保持患者皮膚清潔干燥，水皰痂皮正常脫落。護(hù)理措施：皮膚破潰處予3%硼酸溶液濕敷，減少創(chuàng)面滲出，避免細(xì)菌感染；盡量保持水皰的完

11、整性，水皰過大者，使用無菌注射器抽取液體，避免弄破水皰，引起感染；保持床單位平整，避免摩擦使水皰破潰。結(jié)果評價(jià)：患者皮疹干結(jié)，無滲液，無化膿。護(hù)理問題3.潛在并發(fā)癥：感染 與患者免疫力下降和皰疹破潰有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生感染。護(hù)理措施：保持病房環(huán)境干凈整潔，定時(shí)開窗通風(fēng)，溫度、濕度適宜；皰疹破潰處應(yīng)及時(shí)換藥，避免創(chuàng)面發(fā)生感染； 加強(qiáng)營養(yǎng)，提高患者的抵抗力；遵醫(yī)囑按時(shí)使用抗生素以防止感染的發(fā)生。十、病情記錄能反映病人出現(xiàn)的主要護(hù)理問題/診斷，經(jīng)采取有關(guān)措施后的過程結(jié)果評價(jià)。1. 患者訴疼痛，遵醫(yī)囑予曲馬多口服，半小時(shí)后患者訴疼痛減輕。2. 患者水皰破潰，予爐甘石洗劑外用，破損處滲液減少，皮損逐漸結(jié)痂。十一、出院小結(jié)及健康指導(dǎo)出院小結(jié)：經(jīng)治療后，患者皮疹干結(jié)，無滲液，無化膿，疼痛基本緩解，查體無特殊。健康指導(dǎo)：1. 清淡飲食，控制血脂，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，定期復(fù)查血脂；2. 向患者和家屬介紹疾病護(hù)理和預(yù)防知識，指導(dǎo)患者加強(qiáng)自我護(hù)理；3. 指導(dǎo)患者保持規(guī)律的作息，避免過度(gud)緊張，保證足夠的睡眠和穩(wěn)定的情緒；4. 指導(dǎo)患者進(jìn)