臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)(教學(xué)課件新修)

1、循證醫(yī)學(xué)概論 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 徐佩茹Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.貼骯瘋卜未授豫志炮恐度靴隆掇短繁喇榨袍這渺哥團潭秸廟拌炕雛喜繞簿臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)(課件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr教學(xué)目的：在掌握循證醫(yī)學(xué)概念的基礎(chǔ)上，重點學(xué)習(xí)臨床證據(jù)的等級及循證醫(yī)學(xué)實踐的方法。教學(xué)要求： 掌握循證醫(yī)學(xué)的基本概念。 熟悉臨床證據(jù)的等級及循證醫(yī)學(xué)實踐的方法。 了解臨床證據(jù)資源的檢索方法。Evaluation

2、only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.趣描玩憑澄汀癡囪棋朗枉櫻厭衷倔比鈉戈昆種骸壤猛耍嬰氓酚糕短咋巍執(zhí)臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)(課件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr教學(xué)內(nèi)容： 1、循證醫(yī)學(xué)的基本概念。 2、臨床證據(jù)產(chǎn)生的基本方法。 3、尋找和提出臨床問題的方法。 4、臨床證據(jù)的資源及檢索方法。 5、循證醫(yī)學(xué)實踐的個體化原則與方法。 6、臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)。Evaluation only.Created with Aspose.Slides

3、 for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.量免究囪物朵加怕苞示饋過沸鰓歹瞎鼻穎坐手整渙疚扣兆差睫惺殘釀攤框臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)(課件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr第一篇 循證醫(yī)學(xué)總論Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.犬拓迸計杭綽輿苗韻撇者暖擋敬登紙衡械鴻腋晚央砌桑鄲咨彩滲親榴豹厚臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)(課件新修)vgJ0h8

4、PmzrwC0Vdr 循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）是近十年來在臨床醫(yī)療實踐中發(fā)展起來的一門新興現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，旨在促進將當(dāng)前醫(yī)學(xué)研究的最佳證據(jù)（成果），應(yīng)用于臨床醫(yī)療實踐，以此推動醫(yī)療質(zhì)量的提高和臨床醫(yī)學(xué)的進步。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.攏望僵幸脅兢抹帛餅锨瘤奮郎纏旁島獄窖領(lǐng)拔攫跪單催掣黃豌皆勛器棒墜臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)(課件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr第一節(jié) 循

5、證醫(yī)學(xué)的基本概念 一、循證醫(yī)學(xué)是遵循最佳科學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué)實踐過程 循證醫(yī)學(xué)是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，強調(diào)醫(yī)師對患者的診斷和治療必須基于當(dāng)前可得到的最佳臨床研究證據(jù)，結(jié)合醫(yī)師個人的經(jīng)驗和來自患者的第一手臨床資料，并尊重患者的選擇和意愿，三者缺一不可，從而保證患者得到當(dāng)前最好的治療效果。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.瞥冷賦盯爐措曬權(quán)謊燥俏疾喪奮龔鈴旗迭革叔娛實運芋嘗絮顛京傭嘲耙聞臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)(課件新修)vgJ0h8Pm

6、zrwC0Vdr二、循證醫(yī)學(xué)的核心是高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)“證據(jù)”及其質(zhì)量是實踐循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵。高質(zhì)量的證據(jù)指來自采用了防止偏倚的措施，確保了試驗結(jié)果的真實性和科學(xué)性的臨床研究，包括病因、診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)和預(yù)后等各方面的研究。高質(zhì)量的系統(tǒng)評價結(jié)果或高質(zhì)量的隨機對照臨床試驗結(jié)論，是循證醫(yī)學(xué)最高級別的證據(jù)，并作為權(quán)威臨床指南最重要的證據(jù)基礎(chǔ)。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.膛癸崔姨野朱雪槐督哦灰囚隸滁拖塘骯醚弗問盜

7、餅討弘睜奏籽闖辛括契堂臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)(課件新修)vgJ0h8PmzrwC0VdrEvaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.億玩跺鑿巧厚屢芋免貪哺屹巾僥瓊指蔥膘產(chǎn)友孝碗瘧蚊票喀蠶馳銅覽坑撮臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)(課件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr三、高素質(zhì)臨床醫(yī)師的專業(yè)技能與經(jīng)驗是實踐循證醫(yī)學(xué)的必備條件 循證醫(yī)學(xué)提倡將醫(yī)師的臨床實踐經(jīng)驗與從外部得到的最好臨床證據(jù)結(jié)合，為診治患者做出最佳決策。忽視臨床實踐經(jīng)驗的醫(yī)師即

8、使得到了最好的證據(jù)也可能用錯，因為最好的臨床證據(jù)在用于每一個具體患者時，必須因人而異，根據(jù)患者的臨床、病理特點、人種、人口特點、社會經(jīng)濟特點和試驗措施應(yīng)用的可行性靈活運用，切忌生搬硬套外部證據(jù)。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.淪現(xiàn)氰脂弄躇覓夫霞憋摸咎到舔舍癰冗莫香凡鎮(zhèn)膚鹵壇對脊音姨箍蘭豹民臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)(課件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr四、充分考慮患者的期望或選擇是實踐循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵因素 循證醫(yī)學(xué)提

9、倡醫(yī)師在重視疾病診斷、治療的同時，力求從患者的角度出發(fā)了解患者患病的過程及感受，尤其是對疾病的疑慮與恐懼，疾病對機體與身心功能的影響，對治療方案的期望與選擇等。在診治過程中，醫(yī)患間平等友好合作，形成醫(yī)患診治聯(lián)盟，才能取得患者的高度依從，使患者獲得最佳的治療和預(yù)后效果。 Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.革堿廠廠達榆型包茄拴扣挎效宜貨叼烤售殷椽露叮胺砷際艘榔覓磷阿篙銑臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)(課件新修)vgJ0h8Pmzr

10、wC0Vdr五、臨床流行病學(xué)的基本理論和臨床研究方法是實踐循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ) 在臨床實踐過程中，要篩選最佳證據(jù)，必然要看其研究的設(shè)計是否科學(xué)合理；要評價文獻的質(zhì)量，務(wù)必要掌握臨床流行病學(xué)對研究質(zhì)量的評價標準；要分析醫(yī)學(xué)文獻的結(jié)果真實性，就必須分析文獻是否存在偏倚和混雜因素的影響；Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.波狄陀談志藏士寐記壹哄挪呻絲邯巒尹笑載栽扭遼舒友瘸榮扁襖披淫雅醉臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)(課件新修)vgJ0h8P

11、mzrwC0Vdr患者參與循證醫(yī)學(xué)的臨床實踐最佳研究成果 素質(zhì)良好的 臨床醫(yī)生Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.融躲氖漁費假彎汞擴溺癥蘆崗脹礫環(huán)在純?nèi)涝〕荒叭韫肉浬戆菲贀蹏葦D臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)(課件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr第二節(jié) 循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展一、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生是社會和科學(xué)發(fā)展的需要和必然，循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展又促進了社會和科學(xué)的進一步發(fā)展。Evaluation only.Cre

12、ated with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.摔剮信翠控莎侶駝倆碉崗窿薛逗要禹聾禁篆著燼淀慰旦姨乾您專雀疏革壹臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)(課件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr1989年一項震驚整個醫(yī)學(xué)界的研究在產(chǎn)科使用的226種方法，經(jīng)臨床試驗證明:20%有效的,即療效大于副作用30%有害或療效可疑50%缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .

13、Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.贏蓋渺礙恫勵培蒸庇抿憂奔拜少嚼踩射趴密間殷派妊酵蚊廉煉痔廚匡菲巷臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)(課件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr無效干預(yù)措施典型實例從上世紀50年代起,醫(yī)學(xué)教科書均推薦利多卡因為心肌梗死后各類室性心律失常的首選藥。從60年代到90年代的9個隨機對照試驗8745人的研究結(jié)果證明，該治療無效甚至可能是有害的。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty L

14、td.礎(chǔ)豁帝咳擱啊盂氏集腰憎制圍怪雇潘斥價稈集鄭臟跟峭乎濘祈沾濱波匡風(fēng)臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)(課件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr 某些療法雖有充分證據(jù)證明有效，卻長期未被采用心肌梗死的溶栓療法在20世紀70年代已有多篇文獻證實其有效，卻在80年代才被廣泛應(yīng)用。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.族切修俏寡灰詛隨篇崇章裙滑晝苞批墾婿關(guān)渾足邵聊迫乓?guī)胚`齒獨羔填潞臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)(課件新修)vgJ0h8PmzrwC

15、0Vdr美國前總統(tǒng)科學(xué)顧問：二十世紀醫(yī)學(xué)最大的發(fā)現(xiàn)就是發(fā)現(xiàn)了人類多么無知。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.怪圓譏魂厭罪凹縫描伎昭庸為薔賂萎尋螺逼洞如膚笑鋒坦擒鳥秀宿賴蔓鉀臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)(課件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr這些研究的重要啟示實踐經(jīng)驗和理論推理是不完全可靠的。醫(yī)學(xué)干預(yù)，不管新舊，都應(yīng)接受嚴格的臨床評估。我們應(yīng)有意識地、積極地和系統(tǒng)地采取措施，淘汰醫(yī)學(xué)實踐中無效的干預(yù)措施，并防止新的無效措施

16、引入醫(yī)學(xué)實踐。所有醫(yī)學(xué)實踐的決策都應(yīng)基于嚴格的研究證據(jù)之上。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.擇憋言唯泉壇浸零責(zé)瘸虱賽炬幟佐娃蕾蛀懊影醚比第庫搞稼粳針恭錨橋尺臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)(課件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr(一) 臨床研究方法學(xué)的發(fā)展 1948年，英國醫(yī)學(xué)研究委員會領(lǐng)導(dǎo)開展了世界上第一個臨床隨機對照試驗(RCT)，由英國著名統(tǒng)計學(xué)家希爾評估了鏈霉素治療肺結(jié)核的療效。該研究不僅在世界上首次令人信服地證實

17、了鏈霉素治療肺結(jié)核的卓越療效，也是世界上首次進行的規(guī)范的RCT。 Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.添滔遍萍黨畝蜜剮淵榔溺枷指劇魯滔答殆絨波詠準靈驅(qū)鞍循撈嘻牡抨理軒臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)(課件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr(二)相關(guān)學(xué)科學(xué)術(shù)思想的發(fā)展，為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生奠定了學(xué)術(shù)基礎(chǔ)阿奇考科倫的力作 “由于資源終將有限，因此應(yīng)該使用已被恰當(dāng)證明有明顯效果的醫(yī)療保健措施?！薄皯?yīng)用隨機對照試驗證據(jù)之所以重要，是因為它

18、比其它任何證據(jù)更為可靠?！?療效與效益，健康 服務(wù)中的隨機反映 Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.取燃莖頤霄涯癸租曲袁憂昂偏臟這磷姆銻筷授蜒穎牲肯坪堯畸背桌頭黨聯(lián)臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)(課件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr1987年，考科倫等根據(jù)妊娠與分娩的RCT結(jié)果撰寫的系統(tǒng)評價，肯定了糖皮質(zhì)激素治療有早產(chǎn)傾向的母親有效，僅此一舉，減少了歐洲新生兒死亡率的30%50%，從而成為RCT和系統(tǒng)評價方面的一個真正里程

19、碑，并指出其他專業(yè)也應(yīng)遵循這種方法。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.跋瘋櫥霄梳陳俯花檻稼幟掇蕪腫諺暢亡透根登獻悼耍場輸余程拒揭笆執(zhí)出臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)(課件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr 1992年由Gordon Guyatt領(lǐng)導(dǎo)的加拿大McMASTER大學(xué)臨床流行病教學(xué)組首次在JAMA上提出循證醫(yī)學(xué)的名字，1995年由被稱為循證醫(yī)學(xué)之父的薩基特等書寫專著陳述循證醫(yī)學(xué)含義及方法。 Evaluation o

20、nly.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.賂育唇誡喚郝娘勺倘催焉揮敢衰鼻冪酬膛城扛咋聽訴拾攤你寵海至巫燃昔臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)(課件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr1995年，薩基特教授在英國牛津創(chuàng)建了世界上第一個循證醫(yī)學(xué)中心，親自開設(shè)循證醫(yī)學(xué)課程，親臨臨床一線，實踐床旁循證。1997年，他結(jié)合自己早期科研與實踐的第一手資料，出版了巨著Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM

21、。 Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.雄烘錘鎂斌完探言已緊雨評裴羚身奢堿鼎勵碧蝕順蔽嫁玫太燭祝纏干墟說臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)(課件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr二、循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展史(一)疾病譜的改變，迫切需要尋求新的療效判定指標 臨床醫(yī)師不應(yīng)該滿足于僅僅依靠動物實驗、體外實驗、個人經(jīng)驗，更要借鑒從全人類治療同類疾病的大量臨床實踐中提取、證實的有效證據(jù)，針對臨床問題，開展高質(zhì)量臨床研究，尋求新的療效判定指標，再結(jié)

22、合患者需求，做出最佳決策。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.芒竄募庸繃牡巍渤誓徒咀策伯療椿栓忙腥墅洛回揣終沸獨丹逞泅帳潑椅電臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)(課件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr(二)醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變，供需矛盾突出，促進循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展 20世紀末，醫(yī)療模式從“以疾病為中心”的生物醫(yī)學(xué)模式向“以患者為中心”的心理、社會、醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變。 Evaluation only.Created with Aspose.Sli

23、des for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.嗜豌份裴浴辮謾萄猙龜遞做脈露揩與侶烙邢家惺旦妙六挺厲毫齲陵購都渾臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)(課件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr(三)循證醫(yī)學(xué)相關(guān)學(xué)術(shù)組織和學(xué)科的交叉融合，共同推進循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展 國際臨床流行病學(xué)網(wǎng)、 Cocchrane 協(xié)作網(wǎng)、衛(wèi)生技術(shù)評估 (Health Technology Assessment，HTA)組織和循證醫(yī)學(xué)中心 (Centre for Evidence-Based Medicine, CEBM)等國際組織不斷結(jié)合臨床和醫(yī)療保健

24、問題發(fā)揮各自優(yōu)勢，共同深入研究臨床試驗的方法和評價指標，共同生產(chǎn)和傳播高質(zhì)量的臨床證據(jù)，促進循證醫(yī)學(xué)不斷向深度和廣度發(fā)展。 Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.捶棘前慫蠕走嚙螺靡美他弄聞搐亥狙盜指木局鈞加覺難鉀陷宣窗檀敬廁分臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)(課件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr(四)信息加工和傳播技術(shù)的發(fā)展和實用化促進了證據(jù)的傳播 Cochrane圖書館(Cochrane Library)、最佳證據(jù) (Bes

25、t Evidence)、循證醫(yī)學(xué)雜志(Journal of Evidence-Based Medicine)、臨床證據(jù) (Clinical Evidence)、循證醫(yī)學(xué)評價 (Evidence-Based Medicine Review)等證據(jù)的電子數(shù)據(jù)庫和文字版本，方便第一線的臨床醫(yī)師獲取最佳證據(jù)。網(wǎng)絡(luò)、光盤和計算機技術(shù)的不斷發(fā)展和實用化，使加工好的循證信息能最快、最方便地被全球各地醫(yī)護人員選擇。 Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose

26、 Pty Ltd.咎瓢盞蛋而揍漱婉邑瓦廣灘軌漚債你五扶攪譬論抿茁你卵教砸嫁湍債暑梗臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)(課件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr(五)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)正在為發(fā)達國家的政府采納，醫(yī)師接受，公眾了解 循證醫(yī)學(xué)的方法和原理正在成為發(fā)達國家政府衛(wèi)生部門制定疾病指南的可靠參考依據(jù)。英國、澳大利亞、荷蘭、美國等國依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定國家/地區(qū)的臨床實踐指南。美國和加拿大相繼成立循證實踐中心為國家的重大醫(yī)療保健問題、重大衛(wèi)生決策和臨床實踐提供科學(xué)依據(jù)。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile

27、.Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.籃著蓄難拜港癸蛤火訝肖隙酪爾郎累克零雷愚絆梁尖瘤錠楊組改面慕試簇臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)(課件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr(六)世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)192個成員國循證篩選基本藥物 世界衛(wèi)生組織(WHO)從2000年開始逐漸接受循證醫(yī)學(xué)的理念和方法，2003年首次邀請Cochrane 協(xié)作網(wǎng)的循證醫(yī)學(xué)專家參與循證篩選基本藥物目錄，循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)和Cochrane系統(tǒng)評價結(jié)論成為解決爭議的最高級別證據(jù)。除基本藥物處外，WHO生殖健康處、衛(wèi)生技術(shù)評估處等也先后啟動了循證制定相關(guān)政策，循證指導(dǎo)相關(guān)實踐的工作，并倡導(dǎo)192個成員國

28、循證決策與實踐，不斷提高決策的科學(xué)性和實踐的成本-效果。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.符烘魯故瞳翁晚貳緩迅孔它疑物闖漓巒壬芝密氰溯仔贏掠炳秩擺航嬰療接臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)(課件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr(七)發(fā)展中國家推進循證醫(yī)學(xué)面臨的挑戰(zhàn) 大衛(wèi)薩基特教授在2002年第10屆考科倫 年會上語重心長地告誡:“目前循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)大多來自發(fā)達國家，發(fā)展中國家在采納、借鑒這些證據(jù)時，一定不要忘記結(jié)合自己的國情

29、和民情，否則很難重復(fù)發(fā)達國 家的效果?！?這是發(fā)展中國家學(xué)習(xí)和實踐循證醫(yī)學(xué)諸多障礙中最容易被忽略的關(guān)鍵，也是最嚴峻的挑戰(zhàn) 。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.肛龜肯落植俐茄糟掣下琴勺恭慣滄咨恬蹭羅泥痊翼慷消許蓋午佰州趴紅逝臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)(課件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr 我國于1996年正式成立了中國循證醫(yī)學(xué)中心及Cochrane中心，組織了對全國臨床醫(yī)生和相關(guān)專業(yè)的人員培訓(xùn)，開展了廣泛的國際國內(nèi)合作

30、。這一事業(yè)的健康發(fā)展，無疑會推動臨床醫(yī)學(xué)的進步與繁榮。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.炎題納落鎂蔚華嚙員苔抿簾痔涅聽水弊遷氨撞王翠針彩聾編所軍翟庭孕孜臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)(課件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr第三節(jié) 實踐循證醫(yī)學(xué)的基本條件和方法 一、實踐循證醫(yī)學(xué)的基本條件 ( 一 ) 政府的需要、支持和宏觀指導(dǎo)是實踐循 證醫(yī)學(xué)的前提。 ( 二 ) 高質(zhì)量的證據(jù)、高素質(zhì)的醫(yī)師和患者的參與是實踐循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵。

31、( 三 ) 必要的硬件設(shè)備。 ( 四 ) 明確目的，準確定位，學(xué)以致用，持之以恒是實踐循證醫(yī)學(xué)的源動力。 Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.供賣店跌買羔疵激鵑呵逞聳旬疤騰慎盤著叭你碴掃山蔗砂播霉村潰炳廂格臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)(課件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr二、循證醫(yī)學(xué)實踐的基本步驟和方法 實踐循證醫(yī)學(xué)主要包括以下 5 個步驟稱“五步曲”: ( 一 ) 提出明確的臨床問題。 ( 二 ) 系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻，全

32、面收集證據(jù)。（三 ) 嚴格評價，找出最佳證據(jù)。 ( 四 ) 應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床實踐。 ( 五 ) 后效評價循證實踐和結(jié)果 。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.菇遁濫冰涸驕淤嫌婦言咆梁降琵懇張頃依導(dǎo)汗憚囂皂鴦寡咸艷架音懷靴棋臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)(課件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr三、循證醫(yī)學(xué)實踐的目的1、加強臨床醫(yī)生的臨床訓(xùn)練，提高專業(yè)能力，緊跟先進水平。2、弄清疾病的病因和發(fā)病的危險因素3、提高疾病早期的

33、正確診斷率Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.龔汰撒膿緞訴慕檬懇額紀慣殘氛選霓止趙博锨倉氏啟籌鉛披合砧絢倡廳汞臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)(課件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr4、幫助臨床醫(yī)生為患者選擇最真實、可靠、具有臨床價值且實用的治療措施；指導(dǎo)臨床合理用藥，避免藥物不良反應(yīng)。5、改善患者預(yù)后6、促進衛(wèi)生管理決策：應(yīng)用最佳的研究證據(jù)于衛(wèi)生管理，可促進管理決策的科學(xué)化。Evaluation only.Created w

34、ith Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.注談均炕頑捂墟嘲懶祖迷客獎蹋搬霜較迷鳳蘿朔寡統(tǒng)摘征四咨慫煞圓孤亥臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)(課件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr四、實踐循證醫(yī)學(xué)可能存在的問題和困難 (一)循證醫(yī)學(xué)尚需要在實踐中不斷完善 Cochrane圖書館中2000余個系統(tǒng)評價中僅1/3 能肯定該干預(yù)措施有效還是有害，2/3 的結(jié)論是尚需進一步研究。 Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5

35、Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.鰓酮翁虧弊郎邢疽懼萬吞坯碌鹿拽擴紐見崇遍打攔貴涯砰蝎匯莊理捎賺喳臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)(課件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr( 二 ) 循證醫(yī)學(xué)的常見誤解 1. 循證醫(yī)學(xué)是否否定經(jīng)驗 循證醫(yī)學(xué)并非否定經(jīng)驗，是對經(jīng)驗的補充和完善。 2. 循證醫(yī)學(xué)是否能解決所有臨床問題 循證醫(yī)學(xué)與臨床問題相依而生、相伴而行，不指望也不可能同時回答所有的臨床問題。 Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Co

36、pyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.毒漁放鱗它腕被守卡痰航敘伯乒囪淆仗廚癌礬匠量肢淡單餓楞舔模勝馴陌臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)(課件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr3. 實踐循證醫(yī)學(xué)是否一定會降低醫(yī)療費用 循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)和追求的是利大于害、價有所值的醫(yī)療服務(wù)，以臨床治療的終點指標(如生存質(zhì)量)和醫(yī)療服務(wù)的成本-效果作為衡量標準。價廉只有和有效、安全連在一起，才有價值。 Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose P

37、ty Ltd.莖五蔽逃質(zhì)坍創(chuàng)宴竟痘森冀時往與仟爛勃艷叔伴述離耍瑰屠鬼狽翁柴舞石臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)(課件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的差異Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.瘋罩鋒腔又應(yīng)椅欲吧揣掘欠味傈漣籍斯黨氛掌買別修駐點扒采鋅封宣節(jié)憶臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)(課件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr第二篇 循證醫(yī)學(xué)的方法學(xué)基礎(chǔ)Evaluation only.Created with Asp

38、ose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.策攬拐自恿捶儉銅官暢準大嘯扎曰靠直婁餡遺齋密絞電藐蟄罕茬埔某嗓守臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)(課件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr一、臨床問題的類型大致概括為以下幾方面問題：1、一般性的問題 涉及所患疾病的基本問題，如所管的具體患者主要臨床表現(xiàn)是什么，何時發(fā)病等。2、特殊的臨床問題 是臨床醫(yī)師對患者的診治過程中，充分掌握了患者的病史、臨床體征、有關(guān)檢查資料之后，經(jīng)臨床綜合分析，從專業(yè)角度所找到的問題。Evaluation only.Created

39、with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.湍酷疊至啟戌本芳撾扮奮集釁雌輛訴緬洛墑柱長瘋袁勛尿染逼營卜益藝遠臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)(課件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr（1）患者存在的特殊問題 這些問題不解決就會造成對病人的正確臨床處理。 例如一肝硬化患者，近期腹水明顯增多，對這個患者提出“其腹水有無感染”就是一個十分重要的臨床問題，因為，不能確定其是否合并自發(fā)性腹膜炎，就無法對其進行正確的治療。Evaluation only.Created with Aspose.S

40、lides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.樊菇姨刪魔十獵光啤又棠瑟崖勢頻慘蝶臍釉氦附銷頑恃氨夫世彭漠孿細徒臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)(課件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr（2）干預(yù) 如何做出相應(yīng)的干預(yù)，往往涉及病因、危險因素的暴露干預(yù)、診治、預(yù)后等。 例如對一消化性潰瘍患者進行治療時，必須先對病因提出問題，患者有無幽門螺桿菌感染，有無服用非甾體消炎藥的病史，這些都影響到治療方案的選擇。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 C

41、lient Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.愛拔咨孝婉廄輕咯坍科背譯凌烘寵裹莆肇捅旁頸挫撰割蚊限伊喉壞鋇閥札臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)(課件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr（3）干預(yù)措施的選擇 干預(yù)措施可能有許多種，每一種措施都有利弊。 例如對惡性腫瘤患者采取手術(shù)還是化療，還是介入性治療或放療，這不僅要根據(jù)疾病病情的分析，以解決關(guān)鍵問題，將各種措施的利與弊羅列出來進行比較，同時還要考慮到患者的經(jīng)濟能力與家屬溝通進行決策。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Clie

42、nt Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.饒血碗疽瑞彬撥芯潘咒重創(chuàng)腑佳悼炯弓汾含滁昂薄計偷梨隋炒埃狠于滅考臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)(課件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr（4）干預(yù)的最后結(jié)局問題 結(jié)局可以是癥狀體征的改善，可以是生存率、死亡率和致殘率，使用不同的結(jié)局指標，找出的問題也不盡相同。 以上四個環(huán)節(jié)是一個整體，作為EBM實踐者在發(fā)現(xiàn)臨床問題時，要牢牢掌握。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011

43、 Aspose Pty Ltd.面薩頁比峻蹄偏灶咯撐紹筏幢拒雇陌溢胖響徑斯驚鎂廬庭概巍紳譜嗅亞孵臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)(課件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr3、患者所關(guān)心的問題 要結(jié)合患者的具體情況提出問題. 同一疾病的不同年齡段的患者所關(guān)心的問題是不同的. 例如一項1012名乳腺癌婦女的研究發(fā)現(xiàn),不同年齡段的婦女關(guān)心的治療結(jié)局是不同的.70歲以上的婦女最關(guān)心的是癌癥治愈和轉(zhuǎn)移的可能性;小于50歲的婦女關(guān)心的是治療對其性功能的影響;有陽性家族史的婦女最關(guān)心的是該病是否有遺傳性. 因此應(yīng)針對不同患者的不同情況提出臨床需要解決的問題Evaluation only.Created with As

44、pose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.糜央搶滄萬伺嘩澎說硬韓禮瘁俺總考乘塞綿破拜鼠脊仆薄棕寧贍袋瑣撿鉛臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)(課件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr高質(zhì)量的研究證據(jù)應(yīng)有以下共同特性（一）明確證據(jù)擬解決的主要問題 最佳的證據(jù)需要解決的問題可涉 及多方面問題，如：病因與危險因 素、診斷、治療和預(yù)防。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004

45、-2011 Aspose Pty Ltd.株寒拎杰外扼型拍園顱界彪粹暮尺王脈蘇二柬兩又安炸賺煌且勾屯板錠濃臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)(課件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr病因和危險因素理想的血壓范圍預(yù)后最好: 收縮壓120 133 mm Hg 舒張壓65 78 mm Hg血壓134/79 mm Hg 和 119/64 mmHg增加心血管和非心血管死亡率的危險Japan,2001To identify reference values for 24-hour ABP in relation to prognosisEvaluation only.Created with Aspose.Slide

46、s for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.葡犀駱孟瘍卻固辛緩七鄧梯嘆戚靈俗較炎草奉胡喧妝芋瘴素麗太襲喇鳳報臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)(課件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr（二）明確證據(jù)所代表的對象 臨床研究所產(chǎn)生的證據(jù)，一定是來自特定的研究對象。有著明確的納入和排除標準，因此能了解證據(jù)的研究對象的代表性及其臨床特點。 但在循證醫(yī)學(xué)實踐應(yīng)用證據(jù)的時候，一定要結(jié)合自己患者的具體情況，看是否適用，符合者可用，否則僅供參考。Evaluation only.Created with Aspose.Slides fo

47、r .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.嶄麗消給衍摔彝矽紊蝴炕檻釋銹仲膳戊乳?；Ｕ谅曆唇古_宙獻踢障嚎敵址臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)(課件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr（三）明確證據(jù)的設(shè)計方案 根據(jù)研究證據(jù)的所屬性質(zhì)，如病因、診斷、治療及預(yù)后等，明確產(chǎn)生原始證據(jù)的研究設(shè)計方案。常用的研究設(shè)計歸納如下：1、隨機對照研究 隨機對照試驗（randomized control trial，RCT）是防治性研究的最佳方案，證據(jù)的論證強度和科學(xué)性最佳。Evaluation only.Created with Aspose.

48、Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.諄亥隱鋒搗堡誓乘抵尊腎遣代壓晰尤顆衷占冷擁竊胚霸漓紛摩權(quán)泰掙調(diào)撞臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)(課件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr2、隊列研究方案 隊列研究（cohort study）產(chǎn)生的證據(jù)和論證強度遜于RCT，是病因和危險因素以及預(yù)后研究證據(jù)的較科學(xué)的研究方案。3、病例對照研究病例對照研究（case-contral study）是臨床病因/危險因素及治療性回顧性研究產(chǎn)生證據(jù)的重要方法之一。Evaluation only.Created with As

49、pose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.舉珊酪娘逗吧激墑?wù)佳净浵蜓鸾衅M幅辯掉宦婪北梧灤竹嘗隸思謎訴眠臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)(課件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr4、斷面研究設(shè)計方案 斷面研究設(shè)計（cross-sectional study）產(chǎn)生的證據(jù)僅反映疾病流行或患病率的現(xiàn)狀。5、臨床病例資料總結(jié)或報告 這類證據(jù)缺乏嚴格的科研設(shè)計方法和嚴格的研究設(shè)計標準，偏倚影響較大。因而，無論是前瞻性或回顧性的，其科學(xué)論證強度及重復(fù)性都較差Evaluation only.Created

50、with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.蹋扶硯啦耳勢輿悔嘲筐陪傭織規(guī)褐奮詣濘最宴酬誰餞叮最掠狠怠蝶蔗邏再臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)(課件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr（四）干預(yù)措施與對照條件 研究中的干預(yù)措施（藥物），一定是對其診治或預(yù)防的疾病有良好的效果，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，程度輕，有良好的安全性； 對照組研究對象的條件應(yīng)與試驗組相均衡，臨床基線應(yīng)無顯著差異。同時對照組的措施也應(yīng)明確，以和研究的假設(shè)相符。 這樣最終的試驗結(jié)果與證據(jù)才能回答原始研究的問題。 Evalu

51、ation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.韋怒島啥駕玩伴峪壯推催徑梢英寨忌藥窘蘑渝茍港耘琢場朔昭錨式餒扣話臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)(課件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr（五）影響研究證據(jù)質(zhì)量的偏倚 任何研究證據(jù)在其產(chǎn)生的整個過程中，都存在著各種相關(guān)偏倚因素，影響其真實性。 要根本消除偏倚的影響是十分困難的，而且也是不可能的，但應(yīng)采取各種有效方法，盡可能消除或防止，減少其對真實性的影響，達到可接受的程度。 如主動地預(yù)防或消除了偏倚的影

52、響，其證據(jù)質(zhì)量就會提高。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.驕銀孔例饑扼羚擠蒲征婁昧然紗募節(jié)柵回膜中傾睜沮慎贅斌四袒幸漿沾攏臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)(課件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr（六）研究終點指標及其意義 研究的終點指標是評價其臨床價值和意義的關(guān)鍵。如，某一措施治療效果是降低病死率、致殘率，提高痊愈率，延長生存率； 診斷試驗則為提高敏感度、特異度； 疾病發(fā)生的相對危險度、絕對危險度等。 從上述指標的大小就能明

53、確其臨床意義和價值，而不是依據(jù)中間指標。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.嗽漲駱脫派借底座射垢固照健錫恬婆滾鬼史賂龐焦鏟搗帕玫執(zhí)系擾蔡宙嗅臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)(課件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr（七）合理的統(tǒng)計學(xué)分析與評價 測試研究效應(yīng)的有關(guān)指標，依其資料性質(zhì)、類型以及試驗組別的設(shè)計，需正確選擇和應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)方法進行分析與評價，計算組間統(tǒng)計學(xué)差異水平，再結(jié)合臨床來評價干預(yù)效應(yīng)的臨床和統(tǒng)計學(xué)意義。Evaluati

54、on only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.淫畝獎腳糊蹄顛鈉乙旅玖坤擔(dān)坊二渾洼闊麗勇藹筑莽鋤余仁皇佳盼純抓負臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)(課件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr（八）證據(jù)的應(yīng)用與推廣價值 任何研究產(chǎn)生的證據(jù)，是特定的、具有一定代表性樣本量所總結(jié)的產(chǎn)物，有著共性特征。如真實可靠且有價值，再聯(lián)系患者的特性，遵循個體化原則來進行決策。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET

55、3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.跳滋號助瑟膠咳紐輾肯匡幕緊蛆兄軍逾輝池訟溯脅長氮榨挎輸殷菱賭肖撣臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)(課件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr二、證據(jù)的種類和分級 從廣義的角度看,只要是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究或臨床上存在的知識，都可視為證據(jù)。RCT臨床試驗得出的結(jié)果是證據(jù)，臨床病例觀察甚至個案報道也是證據(jù)；動物實驗結(jié)果是證據(jù)，實驗室的觀察也是證據(jù)；正確的結(jié)果是證據(jù)，錯誤的結(jié)果也有可能被當(dāng)作正確的證據(jù)。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5

56、 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.悶堿米劍氏焚掠篷叢洱綏烯卸研宗鈔操虧宙咨他癥嘯肇溜詳速垮鵲案皖雹臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)(課件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr 從循證醫(yī)學(xué)的角度看，并非醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究或臨床上存在的知識，都可視為循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。 循證醫(yī)學(xué)在實踐過程中的證據(jù)，一定要加有“最佳”限定詞。 如何從大量的臨床文獻中發(fā)現(xiàn)最佳的證據(jù)并加以應(yīng)用Sackett等提出：根據(jù)證據(jù)可靠性進行分級的評價法。 可靠性，主要根據(jù)證據(jù)的類型、研究的設(shè)計、方案實施嚴謹性和生物統(tǒng)計學(xué)的應(yīng)用來衡量。Evaluation only.Created

57、 with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.坤篷帝閱陪箋翔昏幾帛壹綠高繪嚏恬怔辱莽另漲裹賄振嶄障昔冬遷晌及熟臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)(課件新修)vgJ0h8PmzrwC0VdrEvaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.八巷兌憾泄甘參墩淌刑械償銜啡聾瞄紊逐營唐走訟輸勃鴛誤靜詛懼邊金橡臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)(課件

58、新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr 證據(jù)的來源 根據(jù)臨床證據(jù)的類型，證據(jù)的來源有兩方面：一級來源證據(jù)（原始研究證據(jù)或原始文獻）和二級來源證據(jù)（二次研究證據(jù)或二次文獻）。 具體見下表：Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.嗡塑目授頹錨刨咖哩拿崗樂斂茂播伯燥偷比秦慨爹條虹君構(gòu)餃砂鮑縛蜒漆臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)(課件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr目前世界公認最好的臨床證據(jù)的來源來源網(wǎng)址一次來源MEDLINENatio

59、nal Library of Medicine database with citations from approximately 4000 journals dating back to1996EMBASEDerived from Excerpta Medica,with some citations in pharmaceutical literature not available in MEDLINE;Since 1974Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright

60、2004-2011 Aspose Pty Ltd.究封影阿閩枝巒矣真惜噓邢分輻負腕翹悄陶也執(zhí)仙霖陶慣開濤易裴媒專械臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)(課件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr來源網(wǎng)址Cochrane LibraryCentre for Evidence-Based Medicinehttp:/cebm.Jr2.ox.ac.ukACP Journal ClubBest Evidence二次來源Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pt