胰腺炎(SAP)與連續(xù)血液凈化治療課件

1、SAP與連續(xù)血液凈化治療CONTENT胰腺炎的定義和分級(jí)急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制血液凈化的基本概念血液凈化在SAP應(yīng)用01020304小 結(jié)05急性胰腺炎定義3 多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征,伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。嚴(yán)重度分級(jí)4輕癥急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP） 占 AP的多數(shù)，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常在12周內(nèi)恢復(fù)，病死率極低中度重癥急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis，MSAP） 伴有一過性（48 h）的器官功能障礙。早期病死率低，后期如壞死組織合并感染，

2、病死率增高 重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP） 約 占AP的5%10%，伴有持續(xù)（48 h）的器官功能衰竭。SAP 早期病死率高（20-40%），如后期合并感染則病死率更高。器官功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)改良Marshall評(píng)分系統(tǒng)，任何器官評(píng)分 2分可定義存在器官功能衰竭急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制5 多種學(xué)說胰腺胰酶自身消化炎癥介質(zhì)活化胰腺腺胞內(nèi)鈣超載胰腺微循環(huán)障礙細(xì)胞凋亡腸道細(xì)菌移居胰腺組織細(xì)胞炎癥因子在炎癥反應(yīng)中起重要作用，因此通過清除釋放的炎癥因子抑制SAP的炎癥反應(yīng)，從而改善預(yù)后成為研究熱點(diǎn)連續(xù)性血液凈化（CBP）的基本概念6連續(xù)性血液凈化（contin

3、uous blood purification,CBP） 是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)，對(duì)臟器功能起支持作用的各種血液凈化技術(shù)的總稱。主要目的是為了清除血液中有害物質(zhì)及過多的水分。目前已基本取代CRRT命名CAVH CVVH CAVHD CVVHD CAVHDFCVVHDFAVSCUF VVSCUFCHFD HVHF CPFA 連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析連續(xù)性靜靜脈血液透析連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析濾過連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過動(dòng)靜脈緩慢連續(xù)性超濾靜脈靜脈緩慢連續(xù)性超濾連續(xù)性高流量透析高容量血液濾過連續(xù)性血漿濾過吸附CBP在SAP中應(yīng)用的理論基礎(chǔ)7預(yù)期目標(biāo)在SA

4、P治療中，是否可以通過盡快清除炎癥介質(zhì)，降低炎癥反應(yīng)，從而阻止病情的發(fā)展？如何選擇監(jiān)測(cè)指標(biāo)？血液凈化能否通過糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡，同時(shí)清除SAP患者體內(nèi)過度激活的炎癥因子，進(jìn)而改善SAP患者預(yù)后、降低病死率？血液凈化治療能否達(dá)到更高目標(biāo)：腹內(nèi)壓、ARDS、腸道功能改善、免疫相關(guān)問題？ 作用機(jī)制清除炎癥介質(zhì)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定保護(hù)重要臟器CVVHDF用于SAP-日本千葉大學(xué)醫(yī)學(xué)院882名SAP患者，按入院時(shí)血液IL-6水平（400pg/ml）分為兩組，實(shí)施連續(xù)血液透析濾過治療，當(dāng)IL-6 100 pg/ml,or APACHE II 8,or JMHLW 評(píng)分5h/d，速率30ml

5、/min 2組(n=13)：CVVH：12-24h/d 濾器AV600，每6-8h更換，血流速180-250ml/min 置換液75ml/kg/h 前后稀釋法（4:1）所有病例均在0、3、7、10天檢測(cè)細(xì)胞因子TNF-a, IL-1b, IL-6, 和 IL-10 。 觀察終點(diǎn)目標(biāo)28天生存率重癥急性胰腺炎血漿吸附+血濾17CPFA+CVVH組在APACHE評(píng)分、MAP、BUN及Ser改善明顯好于CVVH組細(xì)胞因子的清除效率也較單用CVVH明顯兩組出血、血小板減少、休克及過敏等并發(fā)癥發(fā)生率沒有差異兩組28天生存率分別為91.7%:53.8%，有顯著性差異結(jié)果結(jié)論：CPFA聯(lián)合CVVH治療重癥急

6、性胰腺炎安全且有效的方法，其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)細(xì)胞因子與改變血清淀粉酶水平有關(guān)HP聯(lián)合HDF治療胰腺炎18 HP能 清 除 多 種 血 液 中 游 離 的 促炎和抗炎細(xì)胞因子。而HDF具有對(duì)流和彌散作用，通 過 對(duì)流可清除中大分子物 質(zhì)如 內(nèi) 毒 素、腫 瘤 壞 死 因 子、IL-1、IL-6、Fib, 通過彌散清除大量BUN、Scr等小分子物質(zhì)。除了清除炎癥介質(zhì)外，同時(shí)超濾過多水分、調(diào)節(jié)酸堿平衡、糾正電解質(zhì)紊亂。HP與HDF聯(lián)用優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)既保證體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定又改善腎 功 能，為SAP合并ARF患者康復(fù)贏得寶 貴時(shí)間，能顯著提高療效，降低病死率腹膜透析與連續(xù)性血液凈化19方法：PD：用1.5%腹透液快

7、進(jìn)快出沖洗腹腔，直至流出腹腔液顏色轉(zhuǎn)清后改間歇性腹膜透析，700-1000ml/次, 留腹1h,9-12次/天，平穩(wěn)后改4次/天，2000ml/次。CVVH：前稀釋 流速150-180ml/h 置換液3L/h 連續(xù)24h 觀察指標(biāo)：生化指標(biāo)和細(xì)胞因子腹膜透析優(yōu)于CBP20 結(jié)論： 腹膜透析和CBP均能有效清除SAP患者體內(nèi)各種炎癥介質(zhì)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，均是治療SAP的有效方法，但腹膜透析方法簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)，能較快有效清除患者腹腔內(nèi)和循環(huán)中各種炎癥介質(zhì)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，迅速控制病情不同置換率CRRT的差異？21 作者納入7項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，包括309名患者研究對(duì)象：與急性重癥胰腺炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合干預(yù)措施

8、：對(duì)照組采用低置換率 CRRT 治療方式，2 L/h，觀察組給予高置換率 CRRT 治療：4 L/h。兩組同時(shí)給予常規(guī)的禁食禁水、胃腸減壓、抗休克和機(jī)械通氣等對(duì)癥治療結(jié)局測(cè)量指標(biāo)：急性重癥胰腺炎患者的存活率、炎癥因子變化水平以及治療前后的APACHE評(píng)分 不同置換率CRRT的差異？22結(jié)論：高置換率CRRT能更有效的清除TNF-a、降低APACHE評(píng)分、改善患者的呼吸和循環(huán)狀況CRRT介入時(shí)機(jī)與SAP預(yù)后關(guān)系2346例SAP患者納入研究，隨機(jī)分為早期治療組(A組)和晚期治療組(B組)，均采用常規(guī)治療+CRRT。A組為一旦診斷明確為SAP即行CRRT，B組為出現(xiàn)急性腎損傷再行CRRT，統(tǒng)計(jì)分析兩

9、組間的生命體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、 SOFA評(píng)分、APACHE II評(píng)分、(modified CT severity index，MCTSI)MCTSI評(píng)分、28天死亡率、機(jī)械通氣時(shí)間等指標(biāo)分析CRRT介入時(shí)機(jī)與重癥急性胰腺炎患者預(yù)后的相關(guān)性。 常規(guī)治療：包括禁食，持續(xù)胃腸減壓，解痙鎮(zhèn)痛，穿刺引流，抗感染、維持水電平衡，抑制胰酶分泌，營(yíng)養(yǎng)支持等CRRT方案：治療模式CVVH，HF1200,24h更換一次，置換液速度2000ml/h,1:1前后稀釋，超濾0-300ml/h，血流速度200ml/min,抗凝劑：普通肝素鈉CRRT介入時(shí)機(jī)與SAP預(yù)后關(guān)系24結(jié)論：CRRT治療能夠減輕危重患者的炎癥反應(yīng)和液

10、體潴留，降低腹內(nèi)壓，改善組織氧合，縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間，改善預(yù)后。重癥急性胰腺炎患者，一旦診斷明確，仍應(yīng)盡早使用CRRT治療。 CRRT與ARDS2554名SAP合并ARDS需行機(jī)械通氣的患者納入研究，男36名、女18名，入院72小時(shí)內(nèi)行CRRT治療。常規(guī)治療包括：禁食、胃腸減壓、液體復(fù)蘇、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、抗生素使用等血濾方案：前稀釋、置換液流速2000-2500 ml/h,血流速100-150ml/h,監(jiān)測(cè)指標(biāo)：治療前后APACHE評(píng)分、動(dòng)脈血?dú)?、炎癥細(xì)胞因子及CRP等變化 結(jié) 果26結(jié)果：治療6個(gè)小時(shí)后患者氧合指數(shù)明顯改善，氣道吸氣峰壓明顯下降，炎癥細(xì)胞因子及CRP明顯下降結(jié)論：

11、CRRT能有效降低炎癥介質(zhì)水平和APACHE評(píng)分，明顯改善呼吸功能，促進(jìn)SAP患者呼吸循環(huán)功能的恢復(fù)胰腺炎與IAP 27腹腔高壓：炎癥反應(yīng)導(dǎo)致血管通透性增加和SAP早期大量液體復(fù)蘇導(dǎo)致間質(zhì)性水腫、腸道水腫是腹腔高壓的主要原因。文獻(xiàn)報(bào)道：腹腔壓力大于15mmHg導(dǎo)致心輸出量的減少，當(dāng)IAP大于20時(shí)，導(dǎo)致ACS甚至MODS，因此建議IAP大于25時(shí)應(yīng)積極采取腹腔開放式的減壓手術(shù)。近年來(lái)，提倡非手術(shù)治療策略，限制液體和清除炎性細(xì)胞方式連續(xù)透析濾過對(duì)腹腔高壓的影響28 17例SAP患者，JMHLW評(píng)分2，IL-6400pg/ml方法：CHDF,血流速80ml/min,透析流速1000ml/h,超濾液

12、300ml/h,肝素抗凝CHDF終止標(biāo)準(zhǔn)：器官功能障礙改善，脫機(jī)，IL-6100pg/ml,APACHE8腹腔壓監(jiān)測(cè)：經(jīng)膀胱測(cè)壓，每日二次，IAP10mmHg時(shí)停止連續(xù)透析濾過對(duì)腹腔高壓的影響29結(jié)果：CHDF治療能明顯降低SAP患者IL-6和IAP，且IL-6水平與IAP呈正相關(guān)。結(jié)論：SAP患者血液中IL-6與IAP呈顯著正相關(guān)SAP患者胰腺局部炎癥引起的SIRS是IAP增加的主要原因CHDF清除細(xì)胞因子而控制SIRS，有效降低血液IL-6水平并降低IAPCBP對(duì)腸道功能影響30目的：連續(xù)血液凈化治療對(duì)SAP患者早期腸道粘膜功能障礙的影響方法：63名SAP患者隨機(jī)分為兩組，33例接受常規(guī)治

13、療和24小時(shí)CVVH治療，30例接受常規(guī)治療。接受CVVH治療患者又分為有器官功能衰竭和無(wú)器官功能衰竭兩個(gè)亞組，另外30名年齡和性別相似健康志愿者作為基線對(duì)照組監(jiān)測(cè)指標(biāo)：行CVVH前、6、12、24h檢測(cè)二胺氧化酶（DAO）、內(nèi)毒素、iNOS、腸道上皮通透性、跨上皮電阻、F-肌動(dòng)蛋白排列等CBP對(duì)腸道功能影響31表2 SAP患者行CVVH治療后兩種評(píng)分結(jié)果及血淀粉酶值下降明顯好于對(duì)照組表3 SAP患者與健康對(duì)照組比較，早期出現(xiàn)明細(xì)腸道屏障功能障礙，DAO、內(nèi)毒素水平明顯增高，跨上皮細(xì)胞電阻下降，上皮細(xì)胞通透性增加。但兩組間腸道功能的變化沒有差異CBP對(duì)腸道功能影響32SAP兩組間比較，經(jīng)CVV

14、H治療后腸道屏障功能指標(biāo)明顯改善亞組間比較，經(jīng)CVVH治療后，沒有器官功能衰竭患者的一般指標(biāo)（兩種評(píng)分、感染并發(fā)癥、ICU住院時(shí)間、死亡率等）明顯好于對(duì)照組CBP對(duì)腸道功能影響33亞組間比較，經(jīng)CVVH治療后，無(wú)器官功能障礙患者組腸道屏障功能指標(biāo)改善更加明顯兩組患者經(jīng)CVVH 治療F-肌動(dòng)蛋白結(jié)構(gòu)排列顯微改變CBP對(duì)腸道功能影響34CVVH組患者0-24小時(shí)F-肌動(dòng)蛋白重排百分比顯著下降，對(duì)照組無(wú)變化CVVH治療后iNOS表達(dá)和NO水平呈顯著降低CBP對(duì)腸道功能影響35結(jié) 論：SAP患者早期存在腸粘膜功能障礙，其疾病的嚴(yán)重程度與腸屏障損傷程度有關(guān)CBP不僅可以改善一般狀況，而且有效改善腸粘膜功能障礙CBP對(duì)腸屏障功能保護(hù)是通過清除炎癥反