胸痛的診治流程ppt課件

1、胸痛診斷戰(zhàn)略吳志勇1主要內(nèi)容胸痛概述胸痛的發(fā)病機(jī)制胸痛的病因胸痛疾病的分類各類胸痛疾病臨床特征胸痛診斷胸痛診斷流程2胸痛概述胸痛是指頸部與上腹之間的不適或疼痛主要由胸部疾病所致，少數(shù)為其他疾病引起往往呈延續(xù)發(fā)作胸痛的程度與個(gè)體的痛閾有關(guān)，與疾病輕重程度不完全一致3胸痛概述大多數(shù)急性胸痛患者臨床預(yù)后是好的首先要思索能否由急性的、潛在致命的疾病引起，如急性冠脈綜合癥ACS，自動(dòng)脈夾層，急性肺栓塞、心包堵塞及自發(fā)性氣胸國外報(bào)道3在急診診斷為非心源性胸痛病人在30天內(nèi)發(fā)生惡性心臟事件臨床特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)的差別、病種繁多、嚴(yán)重者危及生命、可救治性早期識(shí)別和鑒別胸痛，及時(shí)救治，受害大4急性胸痛是急診內(nèi)科最常

2、見的病癥三級(jí)醫(yī)院約 2030約占急診內(nèi)科病人 520急性胸痛5國外胸痛流行病學(xué)病因家庭醫(yī)生（）急救調(diào)度中心(）救護(hù)車（）急診室（）心源性20606945骨骼與肌肉436514肺源性4445胃腸疾病5636精神疾患11558其他161918266國內(nèi)急性胸痛注冊(cè)研討2021年在北京進(jìn)展的一項(xiàng)急診胸痛注冊(cè)研討，延續(xù)入選北京市17所二、三級(jí)醫(yī)院急診患者5666例，結(jié)果顯示：胸痛患者占急診就診患者的4%；一切胸痛患者中，ACS患者占27.4%，自動(dòng)脈夾層占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%；急診胸痛收住院比例12.3%，未收住院的胸痛患者在本次就診的30天后隨訪的無事件率為75%，其

3、他25%包括了院外死亡、再次入院和失訪等能夠?yàn)槁┰\誤診的情況該調(diào)查提示，ACS在我國急診致命性胸痛疾病中占絕對(duì)多數(shù)，在急診就診的胸痛患者中，能夠漏診、誤診包括ACS在內(nèi)的胸痛疾病比例非常高7時(shí)辰堅(jiān)持對(duì)這些致命性疾病的警惕性掌握這些致命性疾病主要的臨床特征可以提供必要的檢查手段鑒別這些致命性疾病的合理流程急性胸痛8炎癥外傷腫瘤或理化要素呵斥的損傷組織內(nèi)所產(chǎn)生的各種化學(xué)物質(zhì)或組織張力肋間神經(jīng)覺得纖維脊髓后根的傳入纖維支配心臟及自動(dòng)脈的覺得纖維、支配氣管、支氣管及食管的迷走神經(jīng)覺得纖維隔神經(jīng)覺得纖維等胸 痛胸痛的發(fā)病機(jī)制與即刻疼痛有關(guān) K+、H+、組胺與緩慢疼痛有聯(lián)絡(luò)緩激肽和5-羥色胺 化學(xué)物質(zhì)有時(shí)

4、臟器與體表某部位遭到脊神經(jīng)后根同一傳入神經(jīng)支配，內(nèi)臟的刺激在大腦皮質(zhì)可產(chǎn)生相應(yīng)體表的痛覺大腦皮質(zhì)痛覺9胸痛的發(fā)病機(jī)制 內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生部分疼痛外，由于某一內(nèi)臟與體表某一部分接受一樣脊神經(jīng)后根的傳入神經(jīng)支配，那么來自內(nèi)臟的痛覺激動(dòng)到達(dá)大腦皮質(zhì)，除可產(chǎn)生部分疼痛外，還可出現(xiàn)相應(yīng)的體表疼痛覺得，稱為放射性疼痛。 如心絞痛放射至左肩及左前臂內(nèi)側(cè)皮膚；膽絞痛放射到右肩背。 放 射 性 疼 痛10心肌缺血放射痛11胸痛的病因部分解剖1 .胸腔內(nèi)構(gòu)造疾病2 .胸壁組織的疾病3 .膈下臟器的疾病4 .功能性胸痛12胸痛的病因胸內(nèi)構(gòu)造的疾病心臟：AP AMI 心包炎等非心臟構(gòu)造自動(dòng)脈：自動(dòng)脈夾層肺： 肺栓塞 氣胸

5、 大葉性肺炎 肺動(dòng)脈高壓胸膜： 胸膜炎食管： 食道賁門失緩慢癥 反流性食道炎膈?。?膈疝縱膈： 腫瘤13胸痛的病因胸壁組織疾病皮膚 肌肉 乳房 肋軟骨 肋間神經(jīng) 脊髓神經(jīng)根膈下臟器疾病少見胃 十二指腸 胰臟 膽囊功能性疼痛心臟神經(jīng)癥 過度通氣14胸痛疾病的分類系統(tǒng)解剖 心血管源性 1. 心臟疾?。汗跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟病穩(wěn)定性心絞痛，急性冠脈綜合征，二尖瓣或自動(dòng)脈瓣病變，心肌炎及心肌病，急性心包炎，肥厚性心肌病，X綜合征等 2. 血管疾?。鹤詣?dòng)脈夾層，急性肺栓塞，肺動(dòng)脈高壓 15胸痛疾病的分類 非心血管源性 1. 呼吸系統(tǒng)疾病 ：支氣管炎，各種肺炎，胸膜炎，氣胸，血胸，胸膜腫瘤，肺癌等 2.

6、消化系統(tǒng)疾病：食管反流，食管炎，食管癌，食管裂孔疝，消化性潰瘍，胃炎，胰腺炎，隔下膿腫，肝膿腫，脾梗死，膽結(jié)石，膽囊炎等 3.縱隔及隔肌疾?。嚎v隔炎，縱隔氣腫，縱隔腫瘤、隔疝、隔肌腫瘤等 4. 骨骼及胸壁疾病 ： 肋軟骨炎，外傷或勞損，胸壁腫瘤，流行性肌炎，多發(fā)性骨髓瘤，白血病對(duì)神經(jīng)的壓迫或骨骼浸潤、 肋間神經(jīng)炎和其他壓迫性神經(jīng)病變頸椎病 等、帶狀皰疹，胸壁軟組織炎，流行性胸痛、痛性肥胖癥 等 5.精神心思疾?。?焦慮或抑郁，驚慌發(fā)作或癔癥 16各類胸痛病因臨床特征17心源性疾病 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病穩(wěn)定性心絞痛，急性冠脈綜合征二尖瓣或自動(dòng)脈瓣病變心肌炎及心肌病肥厚性心肌病X綜合征等特點(diǎn)：

7、疼痛多位于胸骨后或心前區(qū)，少數(shù)在劍突下，可向左肩放射；疼痛常因膂力活動(dòng)誘發(fā)加重，休憩后好轉(zhuǎn)急性心包炎18Acute Coronary SyndromeNon ST ElevationST Elevation(30min)Unstable AnginaMyocardial InfarctionNon Qw MIQw MINon ST Elevation MI(CK-MB 2倍上限，cTnT 0.1 g/L)急性冠脈綜合征ACS10%AMI，21%UAP，69%Non-ACS19ACS危險(xiǎn)要素男性，年齡40歲絕經(jīng)期后的婦女高血壓高脂血癥糖尿病吸煙生活方式軀干部肥胖家族史20心絞痛 疼痛部位在胸骨上

8、、中段，少數(shù)在心前區(qū)或劍突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前內(nèi)側(cè)直達(dá)無名指及小指；亦可放射到頸、咽、下頜及乳突疼痛性質(zhì)為緊縮壓榨感、悶脹窒息感、刺痛、銳痛、灼痛，甚至刀割樣疼痛，偶有瀕死感，迫使患者立刻停頓活動(dòng)疼痛繼續(xù)時(shí)間約15分鐘，休憩或含服硝酸甘油后，13分鐘內(nèi)可緩解病癥疼痛常因用力、勞累、飽餐、心情激動(dòng)而誘發(fā)體征：多無明顯體征發(fā)作時(shí)，心電圖檢查可見ST段壓低，和T波改動(dòng)心肌酶學(xué)無改動(dòng) 21急性心肌梗死病史：多有反復(fù)胸悶胸痛病史胸痛的性質(zhì)和部位，與心絞痛類似，但較猛烈而耐久，繼續(xù)時(shí)間達(dá)數(shù)小時(shí)至數(shù)日，休憩或含服硝酸甘油不能緩解常伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、面色慘白、呼吸困難、心律不齊、血壓降低、

9、心力衰竭等體征：皮膚濕冷、心音低鈍、可有奔馬律、雜音心電圖和酶學(xué)檢查，有相應(yīng)的特異性演化22兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST壓低1mm，特異性高R波主導(dǎo)的導(dǎo)聯(lián)T波倒置 1mm，特異性稍差非特異性ST-T改動(dòng)13mm，室間隔與左室后壁厚度之比1.3；二尖瓣葉前向運(yùn)動(dòng)，即SAM景象(same anterior motion，SAM)：LVOT變窄；左室腔普通小于56mm 4950心肌炎急性心肌炎是年輕人胸痛的重要緣由感冒或腹瀉后1-3周發(fā)病胸痛非特異性，不規(guī)律，不猛烈，多局限，短暫伴有心悸，氣短等病癥查體：心界可增大，心音可低鈍，心律不齊輔助檢查：心肌標(biāo)志物cTnI增高，EKG示心律失常，ST-T改動(dòng)。超聲心

10、動(dòng)圖示室壁運(yùn)動(dòng)可減弱，心腔可擴(kuò)展51女性多見，可見于10%安康青年女性胸痛在休憩時(shí)發(fā)作，含服硝酸甘油無效，平臥位可緩解，某些病人服普萘洛爾心得安可緩解， 與乳頭肌張力過高有關(guān)可伴有頭暈、過度通氣、焦慮、憂郁、心悸、乏力MR嚴(yán)重者可發(fā)生休克、感染性心內(nèi)膜炎、充血性心力衰竭或心律失常查體心尖部可聞及收縮中期咔喇音及收縮晚期雜音心臟超聲確診 二尖瓣脫垂 Mitral Valve prolapse syndrome52急性心包炎病變累及第5肋程度以下的心包壁層和臨近胸膜而出現(xiàn)疼痛突發(fā)胸部銳痛、刺痛或壓迫感，呈繼續(xù)性或間歇性；常較為猛烈，可與呼吸有關(guān)，吸氣時(shí)加重，平臥加重，坐位前傾時(shí)減輕。常伴發(fā)熱多位于

11、心前區(qū)及劍突下，可放散至后背，頸肩部體檢心音減弱、遙遠(yuǎn)，可發(fā)現(xiàn)心包摩擦音，奇脈，心影可增大心包填塞時(shí)血壓下降、右心衰竭、休克心電圖示ST段凹面向上抬高，涉及范圍較廣超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為心包膜增厚、粗糙，可有少量心包積液X線可見心影擴(kuò)展心肌標(biāo)志物普通為陰性53急性心包炎心電圖表現(xiàn)54X綜合征多見于女性，為冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)毛細(xì)血管功能不良所致，預(yù)后良好典型勞力型心絞痛；但部分患者胸痛繼續(xù)時(shí)間可長達(dá)半小時(shí)以上，含服硝酸甘油效果不好，部分患者胸痛不典型運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)陽性；或心肌灌注發(fā)現(xiàn)節(jié)段性心肌灌注減低和再分布征象左心室功能及冠狀動(dòng)脈造影正常，但?？梢娧骶徛飨篼溄切聣A激發(fā)實(shí)驗(yàn)陰性排除大冠狀動(dòng)脈痙攣55肺動(dòng)脈高壓

12、 當(dāng)肺動(dòng)脈高壓時(shí)，可因動(dòng)脈管壁擴(kuò)張而出現(xiàn)胸痛；常伴有心悸、氣急、咯血、發(fā)紺等病癥根底疾病：MS、慢阻肺、先心病、特發(fā)性等超聲心動(dòng)圖示右心增大，肺動(dòng)脈增寬右心導(dǎo)管造影可確診56呼吸系統(tǒng)疾病胸膜疾病 胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂樣疼痛；部分聽診有胸膜摩擦音 胸膜腫瘤：間皮瘤 自發(fā)性氣胸、血胸、血?dú)庑貧夤?、支氣管疾?支氣管炎，支氣管腫瘤 肺部疾病：炎癥、結(jié)核、腫瘤57呼吸系統(tǒng)疾病特點(diǎn)： 胸痛進(jìn)犯壁層胸膜因呼吸和咳嗽加劇，其他胸壁活動(dòng)并不引起疼痛部分無壓痛多伴咳嗽或咳痰伴原發(fā)病病癥和體征X線檢查多可提示病變58胸膜炎胸痛以纖維素性胸膜炎干性胸膜炎最明顯，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中線附近，隨

13、深呼吸加劇隔胸膜炎：可引起下胸部疼痛，常向肩、心前區(qū)或腹部放射，并伴有腹壁緊張及壓痛而誤診為腹部疾病滲出性胸膜炎：隨滲出液的添加胸痛逐漸減輕體征有患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音59自發(fā)性氣胸 多見于20-40男性無力體型患者或可發(fā)生于慢阻肺、原發(fā)性肺大皰及AIDS病人誘因多為咳嗽噴嚏屏氣或忽然用力起病忽然，疼痛較猛烈，表現(xiàn)為鋒利刺痛、撕裂痛并向同側(cè)肩部放射多伴呼吸困難及刺激性干咳，隨時(shí)間延伸疼痛逐漸減輕但呼吸困難加重，嚴(yán)重者可發(fā)紺和休克，但無全身中毒病癥，要特別留意張力性氣胸患肺側(cè)叩診過清音或鼓音，聽診呼吸音減弱或消逝，氣管移位、頸靜脈怒張等60自發(fā)性氣胸胸部x線檢查可確診61自發(fā)性

14、氣胸EKG：可引起ST改動(dòng)及T波倒置等62肺部疾病炎癥、結(jié)核、腫瘤等肺部炎癥：患側(cè)胸痛，呈刺痛，可向肩部放射，起病急驟，伴高熱、寒戰(zhàn)，痰中帶血，有些患者特別是老年人可以體溫不升。 X線或CT有淡薄或片狀陰影。實(shí)驗(yàn)室檢查痰涂片或培育有致病菌生長肺部腫瘤可進(jìn)犯胸膜、胸壁或縱隔，可有肩、胸背的繼續(xù)性疼痛，或腋下放射性疼痛。肋骨，脊柱受進(jìn)犯時(shí)，那么有壓痛點(diǎn)，腫瘤壓迫肋間神經(jīng) X線檢查、CT和MRI 63縱隔氣腫 多并發(fā)于自發(fā)性氣胸，但也可以由于外傷等緣由導(dǎo)致；縱隔氣腫較嚴(yán)重時(shí)可引起胸痛，劇痛時(shí)可引起呼吸困難、發(fā)紺及心動(dòng)過速，頸部及前胸部可出現(xiàn)皮下氣腫常位于胸骨后區(qū)，并放射至背、頸、肩以及臂等處64縱隔

15、腫瘤壓迫神經(jīng)、胸椎、肋骨，產(chǎn)生繼續(xù)性疼痛；伴呼吸困難、咳嗽、聲撕、吞咽困難、上腔靜脈壓迫綜合征等65消化系統(tǒng)疾病食管疾?。悍戳餍允彻苎住⑹彻墀d攣、食管裂孔疝和賁門失緩和等。 特點(diǎn)：疼痛常位于胸骨后；疼痛多在吞咽時(shí)發(fā)作或使之加??；常伴有吞咽困難。食管疾病的胸痛與勞力無關(guān)膽石癥并急性膽囊炎急性胃炎/潰瘍病急、慢性胰腺炎 肝臟疾病66食管疾病食管返流性疾病 胸骨中下部燒灼感，并伴有口腔部異味，平臥病癥加重，抑酸藥可緩解。食管pH值測(cè)定、胃鏡有助于診斷67食管疾病食管痙攣 突發(fā)鈍痛及胸骨后緊縮樣疼痛，吞咽困難在服用刺激性食物后加重，服用硝酸甘油后可緩解， ECG無改動(dòng) 上消化道鋇餐檢查68食管疾病賁門

16、失緩和食管下段括約肌松弛妨礙吞咽困難及返食胸痛: 類似心梗，放散到頜、頸、臂、背部 硝酸甘油可緩解上消化道鋇餐檢查69食管疾病食管裂孔疝：胸痛常位于胸骨后，多在吞咽時(shí)發(fā)作或加重，伴吞咽困難，常伴返流性食管炎。上消化道鋇餐及內(nèi)鏡檢查可確定診斷 , CT上表現(xiàn)為突向膈上的含氣囊腫物，形如圓球或蘑菇狀，邊緣光滑、整齊、內(nèi)壁凹不平，囊內(nèi)可有液于，MRI可顯示疝囊與橫膈的關(guān)系70消化性潰瘍臨床上表現(xiàn)腹痛有規(guī)律性，為上腹部疼痛，與進(jìn)食相關(guān)、可伴反酸、燒心等病癥，部分可有壓痛。心電圖及心肌標(biāo)志物無特殊改動(dòng)確診有賴于胃鏡71膽道疾病膽石癥、膽囊炎可引起右下胸痛，也可出現(xiàn)類似心絞痛樣發(fā)作膽心綜合癥。但膽道疾病的

17、疼痛多在高脂飲食后發(fā)生，疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黃疸及發(fā)熱輔助檢查：血尿常規(guī)、肝功、B超值得留意的是膽道疾病與冠心病均是常見病，不少患者兩者兼有，并可因膽絞痛而誘發(fā)心絞痛72急、慢性胰腺炎膽結(jié)石、飲酒、飽餐史；腹、背疼痛、猛烈嘔吐病癥，壓痛體征血、尿淀粉酶、脂肪酶，B超、CT掃描73膈下膿腫橫膈病引起的胸痛是由于膈神經(jīng)遭到刺激引起。其特點(diǎn)為：普通疼痛位于胸廓及胸骨下部。膈肌中央受刺激時(shí)，疼痛可放射至肩部及頸部膈下膿腫是由臨近臟器的感染直接蔓延或淋巴轉(zhuǎn)移而引起，以右側(cè)多見，除全身感染病癥外，還有下胸部疼痛，并放射至肩部。體檢部分有壓痛，膈運(yùn)動(dòng)減弱。X線檢查患側(cè)隔肌升高而固定

18、，膈下有氣體及液平。穿刺可抽出膿液而確診74胸壁病變特點(diǎn)：疼痛的部位固定于病變處，且部分有明顯壓痛深呼吸、咳嗽、舉臂、彎腰等動(dòng)作使胸廓活動(dòng)疼痛加劇 75胸壁病變1.胸壁外傷和感染 部分有紅腫熱痛，有時(shí)出現(xiàn)液波感和淤點(diǎn)淤斑2.帶狀皰疹 常驟然起病，沿肋間神經(jīng)分布，呈粟粒至綠豆大丘疹，繼變?yōu)樗挘０l(fā)生在胸部一側(cè)不越過中線，患部皮膚覺得過敏，呈刀割樣劇痛或灼痛76胸壁病變3.流行性胸痛由于柯薩奇B組病毒感染所致。多發(fā)生在夏秋季，青少年、兒童多見，起病忽然，胸腹部肌肉痛、呈燒灼、刀割、痙攣、鋒利刺痛，隨呼吸活動(dòng)、咳嗽、啼哭、翻身而加劇，可伴有寒戰(zhàn)高熱、頭痛、氣急、嘔吐、腹瀉等。休格檢查：罹患肌肉有壓

19、痛，呼吸運(yùn)動(dòng)受限制。血常規(guī)，血沉正常。確診須從咽拭子和糞便中分別出病毒或恢復(fù)期血清中和抗體及補(bǔ)體結(jié)合實(shí)驗(yàn)滴度比初期顯著增高。預(yù)后良好77胸壁病變4.痛性肥胖癥 本病病因不明，多見于3550歲女性，表現(xiàn)為肥胖、皮下出現(xiàn)多數(shù)痛性脂肪結(jié)節(jié)，當(dāng)皮下脂肪結(jié)節(jié)出現(xiàn)與增大時(shí)，那么有疼痛與麻木，疼痛從壓痛到自發(fā)性劇痛發(fā)作；同時(shí)伴有衰弱，出汗減少與感情冷淡等神經(jīng)精神病癥。最常見于胸部與臀部，也可見于身體其他部位，而面和手足不受進(jìn)犯5.肋間神經(jīng)炎 胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，部分有壓痛，以脊柱旁、腋中線及胸骨旁顯著78胸壁病變6.脊神經(jīng)后根痛 脊神經(jīng)后根可因感染，中毒，骨質(zhì)增生或腫瘤壓迫和受牽拉而引起神經(jīng)痛

20、，常 呈刺痛或銳痛，放射于肩部，前胸及側(cè)胸，彎腰，舉臂及身體改動(dòng)均可使疼痛加重，脊椎X線及脊髓造影有助于診斷。7.肋間神經(jīng)瘤 原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤壓迫肋間神經(jīng)均可引起肋間神經(jīng)痛，性質(zhì)為繼續(xù)性痛，部分檢查可發(fā)現(xiàn)腫塊存在，病理檢查可發(fā)現(xiàn)瘤細(xì)胞而確診79胸壁病變8.非化膿性肋軟骨炎Tietze病 好發(fā)于第1-4肋軟骨，部分增粗，隆起、腫脹有壓痛，青壯年多見，3-4周后可逐漸消逝9.頸椎病 由于頸脊神經(jīng)根遭到刺激引起疼痛，有時(shí)疼痛部位在胸骨下部或心前區(qū)，可放射至腹部，肩部，上肢和手的內(nèi)側(cè)和外側(cè)，頗似心絞痛，但疼痛為繼續(xù)性，含服硝酸甘油無效，心電圖示未見心肌缺血改動(dòng)，X線示頸椎骨質(zhì)增生，椎間隙變窄等改動(dòng)8

21、0胸壁病變10.骨腫瘤 原發(fā)性和繼發(fā)性骨腫瘤破壞骨質(zhì)及骨膜，可引起疼痛，部分壓痛及病理性骨折。骨髓象改動(dòng)及X線檢查可確診。如急性白血病，胸骨下端常有局限性壓痛點(diǎn)，這是由于白血病細(xì)胞浸潤所致。多發(fā)性骨髓瘤，由于骨髓瘤細(xì)胞在骨髓腔內(nèi)大量增生，呵斥骨質(zhì)疏松和局限性骨質(zhì)破壞，引起骨痛；常見部位為骶部、肋骨、鎖骨、下胸椎、上腰段等81功能性胸痛多為青年及中年(更年期人，女性較多見本病的胸痛主要為短暫的 (幾秒鐘) 刺痛或較久的 (數(shù)小時(shí)) 隱痛。病人有時(shí)覺氣悶或呼吸不暢，喜喘大氣，或作嘆息性呼吸，但無悶痛或較明顯的壓迫感胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有變動(dòng)、一點(diǎn)痛同時(shí)伴有植物神經(jīng)功能紊亂病癥。疲倦、失眠

22、、睡眠不深或多夢(mèng)，食欲缺乏，頭痛等，各種檢查不能確定為器質(zhì)性心臟病，診斷為排除性診斷82胸痛診斷83胸痛發(fā)病年齡胸痛的部位和放射胸痛的性質(zhì)胸痛的時(shí)限胸痛誘發(fā)和緩解要素胸痛的伴隨病癥胸痛既往史胸痛問診84青少年發(fā)病：多見于流行性胸痛、心肌炎青壯年發(fā)?。憾嘁娪谛啬ぱ住⒎窝?、自發(fā)性 氣胸、心肌炎、肺栓塞等中老年發(fā)?。憾嘁娪诠谛牟?、肺癌、自動(dòng)脈夾層、肺栓塞、胸膜間皮瘤等 胸痛發(fā)病年齡 85心前區(qū)疼痛：多見于心絞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夾層自動(dòng)脈瘤、 左側(cè)肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、帶狀皰 疹等胸骨后疼痛：多見于心絞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、自動(dòng)脈夾層、食管疾病、縱隔疾病等胸痛部位86一側(cè)胸

23、痛：多見于肺炎、肺栓塞、胸膜炎、肺癌、氣胸、膈下膿腫等后背痛：見于脊柱疾病、心梗、自動(dòng)脈夾層、膽囊炎等局限于心尖區(qū)或左乳頭下方的胸痛：功能性胸痛、結(jié)腸脾曲綜合征等放射痛：放射到頸部、下頜、左臂尺側(cè)的胸痛往往是心臟缺血性胸痛，也可見于急性心包炎。放射到背部的胸痛可見于自動(dòng)脈夾層、急性心肌梗死。放射到右肩的右胸痛經(jīng)常提示能夠?yàn)楦文懟蚴请跸碌牟∽冃赝床课?7胸痛性質(zhì)一部分疾病引起胸痛在疼痛性質(zhì)上具有一定的特征性 壓迫性、壓榨性、悶漲感或緊縮感：心絞痛、心梗刀割樣銳痛往往支持心包炎、胸膜炎和肺栓塞自動(dòng)脈夾層發(fā)生時(shí)多表現(xiàn)為突發(fā)的撕裂樣劇痛針扎樣或電擊樣瞬間性疼痛的可見于功能性胸痛、肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹原

24、發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤可有胸部悶痛肌痛，常呈酸痛骨痛，呈酸痛或錐痛食管炎、膈疝，常呈灼痛或灼熱感胸壁的疼痛往往定位明確，而胸腔內(nèi)臟器病變引起的疼痛多無法清楚定位88胸痛時(shí)限瞬間或15秒之內(nèi)：肌肉骨骼神經(jīng)疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛2至10分鐘：心絞痛10至30分鐘：不穩(wěn)定心絞痛30分鐘或繼續(xù)數(shù)小時(shí)：AMI、心包炎、自動(dòng)脈夾層、帶狀皰疹，肌骨骼痛特別是對(duì)于心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛的鑒別診斷價(jià)值大89胸痛誘發(fā)和緩解要素心絞痛多由勞力或是心情激動(dòng)誘發(fā)，休憩或含服硝酸甘油后即可緩解3-5分鐘內(nèi)，15分鐘以上不緩解的那么能夠是心肌梗死或非心肌缺血性胸痛 食管疾病的疼痛常于吞咽時(shí)發(fā)作或加劇，含服硝酸甘油后可以部分緩解，但起效較心絞痛要慢。除食管痙攣所致的胸痛外，其他非心肌缺血性胸痛都無法用硝酸甘油緩解功能性胸痛運(yùn)動(dòng)反而好轉(zhuǎn)胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎的胸痛，常因咳嗽或深呼吸而加劇，屏氣時(shí)可以減輕胸壁疾病所致的胸痛，常于部分壓迫或胸廓活動(dòng)時(shí)加劇脊神經(jīng)后根疾病所致的疼痛，那么于轉(zhuǎn)身時(shí)加劇過度換氣綜合征用紙袋回吸本身呼出的氣體后胸痛可緩解 Mallory-Weiss綜合征那么往往在猛烈嘔吐后發(fā)生90胸痛伴隨病癥胸痛伴慘白、大汗、血壓下降或休克：見于AMI、自動(dòng)脈夾層、自動(dòng)脈竇瘤破裂或肺栓塞胸痛伴咯血：見于肺栓塞、支氣管肺癌、肺結(jié)核胸痛伴發(fā)熱：見于肺炎、胸膜炎、心包炎胸痛伴呼吸困難：提示病變累