腫瘤內(nèi)科急癥理教學課件

1、腫瘤內(nèi)科急癥護理十二區(qū)何曉華腫瘤急癥定義腫瘤患者在疾病發(fā)生發(fā)展過程中或治療過程中出現(xiàn)的急癥或者在治療中出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥常見的腫瘤急癥上腔靜脈綜合征代謝性急癥急性顱內(nèi)壓增高急性脊髓壓迫癥大出血一.上腔靜脈綜合征又稱上腔靜脈阻塞綜合征或縱隔綜合征或上腔靜脈癥候群。是上腔靜脈或其周圍的病變引起上腔靜脈完全或不完全性阻塞導致經(jīng)上腔靜脈回流到右心房的血液部分或全部受阻表現(xiàn)為上肢、頸和顏面部淤血水腫，以及上半身淺表靜脈曲張的一組臨床綜合征。一.上腔靜脈綜合征肺癌1惡性腫瘤轉(zhuǎn)移癌乳腺癌3病因非霍奇金淋巴瘤2最常見的原因是腫瘤或增大的淋巴結直接壓迫上腔靜脈一.上腔靜脈綜合征血栓1非惡性疾病甲狀腺腫3病因上腔靜

2、脈狹窄2一.上腔靜脈綜合征上腔靜脈（svc）由無名靜脈匯合而成，后者由頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈匯合而成。因此，svc主要接受來自頭顱、上肢和上胸部的血液。svc周圍為若干相對較硬的組織如胸骨、氣管、肺動脈、右主支氣管及許多淋巴結、由于svc在縱隔內(nèi)這一特殊位置，加上其管壁薄、低內(nèi)壓，因此特別易于阻塞。 奇靜脈沿縱隔后上方上行，繞過右肺門上方匯入svc。Svc、奇靜脈與椎靜脈之間存在廣泛的吻合支，提供了多種側枝血流通路。因此，如果svc在奇靜脈上方阻塞，血流可由胸壁靜脈匯入胸靜脈和髂靜脈，再經(jīng)下腔靜脈流入心臟。頭顱部血液也可經(jīng)椎靜脈叢流入心臟。一般來說，svc在奇靜脈匯入的上方阻塞，人體的耐受性比在

3、奇靜脈的下方阻塞要好。臨床表現(xiàn)一、靜脈回流障礙 （一）頭頸部及上肢出現(xiàn)非凹陷性浮腫，披肩狀水腫及發(fā)紺，平臥時加重，坐位或站立時癥狀減輕或緩解，常伴有頭暈，頭脹。（二）上腔靜脈出現(xiàn)急性阻塞之后，可引起其屬支血液回流障礙，受阻的遠端靜脈升高，最終導致側枝循環(huán)形成及靜脈曲張：可見頸胸部可見靜脈怒張、 胸腹壁靜脈曲張、 食管、胃底靜脈曲張。一.上腔靜脈綜合征一.上腔靜脈綜合征臨床表現(xiàn)二、氣管、 食管及喉返神經(jīng)受壓部分病人因氣管、食管受壓及喉返神經(jīng)受侵而出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、進食不暢、聲音嘶啞及Horner綜合征（同側眼瞼下垂、瞳孔縮小 、眼球內(nèi)陷、臉部及胸壁無汗等）。三、其他表現(xiàn) 上腔靜脈阻塞往往會導致

4、不可逆性靜脈血栓形成和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害（腦水腫、椎弓根壓迫等），病人出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀常表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫，以及意識和精神改變等一.上腔靜脈綜合征治療放射治療化療金屬支架植入主要的治療方法半臥位吸氧不宜用脫水糖皮質(zhì)激素使用抗凝劑化療敏感腫瘤，或腫瘤太大一般處理一.上腔靜脈綜合征護理措施1、保持呼吸道通暢 2、監(jiān)測水、電解質(zhì)平衡 3、監(jiān)測生命體征和意識水平4、避免在指趾端進行侵入性和壓迫性的操作，避免上肢輸液和右上肢測量血壓、推薦選擇股靜脈置管化療。病人臥床，抬高床頭30-45度，給氧，緩解呼吸困難，以減少心輸出量，減低靜脈壓。準確記錄出入量，維持體液平衡 ； 限制食物中鈉鹽攝入，

5、減輕水腫。應觀察患者呼吸喘鳴音和精神癥狀的改變，如果呼吸和神志發(fā)生改變可能是緊急發(fā)作的信號。因壓迫時回心血量減少，導致阻塞位置上方靜脈壓力增高，如果經(jīng)上肢靜脈進行化療，可能導致液體堆積在胸腔內(nèi)，藥物分布不均及造成靜脈炎或血栓。一.上腔靜脈綜合征護理措施5、緩解焦慮 6、藥物干預7 、教育需求的評估給予止痛劑鎮(zhèn)痛劑或鎮(zhèn)靜劑，以減輕疼痛和焦慮。 使用抗凝劑治療應監(jiān)測出血體征和凝血系統(tǒng)指標；腦水腫緊急治療，以減少心輸出量，減輕氣道阻塞應強調(diào)身體形象的改變是暫時的，成功治療會減退面部水腫和多血癥二、代謝性急癥12急性高鈣血癥急性腫瘤溶解綜合征急性腫瘤溶解綜合征由于大量腫瘤細胞崩解，大量代謝產(chǎn)物進入血液

6、循環(huán)而形成高尿酸血癥，高鉀血癥，高磷血癥，低鈣血癥等一系列危重綜合征。發(fā)生機制腫瘤巨大，LDH增高，腎功能不全易發(fā)生。細胞溶解釋放核酸鉀磷酸鹽尿酸高鉀血癥磷酸鈣形成腎損傷、腎結石心律失常腎結石、低血鈣急癥腫瘤溶解綜合征惡心、嘔吐、嗜睡、血尿、腎功能不全。 神經(jīng)肌肉興奮性增高，手足搐搦。皮膚瘙 癢、眼和關節(jié)炎癥、腎功能損害。（一）臨床表現(xiàn)高尿酸血癥高磷血癥及低鈣血癥高鉀血癥疲乏無力、肌肉酸痛、心率失常，甚至心臟驟停。上述表現(xiàn)可在化療前出現(xiàn)，但更常見是在細胞毒藥物化療后12-72小時內(nèi)發(fā)生急癥腫瘤溶解綜合征疲乏、呼吸增快，嚴重者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、嗜睡、昏迷（一）臨床表現(xiàn)代謝性酸中毒氮質(zhì)血癥和腎功能

7、不全尿少，無尿，血肌酐和尿素氮逐漸升高急性腫瘤溶解綜合征靜脈水化和利尿堿化尿液維持電解質(zhì)平衡控制尿酸4123（二）治療以上措施無效，血液透析急性腫瘤溶解綜合征護理水化，堿化使Ph值7，口服碳酸氫鈉，提高尿酸的溶解度早發(fā)現(xiàn)早處理重視病人的各種臨床表現(xiàn)及其嚴重后果，早檢查生化和心電圖飲食指導每天飲水2000毫升進含堿性、低嘌呤食物如蘇打餅干、新鮮蔬菜水果,增加尿堿性減少尿酸產(chǎn)生遵囑使用別嘌呤醇急性腫瘤溶解綜合征護理使病情觀察每天觀察生命體征、體重、尿量的變化;嚴格記錄出入量監(jiān)測心電圖的變化;觀察神經(jīng)及腦血管情況;是否有肌肉痙攣和抽搐心理護理向病人和家屬講解疾病基本知識，介紹治療步驟，減輕焦慮心理二

8、、代謝性急癥（高鈣血癥）血清鈣濃度超過2.75umol/L稱為高鈣血癥。主要為腫瘤侵犯骨骼形成破骨性骨吸收，常見于肺癌、乳腺癌和骨髓瘤等，并伴有溶骨性病變。無骨轉(zhuǎn)移的癌癥是由體液因子參與形成的高鈣血癥，這些因子為甲狀旁腺激素等。二、代謝性急癥（高鈣血癥）疲倦、嗜睡、惡心、嘔吐及多尿。疲乏、嗜睡、肌無力、反射減弱、意識模糊、癲癇發(fā)作、昏迷。失水、體重減輕、食欲減退、瘙癢、口渴。初期神經(jīng)肌肉全身癥狀（一）臨床表現(xiàn)二、代謝性急癥（高鈣血癥）惡心、嘔吐、厭食、腹脹、便秘、潰瘍、急性胰腺炎。多尿、尿路結石、腎功能不全。心動過緩、心電圖顯示P-R段延長、Q-T間期縮短、T波增寬，甚至因心律失常、心跳驟停而

9、猝死。消化道心血管（一）臨床表現(xiàn)泌尿系實驗室檢查：高鈣、低鉀、低氯或低磷；骨轉(zhuǎn)移者堿性磷酸酶增高。雙磷酸鹽如唑來磷酸等降鈣素水化利尿防止腎損害。（二）治療二、代謝性急癥（高鈣血癥）二、代謝性急癥（高鈣血癥）解釋高鈣血癥的癥狀和體征及治療方法，以減輕焦慮。監(jiān)測生命征、意識狀態(tài)，心電圖及腱反應、肌張力等變化，如有異常及時通知醫(yī)生予以處理。給予止吐藥、抗心律失常藥、利尿劑及降血鈣的藥物。（三）護理心理護理維持體液平衡。準確記錄出入量觀察病情遵囑給藥二、代謝性急癥（高鈣血癥）了解血清鈣和磷酸鹽的狀況給病人止痛，以增進舒適。對體質(zhì)弱及意識障礙的病人，護士應給予被動性功能鍛煉（三）護理掌握病情適當活動，有

10、利于防止過多的鈣丟失，活動時要保證安全，防止骨折適當活動保證安全康復指導增進舒適三、脊髓壓迫脊髓壓迫大多發(fā)生與已確診為癌癥的病人腫瘤累及脊椎椎體造成椎體變形或壓縮，椎管內(nèi)腫瘤侵犯，脊椎廣泛受累時造成脊髓梗塞、髓內(nèi)轉(zhuǎn)移。一旦截癱，很難再恢復功能，故早診斷、早治療非常重要三、脊髓壓迫感覺改變運動障礙背痛1. 95%病人首先出現(xiàn)中央背部疼痛，隨體位改變而加劇，常呈神經(jīng)根痛，向一側或雙側軀干放射. 3.脊髓壓迫水平以下感覺麻木、刺痛及感覺異常2.一側或雙側下肢無力，迅速加劇，以致截癱。（一）臨床表現(xiàn)4.括約肌功能障礙后期出現(xiàn)便秘、尿潴留、大小便失禁等三、脊髓壓迫病因治療放射治療椎板切除化學治療（二）治

11、療早期診斷、早期治療是提高療效的關鍵。三、脊髓壓迫護理密切監(jiān)測病情以早期發(fā)現(xiàn)前驅(qū)癥狀，如背痛、下肢無力等。防止椎體攣縮囑病人臥床休息，睡硬板床，軀體盡量伸直，可防止椎體攣縮。正確移動或搬運移動或搬運病人時應盡量保持病人軀體伸直呈一直線，然后平行移動，以免脊椎屈曲。防止肺不張加強基礎護理三、脊髓壓迫護理病人長期臥床，應經(jīng)常協(xié)助翻身、拍背、咳痰、深呼吸等，防止肺不張。對大小便失禁對癥治療外，加強基礎護理，防止褥瘡形成。共同參與護理適當活動，保證安全由于病人活動受限，應協(xié)助每日進行適當活動，同時保證病人安全，防止損傷?？祻湾憻捜⒓顾鑹浩茸o理鼓勵病人盡早進行康復鍛煉，以促進其恢復最佳的功能狀態(tài)。四、

12、惡性心包積液和心包填塞心包是心包臟層和壁層之間潛在的腔隙是一個由數(shù)毫升漿液充填的漿膜囊其間如積聚過量液體，可使心包囊內(nèi)壓力升高，并妨礙右心靜脈回流腫瘤浸潤、繼發(fā)炎癥、放射治療可使心包內(nèi)的液體增多，嚴重時并發(fā)心包填塞。四、惡性心包積液和心包填塞（一）臨床表現(xiàn) 1心包積液 有的無癥狀，有的出現(xiàn)下列癥狀：心前區(qū)、肋骨下和上腹部疼痛，可隨咳嗽、吞咽、吸氣、軀干轉(zhuǎn)移等加劇，也隨坐起、軀體前傾而緩解，以及呼吸困難、咳嗽、胸痛、端坐呼吸和虛弱等。查體時發(fā)現(xiàn)心臟擴大、心音變鈍、心尖搏動消失。四、惡性心包積液和心包填塞（一）臨床表現(xiàn)2心包填塞 當心包積液到一定量時，流入心室的血液發(fā)生嚴重梗阻，導致心包填塞，可出

13、現(xiàn)：靜脈怒張、頸靜脈充血、心音低鈍、心界擴大、脈壓小，吸氣時動脈壓呈異常下降（奇脈）、肝腫大等。四、惡性心包積液和心包填塞（二）治療 全身治療 將心包積液做為全身疾病的一部分進行治療，對急性白血病、惡性淋巴瘤、小細胞肺癌和乳腺癌所致的心包積液可能有效。 局部治療 其目的是使心包減壓，并防止液體進一步積聚，治療方法包括心包針吸術、心包導管引流術、注入細胞毒性藥物、放療及不同程度的心包切除術。 （三）護理四、惡性心包積液和心包填塞臥床休息以免增加機體的耗氧量半臥位、吸氧抬高床頭3045，利于呼吸，并給予吸氧。給予鎮(zhèn)靜和止痛藥減輕病人的疼痛與焦慮監(jiān)測生命征EKG、血液動力學及血氣、電解質(zhì)等的變化，及

14、時發(fā)現(xiàn)異常情況。 四、惡性心包積液和心包填塞（三）護理遵醫(yī)囑補充適量液體，維持血容量與體液平衡，準確記錄出入量。 遵醫(yī)囑應用升壓藥、利尿藥及治療心臟的藥物，維持血壓平穩(wěn)。 向病人和家屬解釋治療的方法及目的，鼓勵病人表達內(nèi)心的恐懼與焦慮。 五、顱內(nèi)壓增高頭痛嘔吐視乳頭水腫顱內(nèi)增高三聯(lián)征五、顱內(nèi)壓增高（一）臨床表現(xiàn)時間：逐漸加劇的間歇性頭痛，清晨及晚間出現(xiàn)較多。部位：多在兩側顳部，可涉及枕部及眼眶部?？人?、噴嚏及低頭時頭痛加劇。伴嘔吐，常為噴射性。體檢：視乳頭水腫。嚴重者瞳孔大小不等。輔助檢查：CT、MRI有相應表現(xiàn)。五、顱內(nèi)壓增高（二）治療使用脫水、利尿藥和糖皮質(zhì)激素化療放療顱內(nèi)病變彌漫、對放療

15、敏感的轉(zhuǎn)移瘤，首選外科治療ABCD五、顱內(nèi)壓增高（三）護理觀察意識的改變 出現(xiàn)呆滯、昏睡、嗜睡、煩躁者應警惕有顱內(nèi)壓增高的現(xiàn)象,如出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、眼脹、抽搐、瞻妄、癲癇樣大發(fā)作等則為進行性顱內(nèi)增高,要配合醫(yī)生盡快處理。生命體征監(jiān)護 脈搏緩慢與血壓升高常與顱內(nèi)增高同時存在。五、顱內(nèi)壓增高（三）護理觀察瞳孔變化，警惕腦疝。出現(xiàn)一側或雙側瞳孔散大,血壓升高,心率緩慢,脈搏大,呼吸深而慢等癥狀是腦疝形成的特征。嚴格控制液體總量 掌握靜滴速度,甘露醇應快速滴入,如為化療患者,應注意用藥后副反應,并采取相應的措施。 半臥位 昏迷者保持呼吸道通暢，必要時氣管切開。六、出血（鼻咽大出血）病人立即取平臥頭偏

16、向一側。安撫病人不要緊張，并給予鎮(zhèn)靜安靜藥物如地西泮（安定）5-10mg，苯巴比妥0.1g肌注。迅速建立靜脈通道補液及給予止血藥物，卡巴克絡（安絡血）10mg肌注，酚磺乙胺（止血敏）250-500mg靜注。前鼻孔和后鼻孔用1%麻黃素或1%腎上腺素棉球填塞。根據(jù)出血情況是否考慮輸血來補充血容量。六、出血（大咯血）1.出血期間絕對臥床休息，采取平臥位，頭偏向一側，防止因嘔血引起窒息；2.飲食護理，嚴重嘔血或明顯出血時，必須禁食24 h后如不繼續(xù)出血，可給少量溫熱流質(zhì)易消化的飲食， 病人取平臥頭偏向一側，避免翻動病人，保持呼吸道通暢鎮(zhèn)靜安神，地西泮（安定）5-10mg肌注。鎮(zhèn)咳宜用可待因0.03g，

17、禁用嗎啡。止血藥物，垂體后葉素10-20U溶于5%葡萄糖注射液500ml中靜滴，有高血壓冠心病者禁用床旁備氣管切開包，如發(fā)生窒息，可行氣管切開術。密切觀察生命體征變化。常見于肺及上呼吸道腫瘤行放療患者，一旦發(fā)生應采取以下措施：六、出血（大咯血）六、出血（消化道大出血）及時補充血容量加強基礎護理1.出血期間絕對臥床休息，采取平臥位，頭偏向一側，防止因嘔血引起窒息；2.飲食護理，嚴重嘔血或明顯出血時，必須禁食24 h后如不繼續(xù)出血，可給少量溫熱流質(zhì)易消化的飲食，建立兩條靜脈通道搶救開始時滴速要快，隨后減慢。出血期間絕對臥床休息，采取平臥位，頭偏向一側，防止因嘔血引起窒息飲食護理：嚴重嘔血或明顯出血

18、時，必須禁食；24 h后如不繼續(xù)出血，可給少量溫熱流質(zhì)易消化的飲食；病情穩(wěn)定后，指導患者要定時定量，少食多餐，避免進食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物；口腔護理：每次嘔血后，及時口護，減少異味刺激。皮膚護理：保持皮膚清潔及床鋪清潔、嘔血、便后及時清潔用物。六、出血（消化道大出血）心理護理及健康指導其他護理1.出血期間絕對臥床休息，采取平臥位，頭偏向一側，防止因嘔血引起窒息；2.飲食護理，嚴重嘔血或明顯出血時，必須禁食24 h后如不繼續(xù)出血，可給少量溫熱流質(zhì)易消化的飲食，嚴格遵醫(yī)囑用藥，密切觀察意識、生命征和出血量、顏色、性質(zhì)，必要時監(jiān)測中心靜脈壓。發(fā)紺者應吸氧休克者注意保暖精神緊張、煩躁者遵囑給予

19、安定鎮(zhèn)靜，護欄保護。肝病者禁用巴比妥類、吩噻嗪類及嗎啡常見于化療后出現(xiàn)、骨髓抑制的患者 六、出血（血小板降低出血）血小板少于50109/L時血小板少于25109/L血小板少于10109/L有出血的危險可能自發(fā)性出血發(fā)生嚴重出血六、出血（血小板降低出血）月經(jīng)期延長或經(jīng)量增多頭痛大便或尿液的隱性或顯性出血肝或脾變大或觸痛臨床表現(xiàn)瘀點和瘀斑顯性出血提示軟組織毛細血管出血出現(xiàn)低血壓或心動過速 鼻腔、齒齦、傷口、管路周圍出血；黏膜（如鼻咽、口腔、胃腸和泌尿道、上呼吸道）可能提顱內(nèi)出血六、出血（血小板降低出血）護理1.出血期間絕對臥床休息，采取平臥位，頭偏向一側，防止因嘔血引起窒息；2.飲食護理，嚴重嘔血或明顯出血時，必須禁食24 h后如不繼續(xù)出血，可給少量溫熱流質(zhì)易消化的飲食，當血小板計數(shù)50X109|L時應維持和加強出血的預防減少患者活動，防止外傷（跌倒、碰撞）。不鼓勵從事具有高受傷風險的活動（騎自行車、接觸性體育活動）；保持環(huán)境安全：使用防滑地毯和夜燈預防跌倒；保持皮膚完整性 1） 盡量減少有創(chuàng)性操作，各部位穿刺后應延長或局部壓迫時間2）禁止使用剃須刀或刮胡子，必要時可使用 安全型剃須刀。