急性腹膜炎教學(xué)課件

1、 一、解剖生理概要 腹膜是一層很薄的漿膜，分臟層與壁層，壁層貼附于 腹壁內(nèi)面，腹腔是臟層與壁層之間的潛在腔隙，男性腹腔 是密閉的，女性腹腔經(jīng)輸卵管、子宮、陰道與外界相通。 正常情況下腹腔含75100ml淡黃色澄清液體起潤(rùn)滑作用， 病變時(shí)可容納數(shù)千亳升，腹膜面積約 2 平方米，相當(dāng)于體 表面積。 腹膜壁層受周圍神經(jīng)支配，因此痛覺(jué)敏感，定位準(zhǔn)確， 受刺激時(shí)引起反射性肌緊張。臟層腹膜是受內(nèi)臟神經(jīng)支配， 痛覺(jué)定位差，但對(duì)膨脹、牽拉、壓痛刺激較為敏感。 腹膜有強(qiáng)大的吸收能力，積液、血液、空氣很快吸收， 同時(shí)也能吸收毒素，在腹腔內(nèi)炎癥明顯時(shí)， 可因毒素吸收 引起感染性休克。1 二、分 類 （一）根據(jù)發(fā)病機(jī)

2、理分： 1、原發(fā)性：較少見(jiàn)，腹腔內(nèi)無(wú)原發(fā)病灶，細(xì)菌可由血液 循環(huán)系統(tǒng)、淋巴系統(tǒng)、腸道及女性生殖器感 染腹腔，肝硬化腹水感染也可引起。 2、繼發(fā)性：占絕大多數(shù)，繼發(fā)臟器穿孔、炎癥、手術(shù)污 染、吻合口瘺、臟器破裂、女性生殖器官化 膿性炎癥等。常見(jiàn)菌為大腸桿菌、鏈球菌、 肺炎雙球菌等。 （二）按病因分： 1、細(xì) 菌 性（化膿性）：致病菌所致。 2、非細(xì)菌性（化學(xué)性）：膽汁性、尿滲性、血液性。（三）按病區(qū)范圍分：彌漫（泛發(fā)）性、局限（限局）性。2 三、病 因 1、繼發(fā)腹腔臟器炎癥（胰腺炎、闌尾炎、膽囊炎、 急性梗阻性化膿性膽炎） 2、空腔臟器穿孔 （胃、腸、膽囊穿孔） 3、實(shí)質(zhì)性臟器破裂 （肝、脾破裂

3、） 4、腹部損傷和腹部手術(shù)（術(shù)后出血、污染） 5、消化液、尿液滲出 （腸梗阻時(shí)消化液滲出、 膀胱破裂）。3 四、臨床表現(xiàn)及診斷 1、腹痛： 最主要癥狀。劇烈的持續(xù)性疼痛，深吸氣、 咳嗽、轉(zhuǎn)動(dòng)身體時(shí)疼痛加劇，疼痛先從原 發(fā)灶開(kāi)始，隨炎癥擴(kuò)散而延及全腹。 2、惡心、嘔吐：為很早出現(xiàn)的常見(jiàn)癥狀。嘔吐胃內(nèi)容， 腹膜受刺激反射性引起。晚期為麻痹性腸梗 阻引起。 3、體檢：急性痛苦病容，腹脹明顯， 腹式呼吸受限； 有壓痛、反跳痛、肌緊張；腸鳴音減弱或消 失（正常3-4次每分）實(shí)質(zhì)性臟器破裂滲液 多時(shí)可有移動(dòng)性濁音，空腔臟器破裂時(shí)，有 肝濁音界縮小或消失。4 4、全身情況： 差，體溫增高，脈搏加快。胃穿孔開(kāi)

4、始 時(shí)體溫正常，后來(lái)逐漸升高；膽囊穿孔 時(shí)，體溫原已升高，腹膜炎后更高。 5、化驗(yàn)檢查： WBC增高，老年人反應(yīng)差，可不明顯， 但分葉比例增高。 6、X線檢查： 穿孔可見(jiàn)膈下游離氣體，晚期見(jiàn)腸麻痹 征象。 7、B 超： 可查腹腔內(nèi)積液量及部位。 8、腹穿： 可抽出膿性、血性液體或氣體。重癥胰腺炎、 絞窄性腸梗阻及晚期腫瘤可出現(xiàn)血性腹水。5 五、治 療 目的是去除病因，控制腹腔感染。 （一）保守治療 1、 適應(yīng)癥： 急性腹膜炎有局限化趨勢(shì)或形成局限性腹腔膿腫者。 某些腹膜炎（穿孔小、滲出少、反應(yīng)輕、一般情況好者） 原發(fā)性腹膜炎或盆腔臟器感染所致者。 2、治療方法： 體位：半坐位使?jié)B液進(jìn)入盆腔可減

5、少毒素吸收。 禁食、胃腸減壓：減少外溢，減輕積氣，促進(jìn)恢復(fù) 輸血、輸液：糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào) 合理應(yīng)用足量抗生素控制感染； 嚴(yán)禁注射強(qiáng)止痛藥，防止掩蓋病情； 應(yīng)用中藥及針灸。6 （二）手術(shù)治療 1、適應(yīng)癥：適用于病變嚴(yán)重、復(fù)雜，非手術(shù)治療無(wú)效者。 原發(fā)病嚴(yán)重：如臟器破裂、絞窄性腸梗阻、 空腔臟器穿孔及腸壞死等； 彌漫性腹膜炎較重：而無(wú)局限化趨勢(shì)或原因不明者； 一般情況差：腹腔積液多，腸麻痹或中毒癥狀明顯者； 、經(jīng)保守治療十二小時(shí)以內(nèi)，炎癥不緩解反而加重者 2、治療方法：切除病灶或縫合穿孔。 六、并發(fā)癥 1、膈下膿腫：持續(xù)高熱，腹痛。引流手術(shù)。 2、盆腔膿腫：持續(xù)高熱，直腸刺激癥狀。

6、引流。 3、腸間膿腫：腹脹、腹痛、腹部包塊，可出現(xiàn)內(nèi)瘺， 膀胱腸瘺。 抗炎、切開(kāi)引流，穿刺排膿等治療。 7 七、臨床觀察及注意事項(xiàng) 1、嚴(yán)密觀察病情變化，注意BP、P、R、T。 2、準(zhǔn)確記錄液體出入量。 3、重癥護(hù)理，需絕對(duì)臥床，注意口腔衛(wèi)生， 用鹽水或硼砂液漱口。 4、采取半臥位，防止褥瘡的發(fā)生。 5、體溫再次增高，有里急后重及排便次數(shù) 增多，則有盆腔膿腫的可能。8 急性腹膜炎 腹痛壓痛反跳痛 腹肌緊張板狀硬 肝濁音界叩如鼓 惡心嘔吐腸不鳴 白細(xì)胞高和發(fā)燒 腹腔穿刺膿血性 確診之前要牢記 禁用嗎啡度冷丁 禁食輸液下胃管 抗生素要大量用 手術(shù)治療有指征 臟器破裂與穿孔 腸絞窄與腸壞死 腹膜炎重

7、因不清 保守治療十小時(shí) 炎癥不緩反加重9一、解剖生理概要1、位置： 闌尾是位于盲腸內(nèi)后側(cè)的一個(gè)蚯蚓狀盲管。長(zhǎng)約57cm，系膜較短?；撞颗c盲腸的位置是固定的，沿結(jié)腸帶向回盲部追尋即可到達(dá)闌尾根部。2、闌尾尖端指向：有盲腸內(nèi)側(cè)、下方、后位、外側(cè)。 急 性 闌 尾 炎 是外科最常見(jiàn)的疾病之一，最多見(jiàn)的急腹 癥，早期診斷治療可在短期內(nèi)恢復(fù)，若延 誤治療，可產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡。 103、血運(yùn) 闌尾動(dòng)脈：是腸系膜上動(dòng)脈所屬回結(jié)腸動(dòng)脈的 分枝闌脈動(dòng)脈。 闌尾靜脈：回流途徑回結(jié)腸靜脈腸系 膜上靜脈門靜脈。 （闌尾炎出現(xiàn)黃疸，即是按此途徑感染所致） 4、作用： 兒童時(shí)期： 有發(fā)達(dá)的淋巴組織，能轉(zhuǎn)輸具有 活性

8、的淋巴細(xì)胞。 成年以后：此種免疫功能已為全身淋巴結(jié)和脾 臟所取代，所以闌尾切除術(shù)后對(duì)人 體無(wú)影響。 11 二、病 因 闌尾管腔梗阻是引起闌尾炎的最重要原因，有以下因素： 1、糞石（最多見(jiàn)） 4、寄生蟲(chóng) 2、闌尾扭曲 5、瘢痕性狹窄 3、細(xì)菌感染 6、淋巴組織增生。 由于闌尾動(dòng)脈是一支終未血管，故闌尾一旦感染， 血運(yùn)常受障礙，容易發(fā)生壞死與穿孔。 三、病理分類 1、急性單純性：屬病變?cè)缙?，闌尾腫脹，表面充血、水腫。 2、急性化膿性：闌尾顯著腫脹，高度充血，表面附有纖維 素，有炎性滲出物，腔內(nèi)可積膿。 3、壞死及穿孔性（壞疽性）：因闌尾腔梗阻、積膿、壓力 增加，引起壞死，闌尾呈暗紫色或黑色。12

9、四、臨床表現(xiàn)與診斷 1、腹痛： 是最常見(jiàn)最顯著的癥狀。典型者為轉(zhuǎn)移性右 下腹疼痛急性闌尾炎疼痛的特點(diǎn)。開(kāi)始 為臍周或上腹痛，為陣發(fā)性疼痛，逐漸加重 腹痛轉(zhuǎn)移的時(shí)間快者23小時(shí)，慢者可達(dá)72 小時(shí)，轉(zhuǎn)移至右下腹后呈持續(xù)性疼痛。 2、消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、食欲不振。 3、全身反應(yīng)：病初可有頭痛不適，隨著炎癥的發(fā)展， 可出現(xiàn)發(fā)熱，脈搏加快。 4、體 征：右下腹有明顯而且固定的壓痛點(diǎn)，最常見(jiàn) 的是麥?zhǔn)宵c(diǎn)（MchBurney）即臍與右 髂前上棘連線的中外三分之一交界部位 。 有反跳痛和肌緊張說(shuō)明炎癥較重。13 5、化驗(yàn)檢查：白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高，老 年人總數(shù)升高不明顯，但分葉比例

10、增高。 6、其它檢查：協(xié)助診斷。 1）結(jié)腸充氣試驗(yàn)： 壓迫遠(yuǎn)端結(jié)腸，另手壓近端，右 下腹痛為陽(yáng)性。 2）腰大肌試驗(yàn)： 左側(cè)臥位，右腿向后過(guò)伸，右下腹 疼痛者為陽(yáng)性，多見(jiàn)后位闌尾。 3）閉孔肌試驗(yàn)： 仰臥，右腿屈曲90度，并內(nèi)旋，右 下腹痛為陽(yáng)性，見(jiàn)于盆腔位闌尾。 4）直腸指檢： 肘膝位，右前方壓痛為陽(yáng)性，提示闌 尾位置較低，如有壓痛、飽滿、波動(dòng) 感提示盆腔膿腫。14 五、鑒別診斷 1、右輸尿管結(jié)石：腎絞痛后有血尿，血常規(guī)一般正常。 2、上消化道穿孔：有潰瘍病史，刀割樣疼痛，膈下游 離氣體（穿孔后胃腸內(nèi)容物沿結(jié)腸 旁溝流至右下腹時(shí)更易混淆）。 3、右宮外孕破裂：有停經(jīng)史，腹穿可抽出血性液體。 4

11、、右卵巢囊腫（瘤）蒂扭轉(zhuǎn)：疼痛劇烈，白細(xì)胞正常。 5、急性腸系膜淋巴結(jié)炎：少兒多見(jiàn)，有上呼吸道感染 病史。 六、并發(fā)癥 局限性腹膜炎及闌尾周圍膿腫。15 七、治療 1、保守治療：適用于，單純性、輕度化膿性闌尾炎 以及闌尾周圍膿腫。 方法：抗生素控制感染，至少用一周。 中藥：大黃牡丹皮湯 大黃10 丹皮20 元胡15 桃 仁 10 雙花25 公英25 赤芍15 川楝子25 2、手術(shù)治療：闌尾切除術(shù)。 八、術(shù)后護(hù)理與并發(fā)癥 1、早期活動(dòng)：減少粘連機(jī)會(huì)，排氣后進(jìn)食，防止腹脹。 2、術(shù)后并發(fā)癥：切口感染、 腹腔內(nèi)出血、 腹腔膿腫、 腹膜炎、 腸瘺。16 九、急性闌尾炎的特殊類型 1、小兒急性闌尾炎：

12、1）發(fā)病率低，多發(fā)生上呼吸道感染、扁桃體炎、及肺炎時(shí)。 2）病情嚴(yán)重，高熱、嘔吐重，體征多不明顯，壓痛范圍廣 泛，診斷困難，加之小兒大網(wǎng)膜發(fā)育不全，穿孔后不易 包裹局限，因此并發(fā)癥發(fā)生率較高。就診時(shí)已穿孔形成 腹膜炎或膿腫者達(dá)3040%， 查體時(shí)需反復(fù)輕柔檢查。 3）一般以手術(shù)治療為主。 2、老年人急性闌尾炎： 1）60歲以上發(fā)病率低，約占1%左右。 2）由于反應(yīng)能力低，癥狀與體征和病理改變不 一致，病情 重，反應(yīng)輕，腹痛多不劇烈，嘔吐輕，壓痛不明顯。 3）以手術(shù)治療為主。 17 3、妊娠期急性闌尾炎： 1）發(fā)病率高，闌尾隨子宮增大而上移。 2）癥狀往往不典型，壓痛不明顯，穿孔后腹腔炎 癥不易

13、局限，炎癥刺激子宮容易造成流產(chǎn)。 3）應(yīng)手術(shù)治療，臨產(chǎn)期急性闌尾炎仍可手術(shù)切除， 如穿孔需考慮先剖腹產(chǎn)，然后切除闌尾。 4、異位闌尾炎：多見(jiàn)盲腸后、腹膜外、盆腔內(nèi)、肝 下，少見(jiàn)左下腹，手術(shù)切口應(yīng)盡量 選擇靠近闌尾部位 。18 闌 尾 炎 闌尾疼痛轉(zhuǎn)移性 麥?zhǔn)宵c(diǎn) 必壓痛 可有發(fā)燒惡心吐 闌尾切除去了病 慢 性 闌 尾 炎 臨床表現(xiàn) ：為右下腹間歇性輕度疼痛或 持續(xù)性隱痛。 體格檢查 ：為右下腹局限性壓痛。 慢性闌尾炎急性發(fā)作 是慢性闌尾炎又出現(xiàn)急性闌尾炎的表現(xiàn)。 19 胃 十 二 指 腸 急 性 穿 孔 是指潰瘍病灶向深部侵蝕，穿透 漿膜， 導(dǎo)致胃腸內(nèi)容物進(jìn)入腹腔，引起急性腹膜炎。 表現(xiàn)為嚴(yán)重的

14、急腹癥。是潰瘍病的四大并發(fā) 癥之一，有致命的危險(xiǎn)，需要緊急處理。 一、病因 1、潰瘍處于活動(dòng)期，胃壁水腫，質(zhì)脆。 2、精神緊張，過(guò)度疲勞、受寒、飲食過(guò)飽等。 3、應(yīng)激性潰瘍： 服用激素 類固醇性潰瘍 腦 外 傷 柯興氏潰瘍 嚴(yán)重?zé)齻?柯令氏潰瘍 等也是穿孔原因。 20 穿孔多發(fā)生于前壁，后壁潰瘍?cè)谇治g到漿膜以前，多已 與鄰近器官發(fā)生愈著，形成慢性穿透性潰瘍，很少發(fā)生急性 穿孔。幽門附近的穿孔，流出的胃十二指腸液多積存在右上 腹，肝下或膈下間 隙，也可沿升結(jié)腸外側(cè)溝（結(jié) 腸旁溝） 流至右下腹。 若穿孔在空腹下發(fā)生，穿孔直徑小，漏出液少，腹腔污 染較輕，通過(guò)大網(wǎng)膜的包裹、粘連、堵塞，炎癥可逐漸局限

15、 吸收，此情況可經(jīng)保守治療痊愈。 穿孔直徑大，腹腔污染重，可發(fā)展成急性彌漫性化膿性 腹膜炎，后期可發(fā)生麻痹性腸梗阻，可引起水、電解質(zhì)紊亂 和酸堿平衡失調(diào)，同時(shí)又因毒素的大量吸收引起感染性休克。 二、病理 1、穿孔初期（3h內(nèi)）： 高度酸性的胃液、堿性腸液和膽汁及 食物進(jìn)入腹腔，強(qiáng)烈刺激腹膜發(fā)生化學(xué)性腹膜炎。 2、數(shù)小時(shí)后（38h）：胃腸分泌受到抑制，漏出減少，加上 腹膜滲出液的稀釋作用，故化學(xué)性腹膜炎癥狀減輕。 3、8小時(shí)后：細(xì)菌在腹腔內(nèi)繁殖化學(xué)性變成細(xì)菌性腹膜炎。 21 三、臨床表現(xiàn) 1、 腹痛： 是最明顯最主要的癥狀。右上腹或中上腹突 然發(fā)生劇烈刀割樣疼痛潰瘍病急性穿孔的疼 痛特點(diǎn)。很快擴(kuò)

16、散至全腹。如漏出液沿結(jié)腸旁溝 流入右下腹，右下腹可出現(xiàn)劇烈疼痛，應(yīng)與闌尾 炎鑒別。有的患者膈神經(jīng)受到刺激，腹痛可向背 部放散，數(shù)小時(shí)后，由于稀釋作用，腹痛減輕， 發(fā)展到化膿性腹膜炎時(shí)，表現(xiàn)為全腹痛。 2、惡心嘔吐：早期為腹膜受到刺激引起的反射性嘔吐、 后期為化膿性腹膜炎并發(fā)麻痹性腸梗阻引起。 3、休克表現(xiàn)：早期由于劇烈腹痛，病人出現(xiàn)面色蒼白、 出冷汗、肢冷、脈搏細(xì)速、血壓下降等休克 癥狀疼痛性休克；當(dāng)彌漫性細(xì)菌性腹膜 炎形成后可出現(xiàn)感染性休克。22 4、全身狀況：表情痛苦、蜷曲靜臥、面色蒼白、脈搏加 快、血壓下降。細(xì)菌性腹膜炎形成后，出 現(xiàn)T，呈脫水、感染、休克等臨床表現(xiàn)。 5、體檢（腹部體征

17、）： 1）望診： 早期舟狀腹，腹式呼吸消失，腹膜炎后期由 于腹腔積液，麻痹性腸梗阻所致的腹脹而出 現(xiàn)腹部膨隆。 2）觸診： 全腹均有壓痛、反跳痛，明顯的腹肌緊張， 甚至呈“木板樣”強(qiáng)直腹膜刺激征陽(yáng)性。 3）叩診： 肝濁音界縮小或消失，是由于腸道氣體經(jīng)穿 孔處進(jìn)入腹腔產(chǎn)生氣腹，氣體積于膈下所致。 鼓音是腹腔內(nèi)氣體及腸麻痹所致。移動(dòng)性濁 音（+），如腹腔內(nèi)液體大于500ml即可叩出 4）聽(tīng)診： 腸鳴音減弱或消失。23 四、診斷 1、病史： 潰瘍病史。 2、癥狀： 上腹部突然發(fā)生劇烈刀割樣疼痛。 3、體檢： 全腹腹膜刺激癥狀（+）。 肝濁音界縮小，腸鳴音減弱。 4、化驗(yàn)： 白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞比例

18、增高， 電解質(zhì)可發(fā)生紊亂。 5、X線： 立位腹部透視可在膈下見(jiàn)到半月形 透明區(qū)膈下游離氣體。 6、腹穿： 可抽出含有膽汁或食物殘?jiān)幕旌?性液體。24 五、治療 （一）保守治療 適應(yīng)癥：穿孔小或空腹穿孔，腹腔滲出液少，中毒 癥狀輕，無(wú)休克。 單純穿孔，無(wú)出血，無(wú)梗阻，狀態(tài)好。 1、體位：半坐位，盆腔吸收能力差，減少中毒癥狀， 防止膈下膿腫的形成。 2、禁食水、胃腸減壓：胃管位置適當(dāng)，進(jìn)行持續(xù)有效 地負(fù)壓吸引，以減少胃腸液外漏，減少腹腔污 染，有利于穿孔修復(fù)，是一項(xiàng)十分重要的措施。 3、靜脈補(bǔ)液：生理需要量加額外損失量。維持水、電 解質(zhì)及酸堿平衡，防止休克。 4、防治感染：聯(lián)合足量應(yīng)用抗生素。2

19、5 5、 針刺：中脘，內(nèi)關(guān)，足三里。 6、中藥：大柴胡湯，首劑半量注入，夾管1 小時(shí)， 無(wú)不適反應(yīng)，全量注入。 7、48小時(shí)內(nèi)嚴(yán)密觀察病情變化：定期測(cè)血壓、P、神志 1）如腹痛減輕，腸鳴音恢復(fù)則治療有效， 可以繼續(xù)保守治療。 2）如經(jīng)保守治療癥狀體征不見(jiàn)好轉(zhuǎn)：持續(xù)高熱、腹脹、 腹痛明顯，白細(xì)胞增高，說(shuō)明病情加重， 保守治療失敗，應(yīng)轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。（二）手術(shù)治療 1、適應(yīng)癥： 1）穿孔大或飽餐后穿孔，腹腔滲液多，中毒癥狀重； 2）穿孔時(shí)間長(zhǎng)，腹膜炎重，休克不易糾正； 3）保守治療12小時(shí)以上，病情無(wú)好轉(zhuǎn)者。 2、手術(shù)方式：穿孔修補(bǔ)術(shù)、胃大部分切除術(shù)， 胃潰瘍可行畢II式或畢I式， 十二指腸潰瘍需行

20、畢II式。26 消 化 性 潰 瘍 潰瘍病 有三性 慢性周期節(jié)律性 慢者長(zhǎng)達(dá)數(shù)十載 周期春秋風(fēng)雨重 節(jié)律飯后兩小時(shí) 夜里頓痛醒五更 返酸噯氣吐呃脹 上腹深處有壓痛 胃鏡變形或龕影 潰瘍?cè)\斷可確定 穿孔劇烈如刀割 全腹壓痛板狀硬 并發(fā)出血可嘔血 大便潛血定陽(yáng)性 幽門梗阻有嘔吐 上腹膨隆有胃型 胃潰瘍病如惡變 原有癥狀進(jìn)行重 以上四種并發(fā)癥 均為手術(shù)適應(yīng)癥27 胃、十二指腸潰瘍的外科治療 一、胃的解剖生理 1、 胃的解剖：胃壁分粘膜層、粘膜下層、肌層 和漿膜層。肌層的肌纖維分內(nèi)斜、 中環(huán)、外縱。環(huán)形肌在幽門處肥 厚形成幽門括約肌，幽門前靜脈 可作為幽門的標(biāo)志，是胃與十二 指腸的分界線。粘膜下層有豐

21、富 的血管網(wǎng)和淋巴管網(wǎng)。 2、胃的運(yùn)動(dòng)：主要有兩種方式緩慢的緊張性收 縮慢縮；胃的蠕動(dòng)，3次/分。28 3、胃的分泌：主細(xì)胞： 分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原。 壁細(xì)胞：分泌鹽酸和抗貧血因子。 粘液細(xì)胞：分泌堿性粘液，有抗胃酸 保護(hù)胃粘膜的作用。 胃液分泌分為自然分泌消化間期分泌。 刺激性分泌消化期分泌（分腦、胃、腸三相） 自然分泌是不受食物刺激的基礎(chǔ)胃液分泌。 BAO（基礎(chǔ)胃酸分泌量，即消化間期的1小時(shí)胃 酸分泌量） 方法：去掉開(kāi)始時(shí)30分鐘可能含有殘?jiān)奈敢?每15分收集一次共4次。測(cè)定胃酸濃度。29 二、十二指腸的解剖生理 1、解剖： 十二指腸長(zhǎng)25cm，呈 C 型。分四部分。 球部：是十二指

22、腸潰瘍的好發(fā)部位； 降部：膽總管和主胰管的總開(kāi)口處，位于后 內(nèi)側(cè)中部； 橫部：亦稱水平部。 升部：由treitz韌帶固定，接空腸。 2、分泌：十二指腸是膽汁、胰液和胃內(nèi)容物的匯集處。 十二指腸粘膜有Brunner腺，分泌堿性十二指 腸液，含腸蛋白酶、乳糖酶、蔗糖酶。 還有G細(xì)胞分泌胃泌素，還能分泌腸抑胃肽、 胰泌素和縮膽素、促胰素等。30 三、病因與發(fā)病機(jī)理 1、胃酸：是促成潰瘍形成的重要因素，胃酸過(guò)高激活 了胃蛋白酶，使胃和十二指腸粘膜發(fā)生“自家 消化”所以也叫作消化性潰瘍。 2、胃粘膜屏障：是保護(hù)胃粘膜避免被激活了的胃蛋白 酶破壞的主要因素。胃粘膜屏障由粘液和胃 粘膜柱狀上皮兩部分組成。防

23、止Na+擴(kuò)散至 胃腔和H+逆向進(jìn)入粘膜。水楊酸、皮質(zhì)醇、 膽鹽、酒精都能破壞胃粘膜屏障，以致大量 H+逆向彌散入粘膜，損害細(xì)胞，造成水腫、 出血、糜爛而導(dǎo)致潰瘍。膽汁返流入胃、胃 壁缺血、年老體弱、營(yíng)養(yǎng)不良等都可引起粘 膜抵抗力削弱，造成潰瘍。胃粘膜屏障的破 壞是胃潰瘍的主要發(fā)病因素。31 3、其它因素： （1）精神因素： 如精神緊張 、憂慮 、 過(guò)度腦力勞動(dòng)； （2） “O”型血發(fā)病率高； （3）慢性呼吸功能不全， （4）肝硬化都可發(fā)生潰瘍。 胃酸高是十二指腸潰瘍的主要發(fā)病原因， 胃粘膜屏障的破壞是引起胃潰瘍的主要原因， 有的胃潰瘍病人胃酸不高，但都發(fā)生在胃炎 的基礎(chǔ)上，說(shuō)明胃粘膜屏障被破壞

24、所致。32 四、十二指腸潰瘍的臨床表現(xiàn)與外科治療 （一） 臨床表現(xiàn)： 1、腹痛：胃區(qū)疼痛，多為鈍痛和燒灼痛，個(gè)別 有劇痛，有明顯的節(jié)律性，與飲食關(guān) 系密切，大多發(fā)生在餐后34小時(shí)發(fā) 生，饑餓痛和夜間痛，進(jìn)食后逐漸消 失，為胃酸被食物中和所致。周期性 發(fā)作，春秋為好發(fā)季節(jié)。服堿性藥物 能止痛。 2、返酸、噯氣等。33（二）外科治療適應(yīng)癥： 1、發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥：急性穿孔、大出血、瘢痕性 幽門梗阻。 2、內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍，特點(diǎn)是： 1） 多年病史，發(fā)作頻繁，病情逐漸加重，疼痛難以 忍受，經(jīng)至少一次嚴(yán)格的內(nèi)科治療，未使癥狀減 輕，不能維持正常工作和生活。 2） 胃鏡或鋇餐證實(shí)，潰瘍有較大的龕影

25、，球部嚴(yán)重 變形、出血，而潰瘍?nèi)猿驶顒?dòng)期。34 （三）手術(shù)方式： 普遍采用胃大部分切除術(shù)。 治療潰瘍的理論基礎(chǔ)： 切除了潰瘍病灶； 切除了潰瘍的好發(fā)部位； 減少了胃酸的分泌； 增加胃酸中和程度； 減少胃內(nèi)食物停留時(shí)間。 術(shù)式有： 1、胃大部分切除、胃空腸吻合術(shù)； 2、胃大部分切除、十二指腸潰瘍曠置術(shù)； 3、迷走神經(jīng)切斷術(shù)、高選迷切。35 五、胃潰瘍的外科治療 （一） 臨床表現(xiàn)： 1、胃區(qū)疼痛：節(jié)律性無(wú)十二指腸明顯，進(jìn)餐后不 能很好止痛，飯后30分1 小時(shí)即 開(kāi)始疼痛，持續(xù)12小時(shí)，也有進(jìn) 食痛甚者。 2、抗酸藥物治療不明顯，內(nèi)科治療后易復(fù)發(fā)。 3、易引起大出血，急性穿孔，可發(fā)生惡變。 胃潰瘍屬

26、癌前期病變。 36（二）外科治療適應(yīng)癥： 1、經(jīng)過(guò)短期46周治療無(wú)效； 2、年齡45歲以上的潰瘍病人； 3、鋇透或胃鏡證實(shí)為較大潰瘍或高位潰瘍； 4、不能排除惡變者，以往有過(guò)穿孔或大出血者。（三）手術(shù)方式： 1、首選胃大部分根除術(shù)，以畢I式為佳； 2、高位潰瘍可作胃近心端切除； 3、潰瘍已惡變、應(yīng)作胃癌根治術(shù)。37 六、手術(shù)原則與手術(shù)方式的應(yīng)用 （一）手術(shù)原則： 外科治療潰瘍的目的是： 治愈潰瘍，消除癥狀，防止復(fù)發(fā)。 潰瘍的形成是胃酸和胃蛋白酶共同作用 的結(jié)果，因此，手術(shù)切斷迷走神經(jīng)加胃 竇切除術(shù)或切除胃的大部分都能減少胃 酸和胃蛋白酶的分泌，使?jié)兊玫接谰?性治愈。 （二）手術(shù)方式：主要有兩

27、大類：胃大部分切除術(shù)、 迷走神經(jīng)切斷術(shù)。38 1、胃大部分切除術(shù)：我國(guó)常用的方法，范圍是：胃遠(yuǎn)端 2/3，包括胃體大部、整個(gè)胃竇部、 幽門和部分十二指腸。 1）畢I式胃大部分切除術(shù)（胃十二指腸吻合術(shù)）： 優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)操作簡(jiǎn)單，吻合后的胃腸道接近正常解 剖生理狀態(tài)，術(shù)后并發(fā)癥少。 缺點(diǎn)： 主要用于治療胃潰瘍。不適于12指腸潰瘍。 2）畢II式胃大部分切除術(shù)（胃空腸吻合術(shù)）： 優(yōu)點(diǎn)：能夠切除足夠的胃，術(shù)后復(fù)發(fā)率低。術(shù)后胃液及食 物不進(jìn)入十二指腸，即使十二指腸不加切除也能愈 合。適合各種情況的潰瘍，尤其是十二指腸潰瘍。 缺點(diǎn)：手術(shù)操作復(fù)雜，破壞性大，切除大部分胃體，引起 小胃癥狀。失去了幽門括約肌的功

28、能，以致術(shù)后膽 汁返流。使胃腸道改道，改變了正常生理解剖關(guān)系。39 2、高選迷切（HSV）：治療潰瘍的理論基礎(chǔ)：切斷了迷 走神經(jīng)，消除了神經(jīng)性胃酸分泌，從根本上消除了導(dǎo) 致十二指腸潰瘍發(fā)生的主要因素；消除了迷走神經(jīng)引 起的胃泌素分泌，減少了體液性胃酸分泌。 方法：切斷胃近端支配胃體、胃底部壁細(xì)胞的迷走神經(jīng) 而保留胃竇部的迷走神經(jīng)，因此也叫胃壁細(xì)胞迷走神 經(jīng)切斷術(shù)或胃近端迷走N切斷術(shù)。在距幽門57cm的 小彎處，可看到沿胃小彎下行的胃迷走神經(jīng)前支進(jìn)入 胃竇的扇形終未支“鴉爪”，以此可作定位標(biāo)志 優(yōu)點(diǎn)：消除了神經(jīng)性胃酸分泌的同時(shí)，不會(huì)引起胃潴留。 保留了胃正常容積，不影響進(jìn)食量。保留了幽門括約 肌

29、的功能，減少了膽汁返流和傾倒綜合征的發(fā)生。手 術(shù)較胃大部分根除簡(jiǎn)單安全。 十二指腸潰瘍以高選迷切和胃大部分切除畢II式為主。40 瘢痕性幽門梗阻 是潰瘍愈合過(guò)程中所形成的瘢痕收縮時(shí)造成的。 嚴(yán)重者使食物和胃液完全不能通過(guò)。 以致病人發(fā)生營(yíng)養(yǎng)和水、電解質(zhì)失調(diào)。 41 一、病理生理 1、痙攣性：因幽門括約肌反射性痙攣引起。 2、水腫性：潰瘍附近炎癥和水腫所致。 痙攣性和水腫性是暫時(shí)性的。 3、瘢痕性：潰瘍愈合過(guò)程中產(chǎn)生的瘢痕收縮所致。 瘢痕性梗阻是永久性的，晚期胃高度擴(kuò)大， 蠕動(dòng)能力下降，胃內(nèi)容物滯留，經(jīng)常出現(xiàn) 嘔吐，大量的H+和 cl- 隨胃液嘔出，出現(xiàn) 堿中毒。同時(shí)又因鉀從胃液中嘔出和較多 的

30、從尿中排出，可出現(xiàn)低血鉀，因此低氯 低鉀性堿中毒在幽門梗阻中較為常見(jiàn)，且 難以糾正，所以必須手術(shù)治療。42 二、臨床表現(xiàn)及診斷 1、嘔吐：最突出的癥狀。常定時(shí)發(fā)生在夜間或下午， 嘔吐量大，一次可達(dá)10002000ml，嘔吐 物多為宿食（隔夜食）酸臭味，不含膽汁， 吐后可緩解。 2、體檢：上腹部膨隆，有時(shí)有胃型，并可見(jiàn)蠕動(dòng)波， 胃區(qū)震水音（+），病人因營(yíng)養(yǎng)不良而消瘦。 3、化驗(yàn)：血常規(guī)可有貧血改變，K、Na、Ca、cl 可 有改變，二氧化碳結(jié)合力增高。 4、鋇餐：鋇劑不能通過(guò)幽門而滯留于胃內(nèi)。 5、胃鏡：可見(jiàn)幽門狹窄或十二指腸球部變形等。43 四、治 療 瘢痕性幽門梗阻是外科手術(shù)治療的絕對(duì)適應(yīng)癥

31、。 1、治療的目的是：解除梗阻，使食物和胃液進(jìn)入小腸， 改善營(yíng)養(yǎng)和糾正水、電解質(zhì)紊亂。 2、術(shù)前準(zhǔn)備： 應(yīng)充分準(zhǔn)備，術(shù)前23天行胃腸減壓， 梗阻時(shí)間長(zhǎng)，病情較重者，應(yīng)從術(shù)前一 周開(kāi)始減壓，以減輕胃壁水腫，避免愈 合不良。 另需輸血、輸液以改善營(yíng)養(yǎng)， 糾正水、電紊亂和低氯低鉀性堿中毒等。 3、手術(shù)方式： 有胃大部分切除術(shù)、胃空腸吻合術(shù)以及 潰瘍曠置術(shù)等。 三、鑒別診斷 1、活動(dòng)性潰瘍所致幽門痙攣和水腫：為間歇性，嘔吐物 無(wú)隔夜食。 2、胃癌所致幽門梗阻：鋇餐及胃鏡檢查可確診，病程短。 3、球部以下梗阻性病變：十二指腸腫瘤、十二指腸瘀滯 癥可引起幽門梗阻，嘔吐物為膽汁。 44幽 門 梗 阻 幽門梗

32、阻有嘔吐 不含膽汁嘔吐物 潰瘍愈合瘢痕縮 永遠(yuǎn)不能得解除 食物滯留排不出 低鉀低氯堿中毒 禁食輸液減胃壓 水腫消失作手術(shù)45 急 性 腸 梗 阻 腸腔內(nèi)容物不能順利通過(guò)腸腔稱之。 腸梗阻是外科常見(jiàn)的急腹癥。 具有病因復(fù)雜，病情多變，發(fā)展迅速 等特點(diǎn)，處理不當(dāng)可造成嚴(yán)重后果。46 一、分類 （一） 按病因分 1、機(jī)械性： 由于機(jī)械因素如腸管受壓，腸腔堵塞 （蛔蟲(chóng)、糞便）腸壁本身病變（扭轉(zhuǎn) 腸套疊、炎癥狹窄）等引起腸腔狹窄。 2、動(dòng)力性（神經(jīng)性）：腸壁肌肉運(yùn)動(dòng)障礙所引起 無(wú)器質(zhì)性腸腔狹窄。 麻痹性： 腸壁肌肉發(fā)生麻痹，見(jiàn)于腹膜炎癥、 腹腔大手術(shù)后、低血鉀等； 痙攣性：腸壁肌肉收縮過(guò)強(qiáng)所致，亦稱腸痙

33、攣。 3、血運(yùn)性：由于腸壁血液循環(huán)供應(yīng)受到障礙所致， 多由于腸系膜血栓或血管栓塞所引起。47 （二）按腸壁血運(yùn)有無(wú)障礙分： 1、單純性： 腸壁血運(yùn)正常，腸管病變或堵塞 及腸外壓迫所致。如粘連、腫瘤、 先天性腸道畸形。 2、絞窄性： 腸腔梗阻的同時(shí)，腸壁血運(yùn)發(fā)生 障礙。主要由扭轉(zhuǎn)、腸套疊、腸 系膜血栓以及粘連所致。 （三）根據(jù)梗阻部位分： 1、高位腸梗阻：發(fā)生于空腸上段以上。 2、低位腸梗阻：發(fā)生于回腸下段以下及大腸。48 完全性腸梗阻（四）根據(jù)梗阻程度分 不完全性腸梗阻 急性腸梗阻（五）根據(jù)發(fā)生快慢分 慢性腸梗阻 慢性不完全性多為單純性， 急性完全性兩種可能都有。 臨床上所指的腸梗阻一般是指急

34、性腸梗阻 或慢性腸梗阻急性發(fā)作。49 二、臨床表現(xiàn) 1、 腹痛：是最常見(jiàn)最重要的癥狀。 開(kāi)始時(shí)是由于梗阻以上部位的強(qiáng)烈蠕動(dòng)引起 陣發(fā)性疼痛以后轉(zhuǎn)為持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇。 絞窄性腸梗阻多為持續(xù)性劇烈絞痛； 麻痹性腸梗阻多為持續(xù)性滿腹脹痛。 2、嘔吐： 1）高位小腸梗阻 ：嘔吐發(fā)生早且頻繁， 嘔吐物為胃液及膽汁。 2）低位小腸或結(jié)腸梗阻 ：嘔吐發(fā)生晚， 嘔吐物可為糞樣。 3）絞窄性腸梗阻時(shí)嘔吐物呈棕褐色或血性 4）麻痹性腸梗阻時(shí)嘔吐多呈溢出性。50 3、腹脹：梗阻部位越低，腹脹越顯著。 麻痹性腸梗阻腹脹顯著。 結(jié)腸梗阻及腸扭轉(zhuǎn)多為閉袢性腸梗阻 （一段腸袢兩端完全閉塞），腹脹可為 不對(duì)稱性。 4、排

35、氣排便停止： 見(jiàn)于完全性腸梗阻。 高位腸梗阻的早期和不完全性腸梗阻仍 可有少量排氣排便。 絞窄性腸梗阻如腸套疊可排出粘液血便。 腸系膜血栓或者栓塞亦可出現(xiàn)粘液血便。51 5、體檢： 1）單純性腸梗阻晚期或絞窄性腸梗阻病人，可出現(xiàn)口 渴、眼窩內(nèi)陷、皮膚彈性差、尿少或無(wú)尿等脫水征 也可出現(xiàn)脈搏細(xì)速、血壓下降、面色蒼白、四肢發(fā) 涼等中毒性休克征象。 2）機(jī)械性腸梗阻時(shí)可見(jiàn)腹部膨隆，腹部膨隆不對(duì)稱是 閉袢性腸梗阻的特點(diǎn)，并有腸型及蠕動(dòng)波。腹部有 不同程度的壓痛，叩診呈鼓音，聽(tīng)診腸鳴音亢進(jìn)， 并可有氣過(guò)水聲或金屬音。 3）麻痹性腸梗阻時(shí)，腹部膨隆顯著，無(wú)腸型及蠕動(dòng)波 叩診呈鼓音，聽(tīng)診腸鳴音減弱或消失。5

36、2 6、全身變化 1）脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)： 急性腸梗阻的病人，由于不能進(jìn)食及頻繁嘔 吐，使水和電解質(zhì)大量丟失，可造成電解質(zhì) 紊亂和混合性脫水。 由于大量丟失堿性消化液（腸梗阻時(shí)由于腸 腔內(nèi)滯留大量的液體不被吸收），從而引起 代謝性酸中毒。 腸管膨脹，腸壁變薄及其它因素可有血性滲 出物滲入腹腔。 2）感染中毒癥狀：由于細(xì)菌大量繁殖，產(chǎn)生多種毒素 細(xì)菌和毒素滲入腹腔引起嚴(yán)重的腹膜炎和全 身中毒癥狀，可出現(xiàn)高熱。 53 3）休克表現(xiàn)： 嚴(yán)重脫水、血液濃縮、血容量下降、 電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、細(xì)菌 感染及毒素吸收可引起嚴(yán)重休克， 腸壞死、穿孔發(fā)生腹膜炎時(shí)，全身 中毒癥狀更為明顯，最后導(dǎo)

37、致多器 官功能衰竭而死亡。 4）呼吸和循環(huán)功能障礙： 腹脹、 腹部膨隆引起腹 壓增加使膈肌上升，腹式呼吸減弱 所致。54 三、診斷 1、化驗(yàn)檢查：血常規(guī)可有貧血、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增 二氧化碳結(jié)合力下降，電解質(zhì)變化。 2、X線檢查： 腸梗阻發(fā)生48小時(shí) X線腹透可見(jiàn) 液氣平面，如懷疑腸套疊和乙狀結(jié) 腸扭轉(zhuǎn)或結(jié)腸腫瘤時(shí)，可作鋇劑灌 腸。 3、乙狀結(jié)腸鏡檢：如懷疑有大腸腫瘤時(shí)，可作此 項(xiàng)檢查。 55 四、診斷及診斷中需要注意的幾個(gè)問(wèn)題 1、確定腸梗阻是否存在：根據(jù)特有的癥狀和體征， 一般診斷不難，X線腹透對(duì)確定腸梗阻的存 在有很大幫助，立位時(shí)腸腔內(nèi)有多數(shù)液氣平 面即可確定診斷。 2、是機(jī)械性還是動(dòng)力性：兩

38、者鑒別很重要。 機(jī)械性腸梗阻往往需要手術(shù)治療。 麻痹性腸梗阻無(wú)陣發(fā)性絞痛，腸鳴音消失， 常見(jiàn)原因?yàn)閺浡愿鼓ぱ?。 痙攣性腸梗阻多為暫時(shí)性。56 3、是單純性還是絞窄性 （ 兩者鑒別十分重要） 單 純 性 絞 窄 性 發(fā)病較緩急劇 腹痛陣發(fā)性，間歇無(wú)痛持續(xù)性，陣發(fā)性加劇 腹膜刺激征一般無(wú)肌緊張腹膜刺激征明顯 嘔吐次數(shù)少出現(xiàn)早頻繁，可為血性 休克晚期出現(xiàn)早期出現(xiàn)，漸重，抗休克治療改善不明顯 胃腸減壓疼痛可緩解無(wú)明顯改善 白細(xì)胞正?；蛏愿叨噍^高，核左移明顯 腸鳴音陣發(fā)性亢進(jìn)，時(shí)有金屬音腸鳴音減弱或消失 補(bǔ)液后脫水血液濃縮可改善改善不明顯57 五、治療（一） 基礎(chǔ)療法 1、 胃腸減壓、禁食水：是治療

39、腸梗阻的重要方法 可減輕腹脹，降低腸腔內(nèi)壓力，改善 局部及全身情況。 2、補(bǔ) 液： 糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)， 是治療腸梗阻的重要措施，嚴(yán)重者可 給膠體液或TPN。 3、抗生素：防治感染與中毒，絞窄性及手術(shù)者必 須使用。 4、灌 腸：以刺激腸蠕動(dòng)，排出梗阻下方糞便， 減輕腹脹。 5、口服或腸道注入植物油。58 6、中 藥：大黃粉、番瀉葉； 復(fù)方大承氣湯： 芒硝15 川樸15 枳實(shí)15 赤芍15 桃仁10 大黃15 萊菔子30 應(yīng)用中藥后，為使其發(fā)揮作用，應(yīng)設(shè)法止吐， 如用滅吐靈。 7、對(duì)癥治療：可用解痙劑654-2、阿托品等。 8、經(jīng)治療后全身情況改善，病人安靜入睡，腹痛、 腹脹明顯減

40、輕，開(kāi)始排氣排便，標(biāo)志已好轉(zhuǎn)， 如無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮中轉(zhuǎn)手術(shù)。（二）手術(shù)療法： 原則是去除病因 處理病變腸管 恢復(fù)通暢 常用術(shù)式有：粘連松解術(shù) 腸套疊整復(fù)術(shù) 腸切除吻合術(shù) 短路手術(shù) 腸造口或腸外置術(shù)59 粘連性腸梗阻一、病因：臨床上最常見(jiàn)，占首位，多見(jiàn)于開(kāi)腹術(shù)后。二、臨床表現(xiàn)與診斷：與機(jī)械性腸梗阻相同。三、治療： 1、保守治療： 1）同基礎(chǔ)療法； 2）中藥粘連松解湯： 桃仁20 紅花15 香附15 木香10 大黃15 厚樸20 枳殼15 青皮10 陳皮15 當(dāng)歸25 甘草10 中藥粘連松解湯 桃紅香附與木香 厚樸枳殼青陳皮 當(dāng)歸甘草和大黃 2、手術(shù)治療：粘連松解術(shù)。60 腸 扭 轉(zhuǎn) 腸扭轉(zhuǎn)指一段腸

41、管沿其系膜長(zhǎng)軸旋轉(zhuǎn)而造成的腸梗阻。 多發(fā)生在小腸，其次是乙狀結(jié)腸、盲腸。 一、臨床表現(xiàn)與診斷： 1、具有急性腸梗阻的一般癥狀，陣發(fā)性劇烈絞痛。 2、惡心嘔吐頻繁，大量嘔吐后腹脹不減輕，且進(jìn)行性加 重為小腸扭轉(zhuǎn)的特點(diǎn)。 3、腹脹和腸型為不對(duì)稱性的膨隆，因閉袢性所致。二、治療：短期內(nèi)發(fā)生絞窄及腸壞死，死亡率達(dá)百分之 1520，主要是就診延誤造成的。 1、保守治療：按摩顛簸療法。 2、手術(shù)治療：扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)、腸切除吻合術(shù)、腸造口術(shù)61 腸 梗 阻 腹痛發(fā)熱不排便 腹脹鼓腸吐常見(jiàn) 腸鳴亢進(jìn)氣過(guò)水 腹部透視液氣面 去病因 除病變 機(jī)械絞窄要分辨 禁食輸液下胃管 適時(shí)手術(shù)莫遲延62 急 性 膽 囊 炎 膽囊

42、炎常與膽結(jié)石并存，兩者互為因果 使病情更為復(fù)雜。在外科急腹癥當(dāng)中， 僅次于闌尾炎而居第二位， 一、肝外膽道解剖 分為膽囊與膽道兩部分。 膽囊長(zhǎng) 79 cm，寬 2.53.5 cm，形狀如梨， 可儲(chǔ)存膽汁 3060 ml。分 頸、體、底三部分。 膽囊管長(zhǎng)23 cm，與肝總管匯合成膽總管 。 膽總管長(zhǎng)68 cm，內(nèi)徑 0.50.8 cm， 在進(jìn) 入十二指腸前與主胰管匯合，構(gòu)成 共同通路與 開(kāi)口Vater壺腹。 膽總管括約肌 Oddi氏括約肌。 膽總管內(nèi)徑大于1cm提示膽總管擴(kuò)張。 63 二、膽道系統(tǒng)的生理功能（一）膽汁的生成、分泌和代謝： 1、 正常人肝臟每日分泌膽汁600800ml。 2、 主要

43、成分：膽鹽、磷脂、膽固醇、膽色素、脂肪酸 和無(wú)機(jī)鹽等。正常膽汁中的葡萄醛酸膽 紅素，是可溶性的結(jié)合膽紅素，它使膽 汁呈黃綠色。 3、膽汁的功能： 1）中和胃酸； 2）刺激腸蠕動(dòng)； 3）抑制腸內(nèi)細(xì)菌的生長(zhǎng)、繁殖； 4）促使膽固醇與脂溶性維生素的吸收； 5）乳化脂肪、激活胰脂肪酶、水解吸收脂類。64（二）膽囊和膽管的生理功能： 1、濃縮和儲(chǔ)存膽汁： 濃縮10倍以上儲(chǔ)存，少量 流入腸內(nèi)。 2、分泌功能： 膽囊分泌粘液每日約20ml，保護(hù) 粘膜。膽囊管堵塞后，膽囊粘液 呈無(wú)色透明，臨床稱為“白膽汁”。 3、排出膽汁： 受內(nèi)分泌和神經(jīng)的調(diào)節(jié)作用，主 要是縮膽素的作用，膽囊收縮排 出膽汁。膽囊切除后，膽總

44、管代 償性擴(kuò)張，代替一部分膽囊功能。 膽道梗阻時(shí)，如無(wú)膽囊 6 小時(shí)即 可出現(xiàn)黃疸，有膽囊則24小時(shí)出 現(xiàn)黃疸。65 三、 病因 致病因素主要有以下兩點(diǎn)： 1、 膽囊管阻塞：主要是膽囊結(jié)石引起，以致膽汁 排出不暢，膽汁濃縮使膽汁酸鹽 濃度升高，損害上皮引起。 2、 細(xì)菌感染：主要通過(guò)膽道逆行感染膽囊，也有 的經(jīng)血運(yùn)、淋巴或鄰近器官侵入膽 囊，主要為G桿菌。66 四、病 理 1、急性單純性： 膽囊充血、水腫，滲出增加。 2、急性化膿性： 炎癥波及膽囊全層，膽囊壁水腫 增厚，血管擴(kuò)張，漿膜有纖維性 和膿性滲出物。 3、急性壞疽性： 膽囊內(nèi)壓持續(xù)增高，壓迫膽囊壁 導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，引起組織壞 死，可

45、導(dǎo)致膽囊穿孔，發(fā)生膽汁 性腹膜炎。急性膽囊炎時(shí)，膽囊 內(nèi)膿液可波及膽管而引起膽管發(fā) 炎；波及胰腺導(dǎo)致胰腺炎。67 五、臨床表現(xiàn)與診斷 1、右上腹疼痛：多發(fā)生在飽餐或進(jìn)油膩食后，發(fā)生在 右上腹持續(xù)性劇烈絞痛，陣發(fā)性加劇， 放散至右肩背部疼痛特點(diǎn)。 2、惡心、嘔吐：約34患者有惡心，嘔吐少見(jiàn)。 3、黃疸：輕度，1520%出現(xiàn)，結(jié)石排入膽管引起梗 阻或炎癥波及膽管，使之水腫所致。 4、畏寒、發(fā)熱：膽囊積膿、壞死、穿孔，導(dǎo)致彌漫性 腹膜炎、肝膿腫、膈下膿腫時(shí)出現(xiàn)。 5、體檢：右上腹壓痛，肌緊張，Murphy征陽(yáng)性，有時(shí) 可觸及腫大而有觸痛的膽囊。 6、化驗(yàn)檢查：白細(xì)胞增高，大于2萬(wàn)者應(yīng)考慮到壞死、 穿

46、孔的可能。尿膽原可增加。 7、B超檢查：膽囊增大、壁厚、粗糙、不光滑，或見(jiàn)到 結(jié)石征象。68 六、治療（一）手術(shù)治療：發(fā)病72小時(shí)以內(nèi)者，應(yīng)早期手術(shù)，72 h以后因 膽囊粘連、充血、水腫，失去正常的解剖關(guān)系，手術(shù)困難， 可暫用保守療法，待炎癥消退后，再作膽囊切除術(shù)。但在保 守治療期間，應(yīng)密切觀察，如有膽囊增大，局部壓痛加劇和 肌緊張顯著加重，白細(xì)胞增高，脈搏增快，應(yīng)考慮立即手術(shù)。 目前首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)。（微創(chuàng)手術(shù)） 1、膽囊切除術(shù)：可徹底切除病灶和結(jié)石，應(yīng)盡量采用。 2、膽囊造口術(shù)：適用于少數(shù)病情危重，局部病變嚴(yán)重，解剖關(guān) 系不清，或年齡過(guò)大，身體肥胖，全身情況欠 佳，不能承受膽囊切除者。

47、 3、化學(xué)性膽囊切除術(shù)：膽囊管閉塞的病人，可向膽囊內(nèi)注入無(wú) 水酒精，達(dá)到破壞膽囊粘膜的作用。 4、術(shù)后并發(fā)癥 ：1） 膽汁性腹膜炎：結(jié)扎膽囊管結(jié)扎線脫落引起， 應(yīng)常規(guī)應(yīng)用腹腔引流。 2） 術(shù)后出血：膽囊動(dòng)脈結(jié)扎線脫落或膽囊床滲血所致， 需重新剖腹止血。 3） 阻塞性黃疸：誤傷膽總管所致（切斷結(jié)扎或狹窄） 需再次手術(shù)處理。69（二）保守治療： 1、臥床休息、禁食或胃腸減壓； 2、輸液，多給葡萄糖和維生素； 3、應(yīng)用抗生素控制感染； 4、疼痛時(shí)可給解痙劑，忌用嗎啡和度冷丁，因其可 使括約肌痙攣； 5、針刺：足三里、中脘、陽(yáng)陵泉； 6、溶石療法：口服鵝去氧膽酸和熊去氧膽酸，療程 長(zhǎng)，藥物價(jià)格貴，且有

48、一定的肝毒性。 7、中藥：大黃硝石湯、蒼術(shù)白虎湯、茵陳蒿湯等。 中西醫(yī)結(jié)合治療膽囊炎經(jīng)驗(yàn)方： 金錢草30 茵陳25 大黃15 木香15 柴 胡 20 元芩15 郁金15 厚樸20 甘 草15 虎杖25 榔片15 陳皮15 川楝子25 元胡2070 急 性 膽 囊 炎 疼痛多發(fā)于飽餐 陣發(fā)疼痛放右肩 腹肌緊張觸痛顯 發(fā)燒惡心可黃染 白細(xì)胞數(shù)定增高 膽囊彩超可診斷 保守中藥要利膽 解痙鎮(zhèn)痛抗感染 禁食輸液胃壓減 適時(shí)手術(shù)保安全 右肝管 左肝管 肝總管 膽囊管 主胰管 膽總管71 急 性 胰 腺 炎 一、胰腺的解剖生理概要 1、部位：胰腺位于腹膜后，相當(dāng)于第 12 腰椎水平， 胰頭在十二指腸曲后方，

49、尾貼近脾門，胰體 前方是胃，因其位置較深，所以輕度炎癥或 損傷尤其是尾部腫瘤診斷困難。 2、功能： 1）外分泌胰液：每日分泌量700800ml，主要成分是 胰淀粉酶、脂肪酶和胰蛋白酶。 如大量丟失或分泌障礙，可影響消化。 2） 內(nèi)分泌胰島素、胰高血糖素、胃泌素： 胰島素：-胰島細(xì)胞分泌，分解血糖，低時(shí)發(fā)生 糖尿??； 胰高血糖素：-胰島細(xì)胞分泌，促進(jìn)糖原分解， 升高血糖； 胃泌素：-胰島分泌，促進(jìn)胃酸分泌。72 二、病因和發(fā)病機(jī)理 急性胰腺炎是較常見(jiàn)的急腹癥，多見(jiàn)于 2050歲， 女性多于男性，病因較復(fù)雜，常見(jiàn)原因如下：1、膽道梗阻及膽汁逆流： 約占50%，因結(jié)石、蛔蟲(chóng)或 炎癥引起膽總管梗阻時(shí)，

50、因胰管和膽總管先匯合 后開(kāi)口于十二指腸乳頭部，導(dǎo)致膽汁和胰液排出 障礙，膽管壓力，消化液逆流入胰管，使胰小 管和腺泡高壓破裂，胰液滲入到胰腺實(shí)質(zhì)，引起 自體溶解，產(chǎn)生胰腺炎的病理改變。 稱為膽源性胰腺炎。 2、飲食因素： 飲酒和暴飲暴食占30%，主要是胃酸增 加進(jìn)而使胰腺分泌增加，胰管破裂。 3、精神因素： 占10%，情緒激動(dòng)引起植物神經(jīng)功能紊 亂而誘發(fā)。 4、感染：可繼發(fā)于腮腺炎、傷寒、敗血癥等。73 三、病理和病理生理 水腫、出血、壞死是急性胰腺炎的基本病理改變。 1、急性水腫（間質(zhì)）性胰腺炎：腺體水腫、體積增大 變硬、充血。 2、急性出血性胰腺炎：除水腫及體積增大外，有散在 出血，呈深紅

51、色，腹腔內(nèi)可有大量 血性滲出液，滲液中的大量消化酶 引起網(wǎng)膜及腸系膜脂肪組織溶解。 3、壞死性胰腺炎： 高度水腫及充血外，胰 腺 表面可 見(jiàn)大片壞死灶，呈紫黑色或黑綠色， 輕者壞死灶散在胰腺各部，重者整 個(gè)胰腺變黑。腹腔內(nèi)可有數(shù)量不等 的血性混濁滲液，伴惡臭。74 四、臨床表現(xiàn)與診斷 1、腹痛：為主要癥狀。腹痛常開(kāi)始于上腹部，亦可局限 于上腹部或左上腹，視炎癥侵犯的部位。疼痛的 性質(zhì)與程度大多同病變的程度相一致，疼痛向左 肩背部放散。水腫型為持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇， 可忍受。出血和壞死型多為撕裂樣疼痛，劇痛難 忍，一般鎮(zhèn)痛劑無(wú)效，嚴(yán)重者可發(fā)生休克。 2、惡心、嘔吐：為常見(jiàn)癥狀，嘔吐胃十二指腸內(nèi)容

52、物。 嘔吐后腹痛不減輕為本病的特點(diǎn)之一。 3、T、P、BP：與病變程度密切相關(guān)，一般僅有低熱， 若寒戰(zhàn)高熱，表示合并感染。水腫時(shí)僅有 P， 脈快血壓偏低表示胰腺炎加重。休克多屬出血、 壞死性胰腺炎或合并嚴(yán)重的膽道感染。75 4、腹膜刺激征：水腫型壓痛限于上腹偏左或偏右。常 無(wú)明顯緊張，因位置深壓痛不明顯。出 血和壞死性壓痛明顯，范圍廣泛或蔓延 全腹，并有肌緊張和反跳痛，但當(dāng)病人 休克時(shí)，這些體征可能顯不出。 典型者為上腹部橫行壓痛。 5、腹脹和腸鳴音消失：腹脹為腸麻痹表現(xiàn)，常伴 較重 的惡心嘔吐。高度腹脹伴腸鳴音消失， 表示腹膜炎嚴(yán)重，為出血 和壞死性胰 腺炎的重要表現(xiàn)。 6、黃疸：約10%出

53、現(xiàn)，較輕。 7、上腹包塊：部分病人可觸到，劍突下或左上腹包塊 常為網(wǎng)膜囊積膿、膿腫或假性胰腺囊腫。76 8、 化驗(yàn)檢查： 1）血清淀粉酶：病后312小時(shí)開(kāi)始升高，2448 小 時(shí)達(dá)高峰，25天正常，血 清 淀粉 酶出現(xiàn)早，消失早。是診斷胰腺炎 的重要依據(jù)之一。 溫氏法：正常值864U，大于128U有診斷意義。 索氏法：正常值40180U，500U有診斷意義。 2）尿淀粉酶： 增高遲于血，1224小時(shí)后開(kāi)始增高， 持續(xù)1-2周，出現(xiàn)晚，消退也晚。 溫氏法: 高于256單位或索氏法高于500單位有 診斷意義。 3）白細(xì)胞增，有的血糖，尿糖+說(shuō)明繼發(fā)糖尿病。 4）血鈣：低于1.75mmol/L時(shí)，表

54、示病情嚴(yán)重，預(yù)后不 良。因脂肪酶使脂肪分解壞死，并與 鈣離子結(jié)合形成皂化斑，可使血鈣。 77 9、并發(fā)癥引起的癥狀 繼發(fā)感染、胰管堵塞擴(kuò)張可形成真性胰腺囊腫； 較大胰管破裂而胰液外溢可形成假性胰腺囊腫； 腫脹的胰頭壓迫膽總管可出現(xiàn)黃疸； 此外還可引起上消化道出血等并發(fā)癥。 特別是出血性和壞死性胰腺炎（重癥胰腺炎）可引起 一系列嚴(yán)重的全身病理改變。胰腺壞死及感染可引起 全身中毒反應(yīng)，加上失血、體液及電解質(zhì)丟失，以及 強(qiáng)烈的腹痛，可使病人發(fā)生多源性休克。 5） B 超：對(duì)膽源性胰腺炎有意義。 6） C T：對(duì)重癥胰腺炎，應(yīng)首選檢查。 7）X線胸片：左膈肌抬高或左胸腔積液。 8）腹平片： 胃腸積氣，

55、空腸液平面，有的見(jiàn) 橫結(jié)腸截?cái)喟Y及“鈣化灶的島狀影”。78 重癥胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：突然發(fā)生的上腹部劇痛，惡心、 嘔吐、腹脹并有腹膜刺激癥狀。 經(jīng)檢查排出胃腸道穿孔、絞窄 性腸梗阻。 并具備下列四項(xiàng)中的兩項(xiàng)者： 1）血、尿淀粉酶增高或增高后突然下降至正常， 但病情惡化，說(shuō)明胰腺已廣泛壞死。 2）血性腹水，其中淀粉酶增高。 3）難以糾正的休克。 4）B超或CT示胰腺增大，質(zhì)不均，胰外有浸潤(rùn)。79 2、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)： I 級(jí)：無(wú)重要器官衰竭表現(xiàn)。 II 級(jí)：一個(gè)或一個(gè)以上的重要器官功能衰竭，依據(jù)是： 1）肺：呼吸困難，R大于35次/分； 2）腎：尿量500ml/日，BUN及Cr（肌酐）

56、增高； 3）肝：黃疸，膽紅素大于34mmol/L，GPT超正常2倍。 4）胃腸：腸麻痹，嘔吐，黑便，出血在1000ml以上； 5）心：血壓下降，心率每分鐘小于或等于54次或大于 130次/分； 6）腦：神志模糊、譫妄、昏迷； 7）凝血象：血小板計(jì)數(shù)小于8萬(wàn)，出、凝血時(shí)間改變， 纖維蛋白原小于150200mg/dL。80 五、治療 重癥胰腺炎的治療原則 對(duì)膽源性胰腺炎： 1）伴有膽道梗阻者，應(yīng)急診或早期手術(shù)。 行膽囊切除、膽總管切開(kāi)取石“T”型管 引流術(shù)。 2） 無(wú)梗阻者，先保守治療，待病情好轉(zhuǎn) 后再行膽石手術(shù)。 非膽源性：先保守治療，伴感染者加強(qiáng)治療無(wú) 好轉(zhuǎn)者行手術(shù)治療。 胰腺壞死伴感染者：行

57、手術(shù)： 假性胰腺囊腫小于 6 cm 可不處理， 發(fā)生感染或者大于 6 cm 有癥狀的， 行外引流。 胰腺膿腫首先外引流。81 （一）保守治療： 1、禁食：避免食物刺激胰腺的外分泌功能，重者禁食 12周。 2、胃腸減壓：減少胃酸分泌，降低消化酶對(duì)胰腺的自溶 作用，減輕腹脹與嘔吐。 3、營(yíng)養(yǎng)支持（TPN）：是治療重癥胰腺炎的重要一環(huán)， 補(bǔ)充血容量，防止低血容量性休克，調(diào)節(jié) 水、電解質(zhì)和酸堿平衡。 4、抗生素防治感染：膽道炎癥是重癥胰腺炎的重要原因 之一，因此必須廣譜足量應(yīng)用。 5、抑制腺體分泌的藥物： 抗膽堿能藥：阿托品、654-2可加重腸脹氣，慎用。 H2受體阻滯劑：甲氰咪呱、泰胃美。 生長(zhǎng)抑素

58、：能有效抑制胰腺分泌，如善得定等。82 6、解痙止痛藥：度冷丁與阿托品合用效果好，度冷丁可 引起膽道括約肌痙攣，阿托品可拮抗。 7、腎上腺皮質(zhì)激素：病情嚴(yán)重或休克，可短期大量應(yīng)用。 8、水腫型胰腺炎：可應(yīng)用中藥，清胰湯。 柴胡15 元芩10 黃連10 赤芍15 木香10 元胡10 大黃15（后下） 芒硝5（沖服） 9、 針刺： 足三里、內(nèi)關(guān)、中脘。 應(yīng)當(dāng)指出的是：經(jīng)保守治療的病人癥狀消失時(shí)，其胰 腺炎癥并未立即消退若此時(shí)中斷治療 且不注意飲食，極易復(fù)發(fā)，為此應(yīng)當(dāng) 在臨床癥狀好轉(zhuǎn)57日內(nèi)，繼續(xù)用藥 并注意飲食、休養(yǎng)等，以鞏固療效， 防止復(fù)發(fā)。 83（二）手術(shù)治療： 1、 適應(yīng)癥： 1） 胰腺壞死

59、并發(fā)感染，形成膿腫或出現(xiàn)敗血癥； 2） 并發(fā)腹腔內(nèi)大出血，或出現(xiàn)假性囊腫破裂； 3） 病因明確的膽石病、輸入腸袢綜合征，旨在 去除病因； 4） 非手術(shù)治療無(wú)效的病例。 2、 手術(shù)方式： 1） 引流術(shù)：切開(kāi)胰腺被膜，放置多根大口徑引 流管； 2） 壞死組織清除術(shù)； 3） 規(guī)則性胰腺切除術(shù)。 84 3）手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 手術(shù)時(shí)間不宜過(guò)早，最好在胰腺壞死界限清楚 時(shí)進(jìn)行。手術(shù)治療的病人都是病情特別嚴(yán)重的 必須積極采取抗休克及抗感染措施。 近年來(lái)不少學(xué)者提出，對(duì)于壞死性胰腺炎，只 要無(wú)感染和大出血并發(fā)癥，大多數(shù)病例能經(jīng)過(guò) 假性胰腺囊腫的過(guò)程而痊愈，并非必須手術(shù)。 不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)可能會(huì)導(dǎo)致對(duì)病人的“第二次打

60、擊” 和加重病人全身性炎癥反應(yīng)過(guò)程。85 急 性 胰 腺 炎 胰腺炎癥型不同 主要癥狀為腹痛 疼痛劇烈持續(xù)性 牽涉左肩和腰痛 惡心嘔吐較常見(jiàn) 吐后癥狀不減輕 白細(xì)胞高與發(fā)燒 血淀粉酶可劇增 水腫型 病情輕 出血壞死病情重 禁食輸液下胃管 抗炎解痙并止痛86 肝外膽管結(jié)石（膽總管結(jié)石） 一、病 因 1、膽汁瘀滯： 膽囊張力下降，Oddi氏括約肌張力增高 炎癥狹窄等引起膽汁排出障礙而導(dǎo)致細(xì) 菌感染，為膽石形成創(chuàng)造了條件。 2、代謝障礙： 當(dāng)膽鹽、磷脂含量下降或膽固醇含量 時(shí)，在飽和的膽汁中可形成膽固醇結(jié)晶 逐漸增大而形成膽固醇結(jié)石。 3、細(xì)菌感染： 細(xì)菌可通過(guò)血液循環(huán)、淋巴及逆行感染 膽道，細(xì)菌和