第 篇 重癥疾病護(hù)理常規(guī)(共23頁)

1、PAGE PAGE 41第 篇 重癥疾病護(hù)理(hl)常規(guī)第一章 循環(huán)系統(tǒng)(xnhun xtng)常見重癥疾病護(hù)理第一節(jié) 急性(jxng)心力衰竭護(hù)理【疾病概述】急性心力衰竭簡稱急性心衰，是指心臟因某種突發(fā)原因在短期內(nèi)發(fā)生心肌收縮力明顯降低和/或心室負(fù)荷突然增加，導(dǎo)致心排血量急劇下降、體循環(huán)或肺循環(huán)急性淤血和組織灌注不足的臨床綜合征。以急性左心衰竭最常見，主要臨床表現(xiàn)為急性肺水腫、心源性暈厥、心源性休克和心搏驟停。一旦發(fā)生必須立即搶救?！疽话阕o(hù)理】1.按ICU常規(guī)護(hù)理。2.絕對臥床休息 取端坐位，雙下肢下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量。3.給氧：高流量面罩給氧，氧氣濕化水中加入3050%的酒精

2、以降低肺泡內(nèi)泡沫表面張力使泡沫破裂增加氧合。4.鎮(zhèn)靜：按醫(yī)囑嗎啡510mg緩慢靜脈注射。（支氣管哮喘、肺心病、顱內(nèi)出血、休克病人忌用。） 5.遵醫(yī)囑正確給予強(qiáng)心（如西地蘭）、利尿（如速尿）和擴(kuò)血管藥物（如硝酸甘油或硝普鈉），并注意藥物的不良反應(yīng)。 6.嚴(yán)格控制輸液速度，對無明顯低血容量因素（大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等）者的每天攝入量一般宜在1500ml以內(nèi)，不要超過2000ml。 7.嚴(yán)密觀察病情變化，尤其應(yīng)注意血壓、中心靜脈壓、尿量及出入量情況并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。8.飲食宜清淡，少量多餐，限制含鈉食物攝入量，利尿藥應(yīng)用時(shí)間較長的患者要補(bǔ)充多種維生素和微量元素。9.保持大便通暢，注意大便情況，必

3、要時(shí)給予緩瀉劑。【?？谱o(hù)理】1.充分供養(yǎng)和機(jī)械通氣治療（1）維持氣道通暢：必要時(shí)行氣管插管，封閉式按需吸痰（2）機(jī)械通氣：給予高的呼氣末正壓通氣。2.藥物治療（1）鎮(zhèn)靜藥：嗎啡能松弛呼吸道平滑肌，有利于改善通氣，同時(shí)具有降低外周靜脈張力、擴(kuò)張小動脈和鎮(zhèn)靜作用，減少回心血量，降低毛細(xì)血管靜水壓。一般嗎啡510mg靜推。（2）強(qiáng)心藥：增加心肌收縮力，緩慢靜推西地蘭0.20.4mg（需稀釋）。（3）利尿劑：靜脈注射利尿劑，減少回心血量。（4）血管擴(kuò)張劑：降低心臟前后負(fù)荷，常用藥物為硝普鈉、硝酸甘油。（5）氨茶堿：解除支氣管痙攣，稀釋(xsh)后緩慢靜脈滴入。（6）糖皮質(zhì)激素：地塞米松減少毛細(xì)血管通透

4、性，降低(jingd)周圍血管阻力。【健康(jinkng)教育】第二節(jié) 急性心肌梗死的護(hù)理【疾病概述】急性心肌梗死是指因持久而嚴(yán)重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死。臨床表現(xiàn)常有持久的胸骨后劇烈疼痛、急性循環(huán)功能障礙、心律失常、心力衰竭、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌損傷。【一般護(hù)理】1.休息 絕對臥床休息，減少搬動和刺激，并限制探視，防止情緒波動。2.吸氧 以糾正因肺淤血和肺通氣/血流比例失調(diào)所致的中度缺氧。3.控制輸液速度和液體總量4.飲食 禁食到疼痛消失，然后可少量飲水，逐步過渡到對心臟有益的飲食，即低熱量、低脂肪、高維生素、富含鉀、鎂的食物。5.保持大便通暢 必要是應(yīng)用開塞露、果導(dǎo)、番瀉葉等

5、，忌用高張力灌腸。6.心理護(hù)理 向患者解釋病情和治療情況，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，給予心理支持?！緦？谱o(hù)理】1.密切觀察生命體征、神志、尿量及CVP，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管觀察每小時(shí)尿量，保證靜脈輸液通暢。2解除疼痛 必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜，應(yīng)用哌替啶或嗎啡，為避免惡心嘔吐可同時(shí)給予阿托品，心動過速者不用阿托品，呼吸抑制者禁用嗎啡。3.合并心源性休克的護(hù)理：按休克護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。4.合并心律失常與心衰的護(hù)理：及時(shí)行藥物或電復(fù)律糾正心律失常，密切心電監(jiān)測及血鉀監(jiān)測，維持血鉀4.0-5.5mmol/L；嚴(yán)格控制補(bǔ)液速度和量，謹(jǐn)防心衰。5.預(yù)防并發(fā)癥，如乳頭肌功能失調(diào)或斷裂、心臟破裂、室壁瘤、栓塞等。6.行溶栓治

6、療時(shí)應(yīng)密切觀察有無出血傾向，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生?！窘】到逃康诙?呼吸系統(tǒng)常見重癥疾病護(hù)理第一節(jié) 急性呼吸窘迫綜合癥護(hù)理【疾病(jbng)概述】急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）是指嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克及燒傷等非心源性疾病(jbng)過程中，出現(xiàn)的以肺泡毛細(xì)血管損傷為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥，屬于急性肺損傷（ALI）的嚴(yán)重階段或類型。其臨床特征包括呼吸頻速，進(jìn)行性低氧血癥，X線呈現(xiàn)彌漫性肺泡浸潤?！疽话?ybn)護(hù)理】呼吸困難取坐位或半坐位病室內(nèi)保持適宜的濕溫度，空氣潔凈清新。保持呼吸道通暢。觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、比例的變化及水、電解質(zhì)、酸堿平衡情況，準(zhǔn)確記錄出入量。咳嗽、咳痰觀察咳嗽性質(zhì)

7、、時(shí)間，有無痰液產(chǎn)生。囑患者多飲水，以濕潤呼吸道。指導(dǎo)患者深呼吸和有效地咳嗽，協(xié)助翻身、拍背，鼓勵患者咳出痰液。遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療。發(fā)紺囑患者絕對臥床休息，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，減少耗氧量。呼吸困難給予高枕臥位或半臥位，持續(xù)給予文丘里面罩高濃度給氧。給予高熱量、高維生素、營養(yǎng)豐富易消化的飲食，少量多餐，防止過飽。密切觀察病情，注意體溫、脈搏、呼吸、發(fā)紺等變化，有無煩躁、呼吸困難等，必要時(shí)采集動脈血行血?dú)夥治鰴z查。注意呼衰早期癥狀，保持呼吸道通暢，備好呼吸興奮藥，及時(shí)通知醫(yī)生?！緦？谱o(hù)理】絕對臥床休息，取半臥位。高濃度氧氣吸入，必須時(shí)加壓給氧。為防止氧中毒，應(yīng)注意觀察氧分壓的變化，使其維持在607

8、0mmHg即可。如氧分壓始終低于50mmHg，需行機(jī)械通氣治療。遵照醫(yī)囑及時(shí)輸入新鮮血液及補(bǔ)充液體，保持水、電解質(zhì)平衡。輸入量不宜過多，輸液速度不宜過快，以防誘發(fā)或加重病情。測量中心靜脈壓并監(jiān)護(hù)心肺功能。應(yīng)用呼吸興奮劑時(shí)觀察藥物的副作用，如返現(xiàn)患者面色潮紅、抽搐等，應(yīng)減慢藥液滴速，同時(shí)通知醫(yī)師。遵照醫(yī)囑隨時(shí)測定血?dú)夥治?，根?jù)氧分壓調(diào)節(jié)呼吸機(jī)氧流量，心電圖檢查以及有關(guān)生化送檢等，以協(xié)助醫(yī)師監(jiān)測各生命指標(biāo)的動態(tài)變化。預(yù)防和控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎嚴(yán)格執(zhí)行洗手制度，減少探視。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，如吸痰及各種侵入性檢查、治療時(shí)均應(yīng)遵守?zé)o菌技術(shù)原則。定時(shí)更換呼吸機(jī)管道或使用一次性呼吸機(jī)管道。定時(shí)翻身、拍背、轉(zhuǎn)

9、換體位，及時(shí)吸痰，減少(jinsho)肺內(nèi)痰液的潴留。氣管插管者氣囊充氣(chn q)合適，以免胃內(nèi)容物誤吸。定期驚醒呼吸道分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，以指導(dǎo)有效使用抗生素。注意觀察(gunch)患者臨床表現(xiàn)，檢測體溫、心率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等。7.營養(yǎng)支持 機(jī)械通氣的患者均伴有不同程度的營養(yǎng)不良，有效的營養(yǎng)支持對其預(yù)后極其重要，可選擇靜脈營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)等。8.備好搶救用品如氧氣、簡易呼吸器、氣管插管、氣管切開包、吸痰器、呼吸興奮劑、強(qiáng)心劑、利尿劑等，并積極配合醫(yī)師進(jìn)行搶救。9.做好皮膚護(hù)理，防止壓瘡發(fā)生，按時(shí)翻身變換體位，以免加重肺部感染。10.口腔護(hù)理每日2次，注意觀察口腔黏膜是否有真菌感染，定

10、時(shí)翻身、拍背，鼓勵患者咳嗽排痰，保持呼吸道通暢，防止肺部感染及皮膚損傷，做好會陰部的消毒，防止泌尿系感染。11.心理護(hù)理 及時(shí)了解患者的心理狀態(tài)，尊重、理解他們，對患者施行心理支持，增加其戰(zhàn)勝疾病的信心?！窘】到逃课Ｖ鼗颊邞?yīng)絕對臥床休息，在恢復(fù)期可下床適當(dāng)活動。第二節(jié) 慢性阻塞性肺疾病急性加重期護(hù)理【疾病概述】COPD急性加重期是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變COPD基礎(chǔ)的常規(guī)用藥，通常指在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和或喘息加重，痰量增多，呈膿性式粘膿性，可伴有發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)?！疽话阕o(hù)理】1.休息 保持環(huán)境安靜，盡量滿足患者的需要，留置氣管插管、尿管、胃管疼

11、痛、不適的患者，給予鎮(zhèn)痛治療。2.體位 病情允許時(shí)抬高床頭3045，防止胃內(nèi)容物反流。3.飲食 給予低脂肪、高糖類飲食，必要時(shí)給予鼻飼。4、加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理，防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和壓瘡。5.加強(qiáng)運(yùn)動和呼吸功能鍛煉，進(jìn)行腹式呼吸和縮唇呼吸。6.心理護(hù)理 由于COPD反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，患病時(shí)間較長，醫(yī)療經(jīng)費(fèi)大，家庭負(fù)擔(dān)重，使患者產(chǎn)生焦慮、煩躁、渴求、緊張等心理反應(yīng)，表現(xiàn)為心煩、氣急、胸悶、心悸、納差、失眠等。經(jīng)常與患者焦慮了解其心理狀態(tài)，尤其是對氣管插管患者的非語言交流，耐心細(xì)致地回答患者的提問以減輕患者對病癥的恐懼和焦慮?！緦？?zhun k)護(hù)理】1.呼吸道護(hù)理 合理有效的呼吸道華麗對于C

12、OPD急性加重(jizhng)期患者至關(guān)重要，加強(qiáng)呼吸道濕化，保持呼吸道通暢，促進(jìn)痰液稀釋排出，能有效解除支氣管痙攣，控制肺部感染，改善通氣障礙，緩解缺氧癥狀。鼓勵(gl)飲水：每日飲水量以25003000ml為宜，飲水過多可能會增加心臟負(fù)擔(dān)，飲水過少則不利于濕化呼吸道及痰液稀釋。超聲霧化：霧化治療能稀釋痰液，促進(jìn)其排出。鼓勵咳嗽。促進(jìn)排痰：對神志清楚尚能配合者指導(dǎo)有效咳嗽，協(xié)助患者取舒適臥位，指導(dǎo)患者先行56次深呼吸，后于吸氣末保持張口狀，連續(xù)咳嗽數(shù)次，使痰到咽喉附近再用力咳嗽，使痰排出；或患者取坐位，兩腿上置一枕頂住腹部，使膈肌上升，咳嗽時(shí)身體前傾，頭頸屈曲，張口咳嗽將痰液排出。勤翻身，更

13、換體位：對長期臥床久病體弱無力咳嗽的患者，應(yīng)協(xié)助23小時(shí)翻身1次，經(jīng)常變換體位，有利于深部痰液向上移動以及呼吸道分泌物的引流。氣管內(nèi)吸痰：對于已經(jīng)建立人工氣道的重癥患者，正確的吸痰方法是保證續(xù)集到通暢的最有效措施。2.氧療護(hù)理 氧氣治療是肺心病呼吸衰竭治療中重要的環(huán)節(jié)，要采用低濃度、低流量持續(xù)給氧。潤滑鼻腔，使鼻導(dǎo)管通暢，鼻腔內(nèi)粘膜涂水溶性潤滑劑，防止粘膜干燥。妥善固定閉塞，每4小時(shí)檢查一次鼻導(dǎo)管下的皮膚，防止壓瘡，氧療過程中應(yīng)注意鼻導(dǎo)管通暢。氧療過程的觀察：給氧過程中若呼吸困難緩解、心率減慢、發(fā)紺程度減輕，表示氧療有效；若呼吸過緩或意識障礙加重則提示二氧化碳潴留，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，降低氧流量或

14、使用呼吸興奮劑。吸氧時(shí)應(yīng)注意氣體的加溫與濕化，避免長期高濃度給氧造成氧中毒或二氧化碳麻痹狀態(tài)危及生命。【健康教育】1.休養(yǎng)環(huán)境要舒適安靜，每日通風(fēng)換氣，保持空氣新鮮。2.根據(jù)氣候的變化隨時(shí)增減衣服，避免受寒，避免接觸感冒人員，防止上呼吸道感染。3.戒煙，并減少被動吸煙。4.多食高維生素（如綠色蔬菜、水果）、高蛋白（如瘦肉、豆制品、蛋類）、粗纖維（如芹菜、韭菜）的食物，少食動物脂肪以及膽固醇含量高的食物（如動物內(nèi)臟等）。5.避免劇烈運(yùn)動，可選擇適合自己的運(yùn)動，如散步，打太極拳等，置于勞逸結(jié)合。6.檢查呼吸鍛煉，配合家庭氧療設(shè)施，必要時(shí)低流量吸氧。第三節(jié) 重癥哮喘的護(hù)理【疾病(jbng)概述】重癥

15、哮喘是指哮喘嚴(yán)重發(fā)作，經(jīng)常規(guī)治療癥狀不能改善，繼續(xù)(jx)惡化或伴有嚴(yán)重并發(fā)癥者?！疽话?ybn)護(hù)理】1.病室應(yīng)保持空氣清新、流暢，盡量避免室內(nèi)存在可能誘發(fā)哮喘發(fā)作的物質(zhì)。2口腔護(hù)理，每日至少2次口腔護(hù)理，以防止感染與潰瘍。張口呼吸者用濕紗布覆蓋口唇。3.保持床單位清潔干燥，及時(shí)清掃更換被服。4.通過胃管或靜脈給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，增加機(jī)體抵抗力，促進(jìn)疾病恢復(fù)。【?？谱o(hù)理】1.行心電監(jiān)護(hù)，尤其是血氧飽和度監(jiān)測2.迅速糾正患者缺氧狀態(tài)，首先給予流量吸氧，若無改善，立即準(zhǔn)備無創(chuàng)呼吸機(jī)，給予患者戴口鼻罩行無創(chuàng)通氣，嚴(yán)重者應(yīng)選擇氣管插管協(xié)助醫(yī)師建立人工氣道行機(jī)械通氣。3.及時(shí)清除呼吸道分

16、泌物，必要時(shí)可使用纖支鏡深部吸痰。4.解痙平喘治療糖皮質(zhì)激素：使用原則是早期、足量、短程、靜脈用藥和/或霧化吸入。糖皮質(zhì)激素與支氣管擴(kuò)張藥聯(lián)合應(yīng)用效果更好，因?yàn)閮烧吆嫌每梢赃_(dá)到即時(shí)舒張支氣管平滑肌，繼而控制啟發(fā)哦變應(yīng)性炎癥的作用。2受體激動劑：其為最有效的支氣管擴(kuò)張藥，廣泛用于哮喘的臨床治療。常用藥為短效2受體激動藥沙丁醇、特布他林等。茶堿類：茶堿類藥物是一類非選擇性磷酸二酯酶抑制劑藥，不僅有擴(kuò)張支氣管的作用，還具有弱的免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用，可減輕持續(xù)性哮喘癥狀的嚴(yán)重程度，減少發(fā)作頻率?？鼓憠A藥物：吸入型抗膽堿藥物多作為哮喘治療的輔助藥物，對夜間哮喘發(fā)作有一定的預(yù)防作用。代表藥有異丙托溴銨、塞托

17、溴銨。5糾正酸堿失衡 查血?dú)獬霈F(xiàn)酸中毒時(shí)，常用5%碳酸氫鈉靜脈滴注糾正。6.建立人工氣道后，為減輕患者痛苦及氣管插管帶來的氣道高反應(yīng)，減少呼吸做功，保持人機(jī)協(xié)調(diào)，可遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥。7.為防止患者煩躁脫管，可給予適當(dāng)約束。8.因患者張口呼吸，易造成胃腸脹氣，給予留置胃管行胃腸減壓?！窘】到逃?.休養(yǎng)環(huán)境要舒適安靜，空氣新鮮，如室溫高且干燥可使用超聲波空氣加濕器。2.根據(jù)氣候的變化隨時(shí)增減衣服，避免受寒。減少上呼吸道感染。3.應(yīng)戒煙，并減少被動吸煙。4.遠(yuǎn)離過敏原。5.多食高維生素、高蛋白、粗纖維的食物，少吃可能引起哮喘發(fā)作的食物（如海鮮等）。6.正確使用定量吸入器。遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，勿擅自停藥

18、或減量。定期到門診復(fù)查，在醫(yī)師的指導(dǎo)下減藥或換藥，如有不適，及時(shí)到醫(yī)院就診。7.每日進(jìn)行呼吸鍛煉，學(xué)會腹式呼吸。8.避免(bmin)劇烈運(yùn)動，可選擇適合自己的運(yùn)動，如散步、打太極拳等。第四節(jié) 肺栓塞護(hù)理(hl)【疾病(jbng)概述】肺栓塞是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪涮涮、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死稱為肺梗死（PI）。【一般護(hù)理】1.肺栓塞活動期應(yīng)絕對臥床休息，在充分抗凝的前提下臥床23周。無明顯癥狀且生活能力自理者也應(yīng)臥床，避免突然坐起，不要過度屈曲下肢，嚴(yán)禁擠壓、按摩患肢，防止血栓脫落，造成再次肺栓塞。

19、保持大便通暢，以免因腹腔壓力突然增高使深靜脈血栓脫落，必要時(shí)給予緩瀉藥。2.心理護(hù)理 肺栓塞的患肢易產(chǎn)生恐懼心理，因此應(yīng)加強(qiáng)溝通，并對患肢進(jìn)行心理疏導(dǎo)，多關(guān)心患者。溶栓后患者自覺癥狀減輕，均有想下床活動的愿望，這時(shí)患者應(yīng)了解溶栓后仍需臥床休息，以免栓子脫落造成再栓塞。3.飲食護(hù)理 飲食以清淡、易消化、富含維生素為宜，保證疾病恢復(fù)期的營養(yǎng)。宜少食用油膩、高膽固醇的食物，禁食辛辣食物，保持膳食平衡和良好的飲食習(xí)慣。牢記高脂飲食和富含維生素K的食物，如卷心菜、菜花、萵苣、洋蔥、魚肉等，可以干擾華法林的藥效。因此，在口服抗凝藥物期間應(yīng)減少食用富含維生素K的食物。4.皮膚護(hù)理 急性肺栓塞溶栓后，臥床時(shí)間

20、較長，要注意保護(hù)患者皮膚，應(yīng)注意觀察患者受壓部位皮膚顏色的變化，保持床單位的清潔、干燥、平整，也可在患者受壓的骨突處使用壓瘡貼以防止壓瘡的發(fā)生。告知患者避免創(chuàng)傷和出血，應(yīng)用軟毛刷刷牙，使用電動剃須刀刮胡子。每23小時(shí)翻身一次，避免壓瘡形成?！緦？谱o(hù)理】1.嚴(yán)密觀察患者心率、心律、體溫、血壓、脈壓、心電圖改變；觀察患者末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。2.嚴(yán)格控制輸液量，輸液速度一般不超過30滴/分，并限制水、鈉攝入。3使患者安靜，保暖吸氧，鎮(zhèn)靜止痛，必要時(shí)給予嗎啡、哌替啶、可待因，預(yù)防肺內(nèi)感染和治療靜脈炎應(yīng)用抗生素。4.緩解迷走神經(jīng)張力過高引起的肺血管痙攣和冠狀動脈痙攣 靜脈注射阿托品如不緩

21、解可每14小時(shí)重復(fù)一次，也可給罌粟堿皮下肌肉或靜脈注射1次/小時(shí)，該藥也有鎮(zhèn)靜和減少血小板聚集的作用。5.抗休克 合并休克者給予多巴胺、多巴酚丁胺或去甲腎上腺素，迅速糾正引起低血壓的心律失常，如心房撲動、心房顫動等，同時(shí)積極進(jìn)行溶栓、抗凝治療，急性肺栓塞80%死亡率于發(fā)病后2小時(shí)內(nèi)，因此治療搶救必須抓緊進(jìn)行。6.改善呼吸 如有支氣管痙攣，可應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥和粘液溶解藥，也可用酚妥拉明溶于5%10%葡萄糖內(nèi)靜脈滴注，既可解除支氣管痙攣，又可擴(kuò)張肺血管。呼吸衰竭嚴(yán)重低氧血癥患者可短時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣治療。7.用藥反應(yīng)觀察及護(hù)理 溶栓和抗凝治療的主要用藥反應(yīng)為出血。用藥期間應(yīng)觀察出血癥狀和體征，如皮下穿

22、刺點(diǎn)出血，牙齦出血、痰中帶血，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腦出血，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐(u t)，神志改變等腦出血癥狀，要監(jiān)測凝血時(shí)間，使其較正常凝血時(shí)間延長23倍。應(yīng)盡量減少有創(chuàng)監(jiān)測項(xiàng)目。動靜脈穿刺要選用小號針頭，穿刺后要充分壓迫止血，放松壓迫后要觀察是否繼續(xù)出現(xiàn)皮下滲血。 【健康(jinkng)教育】、 消化系統(tǒng)常見重癥疾病(jbng)護(hù)理第一節(jié) 重癥急性胰腺炎護(hù)理【疾病概述】重癥急性胰腺炎（SPA）屬于急性胰腺炎的特殊類型，指胰腺分泌的消化酶被激活后對自身器官產(chǎn)生消化所引起的炎癥，是一種病情險(xiǎn)惡、并發(fā)癥多、病死率較高的急腹癥，占整個急性胰腺炎的10%20%?！疽话阕o(hù)理】1.體位：取半臥位2

23、. 營養(yǎng)支持 早期禁食、胃腸減壓、腸外營養(yǎng)。胃管內(nèi)注入中藥大黃、芒硝導(dǎo)瀉，導(dǎo)瀉可以減輕胰管的壓力，排出腸道內(nèi)有毒物質(zhì)，促進(jìn)腸道蠕動，減輕麻痹性腸梗阻。遵醫(yī)囑應(yīng)用抑制胃酸及胰液分泌的藥物，如生長抑素（如施他寧）和質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）。3. 疼痛護(hù)理 鼓勵患者保持樂觀情緒，以最佳心理狀態(tài)配合治療?！緦？谱o(hù)理】1.飲食護(hù)理 病情緩解后，鼻飼管放置Treitz韌帶以下腸內(nèi)營養(yǎng)，可以減少胰腺分泌，降低炎癥反應(yīng)，降低胰周感染率。應(yīng)注意補(bǔ)充谷氨酰胺制劑。對于高脂血癥患者，應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補(bǔ)充。先給予要素飲食，從小劑量2030ml/h開始，如果能量不足，可輔以腸外營養(yǎng)，并觀察患者的反應(yīng)，如能耐受，則逐

24、漸加大劑量，最大可達(dá)100ml/h.2.體位與鎮(zhèn)痛：病情允許取前傾坐位以減輕疼痛， 必要時(shí)遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)痛解痙劑如杜冷丁、芬太尼，禁用嗎啡。3密切監(jiān)測生命體征。 密切監(jiān)測體溫、心電、呼吸、血壓、血氧飽和度及血?dú)?。若體溫不升、血壓下降、心率增快提示循環(huán)衰竭的存在，應(yīng)積極補(bǔ)充血容量，必要時(shí)按醫(yī)囑給予血管活性藥物；若體溫39 提示感染的存在，應(yīng)給予抗感染治療和物理降溫。呼吸及血氧飽和度監(jiān)測可以早發(fā)現(xiàn)低氧血癥，早期給予持續(xù)中、低流量氧氣吸入，必要時(shí)用面罩高流量吸氧，可有效預(yù)防急性肺功能衰竭。若出現(xiàn)呼吸衰竭，應(yīng)及早行氣管插管進(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸。4積極補(bǔ)充血容量(rngling)，維持水、電解質(zhì)平衡。早期該類

25、病人(bngrn)常有容量不足，最初幾天應(yīng)快速足量補(bǔ)液。密切監(jiān)測(jin c)CVP、血壓、心率、尿量、肺部羅音變化，準(zhǔn)確記錄出入量，判斷血容量狀態(tài)，調(diào)整補(bǔ)液速度，維持循環(huán)穩(wěn)定。監(jiān)測血電解質(zhì)情況，及時(shí)調(diào)整，維持水、電解質(zhì)平衡。5抗感染 遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用抗菌素?？股噩F(xiàn)配現(xiàn)用，定時(shí)給藥。并注意觀察口腔黏膜、糞便、尿液有無真菌感染，必要時(shí)留取標(biāo)本送檢。對使用廣譜抗生素時(shí)間較長的病人予以氟康唑等抗真菌藥物，使用時(shí)應(yīng)監(jiān)測肝腎功能。6控制高血糖 重癥急性胰腺炎可導(dǎo)致胰島素的缺乏而引起高血糖，應(yīng)密切監(jiān)測血糖變化，必要時(shí)以胰島素持續(xù)靜脈泵入。7引流管的護(hù)理 手術(shù)患者術(shù)中放置引流管多，包括腹腔雙套管、T型管、空

26、腸造瘺管、胰引流管等。應(yīng)分清每根導(dǎo)管的名稱、放置部位及其作用。將導(dǎo)管貼上標(biāo)簽后與相應(yīng)引流裝置正確連接固定，防止滑脫。防止引流管扭曲、堵塞和受壓。定時(shí)更換引流袋，注意無菌操作，分別觀察記錄各引流液的色、質(zhì)、量。需要腹腔沖洗，保持沖洗時(shí)出入量平衡，并注意無菌操作及引流管的通暢。8盡早行CRRT治療并加強(qiáng)監(jiān)護(hù)?！窘】到逃?.避免暴飲暴食，禁煙酒2.避免情緒激動，過度勞累 上消化道大出血的護(hù)理【疾病概述】上消化道出血是臨床常見嚴(yán)重癥狀。出血部位一般是屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管，常表現(xiàn)為嘔血和黑便?！疽话阕o(hù)理】 1.絕對臥床休息 嘔吐者抬高床頭1015或保持患者頭側(cè)位，防

27、止血液吸入呼吸道。 2. 出血活動期應(yīng)禁食、禁水。出血停止34日后，可先吃冷流食。進(jìn)食后未再出血可逐漸過渡、忌飽餐、熱飲、堅(jiān)硬及刺激食物。3.迅速建立靜脈通道，宜選擇粗大血管，根據(jù)生命體征適當(dāng)加快補(bǔ)液速度，在心率、血壓基本平衡后可減慢速度，以免補(bǔ)液量大引起肺水腫或再次出血。補(bǔ)液過程中注意晶體和膠體的搭配。4.監(jiān)測生命體征，觀察病人神志，認(rèn)真記錄24小時(shí)出入量。監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功呢及糞便潛血結(jié)果，注意病人腸鳴音是否活躍。5.及時(shí)清理病人的嘔吐物或黑便，以減少不良刺激。6.如果需要做內(nèi)鏡下止血或下三腔二囊管或手術(shù)(shush)治療，則需做好相應(yīng)的準(zhǔn)備工作。7.注意(zh y)保暖?！緦？?zhun

28、 k)護(hù)理】1.按ICU一般護(hù)理常規(guī)。2.嚴(yán)密觀察病情出血嚴(yán)重程度的觀察：觀察嘔血和黑便的情況，記錄出血次數(shù)和出血量，如有顏色變化，應(yīng)及時(shí)留取標(biāo)本。結(jié)合全身表現(xiàn)判斷是否出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。如前所述，觀察重點(diǎn)是血壓和脈搏的變化。止血治療效果的觀察：監(jiān)測嘔血、黑便的次數(shù)、數(shù)量和性質(zhì)，動態(tài)觀察血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容和網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，注意氮質(zhì)血癥的發(fā)展情況，綜合判斷出血是否停止。3.心理護(hù)理和生活護(hù)理 適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，減少病人的恐懼感，使病人安靜休息。但注意肝病所致的出血禁用嗎啡和巴比妥類藥物。在休克狀態(tài)或胃脹滿、惡心、嘔吐時(shí)，應(yīng)絕對禁食。目前認(rèn)為對非大量出血的病人，如無嘔血者應(yīng)早進(jìn)食，理

29、由是飲食可中和胃酸，保持水與電解質(zhì)平衡，保證營養(yǎng)，而且促進(jìn)腸蠕動，使胃內(nèi)積血與其他內(nèi)容物向下通行，從而減輕惡心、嘔吐。即使有嘔血者，一旦嘔血停止1224小時(shí)就可進(jìn)流食，并逐步過渡到半流食。若為食管、胃底靜脈曲張破裂出血，一般在出血停止后23天，給低蛋白流質(zhì)飲食為宜。4.補(bǔ)液護(hù)理 嚴(yán)重失血性休克病人，補(bǔ)充血容量應(yīng)適當(dāng)加快速度，有時(shí)需加壓輸血。但對有心、肺、腎等疾病或老年病人，輸液速度不宜過快，有條件者應(yīng)監(jiān)測中心靜脈壓指導(dǎo)輸液速度，并注意病人心肺功能。5.做好搶救和手術(shù)準(zhǔn)備 對危重病人做好急救搶救的各項(xiàng)準(zhǔn)備，止血效果不良考慮手術(shù)治療者，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)前準(zhǔn)備?！窘】到逃?神經(jīng)系統(tǒng)重癥疾病護(hù)理第一節(jié) 腦

30、出血的護(hù)理【疾病概述】腦出血又稱腦溢血，系指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血。絕大多數(shù)是高血壓病伴發(fā)的腦小動脈病變在血壓驟升時(shí)破裂所致，稱為高血壓性腦出血。它起病急驟、病情兇險(xiǎn)、死亡率非常高，是急性腦血管病中最嚴(yán)重的一種?！疽话阕o(hù)理】1.保持呼吸道通暢 未建立人工氣道患者持續(xù)吸氧，建立人工氣道患者按需吸痰。注意痰液的顏色、量和粘稠度。2.急性期勿搬動，應(yīng)絕對臥床(w chun)休息。抬高床頭1530，頭置冰袋可控制(kngzh)腦水腫，降低顱內(nèi)壓，利于靜脈回流。3.體溫(twn)變化 超過38.5予物理降溫。4.血腫腔引流管的護(hù)理 妥善固定、防止脫落。注意引流液的量、顏色。每2小時(shí)擠壓引流管1次。5.腸

31、內(nèi)營養(yǎng) 如患者無法正常飲食應(yīng)及時(shí)早期腸內(nèi)營養(yǎng)。注意有無腹脹、腹瀉及殘留等情況，保持大便通暢，必要時(shí)應(yīng)用藥物。6.控制輸液速度 過快增加心臟負(fù)擔(dān)，影響顱內(nèi)壓。維持出入量平衡。7.皮膚護(hù)理 防止壓瘡形成?！緦？谱o(hù)理】1.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化 特別注意血壓變化，超過160/100mmHg應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，如應(yīng)用抗高血壓藥物治療，應(yīng)維持血壓在160160/90100mmHg，降低血壓時(shí)控制出血的關(guān)鍵。24小時(shí)內(nèi)是否能將收縮壓降至理想水平直接與預(yù)后有關(guān)。2.密切監(jiān)測意識及瞳孔變化 若壓眶反射消失或昏迷加重，血壓升高，瞳孔散大，脈搏緩慢并出現(xiàn)取大腦強(qiáng)直或呼吸不規(guī)則時(shí)，提示出血擴(kuò)展，要及時(shí)處理。3.嚴(yán)密觀察有

32、無腦疝的前兆 及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀。如劇烈頭痛、頻繁嘔吐、障礙加深、血壓急劇升高、脈搏變慢或出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大、反射遲鈍等，應(yīng)緊急處理。4.觀察肢體活動情況。5.預(yù)防及治療并發(fā)癥，重癥患者應(yīng)特別加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，定時(shí)輕輕更換體位，注意皮膚的干燥清潔，預(yù)防壓瘡和肺部感染，癱瘓肢體應(yīng)注意保持功能位置，按摩及被動運(yùn)動，以防關(guān)節(jié)痙攣?！窘】到逃?.按時(shí)服用降壓藥，定期復(fù)查血壓。2.加強(qiáng)肢體的功能鍛煉。3.飲食以清淡、易消化為主，保持大便通暢。第二節(jié) 重癥肌無力的護(hù)理【疾病概述】重癥肌無力是乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)的、細(xì)胞免疫依賴的及補(bǔ)體參與的一種神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞障礙的自身免疫性疾病。變現(xiàn)為局部或全身骨骼肌

33、收縮無力，易疲勞，活動后加重，休息后減輕?！疽话阕o(hù)理】1.指導(dǎo)患者肢體功能鍛煉2次/天，并將肢體放于功能位，防止足下垂和深靜脈血栓。肢體功能鍛煉方法為幫助患者活動四肢各個關(guān)節(jié)，包括肩、肘、腕、關(guān)節(jié)及髖、膝、踝、趾關(guān)節(jié)，做外展、內(nèi)收、伸展、屈曲、內(nèi)旋、外旋等活動，每個關(guān)節(jié)510次，按摩肌肉，防止肌萎縮，用手掌大小魚際自遠(yuǎn)心端向近心端由輕到重按摩。2.預(yù)防感染，每日做至少(zhsho)2次口腔護(hù)理，徹底清除口腔內(nèi)分泌物，防止吸入性肺炎的發(fā)生。3.定時(shí)翻身，患者活動能力極差，及時(shí)變換體位，防止(fngzh)壓瘡的發(fā)生。4.大多數(shù)是重癥肌無力患者存在恐懼心理，故要給予(jy)其鼓勵和精神安慰?！緦？谱o(hù)

34、理】1.密切觀察生命體征變化。2.保持呼吸道通暢 及時(shí)清除呼吸道分泌物，必要時(shí)可使用纖支鏡深部吸痰。若喘憋明顯且血氧飽和度降低，吸氧無改善，立即準(zhǔn)備用物協(xié)助醫(yī)生建立人工氣道，給予呼吸機(jī)輔助護(hù)理。3.人工氣道建立后，若換做不耐受，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜，以減輕痛苦。加強(qiáng)人工氣道的護(hù)理，及時(shí)清除呼吸道分泌物，采用霧化吸入、翻身、扣背、吸痰等，并注意體位引流。4.重癥肌無力危象患者通氣不足，可出現(xiàn)呼吸性酸中毒，行血?dú)鈾z查及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)糾正酸中毒。5.營養(yǎng)支持 早期留置胃管，性腸內(nèi)營養(yǎng)輔助治療，床頭抬高3045半臥位，防止反流、誤吸。6.預(yù)防危象的發(fā)生：此類危象常在疲勞、服藥不當(dāng)、精神創(chuàng)傷、呼吸道感染等情況下

35、發(fā)生，因此，應(yīng)正確使用抗膽堿酯酶藥物，必須遵醫(yī)囑按時(shí)給藥，避免誘發(fā)因素，防止危象的發(fā)生。7.禁止使用一切加重神經(jīng)肌肉傳遞障礙的藥物，如嗎啡、利多卡因、氨基甙類和磺胺類藥物【健康教育】第三節(jié) 嚴(yán)重脊柱脊髓損傷的監(jiān)護(hù)【疾病概述】 脊髓損傷是由于外傷感染等原因造成脊髓結(jié)構(gòu)功能的損害，引起損傷平面以下不同程度的運(yùn)動感覺及排泄功能障礙。【一般護(hù)理】1.體位 臥硬板床，患者保持中立位，搬運(yùn)、翻身時(shí)采用患者平臥過伸位，病情穩(wěn)定后可行軸線翻身，做好皮膚護(hù)理，但對于顱骨牽引的患者允許臥氣墊床。2.頭部制動 給予頸托固定，勿使頸部旋轉(zhuǎn)、過伸或過屈。行牽引者，之一牽引的力線、重量是否合適，維持有效的牽引。3.保持肢

36、體功能位，早期進(jìn)行肢體功能鍛煉。4.保持皮膚干燥，防止受涼。麻痹肢體由于散熱障礙，所以會出現(xiàn)麻痹平面以上出汗而平面以下受寒的情況。5.高熱時(shí)對癥處理，初期多為中樞性高熱，可給予物理降溫，密切觀察體溫變化。6.飲食(ynsh)護(hù)理 提供富有營養(yǎng)的易消化飲食，鼓勵患者多吃水果蔬菜，多飲水，必要時(shí)給予鼻飼。觀察腹脹、腸鳴音、胃內(nèi)殘留，保持大便通暢。7.心理護(hù)理 患者受傷后自理能力消失，被動臥床，常表現(xiàn)焦慮、緊張(jnzhng)、躁動，應(yīng)加強(qiáng)心理支持，主動關(guān)心患者，鼓勵生活信心。8.并發(fā)癥護(hù)理(hl)（1）肺部感染：脊髓損傷，尤其是高位頸部損傷（C4、C5損傷），常常由于肋間肌肉濕區(qū)活動而靠僅存膈肌運(yùn)

37、動來完成呼吸動作，因而呼吸和咳嗽的力量明顯減弱，痰不易咳出，久而久之，痰阻塞了支氣管、氣管，造成肺不張、肺炎而產(chǎn)生呼吸困難，甚至使病情惡化。因此，采取以下護(hù)理措施：a.患者如有呼吸困難、口唇青紫、憋氣、或者發(fā)熱、咳嗽，痰中有血絲或粘稠，有膿性物，應(yīng)立即通知醫(yī)生給予處理，不可延誤。b.定時(shí)翻身，輕扣擊背部，力量不宜過大，扣擊時(shí)先扣胸下部，以利痰排出。c.鼓勵患者自行咳嗽，力量不足時(shí)，應(yīng)與患者咳嗽同步壓迫下胸部兩側(cè)，或雙手位于一側(cè)胸部向?qū)?cè)拉擠、均可協(xié)助將痰排出。d.如痰液粘稠，應(yīng)在有條件情況下給予霧化吸入。e.如有痰色變化，伴有發(fā)熱，應(yīng)在醫(yī)生檢查后給予治療，合理使用抗生素。（2）泌尿系感染：脊髓

38、損傷或脊髓橫斷時(shí)引起脊髓休克，運(yùn)動反射受到抑制，膀胱松弛，出現(xiàn)充盈性尿失禁。此期患者因排尿力不足，致大量殘留尿。而長期留置尿管也是造成膀胱上行感染的因素。（3）肌肉攣縮，關(guān)節(jié)變形：對脊髓損傷早期康復(fù)護(hù)理極為重要。護(hù)理措施為合理的功能體位，適當(dāng)?shù)脑缙诒粍舆\(yùn)動，不僅能促進(jìn)血液循環(huán)，還能防止因長期臥床導(dǎo)致的肌肉攣縮和變形。（4）深部靜脈血栓：常發(fā)生在脊髓損傷后1個月內(nèi)，要注意觀察患者兩側(cè)下肢的腿圍，看是否有水腫表現(xiàn)，主要護(hù)理措施如下：a.改善肢體血液循環(huán)狀態(tài)，鼓勵早期活動。b.應(yīng)用彈力襪或彈力繃帶幫助靜脈回流。c.保證水分?jǐn)z入充分，防止脫水現(xiàn)象。d.肢體被動活動或按摩。（5）壓瘡：是最常見的合并癥，

39、與脊髓損傷患者的感覺障礙、身體活動障礙、血液循環(huán)障礙、營養(yǎng)障礙等關(guān)系密切。壓瘡的皮膚損害往往是感染的來源，也使患者比較難以保持必要的訓(xùn)練姿勢，甚至影響臥位?！緦？谱o(hù)理】1.呼吸衰竭監(jiān)護(hù) 密切觀察脈搏、血氧飽和度、呼吸頻率、呼吸節(jié)律及呼吸肌力量變化，及早發(fā)現(xiàn)呼吸肌無力，保持呼吸道通暢，必要時(shí)給予呼吸機(jī)輔助呼吸。2.心率失常監(jiān)護(hù) 嚴(yán)密觀察心律的變化。（1）預(yù)防措施：避免刺激迷走神經(jīng)。a.吸痰或處理氣管插管時(shí)動作輕柔、先吸氧、然后吸痰；b隨時(shí)備用阿托品，以防心動過緩；c翻身小心，避免過分(gufn)刺激；d針對(zhndu)心律失常選擇適當(dāng)?shù)乃幬镏委煛＃?）減輕(jinqng)心臟負(fù)荷：a.心理治療

40、，止痛，減少應(yīng)激；b注意排便和排尿時(shí)的用力程度。（3）維持適當(dāng)?shù)暮粑?，保證血氧含量，避免低氧血癥。保持足夠的血容量，維持水、電解質(zhì)平衡，記錄液體出入量?！窘】到逃?內(nèi)分泌系統(tǒng)重癥疾病的護(hù)理第一節(jié) 甲狀腺危象的護(hù)理【疾病概述】甲狀腺危象是甲狀腺功能亢進(jìn)癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生在甲亢未治療或控制不良的患者，在感染、手術(shù)、創(chuàng)傷或突然停藥后，出現(xiàn)以高熱、大汗、心動過速、心律失常、嚴(yán)重嘔瀉、意識障礙等為特征的臨床綜合征?！疽话阕o(hù)理】1.絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，減少不良刺激。煩躁患者可給予鎮(zhèn)靜藥。2.高熱患者給予物理降溫，避免用乙酰水楊酸類藥物。3.糾正水和電解質(zhì)紊亂，每日飲水量不少于2000ml，

41、給予高熱量、高蛋白、高纖維素飲食。4.嚴(yán)格按規(guī)定時(shí)間和劑量給藥?；杳哉呒訌?qiáng)皮膚、口腔護(hù)理，定時(shí)翻身，以預(yù)防壓瘡、肺炎的發(fā)生。5.鼓勵患者消除恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。【專科護(hù)理】1.密切觀察生命體征和意識狀態(tài)并記錄。2.觀察體溫變化，監(jiān)護(hù)心、腎功能，防止感染及各種并發(fā)癥。3.做好各種搶救準(zhǔn)備，預(yù)防吸入性肺炎等并發(fā)癥。4.躁動患者給予適當(dāng)約束，以防墜床，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑。【健康教育】第二節(jié) 糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理【疾病概述】糖尿病酮癥酸中毒（DKA）由于體內(nèi)胰島素缺乏、胰島素反調(diào)激素增加，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂而出現(xiàn)的以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒與水、電解質(zhì)平衡失調(diào)等一系列改變?yōu)橹?/p>

42、要表現(xiàn)的臨床綜合征?！疽话?ybn)護(hù)理】1.心理護(hù)理 指導(dǎo)患者及家屬(jish)了解糖尿病的原因、臨床表現(xiàn)、診斷與治療方法，提高患者對治療的依從性，使之以樂觀積極的態(tài)度配合治療。2.暫禁食(jn sh)，待病情緩解后改糖尿病飲食。3.做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防感染。糖尿病患者容易發(fā)生各種部位感染且不易控制。做好口腔、外陰及皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡和繼發(fā)感染?！緦？谱o(hù)理】1. 病情觀察：密切觀察生命體征及意識變化，及早發(fā)現(xiàn)昏迷；記錄24小時(shí)出入水量，及時(shí)糾正脫水；定期監(jiān)測電解質(zhì)、血糖、酸堿平衡變化，及時(shí)糾正低血鉀、酸中毒。2 .遵醫(yī)囑靜脈泵入胰島素，劑量準(zhǔn)確，并遵醫(yī)囑根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素量。使血糖平穩(wěn)下降

43、。3.及時(shí)快速補(bǔ)液糾正脫水。糖尿病患者由于長期多尿、嘔吐、厭食、入量少，酸性代謝產(chǎn)物增加，滲透壓增高，常引起脫水，必需迅速糾正。常用NS。初滴時(shí)速度可較快，以后根據(jù)血壓、CVP、尿量、末梢循環(huán)調(diào)節(jié)輸液的量和速度，防止輸液過度導(dǎo)致心衰。尤其對于老年人、并心肺疾病患者尤其注重補(bǔ)液滴速，以防心衰肺水腫。4防止低血糖如出汗、心慌、嗜睡、昏迷等發(fā)生?！窘】到逃?多器官功能障礙綜合征的護(hù)理【疾病概述】多器官功能障礙綜合征（MODS）是指在多種急性致病因素所致機(jī)體在原發(fā)病變的基礎(chǔ)上，相繼引發(fā)2個或2個以上氣管同時(shí)或序貫出現(xiàn)的可逆性功能障礙，惡化的結(jié)局是多器官功能衰竭?！疽话阕o(hù)理】1.絕對臥床休息2.嚴(yán)密觀

44、察生命體體征的變化，記錄24小時(shí)出入量。3.安全護(hù)理 適當(dāng)約束，防止非計(jì)劃拔管及墜床的發(fā)生。4.營養(yǎng)支持 MODS時(shí)機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，體內(nèi)能量消耗很大，病人消瘦、免疫功能受損、內(nèi)環(huán)境紊亂，故設(shè)法保證營養(yǎng)至關(guān)重要。盡量通過腸內(nèi)營養(yǎng)途徑補(bǔ)充能量，維生素及微量元素的補(bǔ)充也應(yīng)予以重視。5.防止感染 MODS時(shí)機(jī)體免疫功能低下，抵抗力差，極易發(fā)生院內(nèi)感染。常見的有呼吸道、泌尿系統(tǒng)、靜脈導(dǎo)管及皮膚的感染，應(yīng)高度警惕，定時(shí)翻身、拍背，加強(qiáng)呼吸道管理，嚴(yán)格無菌操作，防止交叉感染。【?？?zhun k)護(hù)理】主要(zhyo)為衰竭臟器的護(hù)理（1）循環(huán)功能衰竭 MODS常發(fā)生心功能不全、血壓下降，故應(yīng)確定輸液(

45、shy)量及輸液速度，維持血壓，尤其是脈壓。（2）呼吸功能衰竭 MODS早期出現(xiàn)低氧血癥，必須立即給予氧氣吸入，46L/分，使PaO2保持在60mmHg以上。如病情進(jìn)一步發(fā)展，就轉(zhuǎn)變?yōu)锳RDS，此期應(yīng)盡早機(jī)械通氣治療，加用PEEP方式治療。（3）急性腎衰竭 急性腎衰竭最顯著的特征是尿的改變，因此特別注意：肌酐、尿素氮變化，嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量及每小時(shí)尿量；用CVP指導(dǎo)補(bǔ)液；防止高血鉀積極防止水中毒，如肺底聽診聞及啰音伴有呼吸困難、咳血性泡沫痰，是肺水腫的表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告處理行床旁透析治療【健康教育】第七章 休克護(hù)理【疾病概述】休克是機(jī)體由各種嚴(yán)重致病因素（創(chuàng)傷、感染、低血容量、心源性和過敏等

46、）引起有效血容量不足而導(dǎo)致的以急性微循環(huán)障礙，組織和臟器灌注不足，組織與細(xì)胞缺血、缺氧、代謝障礙，器官功能受損為特征的綜合征。【一般護(hù)理】1.體位：休克體位。頭部和下肢均抬高30,以利于改善呼吸和靜脈回流。避免過多的翻身和搬動。 2.體溫：注意保暖，但不宜使用熱水袋在體表加溫，以免皮膚血管擴(kuò)張，影響重要器官的血流量。感染性休克持續(xù)高熱時(shí)，采用冰毯降溫。 3.給氧：根據(jù)病情正確給氧方式和流量，必要時(shí)建立人工氣道和機(jī)械輔助呼吸。 4.保持呼吸道暢通，清醒患者鼓勵其咳嗽和深呼吸，昏迷者正確及時(shí)吸痰，必要時(shí)做好氣管插管或氣管切開的準(zhǔn)備。 5.輸液：協(xié)助醫(yī)師中心靜脈置管：按醫(yī)囑正確及時(shí)補(bǔ)液并使用血管活性

47、藥物。6.監(jiān)測(jin c)：嚴(yán)密監(jiān)測(jin c)病情變化，密切觀察神志、生命體征、尿量、中心(zhngxn)靜脈壓、有創(chuàng)動脈壓、水電解質(zhì)等變化，記每小時(shí)出入量，必要時(shí)建立有創(chuàng)血壓監(jiān)測。以指導(dǎo)抗休克治療。7. 做好患者心理護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理?！緦？谱o(hù)理】1.積極消除病因 外出血給予止血，內(nèi)出血及時(shí)做好急診手術(shù)準(zhǔn)備?？刂聘腥緯r(shí)搶救感染性休克的主要環(huán)節(jié)；過敏性休克時(shí)必須立即停用過敏藥物，立即注射腎上腺素，皮質(zhì)激素，升壓藥物及脫敏藥物等。2.應(yīng)用血管活性藥物的護(hù)理：使用血管活性藥物應(yīng)從小劑量開始，并隨時(shí)注意血壓的改變，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速，開始使用血管活性藥物時(shí)，血壓常不穩(wěn)定，應(yīng)每隔510分鐘測量血壓一次

48、，根據(jù)血壓變化調(diào)節(jié)藥物濃度或滴速，待血壓平穩(wěn)后， 改為1530分鐘一次，防止藥物外滲，以免引起局部組織壞死，最好采用深靜脈。3.有人工氣道的患者，應(yīng)做好人工氣道的護(hù)理。4.遵醫(yī)囑及時(shí)采集血標(biāo)本，檢查血?dú)庵笜?biāo)及生化指標(biāo)。【健康教育】第八章 急性有機(jī)磷中毒的護(hù)理【疾病概述】有機(jī)磷農(nóng)藥接觸人體或進(jìn)入人體后，在一定條件下，與體液、組織相互作用，損害組織破壞神經(jīng)及體液的調(diào)節(jié)功能，使正常生理功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，引起一系列癥狀體征，稱為急性有機(jī)磷中毒?！疽话阕o(hù)理】1.及時(shí)準(zhǔn)確做好護(hù)理記錄，主要記錄患者的意識、生命體征、皮膚黏膜、呼吸道分泌物、嘔吐物的氣味等。2.口腔護(hù)理 由于阿托品的使用，患者唾液分泌減少有口

49、干，加上胃管或氣管插管的插入對口腔及咽喉部黏膜的損傷，成為感染的誘因，故應(yīng)做好口腔護(hù)理，每日至少2次，以消除口腔異味，使患者感到舒適，達(dá)到預(yù)防感染的目的。清醒患者可讓其用水漱口濕潤口腔，口唇干裂者涂液狀石蠟或甘油。3.飲食護(hù)理 中重度中毒患者一般需禁食1-3天，待病情未定、意識清醒后可口服蛋清或溫流質(zhì)以保護(hù)胃黏膜，禁食刺激性及含油脂多的食物，昏迷3-5天的患者應(yīng)鼻飼流質(zhì)飲食。4.定時(shí)翻身、扣背、吸痰，并注意痰液的性質(zhì)、量的變化，警惕肺水腫的發(fā)生。5.確?；颊甙踩?對譫妄、躁動、意識障礙者應(yīng)適當(dāng)約束，防墜床，防損傷，防止管道脫出。抽搐的患者可用牙墊、開口器以防止舌咬傷。6.皮膚護(hù)理 床褥保持干燥

50、、平整、無碎屑，每日整理兩次，有潮濕(chosh)及時(shí)更換，每日用溫水清潔皮膚，做到勤觀察、勤翻身、勤擦身、勤更換、勤整理，注意交接班。【?？?zhun k)護(hù)理】1.早期用藥，邊洗胃邊應(yīng)用(yngyng)特效解毒藥，首次應(yīng)足量給藥。洗胃應(yīng)盡早、徹底、反復(fù)洗胃，直至洗出液無色無味為止。2有機(jī)磷中毒所致呼吸困難較常見，在搶救過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的呼吸、脈搏、體溫。3.嚴(yán)密觀察神志、瞳孔變化，有助于準(zhǔn)確判斷病情。瞳孔縮小是有機(jī)磷中毒患者的特征之一。4導(dǎo)致“阿托品化”與“阿托品中毒”劑量接近，后者可引起抽搐、昏迷等，因此使用過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，主要區(qū)別詳見（表8-1）表8-1 區(qū)別阿托品化和阿

51、托品中毒區(qū)別點(diǎn)阿托品化阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng)意識清楚或模糊譫妄、躁動、幻覺、雙手抓空、抽搐、昏迷皮膚顏面潮紅、干燥紫紅、干燥瞳孔由小擴(kuò)大后不再縮小輕度散大心率心率120次/分，脈搏快而有力心動過速、甚者有室顫發(fā)生體溫正?；蜉p度升高高熱，體溫大于405.嚴(yán)密觀察防止“反跳“與猝死的發(fā)生，反跳和猝死一般發(fā)生在中毒后27天，因此，應(yīng)嚴(yán)密觀察反跳的先兆癥狀，如胸悶、流涎、出汗、言語不清、吞咽困難等，若出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)迅速通知醫(yī)師進(jìn)行處理，立即靜脈補(bǔ)充阿托品，再次迅速達(dá)阿托品化【健康教育】外科手術(shù)護(hù)理全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)【概述】全麻是全身麻醉的簡稱。將麻醉藥通過呼吸道吸入、靜脈注射、肌肉注射或直腸灌注等途徑進(jìn)入

52、體內(nèi)，使之產(chǎn)生對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，從而可逆地改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的某些功能，達(dá)到神志消失、（手術(shù)時(shí)）無痛的目的，稱之為全身麻醉，簡稱全麻?！綢CU一般護(hù)理】1.按特級護(hù)理要求進(jìn)行護(hù)理2.根據(jù)病情，準(zhǔn)備好所需物品和床單位。3.妥善安置患者，采取適當(dāng)體位，常規(guī)保護(hù)性約束，保證患者舒適安全。4.持續(xù)(chx)心電、血氧飽和度監(jiān)測，定時(shí)觀察(gunch)記錄神志、瞳孔、生命體征，記出入(chr)量和每小時(shí)尿量；加強(qiáng)病情觀察，認(rèn)真做好記錄，病情如有變化，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)處理。5.使用呼吸機(jī)患者，嚴(yán)密觀察記錄各設(shè)置參數(shù)及監(jiān)測參數(shù)，發(fā)現(xiàn)報(bào)警，及時(shí)處理，按醫(yī)囑設(shè)定輸液泵和微量注射泵參數(shù)，根據(jù)病情需要作

53、及時(shí)調(diào)整。6.保持氣道通暢，妥善固定人工氣道，按氣管插管和氣管切開護(hù)理常規(guī)護(hù)理，及時(shí)吸痰，給予氣道濕化和適當(dāng)給氧。7.維持留置導(dǎo)尿管及各引流管通暢，觀察各引流液的顏色、性狀和量。8.建立維護(hù)靜脈通道，備齊急救物品、藥品，及時(shí)正確留送檢驗(yàn)標(biāo)本。9.熟悉病情，做好基礎(chǔ)、生活及心理護(hù)理?！緦？谱o(hù)理】1.禁飲食。2.麻醉未清醒的患者應(yīng)置于側(cè)臥位或去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止誤吸。3.嚴(yán)格床旁交接，ICU護(hù)理人員應(yīng)向手術(shù)室護(hù)士及麻醉師詳細(xì)了解術(shù)中情況，及時(shí)監(jiān)測生命體征，觀察呼吸頻率及深度，檢查輸液、傷口、各種管道的情況，認(rèn)真做好床旁交接，并詳細(xì)記錄。4.密切觀察意識變化，患者意識清醒后及時(shí)告知入監(jiān)護(hù)室的

54、目的，做好心理護(hù)理。5.術(shù)后疼痛患者可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，手術(shù)后給予留置止痛泵。6.術(shù)后的患者注意保暖。胸部手術(shù)后護(hù)理常規(guī)1.參照ICU一般護(hù)理常規(guī)。2.患者返ICU后嚴(yán)格進(jìn)行交接班，密切監(jiān)測生命體征，每15分鐘一次，連續(xù)3次正常后改為每小時(shí)一次。3.觀察患者神志、面色、末梢循環(huán)情況，注意有無局部發(fā)紺及皮溫低等組織灌注不良現(xiàn)象。4.維持血壓在110120/7080mmHg，或與基礎(chǔ)血壓相對照。血壓過高時(shí)注意有無疼痛、缺氧、輸血輸液過快。血壓下降時(shí)注意有無血容量不足，心功能不全，心率失常等。檢查CVP者注意其變化并協(xié)助醫(yī)師及時(shí)處理。5.體位：患者未清醒時(shí)平臥，清醒后生命體征平穩(wěn)取半臥位，床頭抬高3

55、045，減輕局部充血水腫，利于呼吸及引流。全肺切除患者禁止完全側(cè)臥，防止縱膈過度移位及大血管扭曲，出現(xiàn)呼吸、循環(huán)異常。6.做好胸腔閉式引流的護(hù)理：插管位置，連接是否緊密，固定是否牢靠，保持通暢，觀察引流量及性質(zhì)，注意拔管指征。7.全肺切除患者胸腔閉式引流為調(diào)壓管，禁止隨意開放，應(yīng)嚴(yán)密觀察健側(cè)呼吸音及氣管位置，保持健側(cè)呼吸音清晰，氣管居中，出現(xiàn)氣管偏移，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師協(xié)助作出處理，排放胸液時(shí)注意一次排量不得超過800ml且速度要慢。8.持續(xù)吸氧，觀察有無缺氧征象，做好胸部物理治療。9.勻速輸液，控制輸液速度，維持水、電解質(zhì)平衡，防止肺水腫、心衰的發(fā)生。9.做好飲食管理、止痛(zh tn)泵管理，指

56、導(dǎo)協(xié)助患者進(jìn)行床上活動，加強(qiáng)心理護(hù)理。第三節(jié) 腹部(f b)手術(shù)護(hù)理常規(guī)1.參照(cnzho)ICU一般護(hù)理常規(guī)。2.患者返ICU后進(jìn)行嚴(yán)格交接班，妥善安置患者，給予持續(xù)吸氧，密切監(jiān)測生命體征，每15分鐘一次，連續(xù)3次正常后改為每小時(shí)一次，病情突變時(shí)及時(shí)通知醫(yī)師作出處理。3.保持正確體位，根據(jù)不同的麻醉方式及手術(shù)部位采取相應(yīng)體位。全麻未完全清醒者，取平臥位頭偏向一側(cè)防止窒息及誤吸，清醒后取半臥位；硬膜外麻醉術(shù)后平臥6小時(shí)防止引起頭痛，平臥6小時(shí)后取半臥位，利于呼吸、引流及減輕疼痛。根據(jù)手術(shù)部位決定臥位，并協(xié)助患者定時(shí)翻身變換體位，鼓勵協(xié)助早期活動。4.胃腸減壓護(hù)理：胃管妥善固定并保持通暢，觀察

57、胃液的顏色、量及性質(zhì)變化，準(zhǔn)確記錄引流量。5.做好引流管護(hù)理：明確各引流管放置位置及作用，妥善固定并保持有效的引流，觀察引流液顏色、性質(zhì)及量的變化。當(dāng)引流量突然增多或顏色鮮紅時(shí)立即通知醫(yī)師并做好急救準(zhǔn)備。6.留置導(dǎo)尿管患者應(yīng)做好尿管護(hù)理，未留置尿管患者術(shù)后68小時(shí)應(yīng)協(xié)助患者自解小便，必要時(shí)給予導(dǎo)尿。7.注意患者腹部體征變化，觀察有無術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，如出血、腸梗阻、急性胃擴(kuò)張等，保持傷口敷料干燥整齊。8.24小時(shí)計(jì)劃補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)平衡。9.心理護(hù)理，鼓勵患者樹立信心，戰(zhàn)勝疾病。第四節(jié) 重度顱腦外傷患者護(hù)理常規(guī)1.參照ICU一般護(hù)理常規(guī)。2.嚴(yán)密觀察病情變化，每0.51小時(shí)測脈搏、血壓、呼

58、吸一次，每4小時(shí)測體溫1次，嚴(yán)密觀察患者的意識狀態(tài)、瞳孔、生命體征及肢體活動等的變化并應(yīng)及時(shí)、詳細(xì)記錄。3.體位：宜取頭高位，抬高床頭1530。重傷、昏迷患者，取平臥位、側(cè)臥位，有利于保持呼吸道通暢。休克患者取平臥或頭低臥位，但持續(xù)時(shí)間不宜過長，以免增加顱內(nèi)淤血。4.傷口、引流管的護(hù)理：對開放傷或開顱術(shù)后患者，應(yīng)觀察敷料有無滲血、滲液情況。對于減壓性的傷口應(yīng)避免局部上后受壓，保持引流管的通暢，觀察引流液的顏色、量和性質(zhì)的變化并記錄。5.高熱護(hù)理：顱腦損傷患者出現(xiàn)高熱時(shí)，要分析原因，因感染和丘腦下部損傷均發(fā)生高熱。中樞性高熱患者以物理降溫為主，必要時(shí)行冬眠低溫療法。6.呼吸道護(hù)理：保持呼吸道通暢

59、，定時(shí)翻身扣背，霧化吸入，胸部物理治療，防止肺部感染。7.營養(yǎng)與補(bǔ)液：中毒顱腦損傷可致消化及吸收功能減退，由于創(chuàng)傷修復(fù)、感染或高熱等原因，使機(jī)體消耗量增加，故維持營養(yǎng)及水、電解質(zhì)平衡相當(dāng)重要。8.皮膚護(hù)理：昏迷及長期臥床，尤其是衰竭患者易發(fā)生(fshng)壓瘡。預(yù)防的要點(diǎn)是勤翻身，避免皮膚受壓時(shí)間過長。9.五官(wgun)護(hù)理：昏迷、顱底骨折的患者，由于眼瞼閉合不全，一般可戴眼罩(yn zho)、眼部涂眼藥膏，并定時(shí)滴抗生素眼液，必要時(shí)可暫時(shí)縫合上下眼瞼。腦脊液鼻漏及耳漏，患者可取半臥位或平臥位，宜將鼻、耳血跡擦凈，不用水沖洗，也不用紗條、棉球堵塞。保持鼻、口腔清潔。配有活動性義齒的昏迷患在，應(yīng)將義齒取下，以防調(diào)入氣管內(nèi)。10.預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮和足下垂：昏迷與長期臥床患者，注意保持各關(guān)節(jié)功能位置。需定時(shí)活動肢體各關(guān)節(jié)，但要注意被動活動，動作宜輕柔，不可用力過大，以防發(fā)生骨折。11.安全的護(hù)理：對于躁動不安的患者，應(yīng)適當(dāng)將四肢加以約束，以防自傷或墜床而發(fā)生意外。但是不能單純地為減少躁動而進(jìn)行約束，需及時(shí)分析原因加以處理。如屬顱內(nèi)血腫，需行緊急手術(shù)。腦水腫的患者行脫水治療并改善缺氧。低血壓與休克者應(yīng)輸血、補(bǔ)液，