多發(fā)傷救治及損傷控制講解課件

1、港口醫(yī)院急診科多發(fā)傷救治及損傷控制1多發(fā)傷概況多發(fā)傷的救治多發(fā)傷損傷控制理論多發(fā)傷救治及損傷控制2 一、多發(fā)傷概況3多發(fā)傷的定義 1994年的全國首屆多發(fā)傷學(xué)術(shù)會議上，建議多發(fā)傷的定義如下：多發(fā)傷是指單一因素造成的2個或2個以上解剖部位（根據(jù)AIS-90版所指的9個部位）的損傷，其嚴(yán)重程度則視其ISS值而定，凡ISS16者定為嚴(yán)重多發(fā)傷。目前臨床上通常所說的多發(fā)傷實際上就是指的嚴(yán)重多發(fā)傷。4多發(fā)傷的定義凡因同一致傷因素而導(dǎo)致下列傷情2條以上者定為多發(fā)傷：顱腦損傷頸部損傷胸部損傷腹部損傷泌尿生殖系統(tǒng)損傷骨盆骨折伴休克脊椎骨折伴神經(jīng)系統(tǒng)損傷上肢長骨干骨折下肢長骨干骨折四肢廣泛撕脫傷51. 多處傷：

2、指同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷。如一個肢體有兩處以上的骨折，一個臟器有兩處以上的裂傷。包括腹部肝脾損傷、小腸多處穿孔、上肢多處彈片傷、體表多處裂傷等。 易混淆的幾個概念6 2.多系統(tǒng)傷：多個重要生命系統(tǒng)(如神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、內(nèi)分泌等系統(tǒng))同時發(fā)生損傷。 嚴(yán)重創(chuàng)傷，特別是多發(fā)傷，常表現(xiàn)為多系統(tǒng)傷，如嚴(yán)重肺損傷合并大血管傷，創(chuàng)傷分類統(tǒng)計時，一般不作為專門的分類詞應(yīng)用。易混淆的幾個概念73聯(lián)合傷：指同一致傷因素所引起的兩個相鄰部位的連續(xù)性損傷。常見的有胸腹聯(lián)合傷、眶顱聯(lián)合傷等。聯(lián)合傷從狹義上講是指胸腹聯(lián)合傷，因為胸腹兩個解剖位置僅以膈肌相隔，有時腹部傷是否累及胸部或胸部傷是否累及腹

3、部在診斷上很困難，因此，往往把此兩處傷稱為聯(lián)合傷。從廣義上講聯(lián)合傷亦稱多發(fā)傷。易混淆的幾個概念84復(fù)合傷 (combined injuries)： 兩種以上致傷因素同時或相繼作用于人體所造成的損傷。如原子彈爆炸產(chǎn)生物理、化學(xué)、高溫、放射等因子所引起的創(chuàng)傷是一個典型的復(fù)合傷。易混淆的幾個概念9致傷因素 多發(fā)傷常由各種機械性的鈍力和利器所傷，如交通事故、高處墜落、刀刺傷、爆炸傷等。 目前交通事故已成為平時多發(fā)傷的主要原因， 已被公認(rèn)為當(dāng)今世界最大的公害之一。1998年6月22日在日內(nèi)瓦發(fā)表的“世界災(zāi)難報告”稱，自汽車問世1個世紀(jì)以來，全世界因交通事故已造成3000萬人死亡。10致傷因素報告預(yù)測到2

4、020年，全世界道路交通事故造成的死亡人數(shù)將高于呼吸道感染、結(jié)核病和癌癥造成死亡人數(shù)。WHO的1份報告顯示，1998年道路交通事故是致殘和死亡的第9位原因，占全球死亡和殘疾人數(shù)的2.8%，至2020年將升至第3位。11死因特點多發(fā)傷患者傷后通常有三個死亡高峰：1、第一死亡高峰是傷后數(shù)分鐘，約占50%，主要死因為腦、腦干、高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟、主動脈等大血管撕裂，常常來不及搶救；2、第二死亡高峰出現(xiàn)在傷后6-8小時以內(nèi)，約占30%，主要死因為腦內(nèi)血腫、血氣胸、肝脾破裂等，如搶救及時，大部分患者可免于死亡；3、第三死亡高峰約在傷后數(shù)天或數(shù)周出現(xiàn)，約占傷亡人數(shù)的20%，主要死因為嚴(yán)重感染和多器官

5、功能衰竭。12 生理紊亂嚴(yán)重傷情重、變化快、死亡率高 嚴(yán)重低氧血癥發(fā)生率高 診斷困難，易漏診、誤診 并發(fā)癥多感染率高 處理順序與原則的矛盾 多發(fā)傷 臨床特點休克發(fā)生率高 13臨床特點 多發(fā)傷傷勢嚴(yán)重，應(yīng)激反應(yīng)劇烈，傷情變化快，其嚴(yán)重程度不僅僅是各?？茡p傷的簡單相加，而具有自身特點。1、生理紊亂嚴(yán)重、傷情變化快、死亡率高：多發(fā)傷常伴有嚴(yán)重生理紊亂和病理變化，機體對這些嚴(yán)重紊亂代償能力很小。傷情變化快，常在短時間內(nèi)死亡。多發(fā)傷受傷部位越多，死亡率越高。據(jù)報告，受傷2、3、4、5個部位的死亡率分別為49.3%、58.3%、60.4%、71.4%，顱腦傷伴休克者死亡達(dá)90%。14臨床特點2、休克發(fā)生率

6、高：多發(fā)傷損傷范圍廣、傷情重、失血量大，易發(fā)生低血容量休克，有時可與心源性休克（血氣胸、心包填塞、心肌挫傷等）同時存在。休克發(fā)生率一般為50%，胸腹聯(lián)合傷為67%。 3、嚴(yán)重低氧血癥發(fā)生率高：多發(fā)傷早期低氧血癥高達(dá)90%，尤其顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30-40mmHg。15臨床特點4、容易漏診：早期漏診率為15%左右。 主要原因：未能按多發(fā)傷搶救常規(guī)進(jìn)行重點檢查；?？漆t(yī)生受專業(yè)限制只滿足于本?？圃\治，而忽略了其他部位創(chuàng)傷；易被易于覺察的傷情所左右，忽視了深在、隱蔽的創(chuàng)傷；某些閉合傷或內(nèi)臟損傷的癥狀和體征早期表現(xiàn)不明顯，沒有引起重視。傷者不能陳述病情。 多發(fā)傷時如漏診胸、腹

7、、腹膜后內(nèi)出血，往往會失去搶救機會。這是多發(fā)傷搶救中一個值得注意的問題。16臨床特點5、多發(fā)傷存在處理順序上問題：多發(fā)傷約有半數(shù)以上需要手術(shù)治療。由于各個創(chuàng)傷的部位、嚴(yán)重程度和所累及的內(nèi)臟不同，就存在處理順序上的矛盾。醫(yī)師們極易把注意力集中在傷口大、出血明顯的部位上，而忽略了表面上不嚴(yán)重但實際上足以威脅生命的創(chuàng)傷。6、傷后并發(fā)癥和感染發(fā)生率高：由于嚴(yán)重創(chuàng)傷后機體免疫功能受到抑制，傷口污染重，腸道細(xì)菌移位，以及各種侵入性導(dǎo)管的使用，使傷后感染發(fā)生率高，并發(fā)癥多，尤其多臟器功能衰竭發(fā)生率高。據(jù)統(tǒng)計，創(chuàng)傷感染致死率占全部死亡的78%。一個臟器衰竭死亡率為25%，兩個為50%，三個為75%，四個以上無

8、一生存。17 二、多發(fā)傷的救治18現(xiàn)場搶救平時多發(fā)傷常因交通事故或爆炸引起，傷員常成批出現(xiàn)?，F(xiàn)場搶救方式主要有： 盡快離開現(xiàn)場，盡快后送； 在現(xiàn)場做緊急救治和簡易分類，然后再后送； 在現(xiàn)場做簡單處理，確保呼吸道通暢，控制進(jìn)行性大出血，然后再轉(zhuǎn)運。 第一種方式適合于現(xiàn)場附近有醫(yī)院或稍晚救治不至危及患者生命時； 第二種方式適用于患者數(shù)量不太多（60名），現(xiàn)場有足量的醫(yī)療救助人員或現(xiàn)場離醫(yī)療單位較遠(yuǎn)時； 第三種方式適合于目前國內(nèi)情況。19早期診斷 1、迅速判斷傷員有無威脅生命的征象：ABCDEF原則Airway：呼吸道情況，氣道是否通暢Breath:呼吸情況，是否有通氣不良、胸廓是否對稱、呼吸音是否

9、減弱，注意有無張力性氣胸、開放性氣胸及連枷胸。Circulation:循環(huán)情況，觀察是否有休克Disabi1ity：神經(jīng)系統(tǒng)情況Exposure：充分暴露Fracture：骨折情況20早期診斷2、迅速進(jìn)行全面檢查。體格檢查：對危重傷員早期檢查的目的，主要是判明有無致命傷，特別是隱蔽的致命傷。為了防止漏診，F(xiàn)reeland等建議急診醫(yī)師應(yīng)牢記“CRASH PLAN”二字，以指導(dǎo)檢查。其意義是： Ccardiac（心臟）， Rrespiration（呼吸）， Aabdomen（腹部）， Sspine（脊柱）， Hhead（頭部）， Ppelvis（骨盆）， Llimb（四肢）， Aarteries

10、（動脈）， Nnerves（神經(jīng)）。這樣可以在數(shù)分鐘內(nèi)對各系統(tǒng)作一初步檢查，按傷情輕重緩急安排搶救先后順序。21早期診斷可觸及動脈搏動部位與血壓的相關(guān)性：脈搏部位 估計最低血壓頸動脈 60mmHg股動脈 70 mmHg橈動脈 80 mmHg22早期診斷化驗及特殊檢查：首先采用簡單可靠的檢查，如立即查血常規(guī)、血型和交叉配血，進(jìn)行胸腔穿刺、腹腔穿刺，再根據(jù)需要查電解質(zhì)、肝腎功能、動脈血氣分析等檢查。如果傷員全身情況允許，可以搬動，則進(jìn)行X線檢查、超聲檢查、CT檢查及MRI檢查等；如果病情危重，血壓、呼吸不穩(wěn)，不宜搬動，應(yīng)做床旁拍片、床旁B超檢查。（危急值報告）23早期診斷3、多發(fā)傷傷情再審定。多發(fā)

11、傷是一種變化多端的動態(tài)損傷，一些隱蔽損傷早期體征不明顯。因此，初期檢查的結(jié)論是不全面的，必須進(jìn)行動態(tài)觀察和再審定。重點應(yīng)注意： 腹膜后臟器損傷； 隱性大出血； 繼發(fā)顱、胸、腹內(nèi)出血。24早期診斷4、多發(fā)傷傷情嚴(yán)重度評估。由于多發(fā)傷包含從多處輕微傷到嚴(yán)重的多器官、多系統(tǒng)創(chuàng)傷這一大的損傷范圍，因此有必要將其程度量化，以區(qū)分多發(fā)傷病人的傷情嚴(yán)重程度，作為判斷其預(yù)后和制定搶救方案的一個極為重要的依據(jù)。 目前較常用的評分方法是簡明創(chuàng)傷分度法（AIS）和創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分法（ISS），AIS-ISS自1974使用后，經(jīng)多次修訂更加完善，其最新版本為AIS-98版。 AIS將全身分為9個部位：頭、面、頸、胸、腹

12、、脊柱、上肢、下肢、體表，將損傷的嚴(yán)重程度分為09度。 ISS將每一部位的傷情依嚴(yán)重度分為六級：25早期診斷輕度創(chuàng)傷； 中度創(chuàng)傷； 重度創(chuàng)傷； 嚴(yán)重創(chuàng)傷； 危重創(chuàng)傷； 極重創(chuàng)傷。計算ISS分值時，從9個部位中選出3個損傷最嚴(yán)重的部位，將其3個AIS值的平方數(shù)的和即為ISS分值。ISS16為輕傷，ISS16為重傷，ISS25為嚴(yán)重傷。ISS值小于10者很少死亡，ISS值大于50者則死亡率明顯增加。文獻(xiàn)資料表明：對單一部位創(chuàng)傷者可用AIS說明其嚴(yán)重程度，而多發(fā)傷者必須使用ISS評分；AIS-ISS評分確能反映傷員傷情，是一個較好的院內(nèi)評分方案，目前已廣泛應(yīng)用于臨床和研究工作。26治療原則1、急救順

13、序-VIPC： V（ventilation）保持呼吸道通暢 維持呼吸道通暢在救治多發(fā)傷時占有最優(yōu)先的地位，處理原則為：顱腦外傷昏迷，應(yīng)清除口腔異物，置側(cè)臥位，必要時用呼吸機輔助呼吸；面、頸外傷，早期做氣管切開術(shù)；胸部外傷致血氣胸、張力性氣胸，應(yīng)做胸腔穿刺及閉式引流，必要時做氣管插管或氣管切開。 I（infusion）輸液、輸血擴(kuò)充血容量 多發(fā)傷休克主要由失血所致，有明顯休克時，失血量一般在10002000ml以上。因此，恢復(fù)血容量的重要性僅次于糾正缺氧。 27治療原則P（pulsation）心功能監(jiān)測 伴有胸部外傷的多發(fā)傷，可因氣胸、心肌挫傷、心包填塞、心肌梗塞致心衰。因此，在搶救中應(yīng)監(jiān)測心臟

14、搏動和心電圖變化，監(jiān)測中心靜脈壓。針對病因做胸腔閉式引流、心包穿刺、控制輸液量或采取心血管活性藥。對于心肌挫傷可使用多巴胺及多巴酚丁胺。C（control bleeding）控制出血 出血可是明顯的或隱蔽的。 控制明顯出血的最有效的急救方法是壓迫出血點止血和抬高傷肢，或用敷料加壓包扎。 隱蔽性出血的診斷較難。因此，在大量快28治療原則 速輸血、輸液條件下，如出現(xiàn)不能解釋的低血壓，應(yīng)高度警惕胸、腹、腹膜后有大出血的可能。簡易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B型超聲波檢查。明確診斷后可采用緊急手術(shù)止血、血管栓塞療法止血。 2、手術(shù)順序及方式 ： 顱腦傷為主的多發(fā)傷：顱腦傷重于合并傷時，應(yīng)先做顱腦手術(shù)

15、減壓，再處理合并傷；合并傷重于顱腦傷時，應(yīng)先做合并傷手術(shù)救命，再處理腦外傷；二者都重時，可分組同時進(jìn)行手術(shù)。 胸部外傷為主的多發(fā)傷：胸外傷若有開放性傷口、心臟外傷、心包填塞、持續(xù)性胸腔29治療原則 大出血、膈肌破裂時，應(yīng)優(yōu)先手術(shù)；胸腹聯(lián)合傷時，應(yīng)先行氣管插管或開胸解除呼吸循環(huán)障礙，再施行剖腹探查術(shù)。 腹部外傷為主的多發(fā)傷：腹外傷中若有肝、脾破裂及大血管損傷，應(yīng)優(yōu)先手術(shù)探查，一般空腔臟器損傷，可放在后面處理；腹、背或臀部同時受傷，如有嚴(yán)重活動性出血，應(yīng)先做背部或臀部清創(chuàng)止血術(shù)，再施行腹部手術(shù)，如果腹部傷危及生命，則應(yīng)先做腹部手術(shù)，待全身情況穩(wěn)定后再為背、臀外傷做手術(shù)處理。 頭、胸、腹部外傷伴有四

16、肢嚴(yán)重外傷：應(yīng)分組進(jìn)行手術(shù)，原則上優(yōu)先處理腦、胸、腹危及生命的嚴(yán)重?fù)p傷，然后由第二手術(shù)組進(jìn)行30治療原則 骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、血管修復(fù)術(shù)及肌腱、神經(jīng)修復(fù)術(shù)等四肢傷的手術(shù)。 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，越是嚴(yán)重多發(fā)傷，越應(yīng)盡早施行骨折復(fù)位及內(nèi)固定術(shù)。其優(yōu)點是術(shù)后易于變換體位，便于護(hù)理；易于保持正常呼吸功能和肢體早期活動，可明顯降低ARDS和脂肪栓塞綜合征的發(fā)生率。 3、手術(shù)后的監(jiān)測與處理： 嚴(yán)重多發(fā)傷經(jīng)手術(shù)后，治療并沒有結(jié)束。術(shù)后還必須進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測和積極支持各臟器的功能，否則可使傷情惡化、死亡。因此，術(shù)后應(yīng)送入ICU病房，進(jìn)行全面監(jiān)測和分析治療。防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是感染和MODS。31 三、多發(fā)傷損傷控

17、制理論32概 念損傷控制（ Damage control DC）是近年來創(chuàng)傷外科領(lǐng)域中涌現(xiàn)出來的一個新理念。也稱 損傷控制性外科 Damage control surgery（DCS）或稱損傷控制性手術(shù) Damage control operation（DCO）33概 念其實質(zhì)就是對危重的創(chuàng)傷病人進(jìn)行應(yīng)急分期手術(shù)：采用簡單有效而損傷較小的應(yīng)急救命手術(shù)處理致命性損傷；經(jīng)進(jìn)一步復(fù)蘇后再分期手術(shù)處理非致命性創(chuàng)傷。其核心是把存活率放在中心地位，而放棄追求手術(shù)成功率的傳統(tǒng)手術(shù)治療模式。DCO 是近年來創(chuàng)傷外科領(lǐng)域中涌現(xiàn)出來的 一個極有實用價值的外科原則核心34DCS的起源和發(fā)展損傷控制理念的起源可以追溯

18、到20世紀(jì)前期，當(dāng)時Pringle、Halsted、Schroeder等分別報道了肝損傷后填塞止血和早期終止剖腹手術(shù)的方法，二戰(zhàn)結(jié)束前，該技術(shù)一直是肝損傷的主要治療措施。雛形35DCS的起源和發(fā)展1955年以后，隨著外科技術(shù)、麻醉技術(shù)、ICU的進(jìn)步，加之文獻(xiàn)報道填塞術(shù)后組織壞死、感染及再出血等并發(fā)癥，“填塞”不再作為主流外科技術(shù)而逐年棄用。 36DCS的起源和發(fā)展10多年過去后，人們在總結(jié)上述治療的結(jié)果時 技術(shù)的提高患者的死亡率卻沒有明顯降低。或者說 那些復(fù)雜的高難度手術(shù)并沒有取得良好的療效 相反復(fù)雜的高風(fēng)險手術(shù)、長時間的麻醉進(jìn)一步加重 患者內(nèi)環(huán)境的紊亂，而引發(fā)病人術(shù)后的MOF等嚴(yán)重并發(fā)癥是導(dǎo)

19、致患者死亡的主要原因驚奇地發(fā)現(xiàn)37DCS的起源和發(fā)展20世紀(jì)70年代以后，肝周紗布填塞技術(shù)又逐漸獲得認(rèn)可，并在某些嚴(yán)格適應(yīng)癥的病人中獲得較好的效果。Feliciano等在1981年采用該技術(shù)治療10例嚴(yán)重肝損傷大出血的病人，存活率達(dá)90%。38DCS的起源和發(fā)展1983年Stone等指出，在大出血的病人，凝血功能障礙是預(yù)后不佳的主要原因，此時應(yīng)快速結(jié)束手術(shù)，逆轉(zhuǎn)凝血功能障礙，待病人生理狀態(tài)緩解后再行確定性手術(shù)。 39DCS的起源和發(fā)展1993年美國賓夕法尼亞大學(xué)的創(chuàng)傷治療小組制定了腹部貫通傷病人“損傷控制”的操作規(guī)范，包括控制出血后迅速結(jié)束手術(shù)，持續(xù)積極的ICU復(fù)蘇以及再次確定性手術(shù)，這是文獻(xiàn)

20、中“損傷控制性手術(shù)”的首次報道。40DCS的起源和發(fā)展1997年，Rotondo等對過去20年來采用“損傷控制”原則治療肝損傷的文獻(xiàn)進(jìn)行了回顧，所統(tǒng)計的495例病人中，死亡率為44%，并發(fā)癥發(fā)生率為39%；合并肝外創(chuàng)傷的病人，死亡率增加到60%，并發(fā)癥發(fā)生率增加到43%；41DCS的起源和發(fā)展兩者相加，總死亡率為52%，并發(fā)癥發(fā)生率為40%。由于既往的臨床實踐中，這群極危重病人的存活率為0。所以，盡管“損傷控制性手術(shù)”的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高，其原則仍逐漸獲得認(rèn)可。42DCS的起源和發(fā)展在阿富汗、伊拉克戰(zhàn)爭中，這一理念得到了進(jìn)一步深化。Gawande于2004年在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上著文描述損

21、傷控制性手術(shù)在戰(zhàn)傷中的實際應(yīng)用。一傷員在汽車爆炸攻擊中，兩下肢、腹部、右手、面部均嚴(yán)重?fù)p傷，在戰(zhàn)地醫(yī)院進(jìn)行了初步處理，切除一損傷嚴(yán)重的下肢，處理損破腸管外置造口，對其余創(chuàng)傷進(jìn)行包扎，后送德國美軍醫(yī)院繼續(xù)進(jìn)行復(fù)蘇救治，再空運返回美國。43DCS的起源和發(fā)展傷后36h，傷員達(dá)美國Walter Reed總醫(yī)院，然后進(jìn)行了分期手術(shù)治療，最終傷員的左面部損毀，右手喪失，經(jīng)腹部手術(shù)重建了腸管的連續(xù)性，一下肢在膝上截肢，另一下肢從髖關(guān)節(jié)離斷，傷殘甚重，但他獲得了生存。這是應(yīng)用“損傷控制性手術(shù)”這一理念的成果。44因此“損傷控制”可以理解為有雙重含義：既控制原發(fā)損傷造成的嚴(yán)重后果出血和污染，使之不再發(fā)展又控制

22、手術(shù)本身帶來的損傷，保存?zhèn)麊T的 生命，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，贏得時間改變外科醫(yī)生二進(jìn)宮禁忌概念DCS的起源和發(fā)展45DCS理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷的病理生理改變嚴(yán)重?fù)p傷后機體病理生理改變的基礎(chǔ)是大量失血，因此Kashuk等提出“血性惡性循環(huán)（bloody vicious cycle）”的概念，即病人的生理狀態(tài)呈螺旋式惡化，這一惡性循環(huán)的特征是低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒三聯(lián)征，最終導(dǎo)致機體生理耗竭。正確認(rèn)識嚴(yán)重?fù)p傷后機體的病理生理改變，是理解損傷控制性手術(shù)的基礎(chǔ)。46DCS理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷的病理生理改變1. 低 溫 2. 凝 血 障 礙 3.代謝性酸中毒 47DCS理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷的病理生理改變1

23、、低 溫 由于受損機體產(chǎn)能減少，開腹后大量的熱能逸散，大量輸血、輸液等搶救性治療，加之多數(shù)醫(yī)生容易忽視手術(shù)室升溫、病人軀體保溫、輸注液體及腹腔沖洗液加溫等環(huán)節(jié)，故嚴(yán)重?fù)p傷病人普遍存在低溫。 48DCS理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷的病理生理改變體溫過低將導(dǎo)致：（1）全身細(xì)胞代謝障礙；（2）心律失常；（3）心輸出量減少；（4）促使氧離曲線左移而降低組織間氧的釋放；（5）影響凝血功能。 Jurkouich等報道，病人中心溫度從34降至32以下，死亡率將從40增加到100。49DCS理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷的病理生理改變Burch等定量監(jiān)測創(chuàng)傷后剖腹手術(shù)中病人的體溫丟失，發(fā)現(xiàn)即使對靜脈輸液、麻醉吸入氣體及空氣等均施行

24、加溫，病人剖腹手術(shù)中每小時的體溫丟失量至少為4.6。故他們認(rèn)為迅速終止剖腹手術(shù)的主要作用是限制熱量丟失，恢復(fù)溫度敏感性凝血功能。50DCS理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷的病理生理改變2、凝血障礙 多種因素均可影響嚴(yán)重?fù)p傷病人的凝血功能。低溫 體溫過低的病人，機體凝血過程的各環(huán)節(jié)都受到不良影響。37時進(jìn)行的標(biāo)準(zhǔn)凝血功能測定，不能反映低溫病人的實際凝血狀態(tài)。體溫每下降1，病人的凝血促凝血酶原時間（PT）和活化部分凝血促凝血酶原時間（APTT）均顯著延長。51DCS理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷的病理生理改變 研究發(fā)現(xiàn)，低溫時血漿中血栓素水平降低。對溫度敏感的絲氨酸脂酶活性降低，血小板功能障礙及內(nèi)皮功能異常，從而影響凝血功

25、能；低溫對纖容過程亦有一定的影響。大量輸血、輸液后的稀釋反應(yīng)引起血小板及第、因子減少，與低溫呈協(xié)同作用，加劇凝血障礙。52DCS理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷的病理生理改變3、代謝性酸中毒 大量出血及廣泛的組織間滲液持續(xù)的低灌注和繼發(fā)性“氧債” 細(xì)胞代謝從有氧狀態(tài)向無氧狀態(tài)過渡產(chǎn)生大量的酸性代謝產(chǎn)物導(dǎo)致代謝性酸中毒。53DCS理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷的病理生理改變目前普遍采用乳酸清除率作為復(fù)蘇成功的指標(biāo)。研究證明，在出血性休克病人，血乳酸清除率可作為氧輸送、死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率的預(yù)后指標(biāo)。Abramson的資料顯示，如果病人能夠在24小時內(nèi)清除血乳酸，存活率可達(dá)100，而48小時內(nèi)清除的存活率僅為14。在過去的

26、5年中，多達(dá)13項研究在超過600例損傷病人中均顯示乳酸清除率可作為極有價值的預(yù)后指標(biāo)。54損傷控制性手術(shù)（DCO）的適應(yīng)證 大多數(shù)損傷病人可按常規(guī)手術(shù)完成處理，只有少數(shù)病人的生理潛能臨近或達(dá)到極限時，才須采用損傷控制性手術(shù)處理。適應(yīng)證的確定要求手術(shù)醫(yī)師能盡快判斷病人的損傷及生理狀況，預(yù)先作出判斷而不是在病人生理耗竭時才被迫實施。因此，正確且熟練掌握損傷控制性手術(shù)適應(yīng)證是成功應(yīng)用這項技術(shù)的關(guān)鍵。 551凝血障礙2體溫不升3代謝性酸中毒公認(rèn)的適應(yīng)證是出現(xiàn)致死三聯(lián)征損傷控制性手術(shù)（DCO）的適應(yīng)證56損傷控制性手術(shù)（DCO）的適應(yīng)證凝血障礙臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性非機械性出血實驗室檢查發(fā)現(xiàn)血小板數(shù)量減少、功能受損凝血酶減少部分促凝血酶原激活時間（PTT）延長（60s）凝血酶原時間（PT）延長（19s）出血時間（BT）延長凝血因子、減少纖維蛋白原裂解產(chǎn)物（FDP）增加（纖維系統(tǒng)活化）57損傷控制性手術(shù)（DCO）的適應(yīng)證體溫不升中心溫度（T）35；（2）血流動力學(xué)極不穩(wěn)定