糖尿病高滲狀態(tài)管理

1、DIABETICMedicineDOI: 10.1111/dme.12757Diabetes UK Position StatementManagement of hyperosmolar hyperglycaemic state in adults w ith d i a betes糖尿病,患者高滲透壓高血糖狀態(tài)的管理jA. R. Scott on behalf of the Joint British Diabetes Societies （JBDS） for Inpatient Care* and the JBDS hyperosmolar hyperglycaemic guidelin

2、es group十Sheffield Teaching Hospitals NHS Trust, Sheffield, UK Accepted 19 March 2015摘要高滲高血糖狀態(tài)（HHS）是臨床急癥，它不同于DKA,處理方式不同。 HHS的死亡率比DKA要高，在合并心肌梗死、中風(fēng)、癲癇、腦水腫、 腦橋中央髓鞘溶解的時候，情況會更加復(fù)雜。滲透壓的急劇改變可以 引起脫髓鞘病變。DKA的發(fā)生可能只需要幾個小時，但是HHS的發(fā)生 需要數(shù)天，而且HHS的脫水、代謝紊亂更加嚴(yán)重。HHS的治療指南主 要有：1.監(jiān)測患者對治療的反響，包括（1）監(jiān)測患者的血漿滲透壓 來確定患者對治療的反響；（2）控制

3、滲透壓的降低速度在3-8 mOsm/kg/ho 2.補(bǔ)充液體和胰島素（1）使用0. 9%的生理鹽水作為主 要液體來補(bǔ)充血容量；（2）單純的補(bǔ)充液體就會降低血糖；（3）靜脈 補(bǔ)液不能降低血糖的時候，加用胰島素（除非是酮癥酸中毒）；（4） 可以預(yù)測在補(bǔ)液過程中血鈉會上升，但這并不意味著可以使用低滲液 體；（5）補(bǔ)液之前使用胰島素可能是有害的。3.需注意：（1）需要糖 尿病?？漆t(yī)生參與治療；（2）患者需安置在專業(yè)團(tuán)隊(duì)中進(jìn)行HHS的管 理。介紹和DKA不同，HHS的管理指南很少見，而且很難將其同DKA區(qū)分出來, 恢復(fù)組織灌注。目前關(guān)于使用何種液體復(fù)蘇仍然有爭議。一項(xiàng)薈萃分 析推薦危重患者使用晶體液，而

4、不是膠體液。對于HHS患者，沒有證據(jù)支持使用乳酸林格式液。和使用生理鹽水相 比，一項(xiàng)相關(guān)研究并沒有發(fā)現(xiàn)使用乳酸林格氏液的優(yōu)勢。鑒于最常見的喪失的電解質(zhì)是鈉、鉀、氯，因此最正確的液體是生理鹽 水，如果需要的話，可以在生理鹽水中加入鉀離子。Table 2 Potassium replacement in hyperglycaemic hyperosmolar statePotassium levelin first 24 h Potassium replacement in infusion solution 5.5 mmol/1Nil3.55.5 mmol/140 mmol/1 1 mmol/1

5、）,提示胰 島素缺乏，這種情況下需要立即使用胰島素；.如果沒有酮體血癥（3b-hydroxy butyrate is 330m0smol/kg的時候，會引起意識障礙。出現(xiàn)意識障礙的時候， 需要做好鑒別診斷，仔細(xì)采集病史進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，詢問服藥病 史，以便防治漏診、誤診，并需要和以前的意識狀態(tài)進(jìn)行比照，以便 明確意識狀態(tài)是否有惡化。HHS的治療需要治療潛在病因，并逐漸、平安的做到以下幾點(diǎn):.將滲透壓調(diào)整到正常范圍；.補(bǔ)充水和電解質(zhì)；.調(diào)控血糖到正常范圍；其他的目標(biāo)包括：.防治動脈、靜脈血栓.防治腦水腫、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變.防治足部潰瘍、身體壓瘡。在治療起始階段，一位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生參與治療非

6、常重要。監(jiān)測大局部的英國醫(yī)院目前都能完成血?dú)夥治龅谋O(jiān)測，可以迅速的檢測患 者的PH、尿素氮、電解質(zhì)和血糖。對采血標(biāo)本進(jìn)行血?dú)夥治龌?yàn)較 實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)更為迅速、簡便。除非是想要明確氧合指標(biāo)，否那么靜脈標(biāo) 本對于治療、監(jiān)測HHS來說是足夠的。當(dāng)然，這一切都需要建立在當(dāng) 地檢驗(yàn)設(shè)備的基礎(chǔ)條件之上。在HHS的治療中，必須要監(jiān)測患者的乳酸和酮體，前者可以指示乳酸 酸中毒的一些情況比方膿毒癥，后者可以幫助排除酮癥酸中毒?？梢酝瑫r進(jìn)行血?dú)夥治龊蛯?shí)驗(yàn)室檢查，來比照兩者在血糖、電解質(zhì)方 面數(shù)值上的差異。計算滲透壓和監(jiān)測滲透壓的區(qū)別（滲透梯度）人體內(nèi)的液體可以分為細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液，兩者之間的平衡受到細(xì) 胞膜內(nèi)外有

7、效滲透壓的影響。細(xì)胞內(nèi)滲透壓主要受到鉀離子、氯離子、 磷酸根影響，而細(xì)胞外滲透壓主要受到鈉離子、氯離子和碳酸根離子 影響。滲透壓決定了水的流動，盡管構(gòu)成滲透壓的這些離子不能自由 穿過細(xì)胞膜。血糖、脂質(zhì)、蛋白同樣是滲透壓的構(gòu)成局部，但是大部 分限制在細(xì)胞外間隙當(dāng)中。尿素氮和酒精不是有效滲透壓的組成部 分，因?yàn)樗麄兡軌蜃杂纱┩讣?xì)胞膜，因此不影響自由水的分布。在血 糖不高的時候，血鈉是主要的構(gòu)成滲透壓的物質(zhì)。當(dāng)血糖升高的時候, 細(xì)胞外液滲透壓增加，會引起水分從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，因而也稀 釋鈉離子濃度。目前有以下幾種滲透壓的計算公式：2Na+糖+尿素氮2(Na+K) +糖2Na+糖最正確的計算滲透壓

8、的公式是：2NA+糖+尿素氮，盡管目前有更為復(fù)雜的 計算公式。但是尿素氮不是有效滲透壓，它能夠自由穿過細(xì)胞膜，因 而當(dāng)計算張力的時候，可以將其從公式當(dāng)中移除。理解這一點(diǎn)非常重 要，尤其是低鈉血癥的時候，張力減低可以引起腦水腫。一個血鈉122mniol/l,糖13niniol/l,尿素氮23mmol/l的患者，計算 起來，他的滲透壓是280,而有效的滲透壓是257。當(dāng)一個患者血鈉 是122mmol/L血糖是30mmol/L尿素氮是4mmol/l的時候,計算出 來的滲透壓是278,而有效的滲透壓是274。所以說，如果患者的尿 素氮較高，有效滲透壓就會較低，因而就會更容易出現(xiàn)腦水腫，應(yīng)當(dāng) 較為迅速的

9、糾正低鈉血癥。一個患者血糖較高的時候，他的低鈉血癥 可以是因?yàn)檠菃栴}而出現(xiàn)稀釋了，是一種不準(zhǔn)確的測量，需要依據(jù) 血糖來調(diào)整。構(gòu)成滲透壓最主要的物質(zhì)是鈉和糖，滲透壓變化過快是有害的。因?yàn)?他們之間是交互的，我們建議在治療HHS的時候，將鈉離子、血糖等 繪制成表格，以便來更好的監(jiān)測其變化。重癥監(jiān)護(hù)治療HHS患者治療是很復(fù)雜的，而且他們往往有很多的并發(fā)癥，因此需要 收入到ICU進(jìn)行治療。英國糖尿病協(xié)會建議，如果有以下情況，建議 收入監(jiān)護(hù)室進(jìn)行治療，這類病人需要留置中心靜脈導(dǎo)管來評估液體狀0.滲透壓350m0sniol/kg；.鈉離子 160mmol/l ；. PH7. 1；.低鉀血癥(3. 5mmol/l)或者高鉀血癥(6mmol/l).昏迷，GCS評分V12；存在覺醒障