早產(chǎn)兒護(hù)理查房

1、早產(chǎn)兒的護(hù)理查房1病例胎齡：31+3周體重：1350克診斷：1.新生兒窒息（重度） 2.早產(chǎn)兒，極低出生體重兒 2新生兒窒息的病因新生兒窒息復(fù)蘇步驟和程序早產(chǎn)兒的定義早產(chǎn)兒的生理特點(diǎn)3分娩因素胎盤因素胎兒因素臍帶因素孕母因素一、窒息的病因4 年齡過(guò)大（35歲）或過(guò)小 (16歲)呼吸系統(tǒng)疾病心臟病嚴(yán)重貧血吸毒吸煙糖尿病妊娠高血壓綜合征孕母因素 多胎妊娠5臍帶過(guò)短臍帶打結(jié)臍帶脫垂臍帶繞頸臍帶因素6前置胎盤胎盤早剝梗塞胎盤老化、胎盤因素7胎兒因素早產(chǎn)兒巨大兒宮內(nèi)感染呼吸道梗阻先天性心臟病 先天性畸形 胎兒因素8 胎頭吸引 產(chǎn)鉗助產(chǎn) 臀位 產(chǎn)程中用藥不當(dāng) 產(chǎn)程延長(zhǎng)或急產(chǎn) 頭盆不稱 分娩因素9護(hù)理評(píng)估（

2、二）身體狀況 患兒Apgar評(píng)分表窒息分度：8-10分正常，4-7分輕度窒息，0-3分重度窒息評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)出生后評(píng)分 0 1 21分鐘 5分鐘皮膚顏色 青紫或蒼白 身體紅、四肢青 全身紅 0 1彈足底、插胃管 無(wú)反應(yīng) 有些動(dòng)作 哭、噴嚏 2 2心率 無(wú) 100 100 2 2肌張力 松弛 四肢略屈 四肢活動(dòng) 1 2呼吸 無(wú) 慢、不規(guī)則 正常、哭聲響 1 210擺好體位:復(fù)蘇時(shí)正確和不正確的頭位 頭輕微仰伸位,咽后壁，喉和氣管成直線11清理呼吸道 先吸引口腔，然后是鼻腔12 刺 激刺激新生兒呼吸的可行方法13新生兒窒息復(fù)蘇步驟和程序復(fù)蘇方案 “ ABCDE ” 方案 A (airway) 盡量吸凈呼

3、吸道粘液 B (breathing) 建立呼吸 C (circulation) 維持正常循環(huán) D (drug) 藥物治療 E (evaluation ) 評(píng)價(jià) A 是根本，B 是關(guān)鍵, E 貫穿于整個(gè)復(fù)蘇過(guò)程中 14注意事項(xiàng) 分秒必爭(zhēng)，產(chǎn)、兒科醫(yī)生共同進(jìn)行 嚴(yán)格執(zhí)行ABCDE方案 呼吸、心率和皮膚顏色是窒息復(fù)蘇評(píng)價(jià)的三大體征遵循 循環(huán)往復(fù)，至完成復(fù)蘇15復(fù)蘇步驟和程序最初評(píng)估初步復(fù)蘇步驟氣囊面罩正壓人工呼吸 胸外心臟按壓 藥物治療16出生后立即用數(shù)秒鐘時(shí)間快速評(píng)估4項(xiàng)指標(biāo)是足月嗎羊水清嗎有呼吸或哭聲嗎肌張力嗎好?任何1項(xiàng)為“否”初步復(fù)蘇!17初步復(fù)蘇步驟保 暖擦 干刺激清理呼吸道 要求在生后3

4、0秒內(nèi)完成擺好體位 18擺好體位:復(fù)蘇時(shí)正確和不正確的頭位 頭輕微仰伸位,咽后壁，喉和氣管成直線19清理呼吸道 先吸引口腔，然后是鼻腔20羊水混有胎糞，且新生兒無(wú)活力 嬰兒呼吸前，氣管插管，將胎糞吸出羊水清或羊水污染但新生兒有活力 可不進(jìn)行氣管內(nèi)吸引 有活力的定義：呼吸規(guī)則、肌張力好及心率100次分21100%的氧進(jìn)行正壓通氣 經(jīng)30秒人工呼吸氣囊面罩正壓人工呼吸 持續(xù)性中心性青紫 新生兒仍呼吸暫?；虺槠鼧雍粑?自主呼吸不充分氣囊面罩或氣管插管正壓通氣 有自主呼吸心率100bpm減少并停止正壓人工呼吸 心率100bpm 22面罩正壓通氣 氣囊面罩正壓人工呼吸 復(fù)蘇氣囊套裝23放置喉鏡的解剖標(biāo)志

5、氣管插管24無(wú)心率或氣管插管正壓通氣30秒后心率持續(xù)60次分胸外心臟按壓拇指或手指的放置胸外心臟按壓 雙拇指或中食指按壓胸骨體下13處，頻率為120次分（每按壓3次，正壓通氣1次），按壓深度為胸廓前后徑的13。25雙拇指并排或重疊于患兒胸骨體下 1/3處，其他手指繞胸廓托在背后拇指法右手中、食指指端垂直壓胸骨下 1/3處，左手托患兒背部雙指法26腎上腺素指 征 100%氧充分正壓人工呼吸、同時(shí)胸外按壓30秒后， 心率仍60次分 劑 量及方式 0.10.3ml/kg ( 1:10000 )，臍靜脈導(dǎo)管內(nèi)注入 0.31ml/kg ,氣管導(dǎo)管內(nèi)注入 5分鐘后可重復(fù)一次 藥物治療27 擴(kuò)容劑指 征 給

6、藥30秒后，HR 100 次/分，血容量不足 劑 量及方 式 生理鹽水10ml/kg，10分鐘以上靜脈緩慢輸注 大量失血需輸交叉配血陰性的同型血 28 體溫、呼吸、心率 血壓、尿量、膚色 窒息所致多器官損傷 復(fù)蘇后觀察監(jiān)護(hù)并發(fā)癥嚴(yán)重轉(zhuǎn)運(yùn)NICU29預(yù) 后窒息持續(xù)時(shí)間對(duì)嬰兒預(yù)后起關(guān)鍵的作用 慢性宮內(nèi)窒息 重度窒息 復(fù)蘇不及 時(shí)方法不當(dāng)+預(yù)后差!30早產(chǎn)兒的定義1.根據(jù)胎齡分類早產(chǎn)兒：指胎齡37周（ 259天）的新生 兒。2.根據(jù)出生體重分類 體重2500g 低出生體重兒， 其中， 體重1500g 極低出生體重兒 體重1000g 超低出生體重兒 胎齡：31+3周 體重：1350克31早產(chǎn)兒的生理特

7、點(diǎn)早產(chǎn)兒“五關(guān)”即體溫關(guān)、呼吸關(guān)、感染關(guān)、喂養(yǎng)關(guān)、黃疸關(guān)體溫關(guān)：體溫中樞發(fā)育不完善；產(chǎn)熱低：棕色脂肪少；散熱大：體表面積暴露大，常表現(xiàn)為體溫不升；呼吸關(guān)：缺乏ps，易致RDS、肺不張，呼吸中樞發(fā)育不完善，易發(fā)生缺氧、呼吸暫停和青紫。32早產(chǎn)兒的生理特點(diǎn)感染關(guān)：胎兒被動(dòng)免疫來(lái)自母體，早產(chǎn)兒自母體的IgG含量低，抵抗力弱；補(bǔ)體低、各種細(xì)胞吞噬作用差、皮膚黏膜薄，細(xì)菌易侵襲，易致敗血癥；喂養(yǎng)關(guān)：吸吮力差，吞咽反射弱，胃容量小，護(hù)理不當(dāng)易致吸入性肺炎；各種消化酶不足，膽酸分泌較少，易發(fā)生消化不良，腹瀉；在缺血缺氧、喂養(yǎng)不當(dāng)時(shí)可致壞死性小腸結(jié)腸炎；33早產(chǎn)兒的生理特點(diǎn)黃疸關(guān)：肝功能發(fā)育較差，葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)

8、移酶不成熟黃疸重、時(shí)間長(zhǎng)；肝內(nèi)Vitk依賴因子合成少 出血癥；糖及蛋白儲(chǔ)備不足，肝內(nèi)糖原儲(chǔ)存少，合成凝血因子（Pr）不足低血糖、低蛋白血癥34病史匯報(bào) 7床，易紅之女，住院號(hào)00198970，女，25分鐘，因“早產(chǎn)生后窒息復(fù)蘇25分鐘”于2018年8月27日16時(shí)20分急抱入病房，患兒系G3P1，孕31+3周因“胎盤早剝”于我院產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)出生，血性羊水，量約400ml，臍帶繞頸1圈、緊，胎盤無(wú)特殊，生后不哭、心率60次/分、皮膚蒼白、四肢松軟、反應(yīng)極差、立即予保暖、清理呼吸道、刺激反應(yīng)、氣管插管、氣囊面罩加壓給氧、持續(xù)胸外心臟按壓、1:10000腎上腺素1ml氣管給藥等搶救后35病史匯報(bào)患兒

9、仍不哭、心率100次/分，不哭、皮膚蒼白、四肢松軟、反應(yīng)極差，Apgar評(píng)分1分鐘1分（心率1分），5分鐘1分（心率1分），10分鐘評(píng)1分（心率1分），15分鐘評(píng)5分（心率2分，呼吸1分，皮膚顏色1分，肌張力1分），20分鐘評(píng)6分（心率2分，呼吸1分，皮膚顏色1分，肌張力1分，刺激1分）。36病史匯報(bào) 查體：早產(chǎn)兒貌，全身皮膚薄、光滑，顏面發(fā)紺、四肢肢端冰涼、指趾甲未達(dá)指趾端、四肢松軟、反應(yīng)極差，測(cè)T35，HR：152次/分，R45次/分，體重1530g。家族史：母親31歲，A型血，RH（+）。37輔查：血糖2.8mmol/L，血?dú)猓篜H：7.208，PCO2：35.2mmHg，P02:133

10、mmHg。 醫(yī)療診斷：1.新生兒窒息（重度） 2.早產(chǎn)兒 極低出生體重兒 38護(hù)理診斷1、氣體交換受損 與早產(chǎn)兒肺泡缺乏ps、 肺泡萎陷及肺透明膜形成有關(guān)。2、體溫過(guò)低 與體溫調(diào)節(jié)功能差，皮下 脂肪少，體表散熱面積大有關(guān)。3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量，與早產(chǎn)后因病情需要禁食有關(guān)。4、有感染的危險(xiǎn) 與免疫功能不足及皮膚粘膜屏障功能差有關(guān)。 39護(hù)理診斷 5、潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、膽紅素腦病、NEC、視網(wǎng)膜病變、呼吸暫停、顱內(nèi)出血、硬腫癥、敗血癥等。 6、焦慮 與家長(zhǎng)擔(dān)心患兒的病情及預(yù)后有關(guān)。 40 預(yù)期目標(biāo)1、患兒生命體征平穩(wěn)。2、患兒體溫正常。3、患兒有充足的營(yíng)養(yǎng)及水分供給。4、無(wú)感染癥狀發(fā)生

11、。5、無(wú)并發(fā)癥發(fā)生或發(fā)生并發(fā)癥時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理。6、患兒家長(zhǎng)了解患兒疾病相關(guān)知識(shí)并配合治療，焦慮減輕。 41護(hù)理措施 1、患兒生命體征平穩(wěn)，呼吸道通暢 （1）隨時(shí)評(píng)估生命體征，開(kāi)放氣道，給予頭肩墊高1015。使頭稍后仰，使氣道伸直，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予吸痰，及時(shí)清除氣道分泌物，評(píng)估痰液色、性質(zhì)及量。 （2）及時(shí)清理呼吸道分泌物，分泌物黏稠時(shí)給予氣道濕化，氣管插管內(nèi)注入少量生理鹽水稀釋呼吸道分泌物后予以吸出，保證氣管插管通暢。 42護(hù)理措施（3）肺部痰鳴音明顯時(shí)吸痰前給予氣囊面罩扣背后再進(jìn)行吸痰護(hù)理。（4）遵醫(yī)囑予5%葡萄糖注射液13ml+碳酸氫鈉注射液5ml微量泵輸入10ml/h糾酸改善患兒呼

12、吸。43護(hù)理措施（5）遵醫(yī)囑給予呼吸機(jī)輔助通氣，給予呼吸機(jī)管道良好的支撐，（SIMV模式，參數(shù)設(shè)置：PIP（吸氣壓力）：12cmH02、PEEP（呼氣末正壓）:4cmH02、Fi02:40%、Freq：45次/分、I:E：1:2），及時(shí)查看患兒生命體征變化及全身皮膚有無(wú)發(fā)紺，若血氧飽和度低于90%以下時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生處理，懷疑氣管插管發(fā)生堵管或移位時(shí)及時(shí)拔除氣管插管，予重新插管。44護(hù)理措施 2、維持體溫正常（1）維持室溫在2426，相對(duì)濕度在55% 65%。 （2）置于輻射搶救臺(tái)保暖，固定好膚溫探頭。（3）加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè)，根據(jù)體溫調(diào)整輻射搶救臺(tái) 溫度。（4）予浴巾及包被包裹保暖。45護(hù)理措施3

13、、保證液體及營(yíng)養(yǎng)供給 （1）維持有效的靜脈通道。（2）遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖注射液62ml+50%葡萄糖注射液3ml+19AA1.5g靜脈補(bǔ)液支持，使用微量泵控制輸液速度（5ml/h），使患兒糖速維持在4-8mmol/L，腸外營(yíng)養(yǎng)熱卡維持在100-110kcal/kg.d。（3）記錄24小時(shí)出入量。 （4）根據(jù)血糖值變化，合理調(diào)整患兒的糖速。 464、 預(yù)防感染（1）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，保持病室空氣清潔，每日通風(fēng)2次，每次30分鐘，病房每日消毒2次，每次消毒2小時(shí)，嚴(yán)格無(wú)菌操作，增強(qiáng)洗手意識(shí)，接觸患兒前后均認(rèn)真洗手或手消毒。（2）減少探視，患兒所用物品如衣服、浴巾及包被隨臟隨換，打包送供應(yīng)室

14、消毒滅菌處理，保持暖箱清潔 輻射臺(tái)每天用清水擦拭，若有分泌物，葡萄糖液等污漬應(yīng)隨時(shí)擦去，以免細(xì)菌滋生，待患兒病情穩(wěn)定時(shí)放入暖箱中保暖。 （3）按規(guī)范執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作。 護(hù)理措施47護(hù)理措施（4）注意查看患兒頸部、腹股溝、腋下、臀部等皮膚皺褶處足否發(fā)紅、糜爛；勤換尿布，保持皮膚清潔、干燥，進(jìn)行治療和護(hù)理時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，防止擦傷皮膚，經(jīng)常更換體位，防止體位性水腫和墜積性肺炎，臍帶殘端每日用碘伏棉簽消毒2次，每日床上擦浴2次，口腔每日用13碳酸氫鈉溶液擦洗患兒口腔，每日23次，遵醫(yī)囑予NS5ml+頭噻0.07g，IV Bid抗感染。（5）留置胃管胃腸減壓，注射器中引流出液體時(shí)及時(shí)更換注射器，防止發(fā)生逆

15、流感染。48護(hù)理措施 5、密切觀察病情 除監(jiān)測(cè)生命體征外，還應(yīng)密切觀察患兒精神反應(yīng)、前囟張力，四肢肌張力、大小便、皮膚顏色等情況，加強(qiáng)巡視，并做好記錄；如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備。49護(hù)理措施6、心理護(hù)理 與患兒家屬溝通并耐心講解早產(chǎn)兒及新生兒窒息的相關(guān)知識(shí)，緩解家屬焦慮的情緒，使其得到良好的信息支持和樹(shù)立配合患兒治療的信心。50動(dòng)態(tài)評(píng)估 2018年08月27日16:40患兒已入院20分鐘，與患兒家屬溝通病情后，給予氣管插管內(nèi)注入豬肺磷脂注射液（PS）240mg，注入過(guò)程順利，注入后禁止吸痰6小時(shí)。呼吸機(jī)輔助通氣（SIMV模式，參數(shù)設(shè)置：PIP：12cmH02、PEEP:4cmH02、

16、Fi02: 40%、Freq：45次/分、I:E：1:2）治療下膚色紅潤(rùn)，反應(yīng)差，時(shí)有激惹，測(cè)T36.4，心率145次/分，R48次/分，血氧飽和度94%。51動(dòng)態(tài)評(píng)估 2018年08月28日17:00患兒氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣（參數(shù)同前）治療下，測(cè)T36.8，心率146次/分，R58次/分，血氧飽和度94%，有自主呼吸，時(shí)有激惹，前囟平軟，無(wú)尖叫及抽搐，禁食下無(wú)嘔吐，腹軟，大小便排泄通暢，解墨綠色大便，臀部及雙下肢捫及硬腫，查血常規(guī)：WBC：16.44109/L，RBC：3.751012/L，HB：144g/L，提示貧血，暫未作特殊處理，肝功能：TBIL：28.6umol/L，DBIL：1

17、5.3umol/L，IDBIL：13.3umol/L，提示肝功能損害，遵醫(yī)囑予5%G.S5ml+果糖二磷酸鈉0.3g微量泵輸入qd，6ml/h。52動(dòng)態(tài)評(píng)估 復(fù)查血?dú)夥治觯篜H：7.539，PCO2：23.5 mmHg，P02:148mmHg，（考慮通氣過(guò)度，CO2潴留所致），予調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)Freq從45次/分下調(diào)至40次/分，全身皮膚及粘膜輕度黃染，測(cè)經(jīng)皮膽紅素9.5mg/dl,遵醫(yī)囑予維生素E膠囊按摩硬腫處皮膚Q3h，5%G.S20ml+多巴胺4.5mg微量泵輸入1ml/h（另一管）改善微循環(huán)，新生兒藍(lán)光治療15小時(shí)（雙面），測(cè)血糖：4.1mmol/L。53護(hù)理診斷1、有皮膚完整性受損的

18、危險(xiǎn) 與皮膚硬腫及機(jī)體免疫力低下有關(guān)；2、潛在并發(fā)癥 膽紅素腦病、體溫不升或過(guò)低、肺出血、DIC。3、有體液不足的危險(xiǎn) 與光療中不顯性失水 有關(guān)。 54 預(yù)期目標(biāo)1、患兒皮膚完好無(wú)破損；2、患兒膽紅素降至正常，無(wú)肺出血、DIC及膽紅素腦病發(fā)生，體溫維持在正常范圍。 3、患兒有充足的營(yíng)養(yǎng)及水分供給。55護(hù)理措施1、患兒皮膚完整（1）進(jìn)行治療和護(hù)理時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，患兒所用的物品如浴巾、衣服、包被及尿布等要松軟，防止擦傷患兒皮膚引起感染；（2）患兒皮膚嬌嫩，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)禁佩戴戒子或手鏈、勤修剪指甲，為患兒涂擦按摩維生素E時(shí)易用手掌大小魚(yú)際，防止用手指受壓導(dǎo)致受力面積減小而損傷患兒皮膚。56護(hù)理措施 2、

19、遵醫(yī)囑進(jìn)行光療，密切觀察病情 （1）予新生兒藍(lán)光進(jìn)行光療，光療時(shí)保證患兒皮膚清潔，硬腫處暫停維生素E按摩涂擦，禁止涂擦油劑或粉劑藥物，防止影響光療效果，雙眼佩戴遮光眼罩，尿布遮蓋會(huì)陰，反折尿布前端，盡量暴露患兒皮膚。 （2）注意患兒皮膚粘膜、鞏膜的色澤，評(píng)價(jià)進(jìn)展情況。 （3）注意神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)，如嗜睡、肌張力增高或減退，尖叫、抽搐等膽紅素腦病表現(xiàn)時(shí)，做好搶救準(zhǔn)備。 57護(hù)理措施 （4）觀察大小便次數(shù)、顏色、性質(zhì)及量的變化并做好記錄。 （5）為患兒進(jìn)行治療和護(hù)理時(shí)盡量集中進(jìn)行，動(dòng)作迅速，減少暴露時(shí)間，以保持患兒體溫恒定。每4小時(shí)測(cè)體溫1次并做好記錄。 （6）密切觀察并記錄患兒生命體征、尿量及次數(shù)

20、、硬腫范圍及程度的動(dòng)態(tài)變化，若每小時(shí)尿量小于1ml/kg，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理，防止腎衰竭。 58護(hù)理措施 （7）觀察有無(wú)出血癥狀，出血是硬腫癥患兒死亡的重要原因，如面色突然變紫，呼吸突然増快，肺部濕羅音增多，提示肺出血傾向，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并做好搶救準(zhǔn)備，遵醫(yī)囑常規(guī)給予維生素K11mg iv qd、止血敏0.025g iv bid及血凝酶0.25ku iv qd等預(yù)防出血治療。59護(hù)理措施3、保證液體及營(yíng)養(yǎng)供給 （1）維持有效的靜脈通道。 （2）遵醫(yī)囑給予10%G.S61ml+50%G.S4ml+濃氯化鈉1.5ml+19AA2g+脂肪乳6ml+氯化鉀1ml微量泵輸入6.6ml/h，靜脈補(bǔ)液支

21、持。 （3）記錄24小時(shí)出入量，根據(jù)患兒前一天出入量及血糖值變化調(diào)整能量糖速及總量。 60動(dòng)態(tài)評(píng)估 2018年8月29日12:00患兒氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣治療下測(cè)T36.9，心率132次/分，R50次/分，血氧飽和度95%，呼吸不規(guī)則，予調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)（PIP：12cmH02、PEEP: 5cmH02、Fi02:35%、Freq：42次/分、I:E：1:1）后無(wú)進(jìn)行性呼吸困難，硬腫處皮膚完好無(wú)破損，硬腫范圍較前縮小，前囟平軟，全身皮膚彈性可，全身皮膚完好無(wú)破損，留置胃管胃腸減壓及禁食下無(wú)嘔吐及腹脹，未引流出胃內(nèi)容物，大小便排泄通暢，治療上加用氨茶堿興奮呼吸，復(fù)查血?dú)夥治觯篜H：7.443，

22、PCO2：34.7mmHg，P02:80.4mmHg，15:30測(cè)經(jīng)皮膽紅素6.9mg/dl,遵醫(yī)囑予光療18小時(shí)，余治療同前，測(cè)血糖：3.7mmol/L。61動(dòng)態(tài)評(píng)估 2018年8月30日09:00患兒氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣治療下血氧飽和度在95%以上，自主呼吸活躍，無(wú)發(fā)紺及呼吸困難，遵醫(yī)囑停有創(chuàng)呼吸機(jī)改無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣（nCPAP模式，參數(shù)設(shè)置：PEEP：0.5Kpa，氧流量6L/min，氧濃度：35%），留置胃管胃腸減壓及禁食下腹軟，時(shí)有吐沫，胃管通暢未引流出胃內(nèi)容物，大小便排泄通暢，治療上加用氨茶堿興奮呼吸，16:30測(cè)經(jīng)皮膽紅素9.2mg/dl,遵醫(yī)囑予光療15小時(shí)，測(cè)血糖：5.

23、2 mmol/L，體重：1130g，余治療同前。 2018年8月31日至9月1日患兒在無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣下，生命體征相對(duì)平穩(wěn)，治療上無(wú)特殊。62 患兒皮膚完整。預(yù)期目標(biāo)護(hù)理診斷 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與患兒皮膚薄嫩，鼻塞及管道壓迫皮膚有關(guān)。63護(hù)理措施1、減輕管道對(duì)前額皮膚的壓迫 （1）妥善固定呼吸機(jī)管道，松緊適宜，避免長(zhǎng)時(shí)間固定于一處。 （2）密切觀察受壓處皮膚的情況，及時(shí)給予減壓。642.減輕鼻塞對(duì)鼻粘膜的壓迫 （1）選擇大小合適的鼻塞。 （2）避免牽拉呼吸機(jī)管道。 （3）給予呼吸機(jī)管道良好的支撐，避免管道的重量著力于鼻部。 （4）做好鼻腔及鼻塞的清潔，及時(shí)清除鼻腔分泌物。 （5）密切觀

24、察鼻腔粘膜皮膚的情況，及時(shí)給予減壓。65動(dòng)態(tài)評(píng)估 2018年9月2日10:00患兒在無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣（nCPAP模式，參數(shù)設(shè)置：PEEP：0.5Kpa，氧流量6L/min，氧濃度：35%）下，偶有呼吸暫停，無(wú)進(jìn)行性呼吸困難，受壓部位皮膚完好，留置胃管胃腸減壓及禁食下腹軟，未見(jiàn)嘔吐，胃管通暢未引流出胃內(nèi)容物，大小便排泄通暢，解墨綠色大便，遵醫(yī)囑停無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸改頭罩吸氧（空氧混合，氧濃度37%，氧流量4L/min），測(cè)血糖：4.6mmol/L，余治療同前。66動(dòng)態(tài)評(píng)估 2018年9月3日11:10患兒頭罩吸氧（空氧混合，氧濃度37%，氧流量4L/min）下，突然出現(xiàn)臍部流血不止，為鮮紅色，

25、量約25ml，立即予臍部加壓包扎、維生素K1、白眉蛇毒血凝酶止血等處理后無(wú)明顯緩解，立即請(qǐng)產(chǎn)科會(huì)診后行臍部荷包縫合、臍繃帶加壓止血后血流明顯減少，急查血常規(guī)回示：WBC：8.27109/L，RBC：3.271012/L，HB：118g/L，與家屬溝通后予輸A型血RH（+）去白懸浮紅細(xì)胞30ml糾正貧血及輸A型血RH（+）新鮮冰凍血漿30ml補(bǔ)充凝血因子，輸血過(guò)程順利無(wú)不良反應(yīng)，留置胃管胃腸減壓下腹軟，未見(jiàn)嘔吐，胃管通暢未引流出胃內(nèi)容物，遵醫(yī)囑停禁食予媽咪愛(ài)0.33g胃管注入Q8h，喂藥后常規(guī)夾管1小時(shí)，測(cè)血糖：5.1mmol/L，體重：1260g，余治療同前。67動(dòng)態(tài)評(píng)估 2018年9月4日0

26、9：00患兒頭罩吸氧（空氧混合，氧濃度37%，氧流量4L/min）下，血氧飽和度維持可，腹軟，遵醫(yī)囑停胃腸減壓，臍部時(shí)有滲血，予棉球及臍繃帶加壓包扎，15:30患兒時(shí)有吐沫，嘔吐草綠色胃內(nèi)容物1次，量約3ml，遵醫(yī)囑予暫禁食觀察，雙下肢硬腫已消退，測(cè)血糖：4.7 mmol/L體重：1260g。68護(hù)理診斷預(yù)期目標(biāo) 患兒不發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎或發(fā)生后得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。 潛在并發(fā)癥 壞死性小腸結(jié)腸炎。69護(hù)理措施 （1）遵醫(yī)囑禁食，觀察腹脹消退情況。 （2）及時(shí)回抽胃內(nèi)容物，遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉注射液5ml+開(kāi)塞露5ml灌腸Q12h協(xié)助患兒排便，刺激腸蠕動(dòng)。 （3）觀察有無(wú)嘔吐，防止發(fā)生嘔

27、吐窒息。 （4）記錄排泄物、嘔吐物的顏色、性狀、量，正確留取標(biāo)本。 （5）保證液體供給。 （6）恢復(fù)喂養(yǎng)后繼續(xù)觀察患兒有無(wú)腹脹及大便情況，發(fā)現(xiàn)異常立即告知醫(yī)生處理。70動(dòng)態(tài)評(píng)估 2018年9月5日09：00患兒頭罩吸氧（空氧混合，氧濃度37%，氧流量4L/min）下，血氧飽和度維持可，遵醫(yī)囑調(diào)整頭罩吸氧（空氧混合，氧濃度29%，氧流量2L/min）觀察，前囟平軟，臍部棉球及臍繃帶加壓包扎下，未見(jiàn)滲血滲液，留置胃管下未見(jiàn)嘔吐及吐沫，腹軟，大小便能自排，遵醫(yī)囑停禁食，試予5%GS1ml+雙歧桿菌四聯(lián)活菌片0.25g胃管注入Q8h以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)及菌群建立，復(fù)查血常規(guī)回示：WBC：8.92109/L，

28、RBC：4.841012/L，HB：149g/L，血紅蛋白較前明顯上升，測(cè)血糖：4.9mmol/L，治療同前。71動(dòng)態(tài)評(píng)估 2018年9月7日09：00患兒在頭罩吸氧（空氧混合，氧濃度29%，氧流量2L/min）下，血氧飽和度維持可，前囟平軟，臍部清潔、干燥，留置胃管下未見(jiàn)嘔吐及吐沫，腹軟，遵醫(yī)囑試予早產(chǎn)兒奶2ml胃管注入Q6h喂養(yǎng)觀察，治療上加用神經(jīng)節(jié)苷脂營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)，測(cè)血糖：4.2mmol/L，余治療同前。 2018年9月8日09：00患兒在頭罩吸氧（空氧混合，氧濃度29%，氧流量2L/min）下，血氧飽和度維持可，遵醫(yī)囑停頭罩改箱式吸氧（空氧混合，氧濃度29%，氧流量2L/min）觀察，停留置胃管改經(jīng)口喂養(yǎng)觀察，測(cè)血糖：4.7mmol/L，體重1250g。72動(dòng)態(tài)評(píng)估 9月9日至11日治療無(wú)特殊。 2018年9月12日09：00患兒在箱式吸氧（空氧混合，氧濃度29%，氧流量2L/min）下，血氧飽和度維持可，遵醫(yī)囑予停吸氧觀察，復(fù)查血常規(guī)回示：WBC：6.17109/L，RBC：4.041012/L，HB：120g/L，與家屬溝通后再次予輸A型血RH（+）去白懸浮紅細(xì)胞30ml糾正貧血、改善凝血功能，輸血過(guò)程順利無(wú)