我國寄生蟲病流行概況課件

1、瘧疾、阿米巴病、日本血吸蟲病臨床表現浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 黃建榮 學術成果獲得國家科技進步二等獎1項獲得省部級以上科技成果獎5項發(fā)表論文100多篇 黃建榮教授 研究方向傳染病、寄生蟲病學術兼職中華醫(yī)學會肝衰竭與人工肝學組副主任委員 中國感染科醫(yī)師協會 委 員 浙江省醫(yī)學會感染病學分會 副主任浙江省醫(yī)師協會感染病分會 副會長浙江省預防醫(yī)學會寄生蟲病分會 副主任承擔科研項目 主持國家863計劃重大專項“新型生物型人工肝的研制與應用”主持“十一五”國家傳染病重大專項“重型肝炎治療新方法、新方案研究”主持“十二五”國家傳染病重大專項“重型乙型肝炎治療新方案研究”現任職務傳染病診治國家重點實驗室

2、副主任中華臨床感染病雜志編輯部 主 任浙江省人工肝中心 副主任浙江大學附屬第一醫(yī)院感染科 副主任一、瘧疾 瘧疾是一種傳播快、易復發(fā)的傳染病，全世界有102個國家或地區(qū)流行傳播，全球約二分之一人口受威脅，估計全世界瘧疾年發(fā)病數約1.2億，帶蟲者約近3億，非洲每年還有百萬兒童死于瘧疾。間日瘧在我國流行最廣，其次是惡性瘧，三日瘧、卵形瘧僅發(fā)現數例，近年我們較多見的是國外輸入的病例。 臨床表現典型發(fā)作：1.寒戰(zhàn)期: 突起畏寒、寒戰(zhàn)，嘴唇發(fā)紺，脈速有力。寒戰(zhàn)持續(xù)10分鐘以上。2.高熱期：寒戰(zhàn)開始后，體溫迅速上升，常達40，伴有口渴、煩躁，約持續(xù)26小時。3.大汗期：高熱后期全身大汗淋漓，體溫降至正常。自

3、覺癥狀明顯緩解，約為1 2小時。4.間歇期: 在兩次發(fā)作間有間歇期，癥狀緩解。臨床表現間日瘧和卵型瘧呈間日發(fā)作，三日瘧為三日發(fā)作一次。惡性瘧熱型多不規(guī)則，可持續(xù)發(fā)熱，也可每天或間日發(fā)作?？杀憩F為肝脾腫大，也有血清ALT增高。常有貧血，尤其以惡性瘧為明顯。腦型瘧疾最為嚴重，多發(fā)生在惡性瘧疾。尤其多見于缺乏免疫力的小孩與初進入瘧區(qū)的外來人口。急起高熱、劇烈頭痛、嘔吐、譫妄、昏迷、抽搐。腦脊液壓力增高，白細胞大多正常，蛋白質輕度增高、糖與氯化物正常。臨床表現復發(fā)間日瘧與卵型瘧距初發(fā)病后半年以后，由肝細胞內的瘧原蟲再次侵入紅細胞內引起的發(fā)作者稱為復發(fā)。再燃是由血液中殘存的瘧原蟲引起的，四種瘧疾都有發(fā)生

4、的可能，多見于病后14周,可多次出現。當地惡性瘧疾以發(fā)熱、畏寒寒戰(zhàn)、出汗為主，與國內惡性瘧疾類似。中國人中高熱、畏寒寒戰(zhàn)較多，可能與外來人口進入疫區(qū)，癥狀較重有關。非洲人中肝脾腫大、貧血較多，可能系多次發(fā)作、病程長有關。并發(fā)癥黑尿熱： 瘧疾病人的一種急性血管內溶血。臨床表 現為急起寒戰(zhàn)、高熱與腰痛、醬油樣尿（血紅蛋白尿），急性貧血及黃疸，嚴重者可發(fā)生急性腎功能衰竭。原因： 抗瘧藥，尤其是伯氨喹啉 ， G-6-PD酶缺乏 ，瘧原蟲釋放的毒素，人體的過敏。并發(fā)癥及預后：A組：并發(fā)癥2例，肝損及心律失常各1例。B組：并發(fā)癥7例，大多為繼發(fā)細菌感染。死亡共3例，其中腦型瘧2例，繼發(fā)敗血癥1例。實驗室檢

5、查1.血象:白細胞總數正?；驕p少，大單核細胞增多?？捎袊乐刎氀?.血或骨髓查找瘧原蟲。(薄或厚血片)3.血清學檢查:免疫熒光、間接血凝與ELISA法，陽性率可達90%。診斷流行病學資料 在疫區(qū)居住或旅游史， 近年有瘧疾發(fā)作史或輸血史。臨床表現 典型的間歇性定時寒戰(zhàn)、高熱發(fā)作，脾腫大與貧血。實驗室檢查 血或骨髓找瘧原蟲。診斷性治療 疑診病人可試驗性應用氯喹或青蒿素類藥物。治療1對癥治療 高熱 昏迷腦型瘧疾的治療 脫水劑 腎上腺糖皮質激素治療2病原治療1.控制發(fā)作（殺滅紅細胞內裂殖體） 氯喹 奎寧 青蒿素及衍生物 青蒿琥酯 蒿甲醚 雙青青蒿素治療32.防止復發(fā)及傳播伯氨喹 1.殺滅肝細胞內的瘧原

6、蟲裂殖體和休眠子 病因預防和防止復發(fā) 2.殺滅紅細胞內瘧原蟲配子體防止傳播, 但不能控制發(fā)作 副作用有頭暈、惡心、腹痛及溶血等。 治療4治療方案 氯喹聯合伯氨喹 青蒿類藥物聯合伯氨喹二、阿米巴病溶組織阿米巴具有致病性，可引起阿米巴痢疾和阿米巴肝膿腫阿米巴痢疾是由溶組織內阿米巴寄生于結腸而引起的，因臨床上常出現腹痛、腹瀉和里急后重等痢疾癥狀，病變部位主要在盲腸、升結腸，其次為乙狀結腸和直腸，嚴重病例整個結腸和小腸下段均可受累，病變?yōu)榘榻M織溶解液化的壞死性炎癥，可分為急性期和慢性期。急性阿米巴痢疾主要為腸道癥狀，表現為腹痛、腹瀉、大便量增多因含粘液和大量血液及壞死溶解的腸壁組織而呈紫紅或暗紅色的糊

7、狀，伴腥臭。糞檢時易找到阿米巴滋養(yǎng)體。由于本病的直腸及肛門病變較輕，故里急后重癥狀不如細菌性痢疾明顯，全身中毒表現也很輕微。急性期多數可治愈。少數情況下，因潰瘍過深，可引起腸穿孔。少數因治療不夠及時、徹底而轉入慢性期。慢性阿米巴痢疾病變病變甚為復雜。一些潰瘍已愈合，而另一些潰瘍可繼續(xù)存在并擴大，甚至已愈合的潰瘍又再發(fā)生壞死。壞死、潰瘍、肉芽組織增生和瘢痕形成同時并存，粘膜可增生形成息肉，最終可使腸粘膜完全失去正常形態(tài)。腸壁可因纖維組織增生而增厚變硬，甚至引起腸腔狹窄。有時可因肉芽組織增生過多，而形成局限性包塊，稱為阿米巴腫（amoeboma），多見于盲腸，臨床上易誤診為結腸癌。阿米巴痢疾 診斷

8、：腸道阿米巴病的診斷仍以糞便中發(fā)現阿米巴原蟲為可靠依據。血清中抗體的測定有一定的參考價值，但抗體測定難以區(qū)分急性感染和治療后保留的抗體。純化抗體捕獲夾心ELISA方法檢測糞抗原，可望提高診斷率。 常見的臨床治療 (1)急性阿米巴痢疾：目前治療的首選藥物仍為甲硝唑(滅滴靈)。由于甲硝唑口服后在腸道內吸收甚好，吸收后藥物可隨血流到達腸壁而消滅進入腸壁的蟲體，所以服藥劑量應在18g天以上。但因藥物在腸腔內的濃度甚低，不能消滅腸腔內的蟲體，故需同時服用雙碘喹啉類藥物，以消滅腸腔內的蟲體而防止復發(fā)。替代藥物為巴龍霉索。(2)慢性阿米巴痢疾：在急性發(fā)作時可以服用甲硝唑或巴龍霉素或兩者合用。六氯對二甲苯對慢

9、性遷延性病例也有良好的療效。阿米巴性肝膿腫阿米巴肝膿腫是（amebic liver abscess）阿米巴腸病最常見的并發(fā)癥，以長期發(fā)熱、右上腹或右下胸痛、全身消耗及肝臟腫大壓痛、血白細胞增多等為主要臨床表現，且易導致胸部并發(fā)癥。 采用IFAT、ELISA法、對流免疫電泳等檢測阿米巴肝膿腫患者的膿標本中的阿米巴滋養(yǎng)體，對于臨床診斷、療效考核、預后判斷均具有重要意義。病史 患者，男，64歲，因“反復中上腹痛半年，納差半月?！比朐骸；颊哂诎肽昵盁o明顯誘因出現中上腹隱痛，無發(fā)熱，無明顯惡心、嘔吐，無明顯腹脹，無腹瀉，無發(fā)熱咳嗽，未引起患者重視，半月前開始出現胃納減少，伴乏力、腹脹，體重進行性下降，半

10、年內體重下降約5公斤，2天前到當地醫(yī)院就診，具體診療不詳。查CT示：右肝后段低密度影占位。AFP正常。患者為求進一步診治，至我院門診，擬“肝占位” 收住入院。入院查體 體溫 39 脈搏 104次/分 呼吸 18次/分 血壓 105/73mmHg，神志清，精神可，皮膚鞏膜無黃染，無淤點淤斑，淺表淋巴結未及腫大，未見肝掌蜘蛛痣，兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心律齊，未及病理性雜音，腹平軟，中上腹輕度壓痛，無反跳痛，肝肋下未及，無肝區(qū)叩擊痛，無肝區(qū)按壓痛，脾肋下2厘米，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，雙下肢無浮腫，神經系統(tǒng)檢查無殊。 入院輔檢上腹部MR示：右肝后段異常信號，原發(fā)性肝癌伴壞死考慮，請做進一

11、步檢查。血常規(guī)：WBC 11.2*109/L，N 79.7，E 5.7%，HGB 125g/L，PLT 287*109/L，肝功能：TP 81.6G/L,A 36.3G/L, B 45.3G/L總膽紅素達85umol/L ，ALT/AST 102/59U/L,GGT 156U/L。凝血時間為25秒，血清HBV-DNA2.91x10copies/ml， HBsAg陽性、HBeAg陽性、 HBcAb陽性MRI病例特點 64歲男性，反復中上腹痛半年，納差、消化道癥狀為主要起病表現、有明顯消瘦。中毒癥狀輕，入院測體溫39攝氏度。查體除有中上腹部輕度壓痛外，脾腫大，無其它陽性體征。B超檢查提示有右肝占位

12、，核磁共振報告示為原發(fā)性肝癌伴壞死。實驗室檢查：血常規(guī)示血象高，肝功能有損害，乙肝病毒陽性。肝占位常見病因感染性 病毒 細菌（肝膿腫、肝結核） 寄生蟲（阿米巴肝膿腫、肝包蟲?。┓歉腥拘?肝硬化 肝腫瘤（肝癌、血管瘤、炎性假瘤） 肝囊腫鑒別診斷本例根據病史特點需考慮以下可能 1.肝占位原因待查 肝膿腫？ 原發(fā)性肝癌？肝癌與肝膿腫的鑒別診斷肝膿腫肝癌臨床表現以惡寒寒戰(zhàn)、高熱、右上腹疼痛進行性消瘦，食欲不振，右季肋部疼痛，如有發(fā)熱也為低熱查體肝腫大、肝區(qū)叩擊痛，按壓痛肝腫大，質硬，結節(jié)狀實驗室檢查白細胞明顯增多，中性粒左移，AFP多正常AFP，-GGT升高，血象多正常影像學檢查B超，CT首選可顯示最

13、小腫瘤大小：肝動脈造影1-2cm，CT 2cm，B超灰階掃描2-3cm，同位素肝掃描3-5cm， MRI ，PET-CT診斷性抗炎治療有效無效肝穿可穿刺出膿液病理可明確診斷肝膿腫肝癌肝膿腫肝癌入院后輔檢血常規(guī)：WBC 8.9*109/L，N 81.6。肝功能：ALB 36.3G/L,TB 9UMOL/L,ALT/AST 57/47U/L,GGT 117U/L。PT：14.7sESR：123mm/h腫標：AFP正常，鐵蛋白自動法：1474.3ng/mlCRP：211mg/LB超：右肝膿腫首先考慮。腹腔內未見明顯積液。B超引導下肝穿刺，穿刺液呈現膿性，呈棕褐色。找到阿米巴滋養(yǎng)體。入院后予甲硝唑，拜

14、復樂抗炎，苦黃退黃，甘利欣護肝，3天后體溫降至正常，自覺癥狀改善。肝穿刺抽膿并予留置引流管。復查B超膿腫較前明顯縮小。最終診斷阿米巴肝膿腫肝膿腫的臨床表現寒戰(zhàn)高熱（39-40度，馳張熱）肝區(qū)疼痛（肝區(qū)壓痛，叩擊痛）肝腫大（右季肋部飽滿，局限性隆起）實驗室檢查（白細胞計數增高，明顯左移）反應性胸腔積液B超肝膿腫的并發(fā)癥膈下膿腫肝右葉膿腫穿破而形成，也可向右胸穿破，左肝膿腫偶可穿入心包急性腹膜炎膿腫破入腹腔上消化道出血膽管性肝膿腫穿破血管壁，引起大量出血，從膽道排出，臨床表現為上消化道出血肝膿腫的治療全身支持療法病原治療應使用大劑量抗菌素?？筛鶕颊卟∫颉⑴R床經驗及藥敏選擇抗生素，一般選用膽道濃度

15、高者，需兼顧厭氧菌。治療肝阿米巴病的首選藥物是甲硝唑，劑量為182. 4克天。10天為一療程。替硝唑 (tinidazole)、賽克硝唑(secnidazole)、奧硝唑(ornidazole)等可用于臨床，療效良好。經皮肝穿刺膿腫置管引流術適用于單個較大的膿腫，有助膿腫吸收手術治療經腹腔切開引流、經腹腔外切開引流（主要適用于肝右葉后側膿腫）、肝葉切除中醫(yī)中藥治療 三、血吸蟲病世界血吸蟲病流行態(tài)勢曼氏血吸蟲?。悍侵?、地中海、加勒比海、南非，共53個國家。間插血吸蟲?。褐胁糠侵?，10個國家埃及血吸蟲病：非洲與東地中海，共54個國家。日本血吸蟲?。褐袊?、菲律賓與印尼湄公血吸蟲?。豪蠐?、柬埔寨我國防

16、治血吸蟲病的策略 過去目標： 基本消滅和消滅 現在目標： 疾病控制、傳播控制、傳播阻斷我省防治目標 不發(fā)生本地血吸蟲病急性感染和新感染病人（畜）遏制釘螺面積連年上升的勢頭，逐年縮小釘螺分布范圍查不到感染性釘螺壓縮重疫區(qū)突破輕疫區(qū) 鞏固監(jiān)測地區(qū)血吸蟲病的臨床表現及診斷1、急性血吸蟲?。?）發(fā)病前2周至3個月有疫水接觸史；（2）發(fā)熱、肝腫大與周圍血液嗜酸性粒細胞增多為主要特征，伴有 肝區(qū)壓痛、脾腫大、咳嗽、腹脹及腹瀉等；（3）間接血凝試驗（IHA，滴度1：10）、斑點金免疫滲-濾法 （DIGFA）、酶聯免疫吸附試驗（ELISA）及環(huán)卵沉淀試驗 （COPT，環(huán)沉率3%）陽性；（4）吡喹酮試驗性治療有

17、效；（5）糞檢查獲血吸蟲卵或毛蚴。疑似病例： （1）+（2）臨床診斷病例：疑似病例+（3）+（4）確診病例： 疑似病例+（5）浙江省183例輸入性血吸蟲病人特征對象 19962010年183例輸入性血吸蟲病人監(jiān)測方法 主動監(jiān)測和被動監(jiān)測診斷方法 IHA、DIGFA、ELISA、COPT 尼龍絹袋集卵孵化法結合沉渣鏡檢 管理措施 建立34個“省級血吸蟲病糞檢實驗室” 建立輸入性血吸蟲病人檔案 年份分布 發(fā)現地分布 與當年全國病人數比較 感染地分布 年齡分布 平均年齡28.6歲；男性占73.77%；女性占26.23% 職業(yè)分布 感染方式結果與分析潛在病人威脅有螺地區(qū)病人威脅全國疫情威脅易感人群防病

18、意識不足2、慢性血吸蟲?。?） 居住在流行區(qū)或曾到過流行區(qū)有疫水接觸史；（2）無癥狀、或間有腹痛、腹瀉或膿血便。多數伴有以左肝葉為主 的肝臟腫大，少數伴脾臟腫大；（3）無血吸蟲病治療史或治療3年以上的病人，血清學檢查陽性（4）糞檢查獲血吸蟲卵或毛蚴，或直腸活檢無治療史者發(fā)現血吸蟲 卵，有治療史者發(fā)現活卵或近期變性蟲卵。疑似病例： （1）+（2）臨床診斷病例：疑似病例+（3）確診病例： 疑似病例+（4）3、晚期血吸蟲?。?）長期或反復的疫水接觸史，或有明確的血吸蟲病治療史；（2）臨床有門脈高壓癥狀、體征，或有侏儒或結腸肉芽腫表現；（3）血清學檢查陽性（項目見前）；（4）糞檢查獲血吸蟲卵或毛蚴，或直腸活檢無治療史者發(fā)現血吸蟲 卵，有治療史者發(fā)現活卵或近期變性蟲卵疑似病例： （1）+（2）臨床診斷病例：疑似病例+（3）確診病例： 疑似病例+（4）4、異位血吸蟲?。?）肺血吸蟲病 多見于急性期，為蟲子、血吸蟲卵沉積引起的肺間質病變，呼吸道癥狀大鑫輕微，可有胸部隱痛、痰少，肺部體征也不明顯。嚴重者可有肺部廣泛病變。X線有多種病變（2）腦血吸蟲病 見于急性與慢性兩型，均以青壯年為主，急性病例中表現為腦膜腦炎型。慢性者以局部癲癇為多見血吸蟲病的治療首選藥物：吡喹酮給藥方便、療程短、劑量小、療效高、安全