穿刺病案討論-=(共23頁)

1、病例摘要：男性，35歲，農(nóng)民，因間斷上腹痛5年、加重l周來診?；颊咦?年前開始間斷出現(xiàn)上腹脹痛，空腹時明顯，進(jìn)食后可自行緩解，有時夜間痛醒，無放射痛，有噯氣和反酸，常因進(jìn)食不當(dāng)或生氣誘發(fā)，每年冬春季節(jié)易發(fā)病，曾看過中醫(yī)好轉(zhuǎn)，未系統(tǒng)檢查過。1周前因吃涼白薯后再犯，腹痛較前重，但部位和規(guī)律同前，自服中藥后無明顯減輕來診。發(fā)病以來無惡心、嘔吐和嘔血，飲食好，二便正常，無便血和黑便，體重?zé)o明顯變化(binhu)。既往體健，無肝腎疾病及膽囊炎和膽石癥病史，無手術(shù)、外傷和藥物過敏史。無煙酒嗜好。查體：T 36.7，P 80次/分，R l8次/分，BP l2080mmHg。一般狀況(zhungkung)可，

2、無皮疹，淺表淋巴結(jié)無腫大，鞏膜無黃染。心肺（-），腹平軟，上腹中有壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，Murphy征（-），移動性濁音（-），腸鳴音4次/分，雙下肢不腫。實驗室檢查：Hb132gL，WBC 5.5109L，N 70%，L 30%，PLT 250109L。討論(toln)1.診斷及診斷依據(jù)(yj)2.鑒別診斷3.進(jìn)一步檢查4.治療原則分析步驟：1.診斷及診斷依據(jù)：消化性潰瘍（十二指腸潰瘍）。診斷依據(jù)是：（1）中年男性，慢性病程。（2）間斷上腹痛5年，再發(fā)1周。疼痛具有周期性，節(jié)律性，好發(fā)于冬春季，空腹痛，夜間痛，進(jìn)食可緩解。（3）既往體健。（4）查體上腹中有壓

3、痛，無肌緊張和反跳痛。（5）輔助檢查：血常規(guī)正常。2.鑒別診斷（1）慢性胃炎：患者間斷上腹痛5年，伴反酸，噯氣，應(yīng)注意本病可能，但本病腹痛無規(guī)律，于進(jìn)食后更明顯，與患者不符，可查胃鏡以除外。（2）功能性消化不良：患者慢性腹痛，伴反酸，噯氣，應(yīng)注意本病可能。但本病疼痛一般無明確規(guī)律，可查胃鏡以除外。（3）胃癌：患者慢性腹痛，伴反酸，噯氣，應(yīng)注意本病可能，但該病一般病程較短，有上腹痛，但無規(guī)律，多以上腹飽脹為主要表現(xiàn)，進(jìn)食后加重，常伴消瘦?？刹樯舷涝煊埃哥R等以除外。（4）慢性膽囊炎、膽石癥：患者慢性上腹痛，應(yīng)考慮本病可能。但本病腹痛多位于右上腹，并向右背部放射，常伴有發(fā)熱，Mushy征陽性，

4、與患者不符?？刹楦共緽超以進(jìn)一步除外。3.進(jìn)一步檢查（1）X線鋇餐檢查：可見龕影或十二指腸球部激惹和變形。（2）胃鏡：可直接見到潰瘍，并可取活檢和進(jìn)行快速尿素酶試驗查幽門螺桿菌（Hp）。（3）糞便潛血(qinxu)試驗：若每日潰瘍部位少量出血（5mll0ml），可潛血陽性而無黑便。（4）腹部B超：可檢查肝、脾、膽囊和腹部有無包塊。4.治療原則（1）一般治療：包括勞逸結(jié)合和注意飲食。（2）抗?jié)儾∷幬镏委煟?.根除Hp：三聯(lián)療法（一種PPI+兩種抗生素）、四聯(lián)療法（PPI+膠體次枸櫞酸鉍+兩種抗生素）。2.抗酸分泌：H2-RAs、PPI。3.保護(hù)胃黏膜：硫糖鋁、膠體次枸櫞酸鉍、米索前列醇。4.預(yù)

5、防潰瘍復(fù)發(fā)。5.定期復(fù)查，預(yù)防并發(fā)癥。病例(bngl)摘要二：男性，55歲。乏力，腹脹半年，加重(jizhng)1周。半年前開始乏力，腹脹，自服“酵母片”無效，未系統(tǒng)診治。自入院前1周開始癥狀加重，伴腹痛及發(fā)熱（體溫最高達(dá)38.5），遂于門診(mnzhn)就診。發(fā)病以來，食欲差，尿色深。尿量少，大便正常，體重增加2kg。十年前體檢時發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性。無長期服藥史，無特殊嗜好。查體：T 38.O，P 96次分，R 20次分，BP 12060mmHg。神志清，查體合作。慢性病容，鞏膜輕度黃染，頸部可見2個蜘蛛痣。雙肺呼吸音清，叩診心界不大，心率96次分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部膨隆，有壓

6、痛及反跳痛，肝臟無腫大，脾肋下3cm可及，移動性濁音（+），腸鳴音4次分，雙下肢水腫。輔助檢查：血常規(guī)：血WBC 5.5109L、N 85%，L 15%，Hb 79gL，Plt 53109L。肝功能：ALT 62UL，AST 85UL，AG=0.8，HBV DNA 5.13105。腹水檢查：外觀為黃色略混濁，比重1.016，WBC 660 106L，中性粒細(xì)胞72%，腹水細(xì)菌培養(yǎng)有大腸桿菌生長、抗酸染色（-），未見腫瘤細(xì)胞。討論(toln)1.診斷(zhndun)及診斷依據(jù)2.鑒別(jinbi)診斷 3.進(jìn)一步檢查 4.治療原則（一）初步診斷及診斷依據(jù) 初步診斷：肝硬化（失代償(di chn)

7、期）自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎脾功能亢進(jìn)貧血（中度）慢性乙型肝炎診斷(zhndun)依據(jù)：1.中年男性，慢性病程，急性加重。2.乏力、腹脹半年。癥狀加重伴腹痛、發(fā)熱1周。3.既往發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性10年。4.查體慢性病容，鞏膜輕度黃染，可見蜘蛛痣，腹膨隆，壓痛、反跳痛，脾大，移動性濁音（+），雙下肢水腫。5.輔助檢查血紅蛋白、血小板降低，中性粒細(xì)胞比例增高。ALT、AST升高，AG倒置，HBV DNA高載量。腹水提示滲出液，以多核白細(xì)胞為主，細(xì)菌培養(yǎng)出大腸桿菌，細(xì)胞學(xué)檢查陰性，抗酸染色（-）。（二）鑒別診斷1.結(jié)核性腹膜炎：多見于年輕人，可出現(xiàn)低熱、盜汗，腹部(f b)觸診揉面感。腹水多為滲出液改變，

8、血沉增快，ADA升高，抗結(jié)核治療有效。2.化膿性腹膜炎：多有臟器穿孔，外傷等基礎(chǔ)疾病，常伴有全身中毒癥狀，腹部癥狀和體征明顯，腹腔可抽出膿性液體。3.腫瘤性腹水：患者慢性乙型肝炎伴腹水，應(yīng)注意除外肝癌。肝癌多表現(xiàn)為肝臟腫大，質(zhì)地堅硬，結(jié)節(jié)狀。肝癌腹水多介于滲、漏之間，可找到腫瘤細(xì)胞。與本患者不符，可結(jié)合AFP、ALP、-GT，腹水LDH/血LDH，腹部B超，CT等以進(jìn)一步除外。（三）進(jìn)一步檢查1.尿常規(guī)，糞便常規(guī)，腎功能，血電解質(zhì)。2.AFP。3.乙肝五項。4.腹部B超。5.腹部CT。6.胃鏡。7.如難以明確可行肝組織活檢。8.胸片，超聲心動圖用于了解心肺情況。（四）治療原則1.飲食療法：選擇

9、高熱量、富含維生素且易消化食物及優(yōu)質(zhì)蛋白。2.應(yīng)用抗菌藥物：首選針對革蘭陰性桿菌的頭孢三代抗生素。3.腹水治療：限制鈉、水的入量，酌情應(yīng)用利尿劑；可輸注白蛋白可以提高膠體滲透壓。4.保肝治療及對癥處理。病例(bngl)摘要三：男性，32歲。腹痛5天，加重3天。 5天前患者飲酒后出現(xiàn)上腹痛，為持續(xù)性絞痛，伴陣發(fā)性加重，向后背部放射，伴頻繁惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物和膽汁，在村衛(wèi)生室給予補(bǔ)液、抗感染、抑酸對癥支持治療，病情略有好轉(zhuǎn)，3天前進(jìn)油膩飲食后病情再次加重，腹痛不能緩解，逐漸蔓延至全腹，腹脹明顯，惡心嘔吐加重，肛門(gngmn)停止排氣排便，尿量少，色黃，伴煩躁不安，皮膚濕冷，為求進(jìn)一步診治

10、，急來就診。自發(fā)病以來，飲食、睡眠差，無大便，小便量少色黃，體重減輕約2kg。既往無結(jié)核、肝炎、冠心病、腫瘤(zhngli)病史，否認(rèn)膽石病，無傳染病接觸史，無藥物和食物過敏史，無外傷手術(shù)史。查體：T 38.7，P 110次分，R 21次分，BP 8050mmHg，一般情況差，心率110次分，患者全腹膨隆，腹肌緊張，明顯壓痛、反跳痛。腸鳴音減弱或消失，移動性濁音陽性。輔助檢查。血WBC 22.3109/L，中性粒細(xì)胞92%，血淀粉酶120UL（酶偶聯(lián)法），尿淀粉酶320UL（酶聯(lián)法），血糖14.3mmolL，血鈣1.50L。腹部平片未見膈下游離氣體，未見氣液平面，腹部增強(qiáng)CT見圖。討論(tol

11、n)1.診斷(zhndun)及診斷依據(jù)2.鑒別(jinbi)診斷 3.進(jìn)一步檢查4.治療原則 分析步驟： （一）初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷：重癥急性胰腺炎診斷依據(jù)： 1.中年男性，急性病程。2.患者5天前飲酒后出現(xiàn)上腹持續(xù)性絞痛，陣發(fā)性加重，伴頻繁惡心、嘔吐，經(jīng)補(bǔ)液治療后有所好轉(zhuǎn)。3天前進(jìn)食油膩后再次加重，腹痛逐漸蔓延至全腹，腹脹明顯，惡心嘔吐加重，肛門停止排氣排便，尿量少，色黃，伴煩躁不安，皮膚濕冷。3.既往否認(rèn)膽石病史。4.查體T38.7，P 110次分，BP 8050mmHg，患者全腹膨隆，腹肌緊張，明顯壓痛、反跳痛。腸鳴音減弱或消失，移動性濁音陽性。5.輔助檢查血WBC 22.3109

12、/L，中性粒細(xì)胞92%，血、尿淀粉酶正常范圍，血糖14.3mmolL，血鈣1.50L。CT見胰腺體積明顯增大，邊界不清，胰腺內(nèi)低密度區(qū)，胰周液體積聚。（二）鑒別診斷1.機(jī)械性腸梗阻：患者腹痛，腹脹，嘔吐，停止排氣、排便，應(yīng)考慮本病，但機(jī)械性腸梗阻?？梢娔c型，腸鳴音亢進(jìn)，可聞及氣過水聲，腹部X線片可見液氣平面。本患者考慮可能性較小，可查腹平片進(jìn)一步除外。2.消化性潰瘍穿孔：多有潰瘍病史，突發(fā)劇烈腹痛，迅速蔓延至全腹，明顯腹肌緊張，呈“板樣腹”，肝濁音界消失，立位腹平片見膈下游離氣體。本患者不支持，考慮可基本除外。3.急性膽囊炎和膽石?。撼Ｓ心懡g痛病史，疼痛位于右上腹，常放射至右肩部，Murphy

13、征陽性，血、尿淀粉酶輕度升高。腹部B超可明確診斷。該患者無典型膽石癥表現(xiàn)，建議結(jié)合B超進(jìn)一步除外。（三）進(jìn)一步檢查1.血脂肪酶。2.監(jiān)測血、尿淀粉酶變化。3.肝腎功，電解質(zhì)，血氣分析。4.CRP。5.腹部B超。6.胸片。7.如疑有并發(fā)癥，需復(fù)查CT，并加做增強(qiáng)CT。（四）治療原則1.監(jiān)護(hù) 2.補(bǔ)液，維持循環(huán)血量，注意控制血糖、維持電解質(zhì)和酸堿平衡。3.抗生素預(yù)防感染 4.營養(yǎng)支持：先行腸外營養(yǎng)，病情趨緩后盡早實施腸內(nèi)營養(yǎng)。5.抑制胰腺外分泌和胰酶活性：可選擇生長抑素或其類似物（奧曲肽）。7.內(nèi)科治療無效者可選手術(shù)治療。 8.中醫(yī)中藥治療。病例(bngl)摘要四： 男性，40歲，司機(jī)，反復(fù)發(fā)作上

14、腹痛5年余，突發(fā)劇烈腹痛3小時。患者5年來常感上腹痛，寒冷、情緒波動時加重(jizhng)，有時進(jìn)食后稍能緩解。3小時前進(jìn)食并飲少許酒后，突然感到上腹刀割樣劇痛，迅速波及全腹，呼吸時加重。家族成員中無類似病患者。 查體：T 38，P 96次分，R 20次分，BP 12080mmHg。急性病容，側(cè)臥屈膝位,不斷呻吟，心肺未見異常，全腹平坦，未見腸型，全腹壓痛、反跳痛，呈板狀腹，肝濁音界叩診不滿意，腸鳴音弱。輔助(fzh)檢查：Hb 120gL WBC 13109L K+4.0mmolL Na+135mmolL Cl-105mmolL。立位腹部X線平片：右膈下可見游離氣體。 討論(toln)1.診

15、斷(zhndun)及診斷依據(jù)2.鑒別(jinbi)診斷 3.進(jìn)一步檢查 4.治療原則1.初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷:消化性潰瘍穿孔急性彌漫性腹膜炎診斷依據(jù)：（1）中年男性，慢性病程，急性加重。（2）反復(fù)上腹痛5年，突發(fā)上腹刀割樣劇痛3小時，迅速波及全腹。（3）既往無殊。（4）查體：T 38，急性病容，側(cè)臥屈膝位,不斷呻吟，全腹壓痛、反跳痛，呈板狀腹，肝濁音界叩診不滿意，腸鳴音弱。（5）輔助檢查：立位腹部X線平片：右膈下可見游離氣體。2.鑒別診斷（1）急性胰腺炎：發(fā)病較突然，但不如潰瘍穿孔急劇，一般不會迅速波及全腹，腹肌緊張程度也較輕，血、尿淀粉酶多顯著升高，CT檢查多可明確。（2）急性膽囊炎：

16、表現(xiàn)為右上腹絞痛，持續(xù)性痛，陣發(fā)性加劇，伴畏寒發(fā)熱。右上腹壓痛、反跳痛，可觸及腫大的膽囊，Murphy征陽性。B超多可明確。（3）急性闌尾炎：表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，而不以上腹癥狀為主，McBurney點壓痛，結(jié)合B超、CT多可明確。3.進(jìn)一步檢查 （1）必要時診斷性腹腔穿刺。（2）腹部B超。4.治療原則（1）禁食、胃腸減壓、抗炎、抗休克治療。 （2）維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，靜脈應(yīng)用抑酸藥。（3）作好術(shù)前準(zhǔn)備，如保守治療6-8小時無好轉(zhuǎn)甚或加重，則選擇手術(shù)治療。67歲男性肝硬化腹水病人。該病人因納差腹?jié)q尿少入住本院，輔檢示：HBsAg(+),anti_hcv(+).B超示肝硬化，中等量腹水。心

17、電圖示竇性心動過速（106次/分）。食道吞鋇市食道靜脈輕度曲張，胃竇炎，十二指腸球部炎可能。PT42%PT21.1S。其他輔檢除肝功能異常外均基本(jbn)正常。早晨兩點訴腹痛5小時，進(jìn)行性加劇，無惡心嘔吐，無頭暈頭痛。查體；BP：120/75MMHG，T36.5度，神清，痛苦(tngk)面容，HR96次/分，腹隆，左中上腹壓痛明顯，右下腹輕壓痛，全腹無反跳痛，腹肌輕度緊張，腸鳴音未聞及。予急測血淀粉酶，血常規(guī)。結(jié)果回報血淀粉酶正常，血常規(guī)示白細(xì)胞輕微升高(shn o)，予6542解痙止痛，羅氏芬2克靜推，癥狀無緩解。請外科會診，建議(jiny)行立位腹部平片派除消化道穿孔，.確診為胃部微小穿

18、孔。以下(yxi)為我的體會一：肝硬化病人胰腺炎和腹水感染長見，故我首先考慮是否腹水感染。二：該病人有胃竇炎，可疑球部炎，但是因為印象中胃穿孔大量出血，血壓下降明顯。所以雖然曾想過是否胃穿孔仍然沒有進(jìn)一步排除。而其實由此病例可知，并不是所有的病人癥狀都很典型的（道理大家都明白但是工作中就是很難做到考慮周全），比如這個病人就因為是微小穿孔血壓無明顯改變而讓我忽視了穿孔可能。三：由于?？漆t(yī)院的限制（我院為傳染病?？漆t(yī)院），對于其他科的病不是很熟悉從而讓我在病情的判斷上角度比較狹窄，這對與病情的及時判斷和診治是很不利的急腹癥的鑒別(jinbi)診斷一、概述(i sh) 急腹癥是臨床上一組常見病。病種

19、多、起病急、發(fā)展快、病情重、病因復(fù)雜是其特點。臨床實際工作(gngzu)中容易出現(xiàn)誤診、漏診、錯誤治療。二、急腹癥的概念及分類 急腹癥：是指各種原因所致的腹部臟器的急性疾病和表現(xiàn)以急性腹部癥狀為特征的一組疾病的總稱。 它是以急性腹痛為特征，常伴有胃腸功能紊亂、急性全身癥狀。具有起病急、發(fā)展快、病情重、變化多、病因復(fù)雜的特點。1. 按學(xué)科分類（四類）： 內(nèi)科急腹癥 外科急腹癥 婦產(chǎn)科急腹癥 兒科急腹癥2按病變性質(zhì)分類(fn li)（六類）： 炎癥性急腹癥 破裂或穿孔性急腹癥 梗阻或絞窄性急腹癥 出血性急腹癥 損傷性急腹癥 引起急腹癥或急性腹部癥狀的其它疾病 （非真性急腹癥）八、急腹癥的診斷(zh

20、ndun)線索1、任何持續(xù)6小時以上的急性腹痛患者，在不能排除急腹癥之前，均應(yīng)作為外科急腹癥對待。2、疼痛、厭食和嘔吐是很多急腹癥常見的癥狀。如屬外科疾病，疼痛先于厭食和嘔吐；如屬非外科疾病，則疼痛繼發(fā)其后。3、每個到急診室就診的成人急腹癥患者，都應(yīng)拍攝仰臥位和直立位的X光片。當(dāng)癥狀和體征令人困惑不解時，或?qū)?yán)重疾病不能給予提示，通常只有X光片能提供胃腸穿孔或梗阻的明確證據(jù)。4、到急診室就診的急性腹痛患者中，年齡在65歲以上證實需要手術(shù)的人，所占百分比（33%）比低城此年齡者（15%）高得多。5、炎癥白細(xì)胞增多，在年輕人比年紀(jì)大的人反應(yīng)更強(qiáng)烈。6、初診時，最常被誤診是非外科性疾患的是急性闌尾炎

21、和腸梗阻。7、輸卵管炎是剖腹探查最常見的原因，手術(shù)時才證明術(shù)前診斷是錯誤的。在其他檢查之前，腹腔鏡檢查可有助于做出診斷。8、伴有腸絞痛或明顯的腸梗阻時，闌尾炎是奇特的腹膜異常最常見的原因。疑有膿毒性或炎性病灶時，在各種可能原因的一覽表中，決不應(yīng)將闌尾炎置于第二位以后。9、盆腔闌尾炎常伴有嘔吐、腹瀉和輕微的腹痛。這就容易與胃腸炎相混淆。起初，腹部體征可能隱性不顯，直腸和盆腔檢查所見可能是否定的。白細(xì)胞計數(shù)高大體上可排除胃腸炎。因而，反復(fù)進(jìn)行直腸或盆腔檢查，對早期診斷是必不可少的。10、當(dāng)患者述說無痛“腹脹”時，要想到“氣體阻塞”這一體征。11、有些形式的腸梗阻并不引起嘔吐、腹脹（或X光檢查時，未見有液氣平面的膨脹小腸袢），特別容易被忽略。如Richter氏疝、高位小腸梗阻和早期盲腸扭轉(zhuǎn)等。12、持續(xù)性深位劇烈腹痛而無明顯的體檢所見時，永遠(yuǎn)